Žádost o poskytnutí pracovního volna bez náhrady mzdy a úhrada pojistného na zdravotní pojištění Jméno: UČO: Pracoviště: Žádám o poskytnutí pracovního volna bez náhrady mzdy: 1) Po dobu části kalendářního měsíce v období: od ………………………………..do…………………………….. z důvodu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Úhrada pojistného na zdravotní pojištění pokud je skutečný vyměřovací základ v měsíci nižší než minimální (Hodící se označte křížkem) ☐ Žádám, aby mně bylo z mé mzdy dopočítáno a sraženo zdravotní pojištění do výše zdravotního pojištění vypočítaného z minimální mzdy, pokud tato nebude dosažena ☐ Nežádám o dopočet zdravotního pojištění do výše zdravotního pojištění vypočítaného z minimální mzdy. Z níže uvedených důvodů čestně prohlašuji, že: ☐ Mám souběh zaměstnání a součet odváděného zdravotního pojištění ze všech zaměstnání je rovný nebo vyšší než zdravotní pojištění vypočítané z minimální mzdy. ☐ Hlavním zdrojem mých příjmů je samostatná výdělečná činnost a jako osoba samostatně výdělečně činná pravidelně platím ve zdravotním pojištění alespoň minimální zálohy na pojistném jako OSVČ. Pokud nebudu jako OSVČ platiti ze zdravotního pojištění zálohy na pojistné alespoň v minimální povinné výši, oznámím tuto skutečnost nejpozději do 8 dnů od data splatnosti poslední zálohy, která je vyšší než minimální zákonná výše nebo je jí rovna. ☐ Patřím do kategorie osob, na které se nevztahuje minimální vyměřovací základ dle zák. 592/1992 Sb., § 3a, odst. 3 (např. student, důchodce, osoba která celodenně osobně a řádně pečuje alespoň o jedno dítě do 7 let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku. [1] 2) Po dobu celého kalendářního měsíce a déle: od…………………………………..do ……………………………. z důvodu: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ☐ Žádám o dopočet zdravotního pojištění. Zaměstnavateli uhradím pojistné: ☐ Převodem celé částky na účet MU nejpozději v den nástupu do zaměstnání po ukončení neplaceného volna. ☐ Srážkou ze mzdy po ukončení neplaceného volna. ☐ Úhradou celé částky na pokladně …………MU nejpozději v den nástupu do zaměstnání po ukončení neplaceného volna. ☐ Nežádám o dopočet zdravotního pojištění z důvodu odhlášení ze zdravotního pojištění.[2] Podmínky odhlášení: Před odjezdem do zahraničí: ü Zaměstnanec učiní písemné prohlášení o dlouhodobém pobytu v zahraničí na příslušném formuláři zdravotní pojišťovny, doručí ho s kartičkou pojištěnce na zdravotní pojišťovnu. ü Zdravotní pojišťovna vydá potvrzení, které zaměstnanec odevzdá na personálním oddělení. ü Zaměstnavatel odhlásí na základě doručeného potvrzení zaměstnance z platby zdravotního pojištění. Po návratu ze zahraničí: ü Zaměstnanec se osobně přihlásí u zdravotní pojišťovny (doklad předá na personální oddělení). ü Předloží zdravotní pojišťovně potvrzení, že si hradil zdravotní pojištění v cizině sám nebo je za něj hradil zahraniční zaměstnavatel. V Brně dne ……………………………. …………………………………………………………… podpis zaměstnance Vyjádření přímého nadřízeného: ☐ souhlasím ☐ nesouhlasím ………………………………………………………… podpis nadřízeného Schválil: V Brně dne ……………………………. …………………………………………………………… děkan/tajemnice ________________________________ [1] Podmínka celodenní a řádné péče se považuje za splněnou jen tehdy, když: - jde o osobní, řádnou a celodenní péči, tj. dítě není svěřeno do péče jiné osobě, třeba i z rodiny, - dítě není umístěno v zařízení s týdenním či celoročním pobytem, nebo - dítě předškolního věku není umístěno v jeslích (mateřské škole), popř. v obdobném zařízení na dobu, která převyšuje 4 hodiny denně, nebo - dítě plnící povinnou školní docházku není umístěno ve školním zařízení po dobu přesahující návštěvu školy. [2] Odhlášení ze zdravotního pojištění je možné pouze při pracovním pobytu mimo EU, který trvá nepřetržitě nejméně 6 měsíců nebo jakkoliv dlouhém pracovním pobytu v EU.