Záznam o diagnostice a terapii pacienta (zaměřeno na fyzikální terapii) FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví I. Základní údaje A. Fyzioterapeut: ................................................................................................. B. Datum terapie: od .......................................... do ......................................... C. Iniciály, pohlaví a věk pacienta: ............................................................... D. Aktuální řešený problém (diagnóza): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. II. Anamnéza: A. Subjektivní potíže: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. B. Osobní anamnéza ve vztahu k řešenému problému: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. C. Pracovní a sportovní anamnéza: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. D. Rodinná anamnéza vč. vývoje v dětství a dospívání: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Záznam o diagnostice a terapii pacienta (zaměřeno na fyzikální terapii) FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví E. Rehabilitační anamnéza vč. užívání pomůcek: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... F. Farmakologická anamnéza: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. G. Fyziologické funkce: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. III. Vyšetření senzitivních funkcí: A. Vyšetření taktilního a termického čití: .................................................................................................................................................... B. Vyšetření bolesti (druh bolesti, intenzita bolesti, faktory podílející se na jejím vyvolání): .................................................................................................................................................... C. Vyšetření poloho a pohybocitu: .................................................................................................................................................... D. Vyšetření topognozie a grafestezie: .................................................................................................................................................... E. Vyšetření stereognozie: .................................................................................................................................................... Záznam o diagnostice a terapii pacienta (zaměřeno na fyzikální terapii) FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví IV. Vyšetření svalové síly / tonu / schopnosti relaxace / spasticity / rigidity / trofiky / konzistence / kontraktur aj.: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ................................................ V. Vyšetření kloubů: A. Vyšetření aktivních rozsahů hybnosti: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. B. Vyšetření pasivních rozsahů hybnosti: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. C. Vyšetření kloubní hry: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. VI. Vyšetření reflexních změn (kůže, podkoží, fascie, svaly, vnitřní orgány): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... VII. Další vyšetření: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Záznam o diagnostice a terapii pacienta (zaměřeno na fyzikální terapii) FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví VIII. Definování příčiny funkčních potíží pacienta: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................... IX. Kontraindikace a rizikové faktory a) ve fyzikální terapii, b) v terapii: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................... X. Stanovení cílů fyzikální terapie a ke každému z nich přiřadit vhodnou proceduru (včetně parametrů) dle možností pracoviště: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Záznam o diagnostice a terapii pacienta (zaměřeno na fyzikální terapii) FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví XI. Terapie: A. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. B. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. C. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Záznam o diagnostice a terapii pacienta (zaměřeno na fyzikální terapii) FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. D. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. E. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. F. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Záznam o diagnostice a terapii pacienta (zaměřeno na fyzikální terapii) FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. G. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. H. Stanovení krátkodobého cíle (do příští terapie): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Procedury k dosažení krátkodobého cíle (parametry včetně intenzity): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Zhodnocení efektu terapie: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Záznam o diagnostice a terapii pacienta (zaměřeno na fyzikální terapii) FSpS MU, Katedra Podpory Zdraví XII. Zhodnocení změn mezi vstupním a výstupním vyšetřením před aplikací procedur fyzikální terapie: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................... XIII. Zhodnocení dosažení jednotlivých cílů: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...................................................................................................................................