DYNAMICKÁ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE Mgr. Marie Krejčová DYNAMICKÁ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE (DNS) o Je funkční DIAGNOSTICKO-LÉČEBNÝ přístup založený na principech VÝVOJOVÉ KINEZIOLOGIE ° Postuláty: ° SDT & fyziologický průběh pohybu se odvozuj e od držení těla a pohybů zdravých dětí. ° Všechny děti se motoricky vyvíj ej í stej ným způsobem, neboť pohybový vývoj j e geneticky zakódován & j e závislý na funkci zdravého nervového systému = POHYBY OPTIMÁLNÍ ° Zráním CNS se tyto pohybové programy AKTľVUJÍ a ŘÍDÍ posturu a lokomoci ° U dospělých kvalita pohybu často narušena: kupř. abnormální zatěžování pohybového systému nevhodným sportem, pohybem, statickou polohou v práci... ° Koncept DNS porovnává držení těla pacienta & j eho pohybové stereotypy s vývoj ovými vzory zdravých dětí —► odvozuj e z nich terapii INDIKACE METODY DNS ° Vadné držení těla u dětí a dospělých, skolióza ° Plochonoží, bolesti kolen, kyčlí ° Bolesti zad, výhřezy meziobratlových plotének (zejména v oblasti bederní páteře) ° Pooperační stavy páteře ° Zhoršená koordinace pohybů, i u sportovců ° Úponové bolesti v oblasti kloubů - tenisový a oštěpařský loket, bolesti v oblasti ramenního kloubu, bolesti u lopatek, skokanské koleno, iliotibiální (ITB) syndrom, bolesti v oblasti kyčelních kloubů... ° Neurologická a ortopedická onemocnění ° Prevence úrazů Většinu času jako dospělí využíváme pouze VYŠŠÍCH VÝVOJOVÝCH POLOH (sed, stoj, chůze) snazší decentrace kloubů —► vznik bolesti Nevyužíváme tedy nižších vývojových poloh —► pokud je děláme —► edukace těla & mozku k vytvoření správných programů pro řízení postury & pohybu —► korekce přeneseny do sedu, stoje, chůze... Základem DNS je nastavení CENTROVANÉ TRUPOVÉ STABILIZACE pomocí zapojení HSSP. Správná aktivace ředuokladem KONČETIN. Tü HSSP základním KVALITNÍ FUNKCI Decentrovaná trupová stabilizace —► není kvalitní opora pro provedení pohybů v HKK & DKK —► přetěžování páteře a kloubů —► vznik FPPS —► strukturální PPS (osteofyty, artrotické změny, výhřezy plotének)... FUNKČNÍ SEGMENTÁLNÍ CENTRACE KLOUBŮ ° Je dynamická neuromuskulární strategie vedoucí k takové pozici segmentu (kloubu), která umožňuje jeho maximálně efektivní biomechanické využití ° Jedná se o takové postavení segmentů, kdy je v kontaktu co možná nej větší povrch styčných ploch. ° Vlivná sportovní výkon: ° využití maximální svalové síly se současnou ochranou pasivních struktur (chrupavka, vazy) = prevence zranění ° ekonomika sportovního výkonu (přiměřené nároky na energetický výdej) ° Vývoj zdravého CNS vede ke koordinované aktivaci svalových skupin, která kontroluje stabilitu pohybových segmentů v tzv. neutrálních polohách ° Udržení neutrální polohy segmentuje dynamickým dějem, v každém okamžiku pohybu jsou všechny segmenty funkčně centrovány (selže-li jeden segment, doj de k decentraci celépostury) ° Neutrální poloha segmentů: ° 1. ideální biomechanické vlastnosti = kontakt maximálního povrchu krycích ploch segmentů (minimální tlak) ° 2. optimální východisko pro maximální efektivitu/ekonomiku pohybu ° 3. ochrana měkkých tkání ° Centrované držení těla se jeví jako maximálně uvolněný (minimum izometrické aktivity v klidu); během aktivity (výkonu) tudíž dovoluje izolovaný, energeticky efektivní pohyb HLUBOKÝ STABILIZAČNÍ SYSTÉM HLUBOKÝ STABILIZAČNÍ SYSTÉM Hluboké, našemu vědomí méně přístupné svaly (PD, bránice, mm. multifidi, m. TrA), které jsou rozhodující pro posturální funkci člověka (Lewit 2003) V zásadě tvořen tzv. lokálními stabilizátory, které přímo participují na segmentálním pohybu; při jejich dobré a včasné aktivaci je příslušný segment chráněn před postupným přetížením vlivem v čase se sumujících sil (Suchomel 2006) Svalová souhra zabezpečující stabilizaci - zpevnění páteře při jakémkoliv statickém zatížení a během všech pohybů (Kolář, Lewit 2005) Svaly HSS fungují společně jako jedna funkční jednotka a dysfunkce jednoho z nich znamená vždy dysfunkci celého tohoto systému (Vařeka, Dvořák 2001) HLUBOKÝ STABILIZAČNÍ SYSTÉM ° Pro fyziologický vývoj páteře a pro její fyziologické zatížení je zásadní spolupráce mezi ventrální a dorzální muskulaturou 0 osový orgán, pánev a hrudník vytvářejí pomocí stabilizační funkce svalů pevný bod - rám pro funkci svalů s vlivem na končetiny ° Z funkčního a anatomického hlediska rozlišujeme úsek: ° krční a horní hrudní páteře ° dolní hrudní a bederní páteře ° V krční a hrudní oblasti má zásadní význam souhra: 0 hlubokých extenzorů: m. semispinalis capitis et cervicis, m. splenius cervicis, m. longissimus capitis et cervicis ° flexoru: m. longus colli et capitis 0 začátky úponů ve střední a horní Thp 0 V bederní oblasti má zásadní význam souhra mezi: 0 extenzory bederní a dolní hrudní páteře ° flexory- bránice, břišní svaly a pánevní dno 0 tato flekční synergie stabilizuje z přední strany prostřednictvím nitrobřišního tlaku, je aktivována při jakémkoliv statickém zatížení a doprovází každý cílený pohyb HKK a DKK HLUBOKÝ STABILIZAČNÍ SYSTÉM Nutná vyvážená souhra mezi hlubokými extensory páteře na jedné straně a hlubokými ťlexory krku spolu se synergistickou aktivací mezi bránicí, břišními svaly a pánevním dnem. Nejčastějším problémem je insuťicience přední stabilizace páteře a naopak převaha extenční aktivity povrchových zádových svalů. Souhra hlubokých extenzorů a flexorů Cpáteře ° Vyšetření poruch svalové činnosti flexorů: ° LZ - brada obloukovým pohybem hlavy ke sternu s fixací hrudníku a odporem proti čelu P ° oslabení (inkoordinace) - převaha aktivity kývaču ° kvantitativní zkouška - výdrž/čtení ve flexi ° Terapie: ° předklon hlavy proti odporu ° přitahování brady ke krku vsedě při současném záklonu trupu přes nízké opěradlo ° využití overballu ° cvičení hlubokých flexorů tlakem Cpá proti vlastním prstům v LZ (vstoje proti zdi) za současné palpace m. SCM protilehlé strany, kdy tlak prstů a protitlak páteře se smí zvětšovat pouze tehdy, kdy se nenapíná m. SCM (Lewit 2003) ° instrukce k provádění ležatých osmiček Koordinovaná aktivita stěny břišní dutiny (bránice, břišních svalů a pánevního dna) vyvíjí břišní tlak s/ Obsah břišní dutiny se chová jako viskózne - elastický sloupec -poskytuje oporu bederní páteři a vyvažuje funkci extenzorů Pro přední stabilizaci páteře (pro tvorbu nitrobřišního tlaku) má zásadní význam funkce bránice, nutně s koaktivací dalších složek HSS Aktivace bránice v posturálním režimu je podmínkou každé pohybové činnosti VENTRÁLNÍ MUSKULA TURA Dech je synchronizován s posturální činností, dokonce může nastat krátká apnoická pauza = zapojení respiračního svalstva plně ve prospěch postury Nitrobřišního tlaku je nutné dosáhnout i v režimu dýchání - respirační pohyby bránice musí probíhat při jejím oploštění, tj. při její bazálni tonické aktivitě; za patologické situace vidíme vysoký stav STABILIZAČNÍ FUNKCE BRÁNICE ° Předozadní osa bránice (osa mezi inzercí pars sternalis a kostofrenickým úhlem) - fyziologicky horizontálni postavení —► bránice svou kaudální tonickou aktivací může vytvořit potřebný tlak v břišní dutině (působí jako píst) ° zapojení bránice do stabilizace je spojeno s pohybem v kostovertebrálních kloubech ° aktivita bránice rozšiřuje hrudník v transverzálním směru, horní hrudní apertura v anteroposteriorním směru, sternum ventrálně ° fyziologicky se při respiračním stereotypu nemění poloha předozadní osy bránice - to je možné pouze pokud se rozšíří mezižeberní prostory Obr. 12. Za patologické situace se hrudník během stabilizace zvedá a nerozšiřuje v předozadním směru. INSUFICIENCE BRÁNICE Při insufícienci bránice: ° pohyb sterna kraniokaudální, tuto poruchu kompenzují extenzory páteře nadměrnou aktivitou ° nedochází k rozšíření dolní hrudní apertury, mezižeberní prostory se nerozšiřují Obr. 13. Kontura hrudníku při insuficienci bránice. Konkávni zúženi pod dolními nepravými žebry doprovázené zvýšeným napětím paravertebrálních svalů s maximem v Th/L přechodu. Oplošténí mezižebernich prostor mezi 5.-10. žebrem. INSUFICIENCE BRÁNICE ° zešikmení předozadní osy bránice + nerozšíření dolní hrudní apertury je při stabilizaci spojeno se zvýšenou extenční aktivitou PVS s maximem v ThL přechodu, do stabilizace se nezapojí m. TrA. = PARADOXNÍ STABILIZACE ° břišní svaly a svaly pánevního dna se během stabilizace zapojují proti kontrakci bránice -nitrobřišní tlak ° Timing - břišní svaly nesmí předbíhat kontrakci bránice, fyziologicky se aktivují až po oploštění bránice. Pokud se aktivují předčasně, nedojde k dostatečnému oploštění bránice, což vede ke zvýšené aktivitě PVS. Dolní segmenty Lp nejsou dostatečně stabilizovány z přední strany. ° nutná vyváženost aktivace břišních svalů ° Při porušené stabilizaci: ° nadměrná aktivace horní porce m. RA. a m. OEA ° insuficientní je m. TrA, m. OAI, dolní část m. RA ° funkční i morfologické propojení břišních svalů a bránice - kontinuální spojení m. TrA s bránicí v kostální části (Kolář 2006) fyziologicky zapojeny hluboké monosegmentální extenzory, hlavně mm. multifidi při nedostatečné přední stabilizaci prostřednictvím svalů břišního lisu se aktivují povrchové svaly, dochází k oslabení až atrofii hlubokých extenzorů páteře STABILIZAČNÍ FUNKCE PVS Svalová souhra mezi autochtónni muskulaturou, bránicí, PD a břišními svaly ° Za fyziologické situace je předozadní osa spojující pars sternalis a pars lumbalis bránice nastavena téměř horizontálně (obdobně také u PD) ° Za patologické situace se předozadní osa spojující pars sternalis bránice a kostofrénický úhel vertikalizuje TRUPOVÁ STABILIZACE ° První stabilizační proces (vyvíjí se minimálně 3 měsíce a postupně je integrován přes vyšší pozice vývoje až do extrémní sportovní zátěže v dospělosti) ° Bez této stabilizace není možná izolovaná hybnost končetin ° Jedná se o souhru bránice, břišních svalů (včetně zadní stěny břišní dutiny) a svalů pánevního dna, která umožní regulovat nitrobřišní hydrostatický tlak (stabilizace páteře, pevné propojení hrudníku a pánve) STABILIZACE TRUPU A PÁNVE BĚHEM POHYBU ° Nitrobřišní (hydrostatický) tlak je hlavním stabilizátorem trupu a pánve ° Regulovaný nitrobřišní tlak je výsledkem vyvážené ko-aktivity bránice, pánevního dna a všech svalů trupu propojujících hrudník a pánev ° Regulace nitrobřišního (hydrostatického) tlaku skrz vyváženou aktivitu mezi bránicí, svaly pánevního dna a svaly trupu DIAGNOSTIKA HLUBOKÉHO STABILIZAČNÍHO SYSTÉMU VYŠETŘENÍ POSTURÁLNÍCH FUNKCÍ DNS DIAGNOSTIKA ° K vyšetření posturálních funkcí používáme soubor cílených DNS testů pro: o Bránici VYŠETŘENÍ DECHOVÉHO STEREOTYPU, BRÁNIČNÍ TEST ° Krátké svaly v hluboké vrstvě podél páteře = mm. multifidi —► EXTENČNÍ TEST ° m. transversus abdominis TESTY PRO TRUPOVOU STABILIZACI ° Svaly pánevního dna (PD) = diaphragma pelvis —> VYŠETŘENÍ SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA VYŠETŘENÍ DECHOVÉHO STEREOTYPU posouzení aktivace bránice a její spolupráce s břišními svaly Výchozí poloha: vleže na zádech, vsedě, vestoje Palpujeme dolní hrudník a některý z pomocných dýchacích svalů Sledujeme: Brániční dýchání: rozšiřuje se břišní dutina i dolní hrudní apertura, sternum se pohybuje ventrálně, mezižeberní prostory se rozšiřují, dolní část hrudníku se rozšiřuje předozadně a laterálně, pomocné dechové svaly relaxovány Kostální dýchání: sternum se pohybuje kraniokaudálně, hrudník se rozšiřuje jen minimálně, mezižeberní prostory se nerozšiřují, do nádechu se zapojují pomocné dechové svaly Pokud není pacient schopen provést brániční dýchání = nedostatečná či porušená souhra mezi bránicí a břišními svaly častým důvodem je neschopnost relaxace břišní stěny, hlavně její horní části Fyziologickému rozvíjení hrudníku může bránit i m. rectus abd. tak, že tahá za proc. xiphoideus "POKUD JE DECHOVÝ STEREOTYP NESPRÁVNÝ, PAK NEMŮŽE BÝT SPRÁVNÝM ŽÁDNY JINÝ POHYB/1 KAREL LEWTT BRANICNI TEST Orientační test, měli bychom s ním u pacientů začínat VP: vsedě s napřímeným držením páteře, hrudník v kaudálním (výdechovém) postavení. Provedení: Palpujeme laterálně pod dolními žebry a mírně tlačíme proti laterální skupině břišních svalů. Palpací zároveň kontrolujeme chování dolních žeber. Pacient provádí v kaudálním postavení hrudníku protitlak s roztažením dolní části hrudníku. Páteř musí zůstat napřímená, nesmí se flektovat v Th oblasti. Sledujeme: schopnost aktivovat bránici v souhře s aktivitou břišního lisu a pánevního dna symetrie, resp. asymetrie v zapojení svalů Pohyb v celém rozsahu pohybu Správné provedení: rozšíření dolní části hrudníku laterálně rozšíření mezižeberních prostor nedochází ke kraniálnímu pohybu žeber, pouze k laterálnímu Projevy insuficience: pac. nedokáže nebo jen malou silou aktivuje svaly proti našemu odporu kraniální migrace žeber (p. neudrží jejich kaudální postavení) nedojde k laterálnímu rozšíření hrudníku, tedy ani mezižeberních prostor není možná stabilizace dolních segmentů páteře EXTENČNÍ TEST ° VP: vleže na břiše, dvě modifikace postavení paží ° paže leží podél těla ve středním postavení ° paže pokrčeny a vedle těla opřeny o ruce (podpor ležmo) ° Provedení: P zvedne hlavu nad podložku a provede pohyb do mírné extenze páteře, kde pohyb zastaví ° Sledujeme: ° koordinaci v zapojení zádových svalů a laterální skupiny břišních svalů ° zapojení ischiokrurálního svalstva a m. triceps surae ° postavení a souhyb lopatek ° Sp rávné p rovedení: ° vyváženost mezi extensory páteře a laterální skupinou břišních svalů ° ischiokrurální svaly za normálních okolností aktivovány jen minimálně, pacient je při extenzi páteře dokáže relaxovat ° Projevy poruchy stabilizace: ° výrazná aktivace PVS s maximem v oblasti dolní Thp a horní Lp ° minimální nebo žádná aktivace laterální skupiny břišních svalů —> konvexní vyklenutí laterální skupiny břišních svalů (zejména v jejich dolní porci) ° oblast v místě tenké apo neurózy začátku m. TAbd. se vtahuje, stává se konkávni ° dolní úhly lopatek rotují zevně ° nadměrná aktivita ischiokrurálních svalů, někdy spojená s aktivitou m. triceps surae TESTY PRO TRUPOVOU STABILIZCI = souhra bránice, břišních svalů & svalů pánevního dna Test flexe trupu Test extenze v kyčli Test flexe v kyčli vsedě & vleže Test nitrobřišního tlaku Test udržení trojilexe Doplňující testy, kupř. využití tonometru, v posturálně těžších pozicích apod. TEST FLEXE TRUPU ° VP: vleže na zádech. ° Provedení: pacient provede pomalou flexi krku a postupně i trupu ° Palpujeme: dolní nepravá žebra v medioklavikulární čáře a hodnotíme jejich souhyb. ° Sledujeme: ° chování hrudníku během flekčního pohybu ° Všímat i také pupku. ° Správné provedení: ° při flexi krku se aktivují břišní svaly a hrudník zůstává v kaudálním postavení ° při flexi trupu se aktivuje laterální skupina břišních svalů ° Projevyinsuficience: ° při flexi hlavy kraniální synkinéza hrudníku a klí ční ch kostí ° laterální pohyb žeber a konvexní vyklenutí laterální skupiny břišních svalů, flexe trupu probíhá v nádechovém postavení hrudníku ° břišní diastáza ° pupek vyjíždí nahoru ° zapojení m. RA a m. OEA, bez účasti bránice a laterální skupiny břišních svalů TEST EXTENZE V KYČLÍCH ° ^i^^^y^1^- VP: vleže na břiše, HKK podél těla Provedení: Extenze v kyčli proti odporu, přičemž pacient tuto extenzi neprovádí max. silou Sledujeme: podíl svalové aktivity na extenzi mezi gluteálními svaly, extensory páteře, ischiokrurálními svaly a laterální skupinou břišních svalů nezapojení gluteálních svalů a laterální skupiny břišních svalů prohloubení bederní lordózy, pánev v anteverzi oblast ThL přechodu a Thp v kyfóze nadměrná aktivace extensorů páteře s maximem v ThL přechodu konkávni vtažení oblasti pod žebry laterálně od PVS konvexní vyklenutí laterální skupiny břišních svalů Obr. 6.15. Projevem insufkience je anteverze pánve, prohlou beni bedemf lordozy a kyfotizacc Th/L prc 4.) Nácvik posturální stabilizace páteře s využitím reflexní Nr lokomoce YW 5.) Nácvik hluboké posturální stabilizace páteře v modifikovaných polohách Jt^ 6.) Cvičení posturální funkce ve vývojových řadách Obr. & ajb.c Za palotogcfca sfluaco |o u paaenu tounyb maa hrudní patth a hru»r*an\ Ja nadoitalatny pohyb v kosiovariabraMch sfctouboruch Pohyb hrudníku k» H»»eo s potybam páteře Pti anue o napřímeni hruOn, pátere OochA/i ke kranUlnimu /vodnoli hrudrwho koto jako oofcu Napřímeni UO^v oWwti THl phxhodu (a. b) Za tyzKXxpď.* vtujec docMuí k wgmcntainimu napřímeni hrudní patera bez krantalniho SOOiybu tvudniho koie K tomu p třeba mofjfaovai pohyb v kostovertebrair»oh sMoubenfch UvoMru pohybu hrudmku ja rikiacrvm přafroeladinn tyao- bgfdaftMÉMkmM 1.) Ovlivnění rigidity a dynamiky hradního ° uvolnění inspiračního postavení hrudníku, snaha dosáhnout pohybu hrudního koše nezávisle na souhybu páteře ° za patologické situace nedochází k dostatečnému pohybu v kostovertebrálním skloubení —> extenční a flekční souhyb páteře vycházející především z ThL oblasti při inspiračním a exspiračním pohybu hrudníku ° často zkráceny pomocné dechové svaly (zejména mm. pectorales a mm. scaleni) ° ovlivnění inspiračního postavení, uvolnění tuhosti hrudníku zejm. v oblasti dolních žeber ( aby mohlo dojít při aktivaci bránice k rozšíření hrudního koše a mezižeberních prostor) UVOLNĚNÍ LATERÁLNÍ STĚNY HRUDNÍKU ° P: Pacient leží na zádech, DKK ve FLX a mírné ABD (na šíři ramen), chodidla opřena, Thp napřímena ° Provedení: ° Stojíme u hlavy pacienta, jednou rukou vzpažíme pacientovu HK, druhou ruku přiložíme na laterální stranu hrudníku a tlačíme směrem kaudálním nebo směrem k protilehlé SIAS & uvolňujeme přitom měkké tkáně. NÁCVIK LA TERALNIHO ROZVÍJENÍ HRUDNÍKU P: pacient leží na zádech, DKK ve flexi a mírné abdukci, chodidla opřena, Thp napřímena Provedení: Uvedeme hrudník do max. kaudálního postavení, břišní a prsní svaly maximálně relaxovány. Vytvoříme mírný tlak proti dolním žebrům a pacient se nadechuje proti našemu odporu - snaží se o max. rozšíření dolní hrudní apertury, břišní i pomocné dýchací svaly opět relaxovány. Možno provádět i s pomocí odporu therabandu. o o o o o = ovlivnění extenze Th páteře nácvik napřímení Th páteře při poruchách stabilizace se Th páteř pohybuje jako rigidní celek pro napřímení Th páteře je důležitá fixace lopatek, fixace lopatek s tahem svalů směrem k páteři neumožní její napřímení začíná se s oporou horních končetin NÁCVIK EXTENZE HRUDNÍ PÁTEŘE 0 P: pacient leží na břiše, HKK opřeny předloktím o podložku, dlaně položeny na podložce, hlava napřímena ° Provedení: ° Pac. se opírá o mediální epikondyly - při jejich zatlačení do podložky zvedá hlavu s úmyslem pohybu vpřed v podélné ose těla; důležitá instrukce ke zvednutí se za opěrným bodem, ne pouze opření ° Vzpřímení hlavy probíhá ze střední Th páteře, C páteř je napřímena, nedochází k prohnutí v její dolní části ° Lopatky přiléhají k hrudníku a mají tendenci pohybovat se k opěrným bodům ° Velmi důležitá aktivita m. serratus anterior - fixuje lopatky; jeho stabilizační aktivita je možná pouze při aktivaci laterální skupiny břišních svalů, které spolu s bránicí vytvářejí punctum fixům ° Směr tahu adduktorů lopatek a ramenního kloubu je k opoře, ne k páteři ° Pozn.: Vyzkoušet také to, v kterém stupni flexe ramene bude odezva pacienta nejfyziologičtější (u každého je to jinde) NÁCVIK EXTENZE HRUDNÍ PATERÉ ° Při správném provedení pacient ° Za patologické situace dochází k napřimuje hlavu při napřímené Th addukci lopatek a dolní úhly lopatek páteři. Lopatky jsou stabilizovány a nejsou fixovány. Th páteř se tak přiléhají k hrudnímu koši. Šipky nemůže napřímit. Šipky ukazují směr znázorňují svalovou souhru a směr tahu svalů, tahu svalů. Při napřímení musí dojít k lateramimu rozvoji dolní apertury. 3.) NÁCVIK DECHOVÉHO STEREOTYPU & STABILIZAČNÍ FUNKCE BRÁNICE Brániéní dýchání ° Cíl: zapojení bránice do dýchání a tím i do stabilizačních funkcí bez účasti pomocných dechových svalů ° LZ, pokrčené DKK, HKK v oblasti dolních žeber (ne za každou cenu, toto nastavení HKK může zvyšovat jejich patologickou protrakci) ° Osa těla napřímena, hrudník nastaven do kaudálního postavení ° Při nádechu se žebra pohybují laterálně (křídlový pohyb) ° Břišní svaly jsou oporou pro bránici ° Sternum se pohybuje ventrálně, při dýchání se nezvedá ° Při nádechu se rozšiřuje dolní hrudní apertura, hrudník se začíná rozvíjet, až se zapře bránice ° Břišní stěna se rozšiřuje všemi směry (do stran a dozadu) ° Nesmí docházet ke kraniálnímu souhybu umbiliku ° Nácvik provádíme v různých polohách (začínat nejlépe vleže na Z s pokrčenými DKK) AKTIVACE M. TRANSVERS US ABDOMINIS ° LZ, pokrčené DKK ° aktivace PD a současně mírné stáhnutí dolní části břicha směrem k páteři ° palpace aktivace m. TrA mediodistálně od SIAS a kontrola naklopení pánve vzad ° V kleče na čtyřech ° aktivace stejně ° Vleže na boku ° aktivace stejně s relaxovanými hýžděmi ° využít odporovaný nádech pro lepší vnímání kontrakce PD ° Aktivace ve vyšších pozicích Nácvik stabilizační funkce bránice v součinností s břišními svaly 1 aktivace bránice má pro stabilizaci stěžejní roli funkci bránice si normálně vůbec neuvědomujeme po určité době cvičení s uvědoměním a s korekcí terapeutem můžeme nepřímo rozeznat její polohu P: Pacient leží na zádech, DKK mírně od sebe, kolena pokrčená, chodidla na podložce. Koleny pohybuje několikrát k sobě a od sebe a ustálí jev poloze, která nevyžaduje žádné vědomé úsilí. Možná je také poloha, kdy jsou DKK v abdukci na šíři ramen a jsou opřeny lýtky o podložku, v KYK a KOK 90° Provedení: Pacient vydechne, zadrží dech a aniž by se nadechoval, pohybuje hrudníkem a břišní dutinou, jako by dýchal. Zvýšený tlak se snaží směrovat dolů směrem pod pupek do třísel a pánve. Předpokladem je, že se břicho spolu s dolní hrudní aperturou musí rozšířit všemi směry - i dozadu a především aby se rozšířil podbřišek. Stejné cvičení se provádí i při nádechu. P: viz cvičení I Provedení: Nácvik dýchání při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Pacientovi v oblasti třísel nad hlavicemi KYK vytvoříme palpační tlak. Pacient vytlačí břišní stěnu proti našemu odporu a podbřišek se přitom rozšiřuje na všechny strany. Pac. musí cítit, že oblast břišní břišní stěny nad kyčelními klouby tlačí proti naší palpaci. Nesmí dojít ke kraniálnímu souhybu pupeční krajiny. Pac. nacvičuje dýchání, aniž by při výdechu uvolnil aktivitu břišní stěny v palpované oblasti. Cvičení lze provádět i vsedě. V poloze na zádech provedeme při dokončení výdechové fáze kaudální nastavení hrudníku a pasivně stlačíme jeho dolní část. Pacient se snaží bez nádechu o rozšíření hrudníku do stran proti našemu odporu, obdobně jako by nadechoval. Pohyb nesmí doprovázet aktivita pomocných dýchacích svalů a nesmí dojít k souhybu s hrudní páteří. Obr. 9. Pomoci reflexní stimulace se snažíme aktivovat souhru mezi extenční a flekční synergii. Vzniká souhra mezi respiračním stereotypem a stabilizaci. VYUŽITÍ PRINCIPŮ REFLEXNÍ LOKOMOCE P: na zádech, DKK v trojflexi a mírné ABD (na šíři ramen) stimulujeme mírným tlakem mezižeberní prostory mezi 6. a 7. žebrem v mamilární linii stimulaci lze rozšířit o aktivační místo na homolat. SIAS a kontralaterální linea nuchae VYUŽITÍ PRINCIPŮ REFLEXNÍ LOKOMOCE Model dle Vojty - zahrnuje kaudální postavení hrudníku, napřímení páteře, brániční dýchání s rozvojem dolní apertury hrudníku, opěrná funkce nohy atd. Motorický vzor stabilizace předchází nákročnou a opěrnou funkci končetin a je součástí všech variant reflexní lokomoce (RO 1, RO 2, první pozice) Cílem je navození prožitku během aktivace a tím zlepšení situace pro cvičení s volní kontrolou REFLEXNÍ ODPOVĚĎ 1. ) změna dechového stereotypu - brániční dýchání bez účasti auxiliárních dých. svalů, bránice se oplošťuje 2. ) hrudník v kaudálním postavení, Thp se napřimuje 3. ) aktivace břišních svalů působících proti oploštění bránice; jejich zapojení je v rovnováze, což se projeví kaudálním posunem umbiliku a aktivací laterální skupiny břišních svalů, zejm. m. TrAbd. Snahou je, aby pacient dostal daný vzor pod volní kontrolu Při zapojení břišního lisu při bráničním dýchání postupně odl eh čujeme DKK IM Noha tvoří základní oporu vzpřímeného držení těla Svalové předpětí, opěrné body na chodidle a tvar nožní klenby vytváří aferentní impulzy do CNS, která aktivuje vzpřímené držení těla Na aktivitu svalstva nohy reaguje bránice i hrudník změnou postavení a dýchání Pacient se musí naučit vnímat reakce svalů na zapojení svalstva nohy, a to i na vzdálenějších místech 5,) Nácvik hluboké posturální stabilizace pátere v modifikovaných polohách & 6. ) Cvičení posturální funkce ve vývojových řadách Si VÝVOJOVÉ ŘADY II V- t? ta 4 >SJ.. n f| AR.. i .!-"J Li-"" Obr. 10. Odporem proti extenzi zápěstí v radiálni dukci při opozici palce a kontrolované centraci ramenního Kloubu .iMivujeme stabilizační funkci Pfi zapojení stabilizace cvičíme lázický pohyb - vzpřímení krční páteře, pohyb horní končotiny proti odporu a podobno. Cvičíme lim sl.ihili/.itoiy. nikoliv fa/icky pohyb PŘÍKLADY NÁCVIKU 1 ° P: pozice RL pro 1. pozici, tj. klek na lehátku, chodidla přes okraj, hlava rotovaná o 30°, opřená o tuber frontale, ČHK ve FLX RAK cca 120° opřená o med. epikondyl, ZHK volně podél těla ° Provedení: terapeut dává mírný odpor na periferii opěrné HK proti plánované hybnosti, tj. proti DF a RD s opozicí palce ° při vyvolané stabilizační aktivitě nacvičujeme fázický pohyb - vzpřimování Cp, ZR+FLX+ABD druhostranné HK apod. PŘÍKLADY NÁCVIKU 2 ° P: pacient opřený o dlaně a chodidla -kontrolujeme centrované držení: ° ruce se opírají o hlavičky MTC a oblast thenaru, natažené prsty plošně tlačí do podložky, palec v EXT+ABD, zápěstí v RD ° noha se opírá o hlavičky I. a V. MTT, subtalární kloub v neutr, poloze, čéška směřuje nad II. MTT (osa nohy) ° hlava v prodloužení páteře, páteř napřímena ° ovlivněním opory facilitujeme aktivaci stabilizátorů DECENTROVANÉ POSTAVENÍ AKER ° při insuficienci dolních stabilizátorů lopatek se pac. opírá na hraně hypothenaru, prsty mírně pokrčeny, palec více v ADD, zápěstí v UD ° kontrolovaným převodem opory na thenar a hlavičky MTC oslovíme stabilizační funkci dolních fixátorů LOP ° nejprve provádíme přenos váhy a odlehčení, pak pacient pomalu nadlehčuje DK od podložky aniž by ztratil výchozí postavení, uvolněná DK provádí fázický pohyb (musí odpovídat síle stabilizace) PRÍKLADY NÁCVIKU HSSP UDRŽENÍ NEUTRÁLNÍ POLOHY V NÁROČNĚJŠÍCH SITUACÍCH WJKtTfl 14 ŕrfil i Til IJ [1 ° při aktivním udržení napřímené Lp, střídavě staví DKK na špičku (popř. celé chodidlo, změna polohy HKK) ° LZ, pokrčené DKK, opěrná DKpodložena overballem ° střídavě krčí a natahuj e druhou DK (popř. se zapojením HKK) ° Klek s oporou o všechny 4 ° při aktivní stabilizaci a udržení napřímené Lp nadzvednutí DK a MOST PÁNEVNAD PODLOŽKOU ZVEDÁNÍ DKKNAD PODLOŽKU WCHMOVÁNÍ Z POLOHY srroi NOHY NAŠÍŘKU PÁNVE VÝPADY (FIX VKOIENIW) PODŘEPY ŠIKMÝ SED DIFERENCOVANÝ KLEK \s t O 11 MESICU TRIPOD čili TROJNOŽKA \ 3 TRIPOD = TROJNOŽKA RYTÍŘ MEDVĚD CVIČENÍ NA GYMBALLU ° Sed na míči: ° střídavá elevace jedné a druhé DK ° rolování po míči vpřed (až po C-Th přechod) ° Most na míči: ° DKK položeny na míči ° zvednutí pánve (střídavé zvedání DKK, změna polohy HKK) o Klik: ° DKK položeny na míči ° odlehčení HKK/DKK, ručkování, vychylování, pérování,...) 4 5 OVLIVNĚNÍ SVAL Ů PÁNEVNÍHO DNA TERAPIE 4 IZ>4 4 CVIČENÍ SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA ° Leh na boku, pokrčené DKK, svrchní ruka položena na řitní oblasti ° vtahování konečníku (bez kontrakce hýždí), vtahování pupku ° vdechování přes odpor (ucpané nosní dírky) - lepší uvědomění ° stejná aktivace vsedě/vstoje/během chůze ° cvik provádět pomalým tempem, aby došlo k relaxaci (Lewit 2003) ° Pozn.: pokud pacient zvládá, je lepší pro aktivaci jiná poloha než vleže na boku ° Aktivace svalů PD v kombinaci s elektrostimulací. biofeedbackem ° Koncept Pelvicore ° zpracovala norská profesorka a fyzioterapeutka Kari Bo ° Bo kombinuje individuální přístup, kde se pacientky naučí správné kontrakci svalů PD, s terapií ve skupinách v šestiměsíčním _tréninkovém programu doplněném o domácí cvičení svalů PD_ AKTIVACE SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA Pozice na kolenou, palce nohou se dotýkají, kolena rozevřena, horní část těla skloněna dopředu, čelo na ruce aktivace PD, výdrž několik sekund a poté uvolnění (10-12krát) Leh na Bř s pohodlně vybočenou DK, čelo leží na rukou aktivace PD, výdrž několik sekund a poté uvolnění (8krát na každou stranu) LITERATURA ° B0, K. Pelvic Floor Rehabilitation. In BAD LANI, G. H. et al. Continence - Current Concepts and Treatment Strategies. London: Springer, 2009. 550 s. ° Halaška, M. et al. (2004). Urogynekologie. 1. vyd. Praha: Galén. 256 s. ° Lewit, K. (2001). Rehabilitace u bolestivých poruch pohybové soustavy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, roč. 8, č. 1, s. 4-17. ° Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, spol. s.r.o. Kapandji, I. A. (2007). The physiology of the joints. Vol. 1, Upper limb. Edinburgh : Churchill Livingstone ° Kolář, P. (2006). Vetrebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů - diagnostika. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 4. ° Kolář, P. (2007). Vetrebrogenní obtíže a stabilizačnífunkce páteře - terapie. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 1. ° Kolář, P. et al. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Galén, s. 233-251. ° Krhut, J., Holaňová, R., Muroňová, I. (2005) „Ostravský koncept"fyzioterapie v léčbě močové inkontinence. Rehabilitace a fyzikální lékařství, roč. 12, č. 3, s. 122-128. ° Suchomel, T. (2006). Stabilita v pohybovém systému a hluboký stabilizační systém - podstata a klinická východiska. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 3, s. 112-124. Suchomel, T., Lisický, D. (2004). Progresivní dynamická stabilizace bederní páteře. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3,128-136. ° Travell, J. G., Simons, D. G. (1999). Myofascial Pain and Dysfunction. Volume 1. Upper Half of Body. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. ° Vele, F. (2006). Kineziologie. Praha: Triton. LITERATURA ° https://docplayer.cz/10613706 l-Dynamicka-neuromuskularni-stabilizace.html ° https://ryrepo.cz/druhy-terapii/pohybova-terapie/dynamicka-neuromuskularni-stabilizace-dns/ ° https://www.dns-cz.com/terapie ° https://ryzioterapie.utvs.cvut.cz/document/show/id/220/ ° https://www.ryziotom.cz/metoda-dns-prof-pavla-kolare-fn-motol ° http://zdravi.centrum.cz/zivotni-styl/2009/6/2/galerie/ziskeite-kontrolu-nad-svym-tělem/ ° https://www.fyzioterapeut-ostrava.cz/reseni-vasich-potizi/33-dynamicka-neuromuskularni-stabilizace