TECHNIKY K OVLIVNĚNÍ SVALOVÉHO ZKRÁCENÍ Mgr. Marie Krejčová • Terapeuticky zasahujeme v oblasti PATOLOGICKÉ RESTRIKTIVNÍ BARIÉRY (kloub, sval, fascie) DIREKTIVNÍ TECHNIKY • Bariérový koncept (Basmajian, Greenmann): hodnotíme charakter bariéry při palpaci • Patologická bariéra: • Restriktivní • Hypermobilní • • • Bariéra: po určitou minimální mez lze tkáně kde protahovat odpor či vzájemně stoupat = posouvat bariéra. • • silou. Bod, začíná Bariéra: = náhlé zvýšení odporu proti pasivnímu pohybu 2 základní k v a l i t y b a r i é r y :  •E l a s t i c k á = f y z i ol o g i c k á pr u ž n á b a r i é r a t y p i c k á p r o d a n ou t k á ň ov o u s t r uk t ur u , k u př . s v a l č i v a z •P a t o l o g i c k á = j i n á k v a l i ta b a r i é r y , v e d e k om e z e n í h y b n o st i , n á h le p e v n á , n e pr u ž n á , o m e z u j e o č e k á v a n ou po h y b l i v os t tk á n ě BARIÉROVÝ KONCEPT • Pro diagnostiku povrchu ků že a jizev: " s k i n drag" = fenomén kožního tření: tření větší, kde je ků že vlhčí (HAZ). • • Fyziologická bariéra: konečný odpor je elastický Bariéra jako f u n k č n í f e n o m é n p r o v á z í r ů z n é f u n k č n í p o r u c h y pohybového systému. • Praktický postup při terapii: vyčerpáme pohyblivost do předpětí = bariéra, udržujeme v bariéře, fenomén tání . DIREKTIVNÍ TECHNIKY PIR, MET, AGR, STREČINK STRETCH AND: SPRAY, INJECTION, PRICKLE FASCIOVÉ TECHNIKY TECHNIKY NA OŠETŘENÍ KŮŽE A PODKOŽÍ MOBILIZAČNÍ A NÁRAZOVÉ TECHNIKY TRIGGER POINT PRESSURE RELEASE = ISCHEMICKÁ KOMPRESE = PRESURA AEK, PFI, PNF MASÁŽ: KLASICKÁ, REFLEXNÍ, AKUPUNKTURA... Techniky k ovlivnění svalového zkrácení PIR MET AGR PFI AEK STREČINK POSTIZOMETRICKÁ RELAXACE (PIR) • • Ř a dí m e do n e u r o m u s k u l á r n í c h t e c h n i k Te c h n i k a r e l a x a č n í , je jí m ž p r i m á r n í m c í l e m je o v l i v n ě n í kontraktilní komponenty svalstva • Využívá v terapii p o s t f a c i l i t a č n í h o ú t l u m u (principem je r e l a x a c e h y p e r t o n i c k ý c h s v a l o v ý c h v l á k e n ) • Pro ovlivnění reflexních změn ve svalech: o v l i v ň u j e vlákna s nižším prahem dráždivosti • V y c h á z í m e z e s v a l o v é h o p ř e d p ě t í = p r a c u je m e s e s v a l o v o u bariérou • P o i z o m e t r i c k é k o n t r a k c i n á s l e du je s p o n t á n n í r e l a x a c e – posun bariéry. • J e do b r é k o m b i n o v a t s k o k o n t r a č n í a k t i v a c í ( A E K ) . P r o č ? ZÁSADY U PIR TERAPIE • • P o z i c e kli enta a terapeuta musí být p o h o d l n á 1 . ) D O S A Ž E N Í T Z V . P Ř E D P Ě T Í (BAR IÉR Y ): P ro pracování právě v bari éře nutno sval p r o t a hovat ze zkrácení , ne z neutrální pozi ce! P R OČ? • 2.) I Z O M E T R I C K Á KONTRAKCE S V A L U : požádat kli enta o kontrakci svalu mi ni mální s i l o u , zatí mco terapeut kontrakci odporuje (=i zometri cká kontrakce) (Lewi t) • Po 5-10 sekundách požádat kli enta o relaxaci (délka izometrie dle Poděbradského: = vyčkat na třes) • 3.) RELAXACE: P očkat 10-20 sekund či lépe tak dlouho jak probí há posouvání b a r i é ry. Naší m úkolem je vést pohyb v požadovaném směru, neprovádí me akti vní silou. • Z o p a k o va t 3-5x či jak je třeba (stále posun bari éry, stále opakujeme) EFEKT IZOMETRICKÉ KONTRAKCE • Protažení posunem "nuclear svalových bag fibers": vůči dáno sobě fibril (neprojeví se změnou délky svalu) • Protažení vyvolá krátkou excitaci Ia & II vláken • Nové nastavení gama smyčky • Ovlivnění míšních interneuronů • Suprasegmentální inhibiční synapse EFEKT POSTIZOMETRICKÉ RELAXACE • Protažení extrafuzálních vláken bez protažení "nuclear bag fibers" • Nedochází ke stimulaci Ia & II aferentních vláken • Spolupráce pacienta: zapojení mozkové kůry, extrapyramidového a limbického systému • Suprasegmentální inhibiční synapse RELAXACE • • využití dechu v y u ž i t í   p o h y b u o č í (pouze pro I-E svaly!), efektivní u svalů hlavy a krku  • Většina svalů je nádechově-výdechová (během inspirace aktivace, expirace = relaxace) • • • Výjimky:  m. masseter, m. temporalis, m. serratus posterior inferior Specifické cervikální a thorakální segmenty (Gaymansovo pravidlo), všechny lumbální segmenty • Lépe propalpovat a vyhodnotit, jestli I-E či E-I B AR I ÉR A - v praxi první moment odporu tkáně - opatrně u: krční oblasti (citlivé, hodně receptorů, reflexních cest...) jedinců s HM (posunutá bariéra riziko poškození kloubů) patologické restriktivní bariéry (rigidita u Parkinsona, kongesční bariéry...) blokád kloubů (terapií 1. volby je mobilizace!) PROČ JE NUTNÉ ZNÁT A CÍTIT BARIÉRU? STRETCH REFLEX (NAPÍNACÍ R.)  • Je automatická obranná reakce svalu na jeho rychlé a prudké protažení • Svalová reakci  • Mechanismus vlákna obrany, aby více, se než svalová je jim vřeténka vyvolají obrannou neprotáhla fyziologicky dovoleno (za bariéru) a nedošlo k natržení a poškození svalu SVALOVÉ NAPĚTÍ • V terapii hledáme optimální napětí. Je to situace, kdy s v a l n a s t u p u j e d o aktivity včas a přiměřenou silou. • • Časté změny: nemoc, nálada, počasí, stres, věk... • • Hypotonie vs. Hypertonie: co mají společného? HYPOTENZE:  • tkáň neklade odpor • chybí elasticita svalu • sval se neaktivuje včas a z útlumu rovnou NAPĚTÍ V POHYBOVÉM SYSTÉMU přestřelí. HYPERTENZE:  • odpor je velký • sval pracuje neustále, nerelaxuje • chybí elasticita svalu Během terapie rehabilitujeme elasticitu měkkých tkání (kůže, podkoží, fascie, svaly). Opět po PIR využití dalších technik, kupř. centrace! PROČ? REFLEXNÍ ZMĚNY VE SVALECH TRIGGER POINT: • • j e v y s o c e d r á ž d i v ý b o d v k o s t e r n í c h s v a l e c h , kt er ý j e a soci ován s h yper s en zi ti vn í m pa lpova t eln ý m uz lík em v t au t b a nd u B od j e při s tlač en í b olest i vý , s c ha r ak teri s ti c kou z ó n o u p ř e n e s e n é b o l e s t i , z měn ou c it li vos ti , motori c kou d ys f un kc í a a u ton omn í r ea kc í . LATENTNÍ TRIGGER POINT: • = s u bk li ni c ký Tr P , není s pont á nn ě b oles ti vý, a le p ř i p a l p a c i v y v o l á v á p ř e n e s e n o u b o l e s t v c h a r a k t e r i s t i c k é z ó n ě ( Z RP ) TENDER POINT: • b oles ti vý b od , N E VY V OLÁV Á Z RP ! TAUT BAND: • s k u p i n a s v a l o v ý c h v l á k e n v n a p ě t í , k terá lok áln ě vyvolá "t wi tc h r es pons e" č i "j u mp s i gn " (c u kn u tí , šk ub n ut í) PŘÍKLADY TRIGGER POINTŮ & ZÓN PŘENESENÉ BOLESTI • Úrazy: zlomeniny, avulze KONTRAINDIKACE PIR • Pokročilá osteoporóza • Otevřené rány • Metastatické onemocnění • Pacient neschopný spolupráce INDIKACE PIR Obecně pro léčení somatických dysfunkcí, jako jsou sníženy ROM, bolest, svalový hypertonus Příklady: svalové zkrácení, LBP, dysfunkce HSSP, edém, atd. ROZDÍLY U DIREKTIVNÍCH TECHNIK ● Technika MET AGR TPPR Síla ● Pozice ● Užití pro: ● ● střední 0 (pouze gravitace) velká Z bariéry do protažení sv. Z bezbolestně protažených svalů Neutrální pozice svaly v napětí svaly v napětí ● ● ● ● ● ● ● Reflexní změny:Trigger points, Tender points… ● ● ● Mobilizace ● nízká ● neutrální pozice Z bariéry fascie do protažení fascie Blokáda kloubů, kostí Zkrácení ve fasciích Zdravé svaly Fasciové techniky ● ● Nízká, střední (záleží v jaké vrstvě) ● ● ● ● Strečink velká Z protažení svalů do maximálního ROM ● ● ROZDÍL MEZI PIR & MET TECHNIKOU  PIR: Stupeň s í l y j e m i n i m á l n í N e děláme a k t i v n í p r o t a ž e n í , necháme samy svaly se protáhnout MET: S t u p e ň s í l y j e v ě t š í (ne víc však než 25 % klientovy maximální silové kapacity) V relaxační fázi hledáme a posouváme jemně bariéru Někdy v kombinaci s pulzním pohybem (tzv. pulzní MET) pro snížení lokálního edému PŘÍKLADY PIR TECHNIK PŘÍKLADY PIR TECHNIK PŘÍKLADY PIR U M. QUADRATUS LUMBORUM KVÍZ: Kterou část vláken m. QL protahujeme?  • Možno využít jako a u t o t e r a p i i • Délka izometrické i relaxační fáze ANTIGRAVITAČNÍ RELAXACE (AGR) nad 20 sekund • Využívá segmentu, pasivně SILOU. • modifikace metody PIR, kdy je odpor ruky (ať už terapeutovy, nebo vlastní) nahrazen gravitací  takového ve protažen postavení kterém je v sval GRAVITAČNÍ • Prosté protažení zkrácených měkkých tkání (svalů , kloubních pouzder, vazů ) pohybem do krajní polohy kloubu • Cílem je pomocí skeletu jako pák tuto polohu přiblížit normě STREČINK • Rozlišujeme strečink: balistický & statický •B a l i s ti c k ý : s po j e n ý s e s i lo v ý m , r y tm i c k ý m p oh y b e m , j a k o z a h ř á t í p ř e d sp o r t o v n í m v ý k o n e m , n e v ý h o d a : n e r e s p e k t u j e a d a pt a c i m ě k k ý c h t k á n í ( př í l i š r y c h l ý po h y b ) •S ta t i c k ý : sp oj e n ý s v ý d r ž í v k r a j n í p o lo z e , v ý h o d a : m e n š í b ol e st i v o s t, s n í ž e n á m o ž n o st zr a n ě n í m ě k k ý c h t k á n í • Zpravidla se využívá kombinace obou metod s převahou STATICKÝ CH prvků ! STREČINK Dle působící síly rozlišujeme strečink: • • P a s i v n í = sval je protažen zevní silou  P a s i v n ě - a k t i v n í = sval je protažen zevní silou a v dosažené poloze držen aktivně pacientem  • Aktivní silou  • A k t i v n í = poloha dosažena vlastní silou pacienta asistovaný = pac. aktivně protáhne, pozice dále dotažena zevní protahujeme do pocitu napětí ve svalu, ne do bolesti  ZÁSADY při setrvání v dané poloze (10-30s) by mělo napětí postupně odeznít STREČINKU v průběhu strečinku pomalu dýchat, nezadržovat dech, je nutné cvičit pomalu! Nikdy by se neměly protahovat nezahřáté svaly, popř. svaly poraněné (mikrotraumata). strečinkové cviky by měly být jednoduché a snadno proveditelné, musí být účelné a zacílené tak, aby byla protažena zvolená svalová skupina, která je zkrácená  v krajních polohách nepružíme (může dojít k vyvolání obranného napínacího reflexu a následně ke zvýšení napětí svalu)  MUSCLE ENERGY TECHNIQUE (MET) • Autorem je Fred Mitchell • • Využití u reflexních změn ve svalech • • Postižený sval je pacientem aktivně izometricky kontrahován či je kontrahován a po proti déletrvajícímu relaxaci je oscilujícímu sval AKTIVNĚ odporu postterapeuta následné k o n t r a k č n ě p r o t a ž e n (na rozdíl od PIR techniky). K vlastnímu protažení CELÉHO svalu Využití reflexních mechanismů na úrovni segmentu (Sherrington) Bezprostředně PO ukončení maximální volní aktivity svalu dojde k indukci (= navození) útlumu jeho aktivity POSTFACILITAČNÍ INHIBICE (PFI) PFI využívá i PNF Dobu inhibice využijeme na PASIVNÍ protažení svalu (konkrétně: vazivových struktur ve svalu při uvolněných myofibrilách) KI: bolestivost výkonu Feedforward: střední postavení v kloubu Maximální kontrakce pacienta v opačném směru, než je omezení ROM, proti manuálnímu odporu terapeuta (izometrie) Kontrakce okolo 7 sekund METODIKA PFI Pacient poté RYCHLE sval uvolní Terapeut OKAMŽITĚ protáhne v OPAČNÉM směru V maximálním protažení vydrží cca 10-20 sekund U účinné metodiky cítí pacient při protahování ve svalu teplo A GI ST I CK O -E X C E NT R IC KÉ KO NT R AK Č NÍ P O ST U P Y • Ovlivňujeme s e g m e n t á l n í ú r o v e ň ř í z e n í • = současný reciproční útlum hypertonických svalových vláken při aktivitě vláken antagonistických • Dochází k normalizaci funkční synergie agonistů a antagonistů cestou D E K O N T R A K C E v l á k e n • Postup: • Začínáme v protažení svalu ( v jeho b a r i é ř e ) • Pacient poté vyvíjí  M Í R N O U kontrakci antagonistů volní svalovou • Terapeut klade odpor ve směru opačném, a to větší přiměřenou silou tak, aby s e g m e n t p ř e t l a č i l a uvedl jej do P O M A L É H O , P L Y N U L É H O p o h y b u ve směru aktivity ošetřovaného svalu. AGISTICKO-EXCENTRICKÁ KON TRAKCE Síla terapeuta může být nahrazena thera-bandem Využití v Brüggerově konceptu jako obnova "dekontrační schopnosti" LITERATURA D v o ř ák , R . ( 2 0 0 3 ) . Z á k l a d y k i n e z i o t e r ap i e . F T K U P , O l o m o u c . C h a i t o w L . ( 2 0 0 1 , 2 0 1 3 ) . M u s c l e E n e r g y T e c h n i qu e s , C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . McAtee E., Charland J. (1999). Facilited Stretching. Human Kinetics.   T r a v e l J . G ., S i m o n s D . G . ( 1 9 9 7 ) . M y o f as c i al p a i n a n d d y s f u n c t i o n , t h e t r i g g e r p o i n t m an u a l . P h i l a d e l p h i a : Lippincott. J an d a V . ( 2 0 0 4 ). S v a l o v é f u n k č n í t e s t y . P r a h a: G r a d a . K o l á ř e t . A l . , ( 2 0 1 0 ). R e h ab i l i t ac e v k l i n i c k é p r ax i . P r a h a: G al é n . L e w i t K . ( 1 9 9 1 ) . M a n i p u l a t i v e T h e r a p y i n R e h a b i l i t at i o n o f t h e L o c o m o t o r S y s t e m , 2 n d e d i t i o n , L o n d o n : Butterworth. L e w i t K . ( 1 9 8 6 ) . P o s t i s o m e t r i c r e l ax a t i o n i n c o m b i n at i o n w i t h o t h e r m e t h o d s o f m u s c u l a r f a c i l i t a t i o n an d inhibition. Man Med. M i t c h e l l F . J r . , M o r an P . S ., P r u z z o N . A . ( 1 9 7 9 ). A n E v a l u at i o n o f O s t e o p a t h i c M u s c l e E n e r g y P r o c e d u r e s . Pruzzo, Valley Park. L e w i t o v á C ., M a r y s k a J . ( 2 0 1 4 ) . F o r m a, f u n k c e , f ac i l i t a c e . S e m i n á ř . P o d ě b r a d s k á , R . ( 2 0 1 9 ). K o m p l e x n í k i n e z i o l o g i c k ý r o z b o r . P r a h a : G r a d a . S m é k a l , D . ( 2 0 1 1 ) . B ar i é r o v ý k o n c e p t . P ř e d n á š k a . DĚKUJI ZA POZORNOST!