TECHNIKY K OVLIVNĚNÍ SVALOVÉHO ZKRÁCENÍ Mgr. Marie Krejčová DIREKTIVNÍ TECHNIKY • Terapeuticky zasahujeme v oblasti PATOLOGICKÉ RESTRIKTIVNÍ BARIÉRY (kloub, sval, fascie) • Bariérový koncept (Basmajian, Greenmann): hodnotíme charakter bariéry při palpaci • Patologická bariéra: • Restriktivní • Hypermobilní BARIÉROVÝ KONCEPT • Bariéra: po určitou mez lze tkáně protahovat či vz ájemně posouvat minimální silou. Bod , kde odpor z ačíná stoup at = bariéra. • Bariéra: = náhlé zvýšení odporu proti pasivnímu pohybu • 2 základní kvality bariéry: •Elastická = fyziologická pružná bariéra typická pro danou tkáňovou strukturu, kupř. sval či vaz •Patologická = jiná kvalita bariéry, vede k omezení hybnosti, náhle pevná, nepružná, omezuje očekávanou pohyblivost tkáně • Pro diagnostiku povrchu kůže a jizev: "skin drag" = fenomén kožního tření: tření větší, kde je kůže vlhčí (HAZ). • Fyziologická bariéra: konečný odpor je elastický • Bariéra jak o funkční fenomén provází různé funkční poruchy pohybového systému. • Praktický postup při terapii: vy čerpáme pohyblivost do předpětí = bariéra, udržujeme v bariéře, fenomén tání. DIREKTIVNÍ TECHNIKY PIR, MET, AGR, STREČINK STRETCH AND: SPRAY, INJECTION, PRICKLE FASCIOVÉ TECHNIKY TECHNIKY NA OŠETŘENÍ KŮŽE A PODKOŽÍ MOBILIZAČNÍ A NÁRAZOVÉ TECHNIKY TRIGGER POINT PRESSURE RELEASE = ISCHEMICKÁ KOMPRESE = PRESURA AEK, PFI, PNF MASÁŽ: KLASICKÁ, REFLEXNÍ, AKUPUNKTURA... Techniky k ovlivnění svalového zkrácení PIR MET AGR PFI AEK STREČINK POSTIZOMETRICKÁ RELAXACE (PIR) • Řadíme do neuromuskulárních technik • Technika relaxační, jejímž primárním cílem je ovlivnění kontraktilní komponenty svalstva • Využívá v terapii postfacilitačního útlumu (principem je relaxace hypertonických svalových vláken) • Pro ovlivnění reflexních změn ve svalech: ovlivňuje vlákna s nižším prahem dráždivosti • Vycházíme ze svalového předpětí = pracujeme se svalovou bariérou • Po izometrické kontrakci následuje spontánní relaxace – posun bariéry. • Je dobré kombinovat s kokontrační aktivací (AEK). Proč? ZÁSADY U PIR TERAPIE • Pozice klienta a terapeuta musí být pohodlná • 1.) DOSAŽE NÍ TZV. PŘED PĚTÍ (BARIÉRY): Pro pracování právě v bariéře nutno sval protahovat ze zkrácení, ne z neutrální pozice! PROČ? • 2.) IZOMETRICKÁ KONTRAKCE SVA LU: požád at k lienta o k ontrakci svalu minimální silou, zatímc o terapeut kontrakci odp oruje (=iz ometrická kontrakce) (Lewit) • Po 5-10 sekundách p ožádat klienta o r elax aci (délka izometrie dle Poděbradského: = vyčkat na třes) • 3.) RELAXACE : Počkat 10-20 sekund č i lép e tak d louho jak pr obíhá p osouvání bariéry. Naším úk olem je vést pohyb v p ožadovaném směru, neprovád íme aktivní silou. • Zopakovat 3-5x či jak je třeba (stále posun bariéry, stále opakujeme) EFEKT IZOMETRICKÉ KONTRAKCE • Protažení "nuclear bag fibers": dáno posunem svalových fibril vůči sobě (neprojeví se změnou délky svalu) • Protažení vyvolá krátkou excitaci Ia & II vláken • Nové nastavení gama smyčky • Ovlivnění míšních interneuronů • Suprasegmentální inhibiční synapse EFEKT POSTIZOMETRICKÉ RELAXACE • Protažení extrafuzálních vláken bez protažení "nuclear bag fibers" • Nedochází ke stimulaci Ia & II aferentních vláken • Spolupráce pacienta: zapojení mozkové kůry, extrapyramidového a limbického systému • Suprasegmentální inhibiční synapse RELAXACE • využití dechu • využití pohybu očí (pouze pro I-E svaly!), efektivní u svalů hlavy a krku • Většina svalů je nádechově-výdechová (během inspirace aktivace, expirace = relaxace) • Výjimky: • m. masseter, m. temporalis, m. serratus posterior inferior • Specifické cervikální a thorakální segmenty (Gaymansovo pravidlo), všechny lumbální segmenty • Lépe propalpovat a vyhodnotit, jestli I-E či E-I BARIÉRA - v praxi první moment odporu tkáně - opatrně u: krční oblasti (citlivé, hodně receptorů, reflexních cest...) jedinců s HM (posunutá bariéra - riziko poškození kloubů) patologické restriktivní bariéry (rigidita u Parkinsona, kongesční bariéry...) blokád kloubů (terapií 1. volby je mobilizace!) PROČ JE NUTNÉ ZNÁT A CÍTIT BARIÉRU? STRETCH REFLEX (NAPÍNACÍ R.) • Je automatická obranná reakce svalu na jeho rychlé a prudké protažení • Svalová vřeténka vyvolají obrannou reakci • Mechanismus obrany, aby se svalová vlákna neprotáhla více, než je jim fyziologicky dovoleno (za bariéru) a nedošlo k natržení a poškození svalu SVALOVÉ NAPĚTÍ • V terapii hledáme optimální napětí. Je to situace, kdy sval nastupuje do aktivity včas a přiměřenou silou. • Časté změny: nemoc, nálada, počasí, stres, věk... • Hypotonie vs. Hypertonie: co mají společného? NAPĚTÍ V POHYBOVÉM SYSTÉMU HYPOTENZE: • tkáň neklade odpor • chybí elasticita svalu • sval se neaktivuje včas a z útlumu rovnou přestřelí. HYPERTENZE: • odpor je velký • sval pracuje neustále, nerelaxuje • chybí elasticita svalu Během terapie rehabilitujeme elasticitu měkkých tkání (kůže, podkoží, fascie, svaly). Opět po PIR využití dalších technik, kupř. centrace! PROČ? REFLEXNÍ ZMĚNY VE SVALECH TRIGGER POINT: • je vysoce dráždivý bod v kosterních svalech , který je asociován s hypersenzitivním palpovatelným uzlíkem v taut bandu • Bod je při stlačení bolestivý, s charakteristickou zónou přenesené bolesti, změnou citlivosti, motorickou dysfunkcí a autonomní reakcí. LATENTNÍ TRIGGER POINT: • = subklinický TrP, není spontánně bolestivý, ale při palpaci vyvolává přenesenou bolest v charakteristické zóně (ZRP) TENDER POINT: • bolestivý bod, NEVYVOLÁVÁ ZRP! TAUT BAND: • skupina svalových vláken v napětí, která lokálně vyvolá "twitch response" či "jump sign" (cuknutí, škubnutí) PŘÍKLADY TRIGGER POINTŮ & ZÓN PŘENESENÉ BOLESTI KONTRAINDIKACE PIR • Úrazy: zlomeniny, avulze • Pokročilá osteoporóza • Otevřené rány • Metastatické onemocnění • Pacient neschopný spolupráce INDIKACE PIR Obecně pro léčení somatických dysfunkcí, jako jsou sníženy ROM, bolest, svalový hypertonus Příklady: svalové zkrácení, LBP, dysfunkce HSSP, edém, atd. ROZDÍL MEZI PIR & MET TECHNIKOU Technika Síla Pozice Užití pro: MET střední Z bariéry do protažení sv. svaly v napětí AGR 0 (pouze gravitace) Z bezbolestně protažených svalů svaly v napětí TPPR velká Neutrální pozice Reflexní změny:Trigger points, Tender points… Mobilizace nízká neutrální pozice Blokáda kloubů, kostí Fasciové techniky Nízká, střední (záleží v jaké vrstvě) Z bariéry fascie do protažení fascie Zkrácení ve fasciích Strečink velká Z protažení svalů do maximálního ROM Zdravé svaly PIR: Stupeň síly je minimální Neděláme aktivní protažení, necháme svaly se protáhnout samy MET: Stupeň síly je větší (ne víc však než 25 % klientovy maximální silové kapacity) V relaxační fázi hledáme a posouváme jemně bariéru Někdy v kombinaci s pulzním pohybem (tzv. pulzní MET) pro snížení lokálního edému ROZDÍL MEZI PIR & MET TECHNIKOU PŘÍKLADY PIR TECHNIK PŘÍKLADY PIR TECHNIK PŘÍKLADY PIR U M. QUADRATUS LUMBORUM KVÍZ: Kterou část vláken m. QL protahujeme? ANTIGRAVITAČNÍ RELAXACE (AGR) • Možno využít jako autoterapii • Délka izometrické i relaxační fáze nad 20 sekund • Využívá takového postavení v segmentu, ve kterém je sval pasivně protažen GRAVITAČNÍ SILOU. • modifikace metody PIR, kdy je odpor ruky (ať už terapeutovy, nebo vlastní) nahrazen gravitací STREČINK • Prosté protažení zkrácených měkkých tkání (svalů, kloubních pouzder, vazů) pohybem do krajní polohy kloubu • Cílem je pomocí skeletu jako pák tuto polohu přiblížit normě • Rozlišujeme strečink: balistický & statický •Balistický: spojený se silovým, rytmickým pohybem, jako zahřátí před sportovním výkonem, nevýhoda: nerespektuje adaptaci měkkých tkání (příliš rychlý pohyb) •Statický: spojený s výdrží v krajní poloze, výhoda: menší bolestivost, snížená možnost zranění měkkých tkání • Zpravidla se využívá kombinace obou metod s převahou STATICKÝCH prvků! STREČINK Dle působící síly rozlišujeme strečink: • Pasivní = sval je protažen zevní silou • Pasivně- aktivní = sval je protažen zevní silou a v d osažené p oloze držen aktivně pacientem • Aktivní as istovaný = pac. aktivně pr otáhne, poz ice d ále dotažena zevní silou • Aktivní = poloha dosažena vlastní silou pacienta ZÁSADY STREČINKU protahujeme do pocitu napětí ve svalu, ne do bolesti při setrvání v dané poloze (10-30s) by mělo napětí postupně odeznít v průběhu strečinku pomalu dýchat, nezadržovat dech, je nutné cvičit pomalu! Nikdy by se neměly protahovat nezahřáté svaly, popř. svaly poraněné (mikrotraumata). strečinkové cviky by měly být jednoduché a snadno proveditelné, musí být účelné a zacílené tak, aby byla protažena zvolená svalová skupina, která je zkrácená v krajních polohách nepružíme (může dojít k vyvolání obranného napínacího reflexu a následně ke zvýšení napětí svalu) MUSCLE ENERGY TECHNIQUE (MET) • Autorem je Fred Mitchell • Využití u reflexních změn ve svalech • Postižený sval je pacientem aktivně izometricky kontrahován či je kontrahován proti déletrvajícímu oscilujícímu odporu terapeuta a po následné relaxaci je sval AKTIVNĚ postkontrakčně protažen (na rozdíl od PIR techniky). POSTFACILITAČNÍ INHIBICE (PFI) K vlastnímu protažení CELÉHO svalu Využití reflexních mechanismů na úrovni segmentu (Sherrington) Bezprostředně PO ukončení maximální volní aktivity svalu dojde k in (= navození) útlumu jeho aktivity PFI využívá i PNF Dobu inhibice využijeme na PASIVNÍ protažení svalu (konkrétně: vazivových struktur ve svalu při uvolněných myofibrilách) KI: bolestivost výkonu METODIKA PFI Feedforward: střední postavení v kloubu Maximální kontrakce pacienta v opačném směru, než je omezení ROM, proti manuálnímu odporu terapeuta (izometrie) Kontrakce okolo 7 sekund Pacient poté RYCHLE sval uvolní Terapeut OKAMŽITĚ protáhne v OPAČNÉM směru V maximálním protažení vydrží cca 10-20 sekund U účinné metodiky cítí pacient při protahování ve svalu teplo AGISTICKO-EXCENTRICKÉ KONTRAKČNÍ POSTUPY • Ovlivňujeme segmentální úroveň řízení • = současný reciproční útlum hypertonických svalových vláken při aktivitě vláken antagonistických • Dochází k normalizaci funkční s ynergie agonistů a antagonistů cestou DEKONTRAKCE vláken • Postup: • Začínáme v protažení svalu (v jeho bariéře) • Pacient poté vyvíjí MÍRNOU volní svalovou kontrakci antagonistů • Terapeut klade odpor ve směru opačném, a to větší přiměřenou silou tak, aby segment přetlačil a uvedl jej do POMALÉHO, PLYNULÉHO pohybu ve směru aktivity ošetřovaného svalu. AGISTICKO- EXCENTRICKÁ KONTRAKCE Síla terapeuta může být nahrazena thera-bandem Využití v Brüggerově konceptu jako obnova "dekontrační schopnosti" LITERATURA Dvořák, R. (2003). Základy kinezioterapie. FTK UP, Olomouc. Chaitow L. (2001, 2013). Muscle Energy Techniques, Churchill Livingstone. McAtee E., Charland J. (1999). Facilited Stretching. Human Kinetics. Travel J.G., Simons D.G.(1997). Myofascial pain and dysfunction, the trigger point manual. Philadelphia: Lippincott. Janda V. (2004). Svalové funkční testy. Praha: Grada. Kolář et. Al., (2010). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén . Lewit K. (1991). Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System, 2nd edition , London: Butterworth . Lewit K. (1986). Postisometric relaxation in combination with other methods of muscular facilitation and inhibition. Man Med. Mitchell F. Jr., Moran P. S., Pruzzo N. A. (1979). An Evaluation of Osteopathic Muscle Energy Procedures. Pruzzo, Valley Park. Lewitová C., Maryska J. (2014). Forma, funkce, facilitace. Seminář. Poděbradská, R. (2019). Komplexní kineziologický rozbor. Praha: Grada. Smékal, D. (2011). Bariérový koncept. Přednáška. DĚKUJI ZA POZORNOST!