Farmakoterapie v léčbě bolesti Iva Tomášková FSpS 2 Bolest jako symptom •bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, bolest je vždy subjektivní (definice IASP z roku 1994) • •má zásadní vliv na momentální komfort, náladu, naději a motivaci pacienta k životu i jeho případné spolupráci při léčbě • •neléčená bolest vede ke snížení hybnosti, nechutenství, malnutrici a sociální izolaci Textové pole: Zdroj bolesti (úraz, zánět, nádor) Mozek (CNS) „rozhoduje“ o intenzitě bolesti Zdroj bolesti (úraz, zánět, nádor) 3. Mozek bolest interpretuje: •lokalizace,intenzita, •charakter •význam 4.Mozek vysílá impulsy, které tlumí nebo zesiluje další přenos bolesti a vyvolávají další reakce 2.Bolest je přenášena nervy do míchy, kde je modulována Rozměry bolesti •senzoricko diskrimintaivní : „ Kde to bolí?“, „Jak moc to bolí?“, Jak to bolí?“ • •afektivně evaluační: „ Co bolest signalizuje?“, „Je bolest snesitelná?“, „ Co se mnou bude?“ Dělení bolesti • • •akutní • •chronická Akutní bolest •je vyvolána tkáňovým poškozením (trauma, zánět, ischemie) •intaktní NS •po zhojení tkáně bolest ustupuje •Léčba •symptom → příčina → kauzální léčba •lokální anestetika, neopioidní analgetika, slabé a silné opioidy Akutní bolest –příklad č.1 •Extrakce „zubu moudrosti“ 1.svodná anestezie lidocainem před výkonem 2.při bolesti po extrakci •Paracetamol 500-1000 mg p.o., dle potřeby, max 3g/d •Ibalgin 400 mg p.o., dle potřeby, max 4xdenně •spíše výjimečně Tramadol 50 mg p.o., 1 tbl, amx 4x denně • Akutní bolest –příklad č.2 •Hysterektomie s adnexektomií pro tumor krčku děložního 1.Výkon v celkové anestezii 2.Po výkonu •D1-3 tramadol 100 mg s.c. á 8h +Novalgin 2,5 g i.v. 3x denně •D 4-10 tramadol 100 mg s.c. při bolesti, max 3xD, Novalgin 500 mg , dp., max 4xD ….příklad č.2 •pokud by 1. den nebyla úleva po tramadolu dostatečná, je indikováno podání silného opioidu , např. morfin 10 mg s.c. 4x denně +Novalgin, •od D4 morfin 10 mg s.c., dle potřeby nebo přechod na tramadol Akutní bolesti •intenzivní farmakologický přístup • •začínáme velkými dávkami dostatečně účinných analgetik a dávku postupně snižujeme • •nutnost pravidelného hodnocení bolesti • •koncept PCA • • PCA- patient controled analgesia •silný opioid : morfin, piritramid, fentanyl •aplikace i.v. ( spíše výjimečně s.c.) •pacient si aplikuje dávku dle potřeby, někdy kombinace s kontinuálním podáním •spotřeba opioidu je menší, než při aplikacích dávek „dle potřeby“ •větší spokojenost s léčbou (pocit „kontroly“ nad situací) Chronická bolest •trvá déle než 3 měsíce •není „ přímá úměra“ mezi intenzitou bolesti a velikostí „tkáňového“ poškození •významné změny v NS •periferní a centrální senzitizace •změny ve vnímání a vyjadřování bolesti •úzkost, deprese, dekondice • • •akutní bolest je symptom • •chronická bolest je „nemoc“ Chronická bolest •nádorová •nenádorová (VAS, artroza, artritida, fibromylagie, bolesti hlavy) Léčba chronické bolesti 1.odstranění příčiny (často nelze zcela) 2.komplexní bio-psycho-socio-spirituální přístup •zmírnění bolesti •efektivní coping (naučit pacienta žít s bolestí) • 1. 1. Možnosti zmírnění bolesti •farmakoterapie •poradenství •psychoterapie •RHB a fyzikální léčba • Farmakoterapie chronické bolesti •není zásadní rozdíl v přístupu k nádorové a nenádorové bolesti •vycházíme z charakteru a intenzity bolesti • •Charakter (předpokládaný patofyziologický mechanismus) •Intenzita • Hodnocení intenzity bolesti •Vizuální analogová škála • • •Melzackova škála intenzity bolesti • 1)mírná 2)nepříjemná 3)silná • 4)krutá 5)nesnesitelná bolest stupne_bolesti Žebříček WHO ( 1986) 1.st.mírná bolest Neopioidní analgetika (NA) paracetamol metamizol ibuprofen diclofenak naproxen nimesulid 2.st. středně silná bolest „Slabé“ opioidy + NA Tramadol Kodein Dihydrokodein +/- neopioid +/- koanalgetikum 3.st. silná bolest „Silné“ opioidy Morfin Fentanyl Oxycodon Hydromorfon Buprenorfin Pethidin Piritramid Sufentanyl Alfentanyl +/- neopioid +/- koanalgetikum …žebříček WHO.. •v pravidelných intervalech •co nejméně invazivně •Individuální titrace •Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů ( např. fyzikální léčba, podpůrná psychoterapie) • Neopioidní analgetika •Velké rozdíly v účinku a NÚ mezi pacienty •Postupovat metodou pokus-omyl •Není vhodné je navzájem kombinovat •Existuje „ stropová dávka“ •Nezapomínejme na paracetamol •Ibuprofen a diclofenac mají dobrý poměr AÚ/NÚ/cena • 53 55 50 51 „Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO) •Tramadol •Různé lékové formy •Dobrý profil NÚ •Max denní dávka 400mg/den p.o •Poměr p.o.: s.c., i.v. ….1,5-2:1 60 63 …„slabé“ opioidy •Kodein, dihydrokodein •Hlavní účinný metabolit je morfin (DH-morfin) •U 15% populace tato metabolická změna neprobíhá •Pouze p.o.( ret.formy k léčbě chron.bolesti) •Max denní dávka 240 mg. 59 …slabé opioidy. •Když tramadol nestačí, obvykle je indikován přechod na silné opioidy • •Kombinace tramadol+DHC není vhodná • •Důvod nenasazení silných opioidů často „administrativní“ nebo iracionální Silné opioidy •Podobný mechanismus účinku •Účinek a nežádoucí účinky závisí na dávce •Neexistuje formální maximální dávka •Velké rozdíly mezí pacienty •Určité rozdíly mezi jednotlivými preparáty ..silné opioidy •Při správné titraci dávky lze u velké většiny pacientů dosáhnout zmírnění bolesti bez významného ovlivnění stavu vědomí • •Opioidy nejsou léky určené výhradně pro pacienty v terminální fázi, ale… pro pacienty, kterým „ nezabrala“ slabší analgetika • • …silné opioidy.. •Morfin •Oxycodon •Hydromorfon •Fentanyl •Buprenorfin 67 Morfin s.c., i.v., i.m. Nástup účinku: 5-10 min, trvání 4-6 h p.o. : s.c. 2:1 p.o.: i.v. 2-3:1 p.o.: p.r. 1:1 68 Nástup účinku 20-30 min Plný účinek za 1 h Trvání účinku 4-6 h Morfin magistaliter •Sirup •Morphini hydrochloridum 2,0 grammata duo •Sirupi aurantii 20,0 •Spiritus vini 5,0 •Aqae purif. Ad 100,0 •M.f. solutio •D.S. morfinový sirup 2% •Při bolesti 1 ml, max. 6 x denně • •Kapsle •Morphini hydrochloridum 0,02 Lactosum q.s. D.t.d. No. XXX (triginti) M.f.pulv. D.ad capsulas. D.S. při bolesti 1 tobolka, max 6xD • •Čípky •Morphini hydrochloridum 0,02 •Oleum cacao q.s. •Fiat supposit. •D.t.d. No XXX (triginta) •D.S. při bolesti 1 čípek rektálně, max 6xD • MORFIN s řízeným uvolňováním Nástup účinku 6-12 h, vyrovnaná hladina za 48 h Obvyklý dávkový interval 8-12 h 70 Oxycodon s řízeným uvolňování -duální kinetika ( nástup účinku za 1-3 h, trvání 8-12h) -20 mg morfinu p.o……10 mg Oxycontinu p.o. -NÚ podobné jako u morfinu Palladone krabicky Hydromorfon s řízeným uvolňováním -viz morfin SR ( tobolky lze otevřít a podat jako suspenzi) -méně aktivních metabolitů ( výhodné při RI) 60 mg morfiinu …8-12 mg hydormorfonu ( 5-7:1) 65 Fentanyl TTS -nástup účinku za 8-12 h, vyrovnaná hladina za 3-5 dní Buprenorfin TTS C:\WINDOWS\Plocha\3210_packshots.jpeg -parciální agonista mí receptorů, antagonista kappa receptorů -nástup účinku 8-12h, SS za 3-5dnů Bazální a záchranná dávka •Intenzita bolesti kolísá •Kromě bazální dávky je někdy třeba podávat krátkodobě působící analgetika: tzv. záchranné dávky •Sevredol •Morfin •Tramal •Algifen • Transmukozní fentanyl •nosná sprej (INSTANYL) •sublingvální tableta (LUNALDIN) •nástup účinku za 5-15 min, trvaní 3-4 h •stejná farmakodynamika jako injekce • •ideální léčba průlomové bolest •Nevýhody: vysoká cena, preskripční omezení BOL Úleva od bolesti Nežádoucí účinky Vliv opioidních analgetik na kvalitu života 9. Principles of Chemotherapy: Aim of Combination Therapy The aim of combination therapy is to increase efficacy while keeping an acceptable safety profile. For example, two drugs in a combination therapy may have different mechanisms of action, and/or limiting drug resistance. …NÚ.. •S výskytem NÚ je třeba počítat • •Objevení NÚ by nemělo být důvodem k přerušení léčby, ale k aktivnímu řešení těchto NÚ • •O „úspěšné léčbě“ můžeme hovořit pouze, pokud prospěch z úlevy od bolesti převažuje nad zátěží nežádoucích účinků (= zlepšení kvality života) • Nevolnost a zvracení •Jsou časté na začátku léčby (1 - 2 týdny). •Rychlý rozvoj tolerance. •Výraznější u mobilních pacientů. • •Léčba: •Metoclopramid 30 - 90 mg /den (Degan) •Thiethylperazin 1 - 3 x denně (Torecan) •Pacineta je nutné předem poučit a vybavit antiemetiky •Pokud nevolnost trvá: rotace opioidu • Zácpa •Mnoho možných příčin zácpy •Nedochází k rozvoji tolerance •Výraznější při imobilitě •Prakticky vždy nutnost profylaxe •Významné rozdíly mezi opioidy! • Profylaxe a léčba zácpy • •Dostatečná hydratace • •Laxativa osmotická (lactulosa, MgSO4) • •Laxativa stimulační (senna, bisacodyl)- - lze podávat dlouhodobě (= měsíce) • •Yal rektální nálev • •Někdy nutná kombinovaná léčba • Celkový útlum ( sedace) •Častý na počátku léčby a při vysokých dávkách. •Významný rozvoj tolerance. •Výrazný vliv na kvality života • •Léčba: • •Snížení dávky opioidu ( např.přidání koanalgetika) •Rotace opioidů •Invazivní postupy •u onkologických pacientů se zkouší Methylfenidát 10 - 30 mg/den (Ritalin) • Delirium •Kolísavý stav vědomí, porucha pozornosti, agitovanost, halucinace •Častějši na začátku léčby a při použití vysokých dávek a v rámci abstinenčního syndromu při náhlém vysazení •Vyloučení ostatní příčiny: např infekce, dehydratace, renální insuficience atd. •Přehodnocení pacientovu medikaci : zmatenost je častěji při současném užívání TCA, NSA, benzodiazepinů, neuroleptik. • ..delirium ( léčba) •Kauzální léčba ( hydratace, ATB,….) •Snížení dávky opioidů •Vysazení „postradatelných“ léků (např. TCA, NSA) •Rotace opioidu •Invazivní metody •Neuroleptika ( při halucinacích a agitovanosti) (např.Haloperidol 3 - 30 mg/den, Tiaprid 100 - 600 mg/den, Risperidon 1-8 mg/d) • Svědění ( pruritus) •Častější při spinálním podání opioidů •Etiologie není jasná ( uvolnění histaminu?) •Léčba: •antihistaminika •(experimentálně : setrony , naloxon) •rotace opioidů • Rotace opioidů •Změna druhu opioidu •Ekvianalgetické dávky (někdy redukované o 30%) •Rozdíly mezi opioidy –Transdermální formy – méně zácpy –Buprenorfin- menší riziko dechového útlumu •Individuální přístup – Léčba neuropatické bolesti •Chronická bolest po chemoterapii •Poškození nervových struktur nádorem • •20-30% bolestivých stavů v onkologii •Obtížně farmakologicky ovlivnitelná •Nutno postupovat empiricky … neuropatická bolest •Lékové skupiny •Antidepresiva ( Amitriptylin, Prothiaden) •Antikonvulziva •Carbamazepin (např. Biston, Neurotop) •Gabapentin (např.Neurontin, Gabator) •Pregabalin (Lyrica) •Opioidy ( Morfin, Oxycodon) • Invazivní postupy • •Podání analgetik do blízkosti nervových struktur-snížení systémové dávky opioidů • •Přerušení nervových struktur zapojených do nocicepce. • Invazivní postupy •Spinální aplikace analgetik +/- lokálních anestetik •Epidurální nebo subarachnoidální •Tunelizovaný zevní katetr •Tunelizovaný katetr s portem •Podkožní pumpy •Podávaná farmaka: morfin, bupivacain (MARCAINE), Clonidin • Epidurální anestezie Subarachnoidální anestezie Indikace •Bolest lokalizovaná např.v končetině, v dolní polovině těla •Bolest se nedaří zvládnout systémovou léčbou ( p.o., i.v., s.c) • •Rizika: infekce, krvácení, „logistické“ problémy Kazuistika č.1 •76 letá pacientka s pokročilou osteoporozou s kompresivními frakturami L1, L4 •Interkurence: CHSS při ICHS, DM na PAD •chronická bolest dolní páteře, bez iradiace •intenzita se zhoršuje při předklonu, a změně polohy •závislost bolesti na počasí • •Jak byste léčili bolest této pacientky? • …kazuistika č.1 •léčba osteoporozy •bederní pás •analgetika (která?) Kazuistika č.2 •M., 63 let, NSCLC l.dx., klin.st.IV (plíce, skelet, pleura), in cursu paliativní CHT 1. linie •Bolest •Bolesti páteře mezi lopatkami s propagací do pravého ramene a hemithoraxu. Zavedenou medikací zmírněno na (2-3/10) •několikrát (3-5) denně (ve vazbě na kašel) výrazné zhoršení intenzity bolesti (8/10), které trvá 10-20 minut a je velmi stresující. …kazuistika č.2 •Pravidelná medikace •Vendal 2x30…2x60…100-0-60mg •Diclofenac 75 mg 1-0-0 •Stoptussin 3x denně • •Medikace „podle potřeby“ 1.Algifen 30..40 kapek (bez efektu) 2.Sevredol 20mg ..30mg (bez efektu, nepřijemná utlumenost) 3.Lunaldin 100..200ug (dobrý efekt, pacient spokojen) Kazuistika č.3 •Ž., 59 let, Ca ovaria, klin. st. IV., diseminace do peritonea, syndrom maligní střevní obstrukce (intermit. nauzea, zvracení, porucha pasáže), in cursu 3. linie paliativní CHT •Bolest •chronické bolesti břicha a maximem v pravém mezogastriu (kde hmatná resistence)– tlakové, někdy ostré, trvalý algický břišní dyskomfort •epizody křečovitých bolestí (koliky), které se šíří z pr.mezogastria k pupku a do levého hypogastria, trvají 40-60 minut, nejsou vázané na jídlo, frekvence 2x týdně -3x denně • kazuistika č.3 •Pravidelná medikace 1.Oxycontin 2x20..2x40..20x60 mg (zácpa, zhoršení pasážových potíží) 2.Transtec 35…52,5ug/h • Novalgin 500 mg 1-1-1 • •Medikace „dle potřeby“ •v nemocnici: Novalgin 2,5 g i.v., pokud nebyl efekt morfin 10 mg..20 mg s.c. •doma: podle intenzity bolesti Algifen 30 kapek nebo Sevredol 20mg (pacientka spokojená, má bolest „ pod kontrolou“) Závěry •u většiny pacientů s chronickou bolestí lze bolest dobře zmírnit relativně jednoduchým způsobem •cílem léčby bolesti není pouze zmírnit bolest, ale zlepšit kvalitu života a zlepšit funkční zdatnost •opiody jsou účinné a bezpečné léky v léčbě chronické bolesti •součástí léčby bolesti je profylaxe a léčba nežádoucích účinků analgetik •