Neurologie I
Vyšetřovací postupy
Anamnéza
MUDr. Kateřina Kapounková, Ph.D.
Vyšetření
 Obtížné si zapamatovat, co přesně dělat
 Není jistota po čem vlastně pátrat
 Jak nález popsat ?
Je nutná orientace v diagnostických postupech
Je nutná orientace v topice
Je nutná orientace v syndromech
Ne vždy klient přijde s diagnózou
– nutné ho nasměrovat
Jednotlivé nálezy je nutné
syntetizovat = komplexní pohled
Syntéza jednotlivých vyšetřovaných
nálezů
anatomická
syndromologická
etiologická
Anatomická syntéza nálezu
 Nález vysvětlen:
• Jednou lézí
• Mnohočetnými lézemi
• Jde o difuzní proces?
Syndromologická syntéza nálezu
Kombinace jednotlivých nálezů Známý klinický syndrom ?
( parkinsonismus, ALS, SM)
Etiologická syntéza nálezu
Příčina je původu:
 Genetického
 Kongenitálního
 Infekčního
 Zánětlivého
 Neoplastického
 Degenerativního
 Metabolického a toxického
 Paroxysmálního ( epilepsie, migrény)
 Endokrinního
 Cévního
Ulehčeno ?
 Jsme nebo nejsme diagnostici – klient přijde s diagnózou ?– SNAD !!!!!
Nemusíme tedy si
odebrat anamnézu ?
Nemusíme orientačně
klienta vyšetřit ?
Chyba – vše musíme udělat
!!!!
Doplnění anamnestických dat
( další potíže)
Aktuální tělesný a duševní stav
( může se lišit)
Individualizace
Odborná
pomoc
Neurologické vyšetření
Screeningový test
( když neočekáváme neurologický nález)
Nástroj podrobnějšího vyšetřování
( zjištěna patologie při screeninu nebo z anamnézy)
Žádná ideální
neurologická
technika
vyšetřování
neexistuje
• Obvyklá posloupnost ( KOSTRA vyšetření)
• Obvyklá hodnocení konkrétních příznaků
Interpretace symptomů
Časový průběh
symptomů
Vytvoření hypotézy
(diferenciální diagnózy)
Dojde s diagnózou
Anamnéza
(řízená výpověď)
Vliv neurologických a
pohybových problémů
na denní život
Otestovat
hypotézu
Přidružené
potížeRizikové
faktory
patří mezi nejdůležitější součásti vyšetření
základ vyšetření STÁLE !!!!!!
vstupní vyšetření
Sběr dat a informací o pacientovi je první fází
odborné edukace
V obsahu anamnézy lze rozlišit:
 Objektivní údaje- zjistí nezávisle druhá osoba pozorováním,
pohledem, poslechem, pohmatem, poklepem, čichem nebo
srovnáním s normou ( TK, barva kůže, přítomnosti třesu, zápachu,
pocení, grimasování, zaujímaná poloha klienta atd).
 Subjektivní údaje- sděluje klient sám ( jeho vnímání zdravotního
stavu, životní situace). Patří mezi ně sdělení klienta o bolesti, svědění,
o parestéziích, o nevolnosti, o strachu, úzkosti, starostech, obavách
atd.
Všechny získané informace je nutné zaznamenat přesně a věcně, bez
interpretace údajů, kterou by mohl být původní význam informace zkreslen.
Struktura získávání anamnézy:
1) získávání anamnestických údajů :
 studiem zdravotnické dokumentace
 anamnestickým rozhovorem
od pacienta,
od rodičů nemocného dítěte,
od rodinných příslušníků - dospělé osoby,
od doprovodu pacienta
2) zjištění příznaků (určujících znaků nebo rizikových faktorů a jejich příčin)
 strukturovaným rozhovorem
 pozorováním k posouzení aktuálního stavu
 screeningovým vyšetřením
 vyšetřením užitím testů a škál
Anamnézu vždy zahájit
dotazem na NO
Anamnestická data vždy cílit
Známe diagnózu
( ulehčeno, ale pozor
neznamená to, že svoji
anamnézu odbydu)
Základní osobní informace
 Jméno, základní iniciály
 Věk
 Pohlaví
 Pravo/levorukost
 Zaměstnání
 Předchozí zaměstnání
 Eventuálně zájmy
Vzorová anamnéza
 Marek Pospíšil
 bytem Uherské Hradiště, Fantova 8
telefon xxxxxxxxx
 42 let
 pravák
 autoservis
 automobilové závody do vrchu v minulosti
Současné potíže ( pacientovo vnímání choroby +
objektivní anam.) Proč přichází ?
Co se stalo ?
Povězte mi o tom vše, od samého začátku ( necháme klienta mluvit)
Povahu potíží , jak se projevují
Průběh potíží
( rychlost rozvoje potíží)
Vyvolávající a úlevové faktory
Současný zdravotní stav
Hypotéza a postup dalších
vyšetření + další příznaky
Objektivní anamnézu od příbuzných,..
Přehnané reakce, simulace, alkohol, léky,…
Vzorová anamnéza
 G 35 Sclerosis multiplex
 NO: bolesti v bederní krajině, slabost PDK
NO: v roce 1988 prodělal retrobulbární neuritidu ( po chřipce)zamlžené
vidění ( zhoršení při námaze), další potíže se zrakem v roce
2001. Dnes bez zrakových potíží. Od roku 2003 příznaky slabosti DKK,
zvýšená únavnost a při sportu občasné zakopávání ( NMR, EP, likvor) –
SM. Do roku 2013 probíhalo atakovitě, pak chronická progrese.
Nyní potíže při chůzi do schodů, zhoršení stability při zavřených očích a
zhoršení motoriky PHK a půl roku trvající bolesti bederní části zad
Osobní anamnéza
 Období těhotenství matky
 Porodní trauma
 Psychomotorický vývoj ( Kdy začal chodit?)
 Dětské infekční nemoci (zarděnky, příušnice, plané neštovice, spála, záškrt)
 Učení ve škole
 Hypertenze
 DM ( i komplikace)
 Alergie
 Úrazy
 operace
 Onemocnění
 Kouření
 Alkohol, káva
 drogy
Osobní anamnéza je chronologický výčet
chorob, operací, úrazů a jejich komplikací
prodělaných od dětství do současnosti.
+ farmakologická anamnéza
Vzorová anamnéza
 Období těhotenství matky x
 Porodní trauma x
 Psychomotorický vývoj ( Kdy začal chodit?) x
 Dětské infekční nemoci (zarděnky, příušnice, plané neštovice, spála, záškrt):
mononukleóza v 10 letech
 Učení ve škole x
 V 16: retrobulbární neuritida
 Hypertenze, DM : x
 Alergie : 0
 Úrazy: x
 Operace : appendektomie v r.1991
 Kouření: nekuřák
 Alkohol, káva: Káva 1x denně, alkohol jen příležitostně.
 Drogy : 0
 Farmakologická anamnéza : Prednizon ( na začátku), Interferon beta 1b, od roku
2013 injekční aplikace Copaxonem i Prednizon, Caltrate plus, Vigantol, methotrexát
Rodinná anamnéza – rizikové
faktory
 Hypertenze
 DM
 ischemická choroba srdeční (ICHS)
 infarkt myokardu (IM)
 cévní mozková příhoda (CMP) – výskyt či úmrtí na cévní
onemocnění do 50 let u mužů a 55 let u žen je epidemiologicky
závažné
 vředová choroba gastroduodenální (VCHGD)
 duševní choroby (deprese, schizofrenie,…)
 nádorové onemocnění
 TBC, infekční hepatitidy, neurologická či psychiatrická onemocnění
Vzorová anamnéza
 Otec - zemřel v 63 letech na recidivu infarktu myokardu. (první IM v
55 letech), léčený hypertonik, DM II. typu na dietě
 Matka - zemřela v 72 letech na generalizaci karcinomu mammy
 1 sestra - x
Sociální anamnéza
 Rodinné zázemí
 Interpersonální vztahy
 Počet dětí
 Bydlení
 koníčky
Vzorová anamnéza
 žije s manželkou, byt ve 3. patře v domě s výtahem
 2 děti - dospělé
 V minulosti závody do vrchu
Ještě něco jiného?
 Pracovní anamnéza
Vzorová anamnéza
 Dříve automechanik, v současnosti v kontrolním oddělení servisu ( i
vyřizování zakázek – sedavé zaměstnání)
kasuistika
 Pokusit se sestavit anamnézu
 Do protokolu zaznamenat otázky na fakta, která v kasuistice chybí