Neurologie I.
senzitivní čití
mozeček
MUDr. KATEŘINA KAPOUNKOVÁ, Ph.D
Senzitivní čití
 význam anamnézy
 zásady vyšetření:
- spolupráce pacienta
- teplota prostředí
- porovnání nálezu s anatomickou distribucí
Vždy vyšetřujeme při zavřených očích
Senzitivní výpadky jsou jemnějším nálezem než
změny reflexů – přikládáme menší váhu
znalost inervačních oblastí nervů, dermatomů, distribuce při poškození míchy, mozku
P/L polovina – hemisferální léze
horní/dolní polovina – hranice
poruchy čití u míšních lézí
Povrchové čití - doteky ( špejle s vatou)
- bodnutí špendlíku
- teplo a chlad
Hluboké čití - ladička
- polohocit
- pohybocit
Tractus
Vibrační čití
Hluboké polohové čití, Zadní provazce
lemniskální systém
Modalita
bolest, hrubé kožní čití
- dotyk
Teplo, chlad
Tractus
spinotalamicus
Vyšetření provádíme:
• Screeningově
• U symptomatických
pacientů
• K ověření hypotézy na
základě vyšetření
motorického systému
Poškození míchy
 anterolaterální systém (ALS): termické čití
bolest
 dráha zadních provazců : propriocepce
dotyk
Kůra mozková
thalamus
mozkový kmen
míšní segment
1.N1.N
2.N
2.N
3.N
Klinické důsledky křížení obou drah v různé úrovni
ALS
Zadní
provazce
Senzitivní symptomy
Symptomy negativní:
- hypestezie
- anestézie
Symptomy pozitivní:
- Parestezie
- Bolest
- Dysestézie
- Hyperestézie
- Allodynie – bolestivý vjem na běžný podnět,
který bolest nevyvolává
Vznikají následkem léze senzitivního
nervového vlákna - dysfunkce
Senzitivní iritační jevy
Parestezie: svědění
- Místo léze : senzitivní kůra, zadní provazce, periferní nervy
- Příklady onemocnění: polyneuropatie, komprese nervů
Dysestezie: kvalitativně změněné vnímání senzitivního dráždění
- Místo léze : tractus spinothalamicus, periferní nervy - kořen
- Příklady onemocnění: herniace discu, polyneuropatie, komprese nervu
Kauzalgie: záchvatovitá palčivá bolest, provázená trofickými změnami
- Místo léze : periferní nervy
- Příklady: neúplná léze n. medianus, n. tibialis
Hlavní vjem = bolest
Senzitivní iritační jevy - pokračování
Neuralgie: krátké záchvaty bolesti v oblasti inervované nervem
- Místo léze : periferní nervy
- Příklady onemocnění: neuralgie trigeminu
Fantomova bolest: trvalé záchvatovité bolesti v chybějící končetině
- Místo léze : CNS
- Příklady onemocnění: amputace končetiny
Segmentální bolest: bolesti v dermatomech, často s hyperalgezií a hyperestezií
- Místo léze : nervové kořeny
- Příklady onemocnění: herniace discu
Klinické senzitivní syndromy
místo léze
centrálníperiferní
• dysfunkce mechanoreceptoru
• porucha periferních nervů – area nervina
• porucha míšních kořenů - dermatom
• míšní:
kompletní senzitivní míšní syndrom
parciální míšní syndrom ( Brown-Séquard)
disociovaná porucha citlivosti ( syringomyelická, tabická)
• mozkové
senzitivní poruchy při lézích mozkového kmene
thalamický syndrom
syndrom capsulae internae
syndrom léze parietálního laloku
Nejčastěji postižené oblasti
HKK
n. medianus
n. radialis
n.ulnaris
n. axilaris
Dermatomy
- kořenová inervace
DKK
n. cutaneus femoris lateralis
n. fibularis communis
n. femoralis
n. ischiadicus
dermatomy
Povrchové čití
vyšetření dotykového čití
 neklademe sugestivní otázky, formulujeme dotazy neutrálně s důrazem na samostatnost odpovědi
nemocného
 při hodnocení poruchy čití v dermatomu vyšetřujeme napříč končetinou a sledujeme, kde se objeví
porucha ve smyslu hypestesie, hyperestesie, dysestesie
termické čití
- 2 zkumavky s vodou nebo termosondy
kterými si dotýkáme nemocného na různých partiích těla a ptáme se, zda dotek vnímal
jako chladivý či horký
zjištujeme doteky (např. špejlí s vatou, štětičkou) a drobnými
bodnutími špendlíku
Hluboké čití
 vyšetřujeme pomocí ladičky
rozvibrovanou přikládáme na periost v různých částech těla:
 hodnotíme, zde nemocný podnět vnímá a jak dlouho
 nejjednodušší způsob je porovnat vnímání intenzity podnětu nemocným se svým vlastním
 Pohybujícím se prstem či končetinovým segmentem nemocného nějakým směrem
nemocný by měl rozpoznat, o jaký prst se jedná a jakým směrem jím pohybujeme (polohocit,
pohybocit)
ATAXIE
Vybrané mozkové syndromy
Mozečkové zkoušky
 Koordinace: kombinace celé série motorických akcí
 Integrita senzitivní zpětné vazby a motorické reakce
 Udržování rovnováhy
 Udržování svalového tonusu
 Pravděpodobně má podíl i na kognitivních procesech, paměťových a řečových
funkcích
Tato integrace v MOZEČKU
Jak vyšetřovat – pozor na přítomnost parézy a výpadek hlubokého čití ( inkoordinace –
senzitivní ataxie), proto hluboké čití vyšetřovat dříve než mozeček
Cerebelární příznaky
 Ataxie = porucha koordinace pohybů - dekompozice, porucha časování
Pohyb je sakadovaný, cik-cak
 Hypermetrie - porucha cílení
Makrografie, skandovaná řeč
 Adiadochokinesa - porucha alternujících pohybů
 Pasivita - snížení svalového tonu
 Mozečkový tremor-projevuje se při cílených pohybech ( akcentuje se hlavně před cílem )
 Poruchy řeči-skandovaná – nepřirozeně přízvučná přerývaná řeč a setřelá, dysartrická
řeč
 Postižení stoje ( hlavně u lézí vermis) - nestabilní stoj o široké bázi, s převahou tahu vzad
 postižení chůze - chůze s tendencí ke kymácivým pádům
Nejdříve je postiženo vstávání ze židle, otáčky, schody
Mozečkové příznaky - shrnutí
 Často kombinace neo a paleo cerebelárních
 Neocerebelární příznaky jsou ipsilaterální
 Nehorší se zavřením očí
 Vcelku odpovídají obrazu intoxikace alkoholem
ATAXIE- trupu, končetin
Mozečkové symptomy: subjektivně
Porucha rovnováhy (≈ opilost, chůze ve vatě, na lodi)
 popis, zlepšující a zhoršující faktory
 pády: četnost, okolnosti – kdy?, kde?, jak?, proč?
 progrese (minuty, dny, měsíce, roky)
 průběh (kontinuální, progredující, epizodický)
 doprovodné příznaky (vegetativní, sluchové, neurologické)
 snížené sebevědomí
•Nešikovnost (zejména jemná motorika)
•Třes
•Zhoršení řeči
Vyšetření mozečkových funkcí
Ataxie:
 Dysmetrie: zkouška prst-nos, pata-koleno, Stewart-Holmes
 Dysdiadochokinéza: rychlé střídavé pohyby HKK i DKK
 Dyssynergie: leh-sed, sed-stoj, pull-test, chůze, psaní, spirála
Astázie-abázie: Romberg I-III, tand. stoj a chůze, chůze
Hypotonie: reflexy, sukuse trupu, pasivita končetin
Intenční tremor: zkouška prst-nos/pata-koleno, psaní, spirála, napití z kelímku
Dysartrie: spontánní promluva, slovní řady
Nystagmus: sledovací pohyby, fixace, sakády
Poruchy motor. učení: adaptation test
Jak vyšetřovat ?
 HKK
 DKK
 Vyšetřit stoj
 vyšetřit chůzi
Horní končetiny
 Test prst – nos ( taxe, metrie)
Střídavě z plné extenze se dotýkat nosu ( ušního lalůčku)
střídavě nosu a předmětu, který drží vyšetřující osoba
Stewart – Holmes zk
 Opakované pohyby ( diadochokinéza)
Zavřené oči, symetrické pohyby ( supinace, pronace)
Střídavě si poklepal dlaní jedné ruky na hřbet druhé ruky
Intenční tremor
Intenční
třes
Dolní končetiny
 Test pata – holeň ( taxe, metrie)
Leh na zádech, zvednout nohu a patou se dotknout kolene a sjet po
holeni dolů
 Trup ( taxe)
Vyzvat vyšetřovaného, aby se z lehu posadil bez rukou. Sledovat zda
nepadá k jedné straně
Vyšetření stoje ( Rombergovy stoje)
Stoj I:
 spontánní stoj s otevřenýma očima
 všímáme si:
- jak široce rozkročený stojí
- zda nejsou přítomny mimovolní pohyby
- zda nedochází k spontánním úchylkám stoje či dokonce k tendenci k pádu
Stoj II:
 stoj spatný, tj. dal nohy co nejblíže k sobě (jak špičky, tak paty)
v tomto postoji se zvýrazňují především obtíže se stabilitou stoje
Stoj III:
 Stoj spatný při zavřených očích
 pokud se stabilita stoje zhorší při zavřených očích, hovoříme o tzv. pozitivním Rombergově testu
Vyšetření chůze
 spontánní chůzi vyšetřovaného při otevřených očích
- hodnotíme celkové držení těla při chůzi, případnou končetinovou slabost, kulhání
- všímáme si event. abnormního držení horní, dolní končetiny, zda jsou přítomny
synkineze (souhyby horních končetin při chůzi)
- hodnocení rychlosti chůze a event. úchylek od směru chůze
 schopnost chůze při zavřených očích
- vyšetřovaný se postaví několik metrů od nás, podívá se na nás, zavře oči a vykročí naším
směrem
- sledujeme především, kam uchyluje a nakolik jistý je jeho chůzový projev
Vždy necháme vyšetřovaného ujít minimálně 15-20 kroků
má rozšířenou bázi, zvýšené souhyby horních končetin, trup se naklání dozadu, vyskytuje se
nerovnoměrnost v trvání kroků a kladení nohou, titubace do strany, hypermetrické kroky