Den Čas SITUACE/OKOLNOSTI 1, Kde se to stalo? 2, Kdy k tomu došlo? 3, Kdo byl u toho? PROBLÉM 1, Jak přesně jsem se cítil/a? 2, Na co přesně jsem myslel/a? 3, Jaké byly tělesné pocity? 4, Jak jsem se zachoval/a? DŮSLEDKY 1, Jak jsem se cítil/a, co jsem dělal/a, na co myslel/a poté? 2, Jak reagovalo okolí? ANALÝZA PROBLÉMU Vznik problému (predisponující a precipitující faktory): Problémové situace (spouštěče): Emoce: Myšlenky: Tělesné reakce: Chování: Důsledky: ZÁZNAM AUTOMATICKÝCH NEGATIVNÍCH MYŠLENEK 1. Situace 2. Emoce (Intenzita 0-8) 3. Automatické negativní myšlenky (Představy) (Přesvědčivost 0-100%) Kde jsem byl? S kým jsem byl? Kdy to bylo? Co jsem dělal? Popište každou emoci jedním slovem. Zhodnoťte intenzitu každé emoce (1-8) Co mi běželo hlavou těsně předtím než jsem se začal takto cítit? Jaké se mi v této situaci vybavují představy nebo vzpomínky? Jak jsou pro mě přesvědčivé? SEZNAM DEPRESIVNÍCH PŘÍZNAKŮ U každé položky seznamu zakroužkujte číslo, které odpovídá tomu, jak moc vás uvedený příznak trápil v uplynulém týdnu. Vůbec Občas Často Skoro pořád 1. Smutná nebo depresivní nálada 0 1 2 3 2. Pocity viny 0 1 2 3 3. Podrážděná nálada 0 1 2 3 4. Snížený zájem a potěšení z obvyklých činností 0 1 2 3 5. Nechuť stýkat se s druhými lidmi 0 1 2 3 6. Běžné činnosti mě více vyčerpávají 0 1 2 3 7. Připadám si zbytečná, bezcenná (zbytečný, bezcenný) 0 1 2 3 8. Mám potíže se soustředit 0 1 2 3 9. Obtížně se rozhoduji 0 1 2 3 10. Myšlenky na sebevraždu 0 1 2 3 11. Opakované myšlenky na smrt 0 1 2 3 12. Přemýšlím, jak bych spáchal(a) sebevraždu 0 1 2 3 13. Nízké sebevědomí 0 1 2 3 14. Pocity beznaděje do budoucna 0 1 2 3 15. Sebekritické myšlenky, výčitky svědomí 0 1 2 3 16. Únavnost, nedostatek energie 0 1 2 3 17. Výrazný úbytek na váze či ztráta chuti k jídlu 0 1 2 3 18. Změna spánku – problémy s usínáním, předčasné probouzení, spavost přes den apod. 0 1 2 3 19. Snížený zájem o sex 0 1 2 3 SKÓRE (součet zakroužkovaných čísel) SEZNAM ÚZKOSTNÝCH PŘÍZNAKŮ U každé položky zakroužkujte číslo, které nejvíce odpovídá tomu, nakolik jste tento příznak pociťovali během minulého týdne. Vůbec Občas Často Skoro pořád 1. Pocit nervozity 0 1 2 3 2. Časté starosti 0 1 2 3 3. Třes, záškuby, vnitřní neklid 0 1 2 3 4. Napětí ve svalech, bolesti ve svalech 0 1 2 3 5. Neklid a nepokoj 0 1 2 3 6. Zvýšená únavnost 0 1 2 3 7. Potíže s dechem, nedostatek vzduchu 0 1 2 3 8. Zrychlený tep 0 1 2 3 9. Pocení, které není vyvolané horkem 0 1 2 3 10. Sucho v ústech 0 1 2 3 11. Točení hlavy, závratě 0 1 2 3 12. Nevolnost, průjem, zažívací potíže 0 1 2 3 13. Časté močení 0 1 2 3 14. Návaly horka a zimy 0 1 2 3 15. „Knedlík v krku“, potíže s polykáním 0 1 2 3 16. Pocit napětí, nervozity, očekávání 0 1 2 3 17. Lekavost 0 1 2 3 18. Potíže se soustředěním 0 1 2 3 19. Potíže s usínáním nebo přerušovaný spánek 0 1 2 3 20. Podrážděnost 0 1 2 3 21. Vyhýbání se místům, kdy bych mohl(a) cítit úzkost 0 1 2 3 22. Časté myšlenky na ohrožení, na nebezpečí 0 1 2 3 23. Pocit, že něco nezvládnu 0 1 2 3 24. Myšlenky, že se stane něco strašného 0 1 2 3 SKÓRE (součet zakroužkovaných čísel) DENNÍ ZÁZNAM ČINNOSTÍ Do každého okénka zapište: 1) Činnost; 2) Intenzitu emoce (0-8) Emoce, kterou hodnotím:____________________ Škála: 0 – žádná; 2 – mírná; 4 – střední; 6 – silná; 8 - maximální Datum Čas Činnost/Emoce (0-8) 6:00 - 7:00 7:00 – 8:00 8:00 – 9:00 9:00 – 10.00 10:00 - 11:00 11:00 - 12:00 12:00 - 13:00 13:00 - 14:00 14:00 - 15:00 15:00 - 16:00 16:00 - 17:00 17:00 - 18:00 18:00 - 19:00 19:00 - 20:00 20:00 - 21:00 21:00 - 22:00