1
Publikování v časopise Psychoterapie, 2016, 10(1), 36-50; ISSN 1802-3983
Povolání: rodinný terapeut∗∗∗∗
David Skorunka
Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze
Abstrakt:
Příspěvek se zabývá specifickými rysy rodinné terapie. Autor se zamýšlí nad tím, k jakým
specifickým aspektům terapeutického procesu musí být pozorný terapeut, který se odváží
pracovat s párem a/nebo rodinou. V této souvislosti je příspěvek věnován dovednostem, které
jsou pro rodinnou terapii nezbytné. Jsou uvedeny příklady klíčových dovednosti pro praxi
rodinné terapie, jak jsou uváděny v zahraniční odborné literatuře a rozvíjeny v příslušných
vzdělávacích programech a supervizi. Součástí textu je zamyšlení nad významem životních
zkušeností, potřebou tzv. sebe-zkušenosti a působením těchto vlivů na práci rodinného
terapeuta.
Klíčová slova:
rodinná terapie, systemická perspektiva, dovednosti, aliance, zkušenost, vzdělávání, supervize
Profession: family therapist
Abstract:
The article focuses on specific attributes of family therapy. It is argued that family therapy
process brings unique challenges for and demands on the therapist, who dares to work with
couples and/or families. Thus the article reviews competencies that are essential for family
therapy practice. The review is drawn on the international discussion in the field including
debates about training standards recommended by professional bodies. Significance of life
experience, professional experience, and personal therapy and their influence on family
therapist´s professional development are discussed.
Key words:
Family therapy, systemic perspective, competences, alliance, experience, training, supervision
∗
Text vychází z přednášky, jež byla přednesena na 5. ročníku Mezinárodního psychoterapeutického sympozia
v Brně, 21-23.5.2015.
2
Úvod - zvláštnosti rodinné terapie
Před tím, než se budeme věnovat dovednostem, jež jsou nezbytné pro praxi rodinného
terapeuta, musíme věnovat pozornost zvláštnostem rodinné terapie. Jedinečnost rodinné
terapie spočívá v prostém faktu, že terapeut se v jedné místnosti ocitá s několika lidmi
najednou. Více lidí účastnící se terapeutických konverzací znamená více podnětů. Dochází
k interakcím na verbální i neverbální rovině, mnohé z neverbálních signálů jsou během
konverzace snadno přehlédnutelné, ale jejich potenciální významy se mohou projevit
v následujících fázích terapie nebo jsou zpětně viditelné při sledování videonahrávky sezení.
V interakcích mezi samotnými členy rodiny a mezi některými členy rodiny a terapeutem
dochází často k emotivním „výměnám“. Klidný rozhovor s vysokou mírou doprovodné
reflexe všech zúčastněných není samozřejmostí.
Ve více či méně otevřeně vyjádřených emocích se odrážejí konflikty, dilemata a příběhy
jednotlivých členů rodiny. Během postupné práce může (a často dochází) k tzv. přenosovým
fenoménům, které jsou běžnou součástí komunikace obecně a terapeutické práce zvlášť, bez
ohledu na to, jestli jejich existenci terapeut „věří“ a vědomě s nimi pracuje (Dallos, Draper,
2015). Všechny tyto zjevné i méně zřetelné roviny komunikačních a meta-komunikačních
procesů představují bohatou dynamickou směs podnětů, již není snadné pro jednoho terapeuta
vnímat, bezprostředně zpracovat a následně terapeuticky (ve prospěch rodiny) využít.
Rozmanitost a intenzita podnětů může být zahlcující nejen pro začínajícího rodinného
terapeuta. Není proto divu, že právě v oblasti rodinné terapie došlo k rozvoji takových forem
terapeutického aranžmá, jako je ko-terapie či využívání reflektujícího týmu (Friedman, 1995).
Terapeutická práce s několika lidmi najednou se odehrává i v případě skupinové terapie,
ale při práci s rodinou se terapeut setkává s několika lidmi, kteří mají mezi sebou navzájem
specifické vazby (Carr, 2010). Jde o různé formy tzv. citové vazby (family attachments), ať
již jsou součástí vztahů biologické či nebiologické povahy. Dále jde o vztahy partnerské,
rodičovské, sourozenecké a další, jejichž síla spočívá v emočním náboji, citových potřebách,
očekáváních apod. Jak připomíná Ugazio (2013) „Lidé v individuální (pozn. nebo skupinové)
terapii také hovoří o svých manželkách, partnerech, sourozencích nebo rodičích, kteří se od
nich často tak liší, ale jejich vyprávění jsou pouhým popisem. Je to něco zcela jiného, když
jste v přímém kontaktu s jejich manželkami, partnery, sourozenci a rodiči během rodinné
terapie.“ (Ugazio, 2013, s. 21).
3
Náročnost práce s rodinou se může projevit hned v prvním setkání s rodinou.
Důvodem je rozdílná ochota a motivace ke spolupráci mezi jednotlivými členy rodiny,
odborně vyjádřená pojmem tzv. připravenosti ke změně (Prochaska, Norcross, 1999). O
těchto rozdílech mezi členy rodiny, jež se účastní rodinné terapie, budeme hovořit podrobněji
v části věnované terapeutické alianci. Zde jen uveďme, že ochota a motivace k terapii je
ovlivněna již tím, jaká očekávání a představy o terapii jednotliví členové mají. To může
částečně ovlivnit ten, kdo rodinu (a jakým způsobem) k rodinnému terapeutovi doporučuje.
Do některých zařízení, v nichž je rodinná terapie nabízena, docházejí také rodiny, které se
k tomuto kroku nerozhodli dobrovolně. Může jít o doporučení nebo nařízení ze strany
sociálních služeb (například orgán sociálně-právní ochrany dítěte) nebo soudu, v jiných
případech „tlak“ na docházení do párové či rodinné terapie přichází od samotných členů
rodiny. Tyto vlivy předcházející prvnímu setkání s rodinným terapeutem mohou komplikovat
rozvíjení terapeutické aliance a výsledek spolupráce.
V následující tabulce uvádíme ve zkratce možná očekávání rodin nebo některých členů
rodiny v souvislosti s návštěvou rodinného terapeuta, která zmiňují Rivett a Street (2009).
Z vlastní zkušenosti je možné doplnit očekávání některých rodin spojené s potřebou
zkušenosti svědectví: „Potřebujeme to někomu říct!“ Každé očekávání spojené s jinými
okolnostmi, jež předcházejí první návštěvě rodinného terapie, představuje pro terapeuta mírně
odlišné nároky a rizika. Jejich detailní zpracování přesahuje zaměření a možný rozsah textu.
Terapeutická aliance v rodinné terapii
V psychoterapeutickém výzkumu je za hlavní faktor ovlivňující výsledek terapeutické
spolupráce považován terapeutický vztah neboli tzv. terapeutická aliance (Wampold, Imel,
2015; Horwath, Bedi, 2002). Výzkum v této oblasti a výsledná zjištění se až do relativně
nedávné doby týkaly individuálních psychoterapeutických směrů. K podobnému zjištění, co
se týče významu terapeutického spojenectví mezi rodinným terapeutem a členy rodiny, dříve
Cesta rodiny k rodinnému terapeutovi
(upraveno podle Rivett, Street, 2009)
Zdráhající se rodina: „Přišli jsme jen proto, že nás sem poslali.“
Očekávání akce: „Mysleli jsme si, že byste s tím mohli něco udělat.“
Hledání názoru: „Chceme slyšet váš názor na to, co je špatně.“
Hledání rady: Chceme, abyste nám řekl, co máme dělat.“
Hledání teorie: „Chtěli bychom rozumět tomu, proč…“
Zájem o terapii: „Mysleli jsme si, že kdybychom si o tom promluvili, možná bychom
s tím pak mohli něco udělat.“
4
nebo později dojde každý terapeut v praxi. A v současné literatuře je dostatek tzv. vědeckých
důkazů, z nichž je klíčová práce autorů Friedlander, Heatherington a Escudera (2006), kteří se
výzkumu terapeutické aliance v rodinné a párové terapii věnovali dlouhodobě let. Vytvořili
systém na pozorování a posuzování terapeutické aliance v rodinné terapii (SOFTA; System for
Observing Family Therapy Alliances). Lze ho využít jak ve výzkumu, tak v klinické praxi a je
jedním ze současných nástrojů zkoumání procesu rodinné terapie.
Nejprve je třeba říci, že stejně jako v předchozí části diskutovaná specifika rodinné
terapie, i terapeutická aliance je v mnohém odlišná od terapeutického vztahu v individuálních
psychoterapeutických směrech. Tuto odlišnost lze shrnout větou: při práci s rodinou je
terapeutická aliance komplexnější. Ale v čem? Friedlander (2006) na toto téma uvádí: a)
terapeutická aliance v rodinné terapii je komplexnější, protože její součástí je i vztahování se
ke vztahu mezi členy rodiny; b) jednotliví členové rodiny mají různá očekávání, různou
motivaci a různé potřeby ve vztahu k terapii; c) každý člen rodiny se obvykle k terapeutovi
vztahuje v různé formě tzv. citové vazby (attachment patterns), což platí i ve vztazích mezi
členy rodiny navzájem; c) mezi členy rodiny je různá míra moci ve vztahu k dění v rodině; d)
členové rodiny jsou v různé fázi individuálního vývoje a životního cyklu rodiny; e) gender a
pohlaví členů rodiny a terapeuta/terapeutů hrají významnou roli a nelze se vždy vyhnout
vzniku tzv. vztahových trojúhelníků a triangulace.
Terapeut má rozhodující vliv na vytváření a udržování „dost dobré“ kvality terapeutické
aliance, včetně předcházení a případného „ošetřování“ nevyhnutelného narušení
terapeutického spojenectví (alliance ruptures) v určitých fázích terapeutického procesu. Ale
zodpovědnost a vliv v této věci mají i členové rodiny, i když samozřejmě každý v jiné míře a
také v různé dimenzi. Friedlander, Heatherington, a Escudero (2006) rozlišují čtyři hlavní
dimenze terapeutické aliance v párové a rodinné terapii: a) angažovanost v terapeutickém
procesu; b) emoční vztah s terapeutem; c) sdílený pocit sounáležitosti v rodině; d) bezpečí
v terapeutickém systému. Angažovanost v terapeutickém procesu a emoční vztah
s terapeutem ovlivňují postoj a motivaci jednotlivých členů rodiny ke spolupráci. Emoční
vztah s terapeutem a pocit bezpečí v terapeutickém systému ovlivňují míru „afektivního“
zapojení členů rodiny do terapie. Angažovanost v terapeutickém procesu a sdílený pocit
sounáležitosti v rodině ovlivňují míru „kognitivně-behaviorálního“ zapojení členů rodiny do
terapie. A sdílený pocit sounáležitosti v rodině spolu s pocitem bezpečí v terapeutickém
procesu jsou klíčové dimenze pro „dostatečnou“ terapeutickou alianci.
Terapeut může ovlivnit vytváření terapeutické aliance různými způsoby v různých
dimenzích. Například může mít vliv na zapojení rodiny (zajímá se o to, o čem potřebují
5
jednotliví členové mluvit; zjišťuje, zdali jsou ochotni provést nějaký interakční experiment
nebo realizovat nějaký úkol). Afektivní zapojení členů rodiny do terapie může terapeut
ovlivnit tím, že podporuje přiměřené vyjádření a sdílení prožitků, jejich regulaci a
porozumění. A také tím, že přijímá a sdílí úsměvné momenty nebo humornější aspekty
setkání s rodinou. K vytvoření pocitu bezpečí v terapeutickém systému přispívá terapeut
například upozorněním, že terapie může zahrnovat i rizika, např. diskusi o citlivých tématech.
Dále pak tím, že pomáhá členům rodiny hovořit otevřeně a zároveň aktivně mírní a pomáhá
zvládat projevy hostility, obviňování, emoční necitlivosti apod. S jistou nadsázkou lze říci, že
terapeutická aliance v rodinné terapii je (stejně jako v jiných psychoterapeutických směrech,
základnou pro využívání rozmanitých terapeutických dovedností, intervencí a technik. Jejich
využívání je navíc úzce spjaté s terapeutovými hypotézami tom, co se v rodině děje, co může
být příčinou prezentovaných potíží apod. Poetičtěji řečeno: „Je-li terapeutické spojenectví
motorem, který pohání terapeutický proces, pak formulace hypotéz je mapou, která nám radí,
jakým směrem se vydat“ (Carr, 2010, s. 271).
Prožitky a myšlenky terapeuta
S dynamikou rozmanitých interakcí odehrávajících se při práci s rodinnou nevyhnutelně
souvisí bohatý tok prožitků a myšlenek terapeuta. Jak již bylo zmíněno, setkání s několika
členy rodiny představuje expozici mnoha podnětů najednou, z nichž některé jsou velmi
intenzivní, někdy konfliktní, často vyžadující přiměřené vylaďování terapeuta na jednotlivé
členy rodiny. Představme si například konzultaci, při níž se terapeut setkává se zástupci tří
generací najednou, nebo spolupráci s různými částmi více rodin prolínajícími se např. v péči o
děti. V systemické praxi není výjimkou společné sezení s členy rodiny a zástupci tzv. třetích
stran (např. právní zástupce, sociální služby, zaměstnavatel atd.). Může jít o dlouhodobě
problematické, někdy bezvýchodné, situace, kdy se nedaří dosáhnout nějaké změny nebo
zvolit jednoznačný postup. Je zřejmé, že takové situace terapeut nějak prožívá a přemýšlí o
nich, což ovlivňuje jeho působení v rámci terapeutické spolupráce s rodinou, ale i se zástupci
tzv. třetích stran. Ti navíc nemusí mít povědomí o systemickém uvažování a mohou od terapie
očekávat jednoznačný verdikt nebo rychlou změnu.
V některých fázích vývoj rodinné terapie nebylo prožívání a myšlenkové pochody
rodinného terapeuta v centru pozornosti. Ta byla soustředěna na rodinný systém a jeho různé
atributy (např. komunikační vzorce, systémy přesvědčení). Terapeut byl považován za
6
pozorovatele a experta, jehož cílem je posoudit dění v rodině a iniciovat změnu
prostřednictvím terapeutické intervence. Pohled na interakci terapeuta s rodinou a
terapeutický proces obecně se postupně proměňoval a pozornosti se dočkal i tzv. vnitřní svět
terapeuta. Podle různých prací věnovaných prožitkům rodinného terapeuta jsou nejčastějšími
emocemi, jež terapeut prožívá před a během setkání s rodinou, strach a zlost (Rober, 2011).
Dalšími uváděnými prožitky jsou pocit bezmoci, rozhořčení, rozpaky apod. Není to tak
překvapivé, uvědomíme-li si, že rodinný nebo systemický terapeut se setkává převážně
s rodinami, v jejichž „vztahovém poli“ často strach, zlost a pocit bezmoci převažují. Mnohé
z rodinných příběhů zahrnují rozmanité (a někdy těžko pochopitelné) formy utrpení, jehož
původci jsou v některých případech samotní členové rodiny. Zachovat si nezúčastněnou
pozici a odstup a neprožívat s některými členy rodiny empatické souznění a s jinými naopak
pocit rozhořčení, může být v některých situacích náročnou výzvou i pro zkušeného terapeuta.
Je nesporné, že terapeutovo prožívání ovlivňuje i jeho přesvědčení a pohled na rodinu a její
situaci. Koncept tzv. neutrality v této souvislosti navrhovaný milánskou školou (Jonesová,
1996) byl předmětem kritických diskusí. Jako jeden z prvních kritiků, Boszormenyi-Nagy
(1981) hovořil o tzv. stranění všem (multilateral caring), dále se ke konceptu neutrality
z různých pozic kriticky vyjadřovali např. Luepnitzová (1992) nebo někteří terapeuti hlásící
se k teorii sociálního konstrukcionismu. Sám Cecchin et. al (1993), jeden z členů milánského
týmu, se později k radikálnímu pojetí tzv. neutrality vyjádřil kriticky a nabídl jiný pohled.
Pro mnohé rodinné terapeuty může být uklidňující názor Robera (2011), podle kterého je
zažívání tzv. negativních emocí (např. zlost, strach) nevyhnutelnou součástí komplikovaného
a nepředvídatelného procesu terapie a nejde o projev toho, že terapeut je nezkušený nebo že
dělá svou práci špatně. Náročnost práce s rodinou kromě těchto emocí někdy vede i k tomu,
že terapeut pochybuje o svých dovednostech, o své práci. Součástí psychoterapeutické práce
obecně a rodinné terapie zvlášť je nejistota týkající se zvládnutí všech nároků a výsledku
terapeutické spolupráce. V naladění rodinného terapeuta na začátku terapie (ale i před
jakýmkoli dalším sezením s rodinou) může převažovat napjaté očekávání společně
s neodbytnou otázkou: Jak zvládnu/přežiju toto sezení? Význam emočních prožitků (a
myšlenkových procesů) dokládá i výzkum zaměřený na tzv. vnitřní konverzace terapeuta
v průběhu terapeutických sezení s rodinou (Rober et al. 2008). Na základě videozáznamů
terapeutických sezení, jejich přepisů a následné analýzy s pomocí metody zakotvené teorie
autoři výzkumu rozlišili 282 kategorií ve čtyřech hlavních doménách – tematických oblastí
terapeutova přemýšlení v průběhu terapeutického procesu. Nejvíce kategorií bylo zahrnuto
právě do oblasti týkající se vlastního prožívání a pak také do oblasti týkající se ovlivňování
7
terapeutického procesu. S doménami uvedenými dle výzkumu v následující tabulce úzce
souvisejí předpokládané dovednosti, jež jsou pro praxi rodinného terapeuta nezbytné.
Dovednosti/kompetence
Náročnost procesu rodinné terapie včetně rozmanitých výzev a nejednoznačných situací
naznačuje, že k výkonu povolání rodinného terapeuta bude zapotřebí několika dovedností.
Uvědomovali si to v minulosti samotní rodinní terapeuti, o čemž svědčí jeden z prvních
důkladných textů na toto téma vydaný v sedmdesátých letech minulého století. V něm autoři
Tomm a Wright (1974) rozlišili tři hlavní skupiny dovedností, jež byly podle nich nezbytné
pro praxi rodinné terapie: a) dovednosti percepční/observační, b) dovednosti
koncepční/teoretické, c) dovednosti exekutivní.
Percepční/observační dovednosti jsou nezbytné k tomu, aby byl terapeut schopen vnímat,
co se děje během terapeutického sezení. Nejde jen o pozorovatelné dění mezi aktéry
terapeutické konzultace, ale i o vnímavost k vlastním prožitkům v reakci na dění
v terapeutické místnosti. Koncepční/teoretické „dovednosti“ jsou úzce spjaté se znalostmi,
které v případě práce s rodinou mohou pocházet z různých oblastí poznání. Jedná se o znalosti
z vývojové psychologie, tzv. rodinné psychologie, o znalosti různých teoretických modelů
týkajících se tzv. etiopatogeneze problémů v rodině (např. systemická teorie, strukturální
model S. Minuchina, feministická kritika, teorie sociálního konstrukcionismu, teorie citové
vazby, narativní psychologie atd.). Vedle těchto znalostí je třeba zmínit poznatky o různých
formách práce s rodinou a procesu rodinné terapie, přičemž ty mohou vycházet ze současného
výzkumu zaměřeného na proces a účinnosti rodinné terapie (process and outcome research),
„Vnitřní“ konverzace rodinného terapeuta
(zpracováno dle Rober et.al., 2008)
Pozornost věnovaná „procesu“ rodiny/klienta.
Např. zjišťování, co klient/rodina potřebuje, o čem chtějí hovořit apod.
„Zpracování“ příběhu, který klient/rodina vypráví.
Např. posuzování vážnosti situace
Např. hypotetizování o partnerském vztahu
Pozornost věnovaná vlastnímu prožívání. ***
Např. uvědomování si vlastních prožitků, regulace vlastních prožitků
Např. sdílení vlastní zkušenosti.
Ovlivňování a „zvládání“ terapeutického procesu. ***
Např. tzv. reflektování cílů spolupráce.
Např. využití konkrétní „intervence“.
8
včetně aktuálního vývoje v oboru (Skorunka, 2015). Šíře teoretických poznatků, které mohou
být pro rodinného terapeuta relevantní a přínosné, může zájemce o tento přístup odradit. Na
druhou stranu podle Dallose a Draper (2015) právě tento intelektuální záběr rodinné terapie a
systemické praxe činí tuto oblast poznání atraktivní. Případný „děs“ z přílišného studia teorie
může zmírnit vyjádření zaslechnuté v komunitě rodinných terapeutů inspirovaných narativním
přístupem: „Teorie je pro rodinného terapeuta stejně důležitá, jako ornitologie pro ptáka“.
Odbornější diskuse na toto téma je k dispozici v mnoha publikacích, například v těch, jež se
zabývají tzv. not-knowing approach a dialogickými přístupy v terapii (Skorunka, 2013;
Anderson, Gehart, 2007; Guilfoyle, 2006; Goolishian, Anderson, 1993). Mezi exekutivní
dovednosti podle Tomma a Wright (1974) patří základní psychoterapeutické dovednosti,
budování terapeutického spojenectví, znalost nejrůznějších intervencí/ technik, jež vycházejí
z různých modelů rodinné terapie, jakož i schopnost jejich adekvátního výběru a načasování
v závislosti na dané klinické situaci. Samostatnou dovednostní kategorií by mohly být
dovednosti experienciální, které ale citovaní autoři v té době nevymezili. Vzhledem
k současným poznatkům a výzkumům z oblasti prožitkových terapií, výzkumu a neurověd je
zřejmé, že práce s vlastními emocemi a projevy emocí členů rodiny v průběhu terapeutického
procesu je klíčovou součástí rodinné terapie. V podstatě je o schopnosti týkající se
uvědomování/vnímání, významové atribuce, regulace a využívání emočních prožitků ku
prospěchu rodiny (Rivett, Street, 2009).
Rozvíjející se poznání, výzkumné práce a dění ve společnosti vedlo na počátku nového
tisíciletí k výraznému rozvoji v oblasti rodinné terapie a systemické praxe (Heatherington, et
al., 2015). Pozornosti se dostalo i problematice terapeutických dovedností. V roce 2002
Americká asociace manželských a rodinných terapeutů (AAMFT) ustanovila pracovní
skupinu, jejímž cílem bylo vypracovat seznam klíčových dovedností, jež je třeba v rámci
vzdělávacích programů v rodinné terapii rozvíjet. O dva roky později byl zveřejněn seznam
128 různých dovedností, rozdělených do 6 domén, každá s 5 subkategoriemi, jejichž rozvinutí
umožňuje rodinnému terapeutovi pracovat samostatně v rámci oprávněné profesionální
licence. Jakkoli se tento vývoj může jevit absurdně, je dokladem nevyhnutelné
institucionalizace oboru, důsledkem různých politických, společenských a profesních procesů.
Je také projevem snahy o důkladné poznání toho, co se během terapeutické spolupráce může
odehrávat a jaké postupy jsou na místě. V následující tabulce jsou uvedeny základní domény a
jejich subkategorie, jak byly definovány v rámci pracovní skupiny AAMFT.
9
Životní zkušenost, tzv. sebe-zkušenost, supervize
Projekt kompetencí AAAM rozšiřuje práci Tomma a Wrightové (1979). Konceptuální
subkategorie zahrnuje teoretické poznatky, které terapeut získává v průběhu studia a
vzdělávání. Percepční subkategorie zahrnuje schopnost vnímat a pozorovat dění
v terapeutické místnosti (např. interakce mezi členy rodiny), ale také vlastní prožitky a úvahy,
jež s děním v terapeutické místnosti souvisí. Dovednosti zahrnuté v exekutivní subkategorii se
týkají aplikace nabytých poznatků a zkušeností v různých klinických situacích. Evaluační
kategorie zahrnuje monitorování a posuzování průběhu a výsledku terapeutické spolupráce
včetně posuzování vlastního působení. Profesionální subkategorie se týká schopnosti držet se
profesních a etických standardů dle jejich definování odbornou společností. Třídění
dovedností v dimenzích a kategoriích lze demonstrovat následovně: dovednost hypotetizování
(schopnost rozvíjet hypotézy týkající se např. vztahových vzorců, jejich vlivu na
prezentovaný problém, dále vlivu faktorů vně terapeutické místnosti na rodinu apod.) patří do
kategorie percepční dovednosti v rámci dimenze Klinické posouzení a diagnostika.
Pochopitelně hypotetizování, jako jedné z možných percepčních dovedností, může být využito
i jako intervence v případě, že své hypotézy sdílíme s rodinou. Tím se dostáváme do kategorie
exekutivní anebo rovnou do jiné dimenze - Terapeutické intervence. Z toho je zřejmé, že
v reálné terapeutické situaci může být nesnadné ostře rozlišit v jaké kategorii či dimenzi se
zrovna nacházíme, neboť např. tzv. diagnostické posuzování může působit jako intervence
směřující k dosažení změny. A z jiného soudku, teoretické znalosti ovlivňují naše percepční
schopnosti a profesně-etické mantinely zase možnosti terapeutické intervence.
Kompetence rodinného terapeuta v 6 dimenzích (Gehart, 2010, s.4-5)
1. Vstup do terapie
• Započetí terapie
2. Klinické posouzení a diagnostika
• Diagnostika „fungování“ rodiny/jedince
3. Plánování „léčby“ a zvládání „případu“
Plánování a koordinace léčby s dalšími odborníky
4. Terapeutické intervence
Podpora změny během terapie
5. Legislativa a etické standardy
Znalost právních a etických aspektů praxe
6. Výzkum a hodnocení terapie
Znalost relevantního výzkumu a schopnost posuzování výsledku terapie
Subkategorie
v každé dimenzi
a) Konceptuální
b) Percepční
c) Exekutivní
d) Evaluační
e) Profesionální
10
Příklad americké asociace rodinné a manželské terapie (AAMFT), ukazuje, jak
detailně je možné se problematikou dovedností v profesi rodinného terapeuta zabývat.
S problematikou dovedností úzce souvisí otázka, jak má vypadat vzdělávání budoucích
rodinných terapeutů. To je téma na samostatný článek. Zde je nutné zmínit, že Evropská
asociace rodinné terapie (EFTA) v koordinované spolupráci se zástupci národních organizací
rodinné/systemické terapie členských zemí vytvořila seznam minimálních výcvikových
standardů, které schválili národní organizace včetně české Společnosti pro rodinnou terapii
(SOFT). Přesto mezi evropskými zeměmi nadále v této věci existují rozdíly, které jsou dané
mimo jiné tím, zdali je v dané zemi rodinná terapie samostatnou profesí (např. Velká
Británie), nebo nikoli (např. Česká republika).
Životní zkušenost a/nebo sebe-zkušenost∗
?
Bez ohledu na míru rozvinutí terapeutických kompetencí, se rodinný terapeut ve víru
terapeutického dění projevuje také jako člověk s osobitým terapeutickým stylem, se
svou aktuální životní situací a osobní historií. Osoba terapeuta je jedním z významných
faktorů, jemuž byla a je v psychoterapeutickém výzkumu věnována pozornost, zejména
v souvislosti s vytvářením a rozvíjením terapeutického vztahu/spojenectví. Ve srovnání míry
efektu různých faktorů ovlivňujících výsledek terapie není osoba terapeuta dle dostupných
výzkumů nejvýznamnější, přesto slovy Wampolda a Imela (2015, s. 176) je „osoba terapeuta
ztělesněním esence psychoterapie“. Neplatí to jen pro individuální psychoterapeutické směry.
Způsob práce terapeuta s rodinou kromě aktuálního naladění, prezentovaného problému a
konkrétní rodiny ovlivňuje terapeutova rodinná historie a s ní související způsoby vztahování
se, tendence k určité formě citové vazby včetně různé tzv. afektivně-kognitivní distorze
v percepci a zpracování podnětů v terapeutické situaci. I rodinný terapeut má své potřeby,
preference, předpojatosti, motivace, svůj temperament, různou frustrační toleranci a míru
zranitelnosti. Kromě těchto vlivů v rámci tzv. terapeutova Self je důležitý i sociální a kulturní
kontext, jehož je osoba terapeuta součástí. To vše nemusí být překážkou v praxi, pokud si
terapeut vliv těchto faktorů na průběh terapie uvědomuje, je schopen ho průběžně reflektovat
∗
Pojem sebe-zkušenost není zcela výstižný, přesto je v psychoterapeutické komunitě hojně používán, často
s různými významy. V anglicky mluvících zemích se v odborné literatuře v této souvislosti užívá zejména pojmu
personal therapy. Britská Association of Family Therapy (AFT) pro osobní a profesní rozvoj (personal and
professional development) považuje za důležité poznání (orig. exploration) toho, jakým způsobem aspekty
terapeutova Self (jak osobní, tak profesní) ovlivňují klinickou práci s klienty a vše, co s ní souvisí.
11
a pracovat s ním tak, aby zdárný průběh terapie nenarušovaly. Ke zvýšení míry uvědomění,
sebe-poznání včetně schopností být se sebou v souladu a zvládat své „problematičtější“ rysy
je zapotřebí pravidelná práce „v doprovodu“ zkušenějších kolegů nejprve v rámci výcviku
(tzv. sebe-zkušenost) a později v supervizi.
Tzv. sebe-zkušenost bývá v širší psychoterapeutické komunitě považovaná za nezbytnou
součástí přípravy na psychoterapeutickou profesi a následného celoživotního vzdělávání. Je
dokonce uváděná jako jeden ze tří hlavních zdrojů profesionálního rozvoje spolu s klinickou
praxí a formální supervizí (Orlinsky, Ronnestad, 2005). Ale v otázce tzv. sebe-zkušenosti
jako součásti výcviku rodinného terapeuta nebyla vždy shoda mezi předními reprezentanty
rodinné a systemické terapie. Přesto se postupně tzv. sebe-zkušenost stala součástí odborného
vzdělávání rodinných terapeutů i v zemích, kde na toto téma probíhala diskuse mezi hlavními
lektory výcviků v této oblasti (Skorunka, Hajná, 2013). Přitom již v sedmdesátých letech
minulého století se Murray Bowen domníval, že terapeut, který se „vypořádal“ s prožitými
těžkostmi ve vlastní rodině, bude efektivnější v klinické práci s rodinami (Bowen, Kerr,
1989). Zatímco v širší psychoterapeutické komunitě bylo otázce tzv. sebe-zkušenosti a vlivu
osobních zkušeností na klinickou praxi věnováno mnoho pozornosti, prací na toto téma není
v rodinné terapii a systemické praxi mnoho. Někteří autoři se obecně zabývají osobou
rodinného terapeuta ve vztahu ke klinické praxi (Lum, 2002), jiní přímo uvádějí, že ocitnutí se
v tzv. slepé uličce v průběhu terapie (therapeutic impasse) je důsledkem podobnosti mezi
situací rodiny a osobní situací a/nebo historií terapeuta (Carlson, Ericson, 2001).
Mezi ojedinělými texty na toto téma jsou výjimečné dvě práce. Autoři Woodcock a Rivett
(2007) provedli zajímavý experiment, kdy do výcviku rodinné terapie zahrnuli požadavek na
to, aby frekventanti výcviku zažili situaci v pozici klientů a absolvovali několik sezení se svou
rodinou, blízkými osobami, či přáteli. Celých 70% procent frekventantů absolvovalo tato
sezení se svou rodinou a diskutovalo o reálných problémech, které ve vztazích zažívali.
Autoři článku a iniciátoři tohoto odvážného experimentu připouštějí rizika tohoto kroku a
poukazují na nutnost dalšího zkoumání, přesto hodnotili tuto vzdělávací inovaci pozitivně.
Rigoróznější přístup zaujali následovníci Williams, Carpenter a Timms (2015), kteří vystavili
terapeuty-účastníky výzkumu podobné zkušenosti a vše důkladně metodologicky zpracovali
s využitím interpretativní fenomenologické analýzy. Z výsledků je zřejmé, že takový unikátní
způsob vzdělávání může být z hlediska osobního a profesního rozvoje velmi přínosný,
zároveň může mít velmi nepříjemné důsledky nejen pro frekventanta, ale i jeho blízké.
Podobný experiment zahrnující terapeutovy členy rodiny přináší etické otázky, které
nesouvisí pouze s poměřováním míry rizika a potenciálního přínosu pro budoucí terapeuty.
12
S ohledem na klinickou praxi je zřejmé, že ani sebelepší zvládnutí systemických otázek,
dialogických konverzací nebo externalizujících metafor nemůže být dostatečným obranným
mechanismem vůči různé míře emoční angažovanosti, empatickém svědectví (Kleinman,
1988) a lidské účasti, které jsou součástí práce s rodinami v těžkých životních situacích.
Druhou věcí je, nakolik prostor k tzv. sebe-zkušenosti v rámci vzdělávání může nahradit
životní zkušenost. I když je na místě udržovat přiměřenou hranici mezi profesním a osobním
životem, vzájemnému ovlivňování těchto dvou základních dimenzí terapeutova života nelze
zcela zabránit. Rodiny, s nimiž rodinný terapeut pracuje, totiž obvykle do terapie přinášejí
témata takřka univerzální, jež jsou v různé míře a v různé životní fázi taktéž součástí
terapeutova života. Kvalita citových vazeb s blízkými, intimita a sexualita, rodičovství, nemoc
a smrt v rodině, smysl a naplnění života, to jsou typická témata, kolem kterých často bývá
organizován příběh sdílený rodinou s terapeutem. Tato témata jsou hlavními těžišti, kolem
nichž se může odvíjet životní příběh terapeuta ve stejném čase, kdy se setkává s danou
rodinou. Terapeutův pocit zvládání (nebo jeho absence), prožité úspěchy i nezdary, a obecně
získané zkušenosti s různým emočním nábojem ve všech těchto oblastech ovlivňují míru
využití specifických dovedností v terapeutické spolupráci s rodinami. Těmto okolnostem je
v komunitě rodinných terapeutů věnována dlouhodobě pozornost v rámci již citovaného
výzkumu, ale také v rámci konvergence rodinné terapie a současné psychoanalýzy, jež
probíhá přibližně posledních 15 let. Na význam osoby rodinného terapeuta v terapeutickém
procesu, včetně jeho myšlení, prožitků, osobní „zranitelnosti“ apod. neupozorňují jen autoři
reprezentující současné psychoanalytické myšlení, ale i rodinní terapeuti zabývající se také
výzkumem citové vazby (Crittenden, 2013) a rodinní terapeuti integrativně zaměření (Dallos,
Draper; 2015; Dallos, Vetere, 2009).
Někteří odborníci v oblasti vývoje dítěte a rodiny dokonce naznačují, že profesi rodinného
terapeuta by se měli věnovat lidé až s dosažením určité životní zkušenosti (Crittenden, 2013).
Lze namítnout, že samotná životní zkušenost není zárukou „dost dobré“ terapeutické práce.
Stejně tak není možné zažít všechny možné situace a rodinné scénáře, aby byl terapeut
dostatečně připraven na práci se všemi rodinami. Na druhou stranu specifická zkušenost (nebo
její absence) může hrát zásadní roli v tom, jakého vyladění a míry porozumění bude rodinný
terapeut schopen, setká-li se s rodinou, jejíž problémy se odehrávají v některé z hlavních
dimenzí lidského života (např. partnerský vztah, rodičovství, nemoc v rodině apod.).
Domnívám se, že životní zkušenost a zejména schopnost reflektovat její dopad na vlastní
postoj, prožívání a vztahování k rodině, s níž pracuji a jejíž problém se s touto životní
zkušeností v různé míře prolíná, je stejně důležitým faktorem v terapeutickém procesu jako
13
jiné, snáze definovatelné terapeutické kompetence. Prolínání životních témat a problémů
rodiny s životními tématy a dilematy terapeuta v různých fázích jeho života a profesní dráhy
je nevyhnutelná a sebevětší šíře teoretických poznatků nebývá dostatečnou ochranou proti
tomu, aby toto prolínání ovlivňovalo nebo přímo komplikovalo terapeutickou spolupráci.
Tím se dostáváme k tématu supervize a jejím variantám jako forem opory v rámci
celoživotního vzdělávání. Stejně jako v jiných psychoterapeutických modalitách i v rodinné
terapii může supervize sloužit různým cílům, např. jako forma opory, nabídnutí jiného úhlu
pohledu, podpora sebe-reflexe jakou součást sebe-poznání, podpora integrace, prevence
syndromu vyhoření apod. (Trapková, 2013, Šikl, 2012; Dynáková, Kožnar, Hermanová,
2010). Jde o tak významnou součást psychoterapeutické profese a celoživotní osobního a
profesního rozvoje v této profesi, že si jí všímají i kulturní média v zemích, kde má
psychoterapie dlouhou historii a tradici (Skorunka, 2012). Supervize v rodinné terapii a
systemické praxi je široké téma, které si zaslouží samostatný článek a je k němu v anglické
literatuře několik publikací. Zde uvedu pouze pár osobních postřehů. Vlastní zkušenost
s různými supervizory v oblasti rodinné/systemické terapie v Čechách i v zahraničí si dovolím
zdůraznit některé faktory, které přispěli k tomu, že jsem danou supervizní zkušenost vnímal
jako přínosnou a podpůrnou zároveň. Na prvním místě je to zkušenost supervizora s různými
klienty, s různou problematikou a působením v různém pracovním kontextu. Za druhé, lidský
přístup supervizora, který je vyjádřený mimo jiné opravdovým zájmem o způsob práce
terapeuta, snahou podpořit ho v náročné práci s rodinou; schopnost vystihnout a posilovat
dovednosti i v situacích, kdy si terapeut neví rady; schopnost citlivě upozornit na ty projevy a
faktory, které mohou terapeutovi práci s danou rodinou komplikovat (včetně schopnosti
věnovat adekvátní pozornost terapeutovým prožitkům, „zkreslením“ apod.).
Zjednodušeně řečeno, jde o to, aby terapeut odjížděl ze supervize s nějakým důležitým
uvědoměním a s ním související představou o tom, jak s rodinou dále pracovat, na co se
zaměřit apod. a nikoli s pocitem, že je všechno špatně a je třeba změnit profesi. Vnímavost a
vyladěnost supervizora na situaci terapeuta včetně jeho osobních prožitků a zápasů je podle
mého soudu důležitější, než další vrstva expertního pohledu na supervidovanou situaci rodiny
a terapeutického procesu. Práce supervizora v podstatě vyžaduje některé z podstatných
terapeutických kompetencí, mimo jiné schopnost pracovat v tzv. zóně proximálního vývoje
terapeuta, jež supervizi navštěvuje. Jde o tu samou dovednost, která je potřeba při práci
s jedincem, párem i rodinou, a kterou někteří současní rodinní terapeuti považují za zcela
zásadní pro úspěšnou terapii (Dallos, Vetere, 2009). Je otázkou, zdali není výhodné, když je
supervizor schopen integrovat různé modely v rámci praxe i supervize a neprosazuje
14
ortodoxně jen jeden model rodinné terapie. Může být přínosné, když je schopen nahlédnout
situaci a prezentovaný „případ“ i jinou optikou než je systemická perspektiva. V supervizi
rodinné může být výhodou integrativní přístup, v němž je vyvážený prostor pro afektivní,
kognitivní, behaviorální, tělesnou, vztahovou a kontextuální dimenzi v terapeutickém procesu
včetně supervize. Nepřímo se v tomto duchu vyjádřil Asen (2004) v diskusi o současném
pojetí systemické terapie. Integrativní přístup může být výhodný zejména pro tzv.
komplikované případy s dlouhou historií problému, s opakovaným a vícečetným kontaktem
s různými tzv. pomáhajícími profesemi, s existencí více problémů/potíží na individuální i
vztahové úrovni a v neposlední řadě i u dlouhodobých a závažných zdravotních potíží, jež
komplikují život nemocnému i jeho rodině (McDaniel, Doherty, Hepworth, 2013).
Závěr:
V textu jsme se zabývali specifiky rodinné terapie a systemické praxe. Detailně jsme
popsali dovednosti nezbytné pro praxi rodinné terapie tak, jak o nich diskutovali rodinní
terapeuti v minulosti a jak je o tomto tématu diskutováno v současné zahraniční komunitě
rodinných terapeutů. Doplnili jsme také několik osobních postřehů k tématu supervize
v rodinné terapii s využitím některých nedávno publikovaných textů na toto téma v zahraničí.
Je zřejmé, že s ohledem na mnohé společenské a odborné faktory bude problematice
kompetencí v psychoterapii a rodinné terapii i nadále věnována pozornost. A to i přesto, že
rozlišování kompetencí, jejich nácvik a rozvoj a v neposlední řadě posuzování jejich reálného
naplňování v klinické praxi představuje nelehký úkol pro odborné společnosti a samotné
terapeuty (Stratton et al., 2011). Zároveň není třeba slepě podléhat dobovým trendům, jejichž
popularita, zdánlivá pokrokovost a vliv mohou být součástí širších souvislostí a změn v pojetí
vzdělávacích procesů. Ty vždy nemusí, navzdory proklamacím jejích propagátorů, znamenat
obrat k lepšímu, jak upozorňuje ve své kritické rozpravě na téma narůstající nevzdělanosti ve
společnosti rakouský pedagog a filozof Konrad Paul Liessman (2015). Podle něj má orientace
na kompetence v současném vzdělávání kořeny v ekonomii a jejím cílem je učinit vše,
zejména pracovní výkony, měřitelnými a tím optimalizovanými, což není žádnou zárukou
lepší vzdělanosti a důkladnějšího vědění. Kde se ve vzdělávání zprostředkovávají
kompetence, vyplňují se testy, studuje se v nejrůznějších modulacích a neustále se srovnává,
nejlépe v mezinárodním měřítku, tam je praxe nevzdělanosti nejefektivnější (Liessman, 2015,
s. 38-48). I když není důraz kladený na kompetence v přípravě na praxi rodinného terapeuta
na místě bagatelizovat, postřehy založené nejen na zkušenosti, ale také na důkladné znalosti
15
historie a současných širších souvislostí, vybízejí k opatrnosti. Historie psychoterapie a
rodinné terapie zahrnuje momenty, kdy nekritické vlivy z jiných oblastí poznání formovaly
příliš jednostranně a úzce psychoterapeutickou teorii a praxi. Jedním z takových vlivů
přicházel a přichází z biomedicíny a přínos tohoto procesu je minimálně rozporuplný
(Wampold, Imel, 2015). Je otázkou, zdali vliv ekonomie bude mít větší úspěch.
Literatura:
1. Anderson, H., Gehart, D. (2007). Collaborative Therapy; Relationships and
Conversations that make a Difference. Hove: Routledge.
2. Asen, E. (2004). Collaborating in promiscuous swamps – the systemic practitioner as a
context chameleon? Journal of Family Therapy, 26: 280–285.
3. Boszormenyi-Nagy, I., & Ulrich, D. (1981). Contextual family therapy. In A. S. Gurman,
P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 159-186). New York:
Brunner/Mazel.
4. Bowen, M. Kerr, M. (1989). Family Evaluation.An approach based on Bowen theory.
New York: Norton.
5. Carlson, T.D., Ericson, M.J. (2001). Honouring and privileging personal experience and
knowledge; ideas for a narrative approach to the training and supervision of new
therapists. Contemporary Family Therapy, 23,199-220.
6. Carr, A. (2010). Family Therapy; Concepts, Process, and Practice. New York: Wiley-
Blackwell.
7. Cecchin, C., Ray, W.A., Lane, G. (1993). Irreverence: A Strategy for Therapist´s
Survival. London: Karnac.
8. Crittenden, P. (2013). Raising Parents; Attachment, Information Processing, and
Treatment. Hove: Routledge.
9. Dallos, R., Draper, R. (2015). An Introduction fo Family Therapy, 4th Edition. Berkshire:
Open University Press.
10. Dallos, R., Vetere, A. (2009). Systemic Therapy and Attachment Narratives. Hove:
Routledge.
16
11. Dynáková, Š., Kožnar, J., Hermanová, M. (2010). Supervize jako prevence syndromu
vyhoření u zdravotníků. Psychoterapie, 6(3-4).
12. Friedlander, M. (2006). New developments of SOFTA research. Therapist contributions to
family therapy alliances and alliance-outcome links to conjoint treatment. přednáška na
konferenci SPR 2006, Edinburgh, 21-24.6.2006
13. Friedlander, M., Heatherington, L., Escudero, V. (2006). Therapeutic Alliances in Couple
and Family Therapy; an Empirically Informed Guide to Practice. Sage Publications.
14. Friedman, S. (Ed.). The Reflecting Team in Action; Collaborative Practice in Family
Therapy. New York: The Guilford Press.
15. Gehart, D. (2010). Mastering Competencies in Family Therapy. Belmont: Brooks/Cole.
16. Goolishian, H., Anderson, H. (1993). The Client is the Expert; a Not-Knowing Approach
to Therapy. In S. McNamee, S., K.J.Gergen, (Eds.), Therapy as Social Construction. (s.
25-39), New York: Sage.
17. Guilfoyle, M. (2006). Using power to question the dialogical self and its therapeutic
application. Counselling Pychology Quarterly, 19(1), 89-104.
18. Heatherington, L., Friedlander, L. M., Diamond, M. G., Escudero, V., Pinsof, M.W.
(2015). 25 Years of systemic therapies research; Progress and promise. Psychotherapy
Research, 2(3), 348-364.
19. Horvath, A. O., & Bedi, R. P. (2002). The therapeutic alliance. In J. C. Norcross (Ed.),
Psychotherapy relationships that work: Therapist relational contributions to effective
psychotherapy (s. 37–69), New York: Oxford University Press.
20. Kleinman, A. (1988). The Illness Narratives. Suffering, Healing, and the Human
Condition. New York: Basic Books.
21. Jonesová, E. (1996). Terapie rodinných systémů. Hradec Králové: Konfrontace.
22. Liessman, P., K. (2015). Hodina duchů; praxe nevzdělanosti, polemický spis. Praha:
Academia.
23. Luepnitz, D. (1992). The Family Interpreted. Psychoanalysis, Feminism, and Family
Therapy. New York: Basic Books.
24. Lum, W. (2002). The use of self of the therapist. Contemporary Family Therapy, 24,181-
197.
25. McDaniel, S., Doherty, W, Hepworth, J. (2013). Medical Family Therapy and Integrated
Care, 2nd Edition. Washington: APA.
17
26. Orlinski, D., E., Ronnestad, M.H. (2005). How Psychotherapists Develop: A Study of
Therapeutic Work and Professional Growth. Washington: DC: APA.
27. Prochaska, J.O., Norcross, J.C. (1999). Psychoterapeutické systémy. Praha: Grada.
28. Rivett, M., Street, E. (2009). Family Therapy; 100 keypoints and techniques. Hove:
Routledge.
29. Rober, P., Elliot, R., Buysse, G, Loots, G., de Corte, K. (2008). Positioning in the
Therapist’s Inner Conversation: A Dialogical Model Based on a Grounded Theory
Analysis of Therapist Reflections. Journal of Marital and Family Therapy, 34(3), 406-
421.
30. Rober, P. (2011). The therapist´s experiencing in family therapy practice. Journal of
Family Therapy, 33(3), 233-255.
31. Skorunka, D. (2012). Psychoterapie očima televizní produkce. Psychoterapie 8(3-4).
32. Skorunka, D., Hajná, D. (2013). Family Therapy in the Heart of Europe. Contemporary
Family Therapy, 35(2), 212-222.
33. Skorunka, D. (2013). Kdy(ž) se dialog nedaří. Psychoterapie, (9)1, 172-186.
34. Skorunka, D. (2015). Tisíc tváří rodinné terapie; současná teorie a praxe. In M. Lečbych,
M. Friedlová (Eds.) Sympozium rodinné terapie; sborník příspěvků z konference, (s.8-29),
Olomouc: UPOL.
35. Stratton, P., Reibstein, J., Lask, J., Singh, R., Asen, E. (2011). Competencies and
occupational standards for systemic therapy and couples therapy. Journal of Family
Therapy, 33,123-143.
36. Šikl, J. (2012). Supervize jako rituál péče o změnu a tradici. Psychoterapie, 8(3-4).
37. Tomm, K. M. Wright, L.M. (1979).Training in family therapy: perceptual, conceptual and
executivy skills. Family Process, 18(3), 227-250.
38. Trapková, L. (2013). Zpráva o výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch
v Liberci. Psychosom, 11(2), 17-27.
39. Ugazio, V. (2013). Semantic Polarities and Psychopathology in the Family. Permitted and
Forbidden Stories. Hove: Routledge.
40. Wampold, B., Imel, Z. (2015). The Great Psychotherapy Debate. Hove: Routledge.
41. Williams, B., Carpenter, J., Timms, J. (2015). Family and systemic psychotherapists'
experiences of personal therapeutic consultations as a tool for personal and professional
development in training. Journal of Family Therapy, 37(4), 563-582.
18
42. Woodcock, J., Rivett, M. (2007). Bringing the self into family therapy trianing: personal
and professional consultations with trainee families. Journal of Family Therapy, 29, 351-
354.
Autor je psychiatr a psychoterapeut s preferencí systemické a narativní perspektivy a s občasnou
snahou o integraci poznatků z jiných směrů. Je odborným asistentem na LF UK v Hradci Králové
a externím lektorem na FSS MU v Brně. Kontakt: skor@lfhk.cuni.cz