IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen nespecifické postupy -- imunorestaurace -- imunosuprese -- imunopotenciace (imunostimulace) l Antigen specifické postupy -- vakcinace -- indukce tolerance l Imunodeviace l Specifické aplikace IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen nespecifické postupy -- imunorestaurace -- imunosuprese -- imunopotenciace (imunostimulace) l Antigen specifické postupy -- vakcinace -- indukce tolerance l Imunodeviace l Specifické aplikace IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen nespecifické postupy -- imunorestaurace = obnovení snížené funkce imunitního systému << substituce << transplantace kmenových buněk << genová terapie IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l substituce -- IVIG (SCIG) << PID l indikace jednoznačná - XLA, AR agamaglobulinémie, CVID, HIGM, SCID, WAS l indikace doporučená -- XLP, poruchy tvorby spec. protilátek, def. podtříd IgG l indikace sporná -- transientní hypogamaglobulinémie, AT, LBW << SID l lymfoidní malignity, HIV u dětí, střevní lymfangiektázie l sepse (+ imunoregulace) Léčba intravenózními imunoglobuliny l V současné době "zlatý standard" léčby poruch tvorby protilátek. l Doporučované dávky okolo 400 mg/kg/3-4 týdny. l Vysoká cena léčby - průměrně 25-30 000Kč/měsíc. l Dříve opakované přenosy HCV. l Přes tuto léčbu obvykle přetrvává určitý stupeň imunodeficitu. l Nejsou zcela jasné imunoregulační efekty léčby. IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l substituce -- C1 INH (plazma) << HAE -- složky komplementu (plazma) << def. složek komplementu -- cytokiny - EPO (chron. renální selhání) - G-CSF (agranulocytóza) IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy * transplantace kmenových buněk 1968 -- 1. úspěšná BMT -- X-SCID HSCT dnes << Kauzální léčba PID § 1 leté přežívání u SCID - HLA ident. dárce - 97% - HLA MM -- 77% - MUD -- 60 vs. 93% co je nového? použití pupečníkové krve nemyeloablativní režimy přípravy lepší dg a léčba virových infekcí efektivnější selekce SC Současná terapie primárních imunodeficitů l Nejtěžší stavy (SCID, LAD syndrom, Wiskottův-Aldrichův syndrom) - transplantace hematopoetických buněk. l Protilátkové imunodeficity: substituční imunoglobulinová léčba + v případě nutnosti antibiotická profylaxe l Ve většině ostatních případů je možná pouze antibiotická profylaxe. l Vždy je nutné se vyhnout očkování živými vakcínami. l U nemocných s T- buněčnými a kombinovanými imunodeficity je možno podávat pouze ozářené krevní deriváty - nebezpečí vzniku transfúzí indukované GVHR. "Vyléčení" pacientů s CVID po infekci HIV l V literatuře je zatím popsáno 5 pacientů s CVID u nichž došlo po infekci HIV ke zvýšení produkce imunoglobulinů. l U všech došlo k normalizace tvorby IgG a IgM, pouze u jednoho se zvýšila tvorba IgA. l Bylo možno prokázat tvorbu specifických protilátek. l Po primární imunizaci fágem fX 174 bylo možno prokázat tvorbu specifických protilátek, ta však poměrně rychle klesala. l Již v roce 1989 popsání 2 HIV+ pacienti s CVID u nichž nedošlo k obnově tvorby imunoglobulinů. Genová terapie PID l Principem je transdukce chybějícího genu do cílových (u primárních imunodeficiencí nejlépe CD34+) buněk. l Používány jsou retrovirové vektory, u nichž byly geny gag, env, pol nahrazeny požadovaným genem. Ponechány jsou sekvence LTR umožňující inzerci DNA do genomu buňky. l Součástí vektoru je i reverzní transkriptáza umožňující přepis z RNA do c-DNA. GENOVÁ TERAPIE PID -- spontánní in vivo reverze mutací (ADA, X-SCID, WAS, NEMO) -- 1991 -- 1. pokus genové terapie (ADA) -- 2000 -- 1. úspěšný pokus genové terapie (X-SCID) << retrovirový vektor -- cDNA kódující g řetězec společný receptorům pro IL-2, 4, 7, 9, 15, 21 << in vitro přenos do CD34+ buněk pacienta << vpravení korigovaných CD34+ buněk zpět pacientovi GENOVÁ TERAPIE PID -- Genová terapie PID dnes << X-SCID << Paříž -- 10 pacientů l 6 pac. -- dobrá funkce, korekce SCID fenotypu, sledování 5 let l 2 pac. -- po HSCT l 2 pac. -- lymfoproliferace, 1x relaps, 1x CR -- inzerce vektoru do promotorové oblasti onkogenu LMO2 << výhled l nižší dávka CD34+ SC, pacienti > 6M, jiný vektor GENOVÁ TERAPIE PID -- Genová terapie PID dnes << X-SCID -- pokr. Londýn -- 6 dětí + 1 dosp. << děti -- polyklon. T lymfocyty, rekonstituce imunity (GT bez přípravy); dosp. -- žádné zlepšení imunol. parametrů 1 rok po GT (BMT pro SCID v dětství) NIH, USA -- 2 adolescentní pac. << 10 a 11 let, po 2, resp. 4 BMT; po GT nízké T lymfocyty, ale jasný klin. benefit (sledování 6 a 9 M) GENOVÁ TERAPIE PID -- Genová terapie PID dnes << ADA -- deficitní SCID Miláno -- 5 dětí << rekonstituce imunity, bez PEG-ADA, sledování 4M a 2-4 roky (GT po nemyeloablativní přípravě) Londýn -- 1 dítě << parciální rekonstituce imunity, dobrý klin. stav, bez PEG-ADA (GT po mírné přípravě) IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen nespecifické postupy -- imunorestaurace -- imunosuprese -- imunopotenciace (imunostimulace) l Antigen specifické postupy -- vakcinace -- indukce tolerance l Imunodeviace l Specifické aplikace IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen nespecifické postupy -- imunosuprese = snížení imunitní reaktivity << klasická imunosupresiva << IVIG, polyklonální protilátky monoklonální protilátky l imunosuprese (+ imunoregulace) Imunosupresivní léčba l Indikována především u autoimunitních chorob, vaskulitid, a u pacientů po transplantacích. l Vyjímečně používána u těžkých alergických chorob nebo u onemocnění způsobených nadměrnou aktivací T-lymfocytů (psoriáza). l Léčba vždy vede k sekundárnímu imunodeficitu - náchylnosti k infekcím a častějšímu výskytu malignit, zejména lymfatického systému. l Ke snížení výskytu vedlejších reakcí se obvykle používá kombinovaná léčba. IMUNOSUPRESIVA l antiproliferativní l zasahující do metabolismu IL-2 l glukokortikoidy Antiproliferativní imunosupresiva l Alkylační látky - cyklofosfamid (Cyclophosphamide), chlorambucil (Leukeran) l Antagonisté kyseliny listové - metotrexat (Methotrexat) l Purinové analogy- azathioprin (Azamun, Imuran) l Inhibitory inosinmonofosfát dehydrogenázy - mykofenolát mofetil (Cellsept) Cyklofosfamid l Patří mezi alkylační látky. Váže se na DNA, čímž brání její replikaci. l Působí více na B- než na T-lymfocyty. l Vedlejší účinky: myelotoxicita, vznik hemoragické cystitidy. Je potenciálně teratogenní a kancerogenní. l Používán v léčbě autoimunitních chorob. Azathioprin (Azamun, Imuran) l Analogy hypoxantinu, inhibuje syntézu purinových bází. l Inhibuje především T-lymfocyty (proliferující). l Obvykle podáván v kombinaci s glukokortikoidy. l Nežádoucí účinky - leukopenie, hepatotoxicita. Mohou se objevit alergické reakce. l Používán v léčbě autoimunitních chorob i u pacientů po transplantacích. Imunosupresiva zasahující do metabolismu IL-2 l Kalcineurinové inhibitory: Blokují funkci Ca ^2+-dependentního kalcineurinu, tím blokují aktivaci NF-AT. Nedojde k derepresi genu pro IL-2. -- Cyklosporin A - vazba na cyklofilin (Consupren, Sandimun) -- Tacrolimus (FK 506) (Prograf) l Blokátory přenos signálu IL-2. -- Sirolimus (Rapamycin) Cyklosporin-A (Consupren, Sandimun) l Snižuje produkci IL-2 i odpověď T- lymfocytů na tento cytokin. l Ovlivněny především Th lymfocyty. l Nežádoucí účinky: nefrotoxicita, hirsutismus, hypertrofie gingiv, neurotoxicita. l Používán v transplantologii a u závažných autoimunitních chorob. Glukokortikoidy jako imunosupresiva l Imunosupresivně působí především dávky 0,5-1 mg Prednisonu/kg/den; udržovací dávka bývá u dospělých 5-10 mg Prednisonu/den; pulzy 500-1000 mg/den až do 3-5g l Mechanismy účinku: -- Snížená produkce cytokinů (IL-1, TNF- a, IL-2) -- Snížení exprese adhezivních molekul -- Inhibice exprese HLA-II -- Inhibice fosfolipázy A2 v granulocytech - blok tvorby metabolitů kyseliny arachidonové. l Vedlejší účinky: redistribuce tuku, vznik vředové choroby, steroidní diabetes, hypertenze, poruchy růstu dětí, hypokalémie, osteoporóza, katarakta, psychózy.... IMUNOSUPRESE + IMUNOREGULACE l IVIG u autoimunitních chorob a vaskulitid -- Léčba je někdy vysoce účinná, nelze však predikovat u kterého konkrétního pacienta. -- Vysoké náklady na léčbu; dávka 2g/kg 1-5 dní. l Možné mechanismy: -- Blokáda Fc receptorů na fagocytujících buňkách -- Inhibice aktivace komplementového systému, inhib. tvorby cytokinů -- Inhibice tvorby protilátek včetně autoprotilátek -- Přítomnost anti-idiotypových protilátek IMUNOSUPRESE + IMUNOREGULACE l IVIG u autoimunitních chorob a vaskulitid l Indikace: -- m. Kawasaki (prevence koronárních aneurysmat) -- event. polymyositis/dermatomyositis, SLE s těžkou nefritidou, JCA -- v neurologii: GB, MG -- v hematologii: akutní ITP IMUNOSUPRESE l Akutní rejekce po transplantacích solidních orgánů -- monoklonální protilátky << anti-CD3 (Ortoclone OKT3) << anti-CD25: daclizumab (Zenapax), basiliximab (Simulect) -- polyklonální protilátky << ALG << ATG (Thymoglobuline) Transplantace krvetvorných buněk v terapii autoimunitních chorob l Principem je zničení zralých lymfocytů (včetně autoreaktivních) myeloablativní dávkou cyklofosfamidu a celotělovým ozářením a následné vytvoření normálního imunitního repertoáru z autologních kmenových buněk odebraných před myeloablací. IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen nespecifické postupy -- imunorestaurace -- imunosuprese -- imunopotenciace (imunostimulace) l Antigen specifické postupy -- vakcinace -- indukce tolerance l Imunodeviace l Specifické aplikace IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen nespecifické postupy -- imunopotenciace = zvýšení reaktivity imunitního systému Imunopotenciační léky l Syntetické imunomodulátory -- levamisol (Decaris) /NÚ -- agranulocytóza/ -- methisoprinol (Isoprinosin) -- antivirové účinky l Cytokiny -- IL-2 (renální adenokarcinom, melanom), interferony l Thymové hormony (thymostimulin) l Dialyzát lidských/prasečích leukocytů ("transfer faktor") -- Immodin (inj.), Imunor (p.o.) l ?Cimetidin, ?Litium.... Imunopotenciační léky l Bakteriální "imunomodulátory" -- lokální << IRS-19, Imudon, Stava-nasal, Stafal -- systémové << Ribomunyl, Bronchovaxom, Luivac, Biostim Léčba lidí s častými infekcemi tzv. "bakteriálními imunomodulátory" l Jsou připraveny z různého počtu bakteriálních patogenů respiračního traktu. l Podávají se u osob s častějšími infekcemi jejichž příčinu nemůžeme odstranit jinými zásahy. l Nejsou indikovány u osob se závažnými imunodeficity. l Není dostatek studií jednoznačně prokazujících účinnost. l Při krátkodobém podávání téměř nevyvolávají žádné komplikace, nejsou však dostupné žádné údaje o možných pozdních následcích, zejména opakované, léčby. IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen nespecifické postupy -- imunorestaurace -- imunosuprese -- imunopotenciace (imunostimulace) l Antigen specifické postupy -- vakcinace -- indukce tolerance l Imunodeviace l Specifické aplikace IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen specifické postupy -- indukce tolerance = vyvolání antigen-specifické neodpovídavosti Indukce imunitní tolerance perorálním podáváním antigenu l Podání řady antigenů orální cestou indukuje fyziologicky imunitní neodpovídavost. l Mechanismem může být indukce Ag-specifických CD8+ lymfocytů, indukce klonální anergie nebo delece CD4+ lymfocytů. l Důležitou roli zřejmě hrajeTh3 lymfocyty produkující TGFb. l Možné využití v léčbě autoimunitních a alergických chorob. Indukce imunitní tolerance vakcinací T-buněčným receptorem (TCR) l Vakcinace specifickými T-buněčnými peptidy charakteristickými pro autoagresivní T-lymfocyty spolu s adjuvans. l Využití autoreaktivních T-lymfocytů pomnožených in vitro stimulací IL-2. IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen nespecifické postupy -- imunorestaurace -- imunosuprese -- imunopotenciace (imunostimulace) l Antigen specifické postupy -- vakcinace -- indukce tolerance l Imunodeviace l Specifické aplikace IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Imunodeviace = ovlivnění funkce Th1 a Th2 lymfocytů Imunodeviační terapie l Řada autoimunitních a alergických chorob je způsobena nepoměrem ve funkci Th1/Th2 lymfocytů. l Th1 choroby: SM, Crohnova choroba, akutní rejekce štěpu, DM-I. l Th2 choroby: atopická přecitlivělost, některé autoimunitní choroby způsobené autoprotilátkami, pokročilá stadia HIV infekce. l Možnosti ovlivnění podáním nebo indukcí cytokinů: IL-10, IL-4 (tlumí Th1 ly.); IL-12, IFNg (tlumí Th2 ly.). Je možno využít např. genová terapie, podání bakteriálních vakcín stimulujících Th1 lymfocyty... IMUNOTERAPIE (IMUNOMODULACE) základní postupy l Antigen nespecifické postupy -- imunorestaurace -- imunosuprese -- imunopotenciace (imunostimulace) l Antigen specifické postupy -- vakcinace -- indukce tolerance l Imunodeviace l Specifické aplikace Současné terapeutické využití monoklonálních protilátek l Protizánětlivá léčba -- Anti TNFa: infliximab (Remicade) -- RA, Crohn, ((sepse)) l Protinádorová léčba: -- Anti-CD20: rituximab (Mabthera) + kombinace s ^90Y nebo ^131I - NHL -- Anti-CD52: altuzumanb (Campath) - CLL -- Anti-epidermal growth factor-R: trastuzumab (Herceptin) -- Ca prsu -- Anti-CD33 konjugovaná s ozogamycinem (Mylotarg) - AML l Inhibice agregace destiček -- antagonista glykoproteinu IIb/IIIb: abciximab (Reopro) l Protiinfekční -- Anti -RSC virus: palivizumab (Synagis) Imunosupresivně a protizánětlivě působící monoklonální protilátky v klinickém zkoušení l Zábrana vazby TCR/MHC: anti-CD4 l Inhibice kostimulačních signálů T-lymfocytů: CTLA4-Ig (vazba na molekulu B7), anti-CD 154 l Inhibice adheze : anti-LFA 1, anti-ICAM-1 l Inhibice akcesorních molekul: anti-CD2, anti-LFA3, anti-CD45