Diabetická retinopatie
(diagnostika, terapie, klasifikace)
Petr Kolář
Oční klinika LF MU a FN Brno
Přednosta: Prof. MUDr. Eva Vlková, CSc.
C:\Dokumenty\Obrázky\Nemocnice\Nemocnice Bohunice2.jpg
Petr Kolář 2014 ©
1

Diabetes mellitus- definice
•Diabetes mellitus je onemocnění charakterizované zvýšenou hladinou glukózy v krvi (hyperglykemií)
v důsledku relativního či absolutního nedostatku inzulinu, hormonu produkovaného v ß-buňkách
Langerhansových ostrůvků pankreatu
Petr Kolář 2014 ©
2

Diabetes mellitus- klasifikace
ØDiabetes 1. typu
ØDiabetes 2. typu
ØOstatní specifické typy DM
ØGestační DM
Petr Kolář 2014 ©
3

Epidemiologie DM (ČR v r. 2012)
http://www.uzis.cz/publikace/pece-nemocne-cukrovkou-2012
Petr Kolář 2014 ©
4

Petr Kolář 2014 ©
5


Patogeneze diabetu 1. typu
•Destrukce inzulin-produkujících ß-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu
•   (autoimunitní proces, určitá genetická predispozice, činitel zevního prostředí, u druhého z
jednovaječných dvojčat vzniká DM pouze v 50% případů)
Ø
Petr Kolář 2014 ©
6

Patogeneze diabetu 2. typu
•Porucha inzulinové sekrece ß- buňkou pankreatu
•Snížení účinku inzulinu v cílových tkáních (inzulinová rezistence)
Petr Kolář 2014 ©
7

Diabetes mellitus (diagnostika)
•Ke stanovení dg. DM postačuje:
1.Opakovaný průkaz hyperglykemie nad 7,0mmol/l na lačno
2.Při vyšetření náhodné glykemie hodnota nad 11,1mmol/l
Petr Kolář 2014 ©
8

Inzulín
D:\Semináře\Diabetická retinopatie\Obrázky\inzulín.jpg D:\Semináře\Diabetická
retinopatie\Obrázky\Langerhansův ostrůvek.jpg
objeven 1921 (Banting, Best, McLeod, Colip)
Petr Kolář 2014 ©
9

1.hyperglykemické ketoacidotické kóma
2.hyperglykemické hyperosmolární kóma
3.laktacidotické kóma
4.hypoglykemické kóma
Diabetes mellitus (akutní komplikace)
Petr Kolář 2014 ©
10

Diabetes mellitus (pozdní komplikace)
1.retinopatie
2.nefropatie
3.diabetická noha
4.neuropatie
Petr Kolář 2014 ©
11

Diabetes mellitus (terapie)
•Edukace
•Dieta
•Perorální antidiabetika (PAD)
•Inzulin
Petr Kolář 2014 ©
12

Diabetická retinopatie (definice)
•Diabetická retinopatie je mikroangiopatií, tj. postižením sítnice na vaskulárním podkladě u
pacientů s diabetem.
Petr Kolář 2014 ©
13

•Počátek 70. let- zavedení běžného použití laserů v terapii DR
•1976- Diabetic Retinopathy Study (DRS)- použití laseru snižuje riziko ztráty zraku při
proliferativní DR
•1985- Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)- fokální laserová koagulace výrazně
snižuje riziko ztráty zraku při diabetickém makulárním edému
Diabetická retinopatie (studie)
Petr Kolář 2014 ©
14

Diabetická retinopatie (epidemiologie)
•DR je nejčastější příčinou slepoty ve vyspělých zemích v populaci do 65 let věku.
•Počet pacientů s DR v ČR v r. 1998 – 67 800, z toho slepých 1925, v r. 2012 – 100 662, z toho
slepých 2020
•Riziko slepoty nejvyšší:
1.u DM 1.typu: mezi 30. – 40. rokem
2.u DM 2.typu: kolem 60 let
Petr Kolář 2014 ©
15

•Diabetes mellitus- 8 % populace
•25% diabetiků - DR
•5% diabetiků - proliferativní DR
•
•DR vzácně do 3- 5 let trvání DM
•DR v 60- 90% po 15- 20 letech trvání DM
•DR v 97% po 30 letech trvání DM
Diabetická retinopatie (epidemiologie)
Petr Kolář 2014 ©
16

C:\Dokumenty\Semináře\graf DR.jpg
Prevalence DR
Petr Kolář 2014 ©
17

•mikroangiopatie
•úbytek endotelií a pericitů
•ztluštění bazální membrány retinálních kapilár (glykoproteiny)
•porucha zevní a vnitřní hematoretinální bariéry- zvýšení cévní permeability
Ø
Patofyziologie diabetické retinopatie
Petr Kolář 2014 ©
18

C:\Dokumenty\Semináře\okluze.jpg
Mikroangiopatie
Petr Kolář 2014 ©
19

C:\Dokumenty\Semináře\ischemie.jpg
Vznik retinálního edému
Petr Kolář 2014 ©
20

•Vascular endothelial growth factor
•- zvyšuje cévní permeabilitu
•- je obsažen v zevní plexiformní vrstvě a gangliových buňkách
•- inicializuje neovaskularizaci
VEGF
Petr Kolář 2014 ©
21

C:\Dokumenty\Semináře\neovaskularizace.jpg
Proces neovaskularizace
Petr Kolář 2014 ©
22

1.Neproliferativní DR (NPDR)
2.Proliferativní DR (PDR)
3.
•Diabetický makulární edém (DME)
•    (každý stupeň DR může, nebo nemusí být doprovázen DME)
• (nejpoužívanější v zahraničí, zjednodušená škála dělení DR podle Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study – ETDRS)
•
Klasifikace diabetické retinopatie
Petr Kolář 2014 ©
23

Neproliferativní DR (NPDR)
•Počínající (NPDR I)- dříve prostá DR (RD simplex)
•Středně pokročilá (NPDR II)- dříve lehká forma preproliferativní DR (RD praeproliferans)
•Pokročilá (NPDR III)- dříve těžká forma preproliferativní DR (RD praeproliferans)
Petr Kolář 2014 ©
24

C:\Dokumenty\Semináře\NPDR I.JPG
Počínající NPDR
Petr Kolář 2014 ©
25

C:\Dokumenty\Semináře\NPDR II 1.JPG
Středně pokročilá NPDR
Petr Kolář 2014 ©
26

C:\Dokumenty\Semináře\NPDR II 2.JPG
Středně pokročilá NPDR
Petr Kolář 2014 ©
27

C:\Dokumenty\Semináře\NPDR III.JPG
Pokročilá NPDR
Petr Kolář 2014 ©
28

Proliferativní DR (PDR)
•Lehká (PDR I)- neovaskularizace na sítnici mimo disk zrakového nervu= NVE- new vessels elsewhere
•Pokročilá (PDR II)- neovaskularizace na disku zrakového nervu= NVD- new vessels on the optic disc
•Plně rozvinutá (PDR III)-VH- vitreous hemorrhage, PRH- preretinal hemorhage, TRD- retinal
detachment at center of macula
Petr Kolář 2014 ©
29

C:\Dokumenty\Semináře\NVE.JPG
Pokročilá PDR
Petr Kolář 2014 ©
30

C:\Dokumenty\Semináře\NVD 1.JPG
Pokročilá PDR
Petr Kolář 2014 ©
31

C:\Dokumenty\Semináře\Proliferace.JPG
Plně rozvinutá PDR
Petr Kolář 2014 ©
32

C:\Dokumenty\Semináře\Trakční amoce.JPG
Plně rozvinutá PDR
Petr Kolář 2014 ©
33

C:\Dokumenty\Semináře\VH.JPG
Plně rozvinutá PDR
Petr Kolář 2014 ©
34

Diabetický makulární edém (DME)
•postihuje 33 % diabetiků po 8 - 10 letech trvání choroby
•nejčastější příčina ztráty vizu při diabetické retinopatii
•ve vztahu ke ztrátě vizu předčí i komplikace proliferativní DR (trakční amoce, hemoftalmus,
neovaskulární glaukom)
Petr Kolář 2014 ©
35

Prevalence diabetické makulopatie
C:\Dokumenty\Semináře\graf makula.jpg
Petr Kolář 2014 ©
36

•makula je pro vznik edému predilekčním místem
•mikroangiopatie vede k ischemizaci,  akumulaci tekutiny, tvorbě mikrocyst a cyst
•tvrdé exsudáty (nahromadění lipidů)  vznikají na rozhraní ischemické a normální retiny
Diabetická makulopatie (M)
Petr Kolář 2014 ©
37

C:\Dokumenty\Semináře\makula.jpg
Průřez makulou postiženou DME
Petr Kolář 2014 ©
38

DME (rozdělení)
•Fokální- edém fokální (M 1)
•Difuzní- edém plošný zasahující celou makulu (M 2,3- podle výšky edému)
•Ischemická (vzácná)- v makule retinální avaskulární zóna (M 3)
•(diagnostika- biomikroskopie, FAG)
Petr Kolář 2014 ©
39

C:\Dokumenty\Semináře\Fokální makulopatie.JPG
Fokální DME
Petr Kolář 2014 ©
40

C:\Dokumenty\Semináře\Difuzní makulopatie.JPG
Difúzní DME
Petr Kolář 2014 ©
41

C:\Dokumenty\Semináře\Ischemicka makulopatie.JPG
Ischemický DME
Petr Kolář 2014 ©
42

DME (diagnostika)
•Biomikroskopie na štěrbinové lampě
•Nepřímá a přímá oftalmoskopie
•OCT vyšetření
Petr Kolář 2014 ©
43

OCT u DME
•Zobrazení retinální architektury
–Velikost edému (plocha, fokální difúzní)
–Výška edému
•Charakter edému
–Cystoidní
–Trakční
–Serózní elevace neuroretiny
Petr Kolář 2014 ©
44

Terapie DR (laser)
•Idea laserového ošetření sítnice vycházela z empirických poznatků, že u jizevnatých onemocnění
sítnice, či atrofie optického nervu se méně vykytují neovaskularizace.
•Poprvé použita Meyerem-Schwickerathem v r. 1955 (angiomatózy)
•Rutinně používána k terapii DR od 70. Let minulého století
•Efekt na stabilizaci DR a makulopatie prokázán velkými studiemi: DRS-1976, ETDRS-1985
Petr Kolář 2014 ©
45

Laser u DR (technika)
1.fokální
2.
2.
2.panretinální (scatter)
C:\Dokumenty\Semináře\Schéma PAN laseru.jpg
Petr Kolář 2014 ©
46

C:\Dokumenty\Semináře\Panretinální laser.JPG
Petr Kolář 2014 ©
47

•Základem terapie je intravitreální aplikace anti-VEGF látek
–Lucentis (ranibizumab)
•Laserová terapie
–fokální
–mřížková
Terapie DME
Petr Kolář 2014 ©
48

C:\Dokumenty\Semináře\Postup při fokálu.jpg
Petr Kolář 2014 ©
49

C:\Dokumenty\Semináře\Fokální laser 1.JPG
Fokální laser
Petr Kolář 2014 ©
50

C:\Dokumenty\Semináře\Schéma mřížky.jpg
Petr Kolář 2014 ©
51

C:\Dokumenty\Semináře\Mřížka.JPG
Mřížka
Petr Kolář 2014 ©
52

Chirurgická terapie DR
•Pars plana vitrektomie- (Machemer, Parel – 1970)
• (cerkláž), odstranění zadní sklivcové membrány, epiretinálních membrán, neovaskularizací,
endolaser a dle stavu vnitřní tamponáda (plyn, silikonový olej)
Petr Kolář 2014 ©
53

C:\Dokumenty\Semináře\PPV.jpg
Petr Kolář 2014 ©
54

C:\Dokumenty\Semináře\PPV membrány.jpg
Petr Kolář 2014 ©
55

Chirurgická terapie (indikace)
•Absolutní indikace- neresorbující se hemoftalmus – více než 6 týdnů (VH), preretinální
(retrohyaloidní) hemoragie překrývající makulu (PRH), trakční odchlípení sítnice v oblasti makuly
(TRD), floridní PDR u diabetika I. typu
•Relativní indikace- cystoidní makulární edém nereagující na laserovou terapii u PDR u DM I. typu
Petr Kolář 2014 ©
56

Závěr
•Při každém vyšetření diabetika si musíme uvědomit, že máme před sebou pacientka, který trpí
většinou několika pozdními komplikacemi diabetu zároveň. Tyto jej více, či méně omezují v běžném
denním životě. Musíme k němu přistupovat individuálně s cílem zachovat do budoucna užitečné zrakové
funkce.
Petr Kolář 2014 ©
57

Děkuji za pozornost
Petr Kolář 2014 ©
58