GLAUKOM hlavní teze prezentace doc. MUDr. Šárka Pitrová, CSc., FEBO GLAUKOM je po věkem podmíněné makulární degeneraci druhou nejčastější příčinou irreversibilní slepoty ve vyspělých zemích §Glaukom je multifaktoriální onemocnění vrstvy nervových vláken charakterizované progresivním úbytkem axonů §Glaukomové poškození je definováno jako ztráta gangliových buněk sítnice a jejich axonů, které vedou jako zrakový nerv do mozku. Zároveň jsou zasaženy i gliální (podpůrné) buňky §Gliální buňky podporují a vyživují gangliové buňky tak, aby umožnily jejich správné fungování §Odumření buňky bez doprovodné zánětlivé reakce – prostá smrt buňky – buněčná apoptóza (apoptein:padat). U gangliových buněk přesný mechanizmus není ještě znám v první polovině 19. století §byly glaukomové změny terče zrakového nervu dávány do souvislosti se zvýšeným NOT §nález vyššího nitroočního tlaku a jeho následné snížení bylo základem pro diagnostiku a léčbu glaukomového onemocnění §Dnes je nitrooční tlak (NOT) považován pouze za významný rizikový faktor onemocnění §Výše NOT je dána vzájemným poměrem mezi tvorbou a odtokem nitrooční tekutiny §Tvorba nitrooční tekutiny je aktivní proces (sekrece) §Při odtoku musí nitrooční tekutina překonat určitý odpor §Tvorba nitrooční tekutiny je do velké míry nezávislá na NOT FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ HODNOTY NOT •Věk (po 40. roce se v každé dekádě zvýší NOT o 1mmHg) •Rasa (černoši 4x častěji glaukom, Japonci méně často než západní civilizace) •Fyziologické faktory (denní kolísání, pozice při měření, průtok krve, cvičení, akomodace, tloušťka rohovky) •Klinické faktory (léčba, trauma a záněty, artefakty, zevní tlak na bulbus) l Diagnostika glaukomu §Vyšetření na štěrbinové lampě - biomikroskopie §Měření NOT – tonometrie §Vyšetření komorového úhlu – gonioskopie §Hodnocení terče zrakového nervu §Vyšetření zorného pole – perimetrie §Zjištění tloušťky rohovky - pachymetrie §Dokumentace terče a vrstvy nervových vláken –fotografie terče –laserová skenovací tomografie –měření tloušťky nervových vláken Typy glaukomů §primární §sekundární § §akutní §chronický §intermitentní § §kongenitální §juvenilní §dospělých Primární chronický glaukom s otevřeným úhlem (POAG) §nejčastější typ glaukomu §muži a ženy jsou postiženy stejně §pomalá ztráta gangliových buněk sítnice §rozšířená exkavace terče zrakového nervu §defekty zorného pole Primární glaukom s uzavřeným úhlem §Úplné nebo částečné zamezení odtoku nitrooční tekutiny §Akutní, intermitentní, chronický § §Akutní záchvat angulárního glaukomu: §pupilární blok - tlak kterým působí duhovka na čočku brání odtoku nitrooční tekutiny (emoce, stres, šok) §zvětšený objem čočky § plateau iris Akutní záchvat angulárního glaukomu lsilné bolesti hlavy, nauzea, zvracení lčervené oko, smíšená injekce lmlhavé vidění lbarevné kruhy kolem světel lširoká zornice l Sekudární glaukom §Četná onemocnění, poranění a operace oka nebo i léčebné zásahy mohou vést ke zvýšení NOT §Otevřený úhel •PEX glaukom •pigmentový glaukom •Steroidní (mukopolysacharidy a bílkoviny v trámčině) •zánětlivé §Uzavřený úhel •poúrazové změny čočky •léčba miotiky •dlouhotrvající zánět Terapie glaukomu §jedním z hlavních cílů terapie glaukomů je stabilizace NOT mající zřetelný efekt na progresi onemocnění § §metodou první volby je zpravidla farmakoterapie formou lokálních kapek § §díky moderním kombinovaným přípravkům užívá velká část pacientů více než jeden lék, obvykle dva v jednom balení s rozdílnými mechanizmy účinku § l Léky snižující NOT omezení tvorby nitrooční tekutiny nebo usnadnění jejího odtoku §parasympatomimetika/cholinergika §sympatomimetika §sympatolytika §inhibitory karboanhydrázy §analogy prostaglandinů §osmotické látky Parasympatomimetika / cholinergika §nejstarší antiglaukomatika, §léky napodobují účinek acetylcholinu, vyvolávají kontrakci svalů inervovaných parasympatikem §stažení ciliárního svalu vede k otevření trámčiny a lepšímu odtoku tekutiny §nežádoucím účinkem je mioza, akomodační křeč u mladých pacientů § §Pilocarpin –alkaloid získaný z listů stromu Pilocarpus tennatifolis (druh fíku z Jižní Ameriky §oční kapky a masti (0,5 – 4%) §snadno proniká do oka, redukční účinek za ½ hodiny, trvá 4-8 hodin §standardní léčba u glaukomu uzavřeného úhlu Sympatolytika §Beta-blokátory blokují část sympatické aktivity regulované beta-receptory §v nízkých dávkách se používají k léčbě poruch srdečního rytmu, ve vyšších dávkách k léčbě hypertenze §v posledních 25 letech jsou stálou součástí medikamentozní terapie glaukomu §snižují tvorbu nitrooční tekutiny § §lokálně podané beta-blokátory mohou působit deprese, fóbie, u astmatiků vyvolávají těžký astmatický záchvat §kontraindikace u arytmií a srdečních nedostatečností Analogy prostaglandinů §látky chemicky příbuzné s prostaglandiny §léky snižují NOT usnadněním odtoku nitrooční tekutiny, především uveosklerální cestou §Ve dne je většina tekutiny odváděna trámčinou, v noci naopak hraje uveosklerální odtok významnou roli §Analogy prostaglandinů i ve velmi nízkých dávkách uveosklerální odtok na delší dobu zvyšují a vyžadují aplikaci 1x denně §Nejvhodnější čas pro aplikaci kapek je večer § §Nežádoucí účinky: překrvení spojivky, u 10-20% pacientů zvýšená pigmentace duhovky (zvýšený obsah melaninu v melanocytech), prodloužení a ztmavnutí řas Další léčebné postupy: §Laserová trabekuloplastika: §argon-laser trabekuloplastika ALT §selektivní laserová trabekuloplastika SLT §Chirurgické metody §chirurgické metody l §Přednáška bude doplněna instruktivními videozáznamy operací glaukomu