Virové hepatitidy Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno C:\Users\33550\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.IE5\9H6TIIOV\Virus-Vaccinia[1].jpg Virové hepatitidy •Difúzní zánětlivě nekrotické jaterní procesy •Rozdíl oproti bakteriálním infekcím jater, které vedou ke tvorbě jaterních abscesů •Rozdělení VH 1.Enterálně přenosné •VH A – nikdy nepřechází do chronicity •VH E – do chronicity u IS 2.Parenterálně přenosné •VH B •VH C •VH D • Zdravá játra Healthy Liver small Drawn Liver prezenční listina květen0011 Jaterní fibróza Fibrosis small Drawn Fibrosis prezenční listina květen0009 prezenční listina květen0010 Jaterní cirhóza Drawn Cirrhosis Cirrhosis prezenční listina květen0013 varixy6 varixy5 CIH-VHC-caput medusae prezenční listina květen0014 C:\Users\33550\Pictures\Image Library One\My Images\Lékařské\Cirhotici\IMG_0717.JPG cirhotik1 cirhotik5 Hepatocelulární karcinom small Drawn Cancer Carcinoma 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 VH A 1104 862 264 284 348 673 723 930 772 211 akutní VH B 247 244 192 154 133 105 90 73 85 54 chronická VH B 201 136 162 147 147 193 193 208 248 269 VH C 836 709 812 794 873 867 945 1103 992 1050 VH E 99 72 163 258 218 299 409 339 344 272 j0178242 Virové hepatitidy v ČR 2009-2018 Zdroj: EPIDAT hepatitis a virus Virus hepatitidy A čeleď Picornaviridae, rod Hepatovirus – neobalený RNA, 27 nm 3 lidské genotypy (I-III), celosvětově převažuje I, subtypy A a B, 3 výhradně opičí genotypy (IV-VI) http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_HepA_ITHRiskMap.png Epidemie VH A v JmK 2016-2017 Concentration of Hepatitis A Virus graph Koncentrace HAV v různých tělesných tekutinách VH A – epidemiologie •epidemie VH A pronásledují člověka od nepaměti, zejména v souvislosti s válečnými konflikty nebo přírodními katastrofami •největší známá epidemie – Šanghaj (1988) - více než 310 tisíc osob (konzumace sladkovodních měkkýšů) •v České republice se v roce 1979 nakazilo ze zmrazených jahod (fekálně kontaminovaných) dovezených z Polska více než 40 tisíc lidí • • Prevence a profylaxe VH A •dobrá komunální a osobní hygiena üzajištění zásobování obyvatelstva nezávadnou pitnou vodou a potravinami a hygienické odstraňování splašků üdůkladné umývání rukou, zejména po použití sociálních zařízení •řada turisticky atraktivních zemí představuje z hlediska virových hepatitid A a E velké riziko. üdodržovat doporučení : „cook it, peeel it or forget it“ Vakcinace proti VH A •inaktivované vakcíny - Havrix, Vaqta, Avaxim (950–1150 Kč) •možná je současná vakcinace proti hepatitidě A a B pomocí kombinované vakcíny - Twinrix (1500 Kč) •ochrana po 1 dávce vakcíny proti HAV trvá v řádu let •k zajištění dlouhodobé imunity proti hepatitidě A jsou nutné dvě dávky vakcíny podané v intervalu 6-12 měsíců üdelší ochrana a vyšší účinnost ü95-100% dosažení sérokonverze üúčinek nastupuje za 7-14 dní üIgM přechodně u 8-20 % očkovaných ü Klinický obraz VH A •ID - 15–50 dní (v průměru 4 týdny) •dle současných poznatků není HAV přímo cytopatický - nekrotický zánět jater je způsoben imunitní reakcí na virus •prodromy – hlavně horečka a GI symptomatologie •závažnost klinického průběhu závisí na věku (lehký průběh v dětství, těžší v dospělosti) •ikterická forma převažuje v dospělosti, anikterická v dětství •chronicita není možná • • Sérologické nálezy u VH A Léčba akutních virových hepatitid •symptomatická ütělesný a duševní klid üzákaz alkoholu a hepatoxických léků üdieta (?) üpodpůrná terapie (?) • Hepatisi B Virus Virus hepatitidy B čeleď Hepadnaviridae, rod Orthohepadnavirus, obalený DNA, 42 nm, 9 genotypů (A-I), Evropa A,D, Asie B,C, několik subtypů Virus hepatitidy B Obrázek1 Globální výskyt chronické infekce HBV (CDC 2017) Zdroj: WHO 2008 Virová hepatitida B ve světě •jeden z největších globálních zdravotnických problémů současnosti üvíce než 2 miliardy infikovaných během života üasi 240 miliónů chronicky infikovaných osob ü50 tisíc úmrtí ročně na fulminantní hepatitidu ü686 000 úmrtí/1 rok na CIH nebo HCC (2013, nárůst o třetinu od roku 1990) üindikace pro 5-10 % transplantací jater celosvětově üplošná vakcinace – 177 zemí světa • • Hepatitida B v ČR •Prevalence 2001 – 0,56 % (celá ČR) •Sérologické přehledy 2013 (jen Moravskoslezský a Ústecký kraj) Ø3112 osob, z toho 1617 dětí ØHBsAg+ 0,064 % (pouze 2 osoby) •Plošná vakcinace proti HBV v ČR od roku 2001 – do roku 2013 v rámci hexavakcíny + 12leté děti, od roku 2013 ve 12 letech jen dosud nevakcinované děti •Pokračuje i očkování rizikových skupin obyvatelstva (včetně zdravotníků, novorozenců HBsAg pozitivních matek, před zahájením HD) •Rekombinantní vakcíny (Engerix B) – měsíc 0, 1, 6 •Hyperimunní imunoglobulin proti HBV – novorozencům HBsAg pozitivních matek, po transplantaci jater u osob s infekcí HBV Ø Ø • • slide08.jpg slide06.png Epidemiologie HBV •Přenos infekce üsexuálním stykem üvertikálně ükrví a krevními produkty ükontaminovanými jehlami a stříkačkami (IUD) üorgánovými a tkáňovými transplantáty • Klinický obraz VH B •ID - 30–180 dní (většinou 2–3 měsíce) •dle současných poznatků není HBV přímo cytopatický - nekrotický zánět jater je způsoben imunitní reakcí na virus •prodromy – hlavně chřipkové příznaky •akutní hepatitida B – většinou benigní onemocnění, fulminantní hepatitida vzácná (< 1%) •chronická hepatitida B – délka infekce delší než 6 měsíců •mortalita na chronickou infekci HBV (dekompenzovaná CIH, HCC): 15–25% Akutní hepatitida B bez přechodu do chronicity Anti-HBc celkové Outcome of Hepatitis B Virus Infection by Age at Infection (graph) Tíže onemocnění a pravděpodobnost přechodu do chronicity dle věku Progrese hepatitidy B do chronicity HBeAg Anti-HBe Fáze chronické infekce HBV Fáze 2 Fáze 3 Fáze 1 Fáze 4 HBeAg+ chronická hepatitida B HBeAg- chronická infekce HBV HBeAg+ chronická infekce HBV HBeAg- chronická hepatitida B Nomenklatura léčit léčit ALT, alanine aminotransferase; HBeAg, hepatitis B ‘e’ antigen; HBsAg, hepatitis B surface antigen Léčba akutní hepatitidy B •> 95% dospělých imunokompetentních pacientů se spontánně uzdraví •Antivirová léčba pouze v případě těžkého (INR > 1,5) nebo protrahovaného (zřetelný ikterus > 4 týdny) průběhu akutní hepatitidy B •Léčí se pouze perorálními virostatiky (NA) ütenofovir disoproxil üentecavir ütenofovir alafenamid (?) ülamivudin ü •Interferon alfa (konvenční i pegylovaný) je absolutně kontraindikovaný – hrozí selhání jater! Cíle léčby chronické hepatitidy B •Hlavní cíl: prodloužit délku života a zlepšit jeho kvalitu prostřednictvím prevence progrese do jaterní cirhózy, vzniku dekompenzace cirhózy a HCC •Další cíle: prevence vertikálního přenosu infekce z matky na novorozence, zábrana reaktivace infekce HBV, léčba extrahepatálních manifestací HBV, regrese fibrózy a CIH •předpokladem pro dosažení těchto cílů je trvalá suprese virové replikace spojená s redukcí histologické aktivity, což zmenšuje riziko vzniku cirhózy a HCC •infekce HBV nemůže být trvale eradikována vzhledem k persistenci cccDNA v jádrech infikovaných hepatocytů • Současné možnosti léčby chronické hepatitidy B •Časově neomezená, většinou celoživotní, perorální léčba - užívat jen virostatika s vysokou genetickou bariérou proti vzniku rezistence ütenofovir disoproxil üentecavir ütenofovir alafenamid •Pegylovaný interferon jen výjimečně – nedostatek vhodných pacientů, kontraindikace, nežádoucí účinky •PEG-IFN se v současnosti používá v ČR i v celé Evropě minimálně – nedostatek vhodných pacientů http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3b/HCV_EM_picture_2.png Virus hepatitidy C Čeleď Flaviviridae, rod Hepacivirus, obalený RNA virus 60 nm, 6-7 genotypů (1-7), minimálně 67subtypů (a…) Globální distribuce HCV (CDC 2017) • Význam hepatitidy C •Odhady výskytu infekce virem hepatitidy C (HCV) •Světová zdravotnická organizace (2016): 80 milionů osob s infekcí HCV celosvětově •Evropská asociace pro studium jater (2018): asi 71 milionů chronicky infikovaných celosvětově •Experti v České republice (2018) ü0,4-0,5 % obyvatel chronicky infikovaných HCV üročně je však infekce HCV (většinou chronická) diagnostikována jen asi u 1 tisíce občanů ČR – ostatní zůstávají nediagnostikovaní, šíří infekci, nemoc u nich progreduje do jaterní cirhózy a rakoviny jater • Nárůst ročních úmrtí na infekci HCV (Světová zdravotnická organizace 2018) •Odhad počtu úmrtí ve vztahu k infekci HCV (jaterní cirhóza + rakovina jater) ü1990 – 333 000 úmrtí ü2010 – 500 000 ü2013 – 700 000 üpravděpodobný nárůst ročního počtu úmrtí ještě několik dekád • •Vysvětlení ünárůst výskytu akutní infekce HCV v druhé polovině 20. století (transfuze, operace, injekční užívání drog) – tehdy infikovaní umírají po 30-60 letech na komplikace chronické infekce HCV Distribuce genotypů HCV Pacienti se zvýšeným rizikem infekce HCV (ČR i jiné rozvinuté státy světa) •Dvě hlavní rizikové skupiny 1.narkomani s parenterální aplikací drog (i když udávají třeba jen jednorázové experimentování s drogami) 2.příjemci krevních transfuzí a transplantátů před rokem 1992 •Další rizikové skupiny Posoby operované před rokem 1992 - často dostaly krevní transfuzi a neví o tom (totéž platí i pro ženy, které rodily před tímto datem) Ptetovaní (zejména v amatérských podmínkách - na vojně, ve vězení), nebo s piercingem Pve/po výkonu trestu odnětí svobody üosoby s mimojaterními projevy infekce HCV (nemoci ledvin, kůže, diabetes, poruchy kognitivních funkcí, deprese, lymfomy, revmatické, endokrinologické, cévní choroby a řada dalších) Source: ECDC reports - Hepatitis B and C epidemiology in Selected Populations and Systematic review on Hepatitis B and C prevalence in the EU/EEA https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/systematic-review-hepa titis-B-C-prevalence.pdf Prevalence HCV v rizikových skupinách obyvatelstva v zemích EU/EEA Problémové užívání drog: trendy v ČR Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (2018) Odhadovaný celkový počet problémových uživatelů drog je dlouhodobě stabilní, v posledních letech se pohybuje mezi 45 a 48 tis. uživatelů. V posledních 5 letech vidíme pokles odhadovaného počtu uživatelů pervitinu a nárůst odhadovaného počtu uživatelů opioidů. V ČR je odhadováno celkem 43 700 injekčních uživatelů drog, tj. odhadem 90 % všech problémových uživatelů drog užívá drogy injekčně. V podílu injekčních uživatelů mezi problémovými uživateli drog je ČR nad průměrem evropských zemí. Problémové užívání drog (2017) v r. 2017 odhad celkem 47 800 problémových uživatelů drog = dlouhodobé a/nebo pravidelné a/nebo injekční užívání drog opiátového a/nebo amfetaminového typu –fentanylové náplasti –Vendal® Retard (morfin) –Palladone® (hydromorfon) –oxykodon • Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (2018) Vrátíme se zpátky k situaci v oblasti užívání drog. V ČR je odhadováno celkem 47 800 problémových uživatelů drog, tj. dlouhodobých nebo pravidelných nebo injekčních uživatelů opiátů nebo pervitinu. Je odhadováno celkem 35 tis. uživatelů pervitinu a 13 tis. uživatelů opioidů. V posledních letech zaznamenáváme nárůst počtu problémových uživatelů opioidů – zejména se jedná o nárůst užívání opioidních analgetik. Příkladem je zneužívání fentanylu nebo užívání léků na bázi morfinu, hydromorfonu a oxykodonu, které mohou lokálně představovat nejrozšířenější opioid mezi problémovými uživateli drog. Současně dlouhodobě sledujeme pokles odhadovaného počtu uživatelů pervitinu. Odhadovaný celkový počet problémových uživatelů drog je dlouhodobě stabilní. V ČR je odhadováno celkem 43 700 injekčních uživatelů drog, tj. odhadem 90 % všech problémových uživatelů drog užívá drogy injekčně. V podílu injekčních uživatelů mezi problémovými uživateli drog je ČR nad průměrem evropských zemí. Problémové užívání opiátů a pervitinu 54 Odhadovaný počet problémových uživatelů drog v ČR v r. 2016 podle drog a krajů Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (2018) Infekční nemoci spojené s užíváním drog – nově diagnostikované případy Akutní VHB Akutní a chronická VHC Zdroj: SZÚ Praha Infekční nemoci spojené s užíváním drog: promořenost Trend výskytu vybraných sérologických ukazatelů HIV, VHB a VHC u testovaných vězněných injekčních uživatelů drog, v % Zdroj: GŘ VS Klinický obraz VH C •ID - 15–180 dní (většinou 5–12 týdnů) •Dle současných poznatků není HCV přímo cytopatický - nekrotický zánět jater je způsoben imunitní reakcí na virus •Akutní hepatitida C – většinou anikterická, často asymptomatická •Chronická hepatitida C – délka infekce delší než 6 měsíců •Pravděpodobnost přechodu do chronicity závisí především üna věku, ve kterém se člověk infikuje üna velikosti infekční dávky Matavir 3.. 00000010Ramonet ABA78158: ch 00000010Ramonet ABA78158: fig82x.jpg 00000010Ramonet ABA78158: Akutní infekce Chronická infekce 80% Chronická hepatitida 80% Cirhóza 20% Fibróza 0...........1........2.......3......4 Karcinom 1-5%/rok > 30 let Alkohol, další infekce (HBV,HIV), < 20 let WERWER 00000010Ramonet ABA78158: Průběh jaterní choroby při HCV infekci Extrahepatální manifestace HCV Jasná asociace Deprese, porucha kognitivních funkcí Lymfomy Inzulínová rezistence, diabetes 2. typu Vaskulitita na podkladě SK Renální komplikace Cévní onemocnění mozku Únava Defekty perfúze myokardu Sicca syndrom Tyreopatie Neuropatie Artralgie Kožní projevy Pravděpodobná asociace Základní cíl = vyléčit jaterní nemoc Serologic Pattern of Acute HCV Infection w/ Recovery Sérologické nálezy u hepatitidy C Anti-HCV = celkové protilátky proti HCV, nedělí se na IgM a IgG ! Léčba hepatitidy C •Na rozdíl od infekce HIV a hepatitidy B je infekce HCV zcela vyléčitelná, a to i v chronickém stadiu – je to první chronické virové onemocnění, které lze zcela vyléčit •Důkazem vyléčení je nepřítomnost viru (HCV RNA) v krvi 12 týdnů po skončení antivirové léčby •Dosažení tohoto cíle svědčí pro eliminaci HCV z jater i celého organismu •Současná léčba hepatitidy C je pouze tabletami (bezinterferonová léčba), které obsahují kombinaci přímo působících virostatik (DAA) üléčba je vždy ambulantní a trvá 8-12 týdnů üléčba je úspěšná minimálně v 95 % případů üprakticky nejsou kontraindikace a nežádoucí účinky jsou minimální • •Již nepoužívaná léčba založená na interferonu byla 24-48týdenní, úspěšnost 40-45 %, řada kontraindikaci a závažných nežádoucích účinků • V současnosti jsou dostupná vysoce účinná DAA zaměřená na jednotlivé etapy životního cyklu HCV • • • • • • • • • •Feeney ER, Chung RT. BMJ 2014;349:g3308 •DAA: přímo působící antivirotika; IFN: interferon; NUC: nucleotid; RBV: ribavirin Copyright © 2014, British Medical Journal Publishing Group, převzato se souhlasem Proteázové inhibitory Inhibitory NS5A NUC Inhibitory Non-NUC Inhibitory Strukturální Nestrukturální Kapsida Obálkové glykoproteiny Sestavení viru Proteáza Serinová proteáza Tvorba membranózní sítě Virová replikace nebo agregace RNA dependentní RNA polymeráza Přímo působící antivirotika proti HCV Generický název Zkratka Mechanismus účinku Fixní kombinace Sofosbuvir SOF Nukleotidový inhibitor NS5B polymerázy + VEL (EPCLUSA) + VEL, VOX (VOSEVI) + LDV (HARVONI) Velpatasvir VEL NS5A inhibitor Viz SOF Voxilaprevir VOX NS3/4A proteázový inhibitor Viz SOF Ledipasvir LDV NS5A inhibitor Viz SOF Glekaprevir GLE NS3/4A proteázový inhibitor + PIB (MAVIRET) Pibrentasvir PIB NS5A inhibitor Viz GLE Grazoprevir GZR NS3/4A proteázový inhibitor + EBR (ZEPATIER) Elbasvir EBR NS5A inhibitor Viz GZR Hepatitis D (Delta) Virus (photo and diagram) Virus hepatitidy D (delta) Satelitní virus, čeleď Deltaviridae, rod Deltavirus, obalený RNA, 36 nm, 8 genotypů (I-VIII), celosvětově nejčastější I Epidemiologie hepatitidy D •samostatná virová hepatitida D neexistuje, vždy je nutná současná •Vakcinace proti HBV chrání i před infekcí HDV •Dvě možnosti ükoinfekce HBV a HDV – lepší prognóza üsuperinfekce HDV na chronickou infekci HBV – horší prognóza •Vzhledem k rutinnímu vyšetřování dárců krve na infekci HBV a stále se rozšiřujícímu počtu osob vakcinovaných proti HBV je infekce HDV celosvětově na ústupu (odhadem infikováno 15-20 milionů osob) •Infekce HDV v České republice vyskytuje jen výjimečně, ale je nutné na ni myslet u cizinců nebo našich občanů, kteří dlouhodobě pobývali v rizikových oblastech, zejména pokud tam dostali transfuze krve nebo podstoupili zákroky s rizikem přenosu HBV a/nebo HDV • Signifikatní výskyt infekce HDV (od roku 2006) PAKISTÁN1 INDIE2 MONGOLSKO3 IRÁN4 VIETNAM5 TAJIKISTÁN6 TUNISKO7 MAURETÁNIE8 1. Zuberi BF, 2006; 2. Acharya SK, 2006; 3.Tsatsralt-Od B, 2006; 4. Roshandel G, 2007; 5. Nguyen VT, 2007; 6. Khan A, 2008; 7. Djebbi A, 2009; 8. Lunel F, personal communication Sérologické nálezy u koinfekce HDV/HBV Sérologické nálezy u superinfekce HDV/HBV Léčba hepatitidy D • •PEG-IFN – 1 × týdně podkožně üdélka léčby nejméně1 rok üvětšinou jen přechodný efekt •LAM, ETV, TDF, TAF – neúčinné – HDV nemá cílový enzym pro tyto léky – reverzní transkriptázu Hepatitis E Virus (photo) Virus hepatitidy E Neobalený RNA virus, čeleď Hepeviridae, rod Orthohepevirus, 27-34 nm, 8 genotypů (1-8), infekce u člověka 1-4 Fylogenetická příbuznost hepevirů identifikovaných u různých hostitelů •Debing Y, et al. J Hepatol 2016;65:200–12 Screen Clipping Mostly Asia, Africa China and Southeast Asia GT, genotype Globální výskyt infekce HEV (CDC 2017) • HEV0002 Genotypy HEV Purcell RH, Emerson SU. J Hepatol 48 (2008) 494-503 Virová hepatitida E •Odhady výskytu infekce HEV ü20 milionů infekcí celosvětově ü3 miliony symptomatických případů ü70 000 úmrtí/rok •Vakcína zatím registrována jen v Číně •Možnost extrahepatálních manifestací HEV (hlavně nervový systém) • • • Extrahepatální manifestace HEV •Pischke S, et al. J Hepatol 2017;66:1082–95 Reported extrahepatic organ manifestations in the context of hepatitis E virus infection Possible mechanisms of extrahepatic symptoms in the context of HEV replication Possible mechanisms of neurological manifestations in the absence of HEV replication IL, interleukin Infekce G-1,2 HEV •Pouze humánní infekce •Většinou Asie, Afrika •Velmi těžký průběh infekce v těhotenství (mortalita matky až 25 %) •Nikdy nepřechází do chronicity •Možnost acute-on-chronic liver failure • Infekce G-3,4 HEV •Infekce zvířat i lidí (zoonóza) •Nejvýznamnějším rezervoárem jsou prasata •G-3 celosvětově, G-4 – Čína a jihovýchodní Asie •≥ 2 miliony autochtonních infekcí v Evropě (G-3), většinou asymptomatických (nejméně 95 %), častěji starší muži •U imunosuprimovaných osob je možnost chronické infekce (po transplantacích solidních orgánů – 50-66% pravděpodobnost chronicity, u onkohematologických pacientů při chemoterapii a HIV-pozitivních) •vysoká mortalita osob s těžkým chronickým jaterním onemocněním (hlavně u alkoholiků - 60-70 %) • Covance 7 Promořenost chovů prasat HEV Purcell R et al. Viral Hepatitis published by VHPB 2009; 18: 16-18 Figatellu – klobása se syrovými játry Kliknutím na obrázek zavřete okno Rezistence HEV na teplo Teplota Čas Úprava masa Výsledek 56 °C 30´-60´ medium rare rezistence HEV 60 °C 60´ medium reziduální živý HEV 66 °C 10´-60´ medium well-cooked inaktivace HEV 70-71 °C 10´-60´ well done inaktivace HEV Feagins AR et al. Int J Food Microbiol 2008;123:32-37 Sérologické nálezy při akutní hepatitidě E Chronická infekce HEV •Toulouse University Hospital – 2004 üpřechod infekce HEV je po transplantacích solidních orgánů velmi častý – až 60 % üinfekce je vesměs asymptomatická, projevuje se jen vzestupem aktivity jaterních enzymů üprotilátky anti-HEV se objevují opožděně nebo vůbec ne, vždy je pozitivní HEV RNA v séru üvelké riziko rychlé progrese do CIH nebo dekompenzace již existující CIH • HEV u transplantovaných osob •*pravděpodobně zvýšená pravděpodobnost chronicity po transplantaci jater, pouze G-3 • •Behrendt P, et al. J Hepatol 2014;61:1418–29 40-50% Screen Clipping Osoby po transplantaci solidních orgánů Eliminace viru Chronická infekce 50-60%* Cirhóza ~10% rychlá progrese Smrt Potřeba transplantace jater GT, genotype; LTx, liver transplantation Covance 7 Rychlá progrese chronické hepatitidy E do CIH Léčba hepatitidy E •Akutní hepatitida E üvětšinou spontánní eliminace infekce, léčbu nevyžaduje üfulminantní průběh – ribavirin – snižuje mortalitu • •Chronická hepatitida E üredukce imunosuprese – eliminace infekce asi u 30 % infikovaných üribavirin po dobu 3-6 měsíců üPEG-IFN po dobu 3 měsíců – jen po TJ ü ü husa-tenisky Děkuji za pozornost! Husa.petr@fnbrno.cz