DM a stravovací režim MUDr.Petra Konečná, Ph.D. Pediatrická klinika LF MU a FN Brno Cíle léčby diabetu nUmožnit nemocnému plnohodnotný život blížící se co nejvíce normálu kvalitou i kvantitou nDosáhnout optimální metabolické kompenzace při dietě sladěné s vlastní produkcí inzulínu, s léčbou PAD, léčbou inzulinem a fyzickou aktivitou nDosáhnout optimální hladiny krevních tuků nZajistit energetický přísun vedoucí k nPrevenci a léčbě obezity nNormálnímu růstu a vývoji u dětí nNormálnímu průběhu těhotenství a laktace nZvládnutí katabolických stavů v průběhu onemocnění nPrevence a léčba akutních a pozdních komplikací nZlepšení zdravotního stavu prostřednictvím správného výběru potravin a fyzické aktivity Cíle léčby diabetu nVždy individuální cíle léčby a léčebný plán n nVolná kompenzace nemocní s limitujícími chorobami - absence klinické symptomatologie a subjektivních potíží n nTěsná kompenzace nu mladých DM 1 ev. s počínajícími komplikacemi, ntěhotných diabetiček nbolestivé formy neuropatie a diab. nohy n n Cíle léčby u dětí dle ISPAD nHbA1C pod 53 mmol/mol n nGlykemie na lačno: 4-8 mmol/l n nGlykemie za 2 hod po jídle: 4-10 mmol/l n nGlykemie před spaním: 6,7-10 mmol/l n nGlykemie v noci: 4,5-9 mmol/l Doporučený příjem živin dle ISPAD nZákladní složky potravy se dělí na makronutrienty – nositele energie a mikronutrienty. nTy dále dle množství jejich denního příjmu dělíme na makroelementy, které přijímáme v množství větším než 100 mg/den, mikroelementy, které přijímáme v množství menším než 100 mg/den a stopové prvky, které přijímáme v mikrogramech/den. nMezi makronutrienty patří bílkoviny, cukry a tuky. nCelkový denní doporučený příjem energie u diabetických dětí by měl být tvořen 45-50 % sacharidů, 35 % tuků a 15-20 % bílkovin. n Sacharidy nPříjem 45-50% celkové denní energie nJednoduché - charakteristické sladkou chutí n nMonosacharidy- tvořeny jednou molekulou cukru, k trávení není třeba trávících enzymů, rychle se vstřebávají do krve, využití při hypoglykemii nHroznový cukr (glukoza) v ovoci nOvocný cukr (fruktoza) v ovoci n nDisacharidy-složené ze 2 molekul cukru, před vstřebáním je nutné rozštěpení nŘepný cukr (sacharóza) v ovoci a sladkostech doporučený obsah do 10% / d nMléčný cukr (laktóza) v mléce a mléčných výrobcích nSladový cukr ( maltóza) v pivu nŘepný cukr (sacharóza) je obsažen v ovoci a sladkostech. nSacharóza se skládá z molekuly glukózy a molekuly fruktózy. nGlukóza ze sacharózy vyvolá vzestup glykemie rovnou, fruktóza opožděně. nDenní příjem sacharózy by neměl překročit 10% celkového denního energetického příjmu. nNadměrný příjem sacharózy je spojený s rizikem obezity. Vysoký příjem energeticky bohatých nápojů obsahujících sacharózu způsobuje prudký vzestup postprandiální glykemie a je těžké dosáhnout adekvátního pokrytí inzulinem. n n nMléčný cukr (laktóza) je obsažen v mléce a mléčných výrobcích. nLaktóza se skládá z jedné molekuly glukózy a jedné molekuly galaktózy. nVliv na glykemii je pomalý, protože v mléce jsou současně tuky i bílkoviny. nTuky a bílkoviny vedou následně k protrahovanému zvýšení glykemie po vypití mléka. n nSladový cukr (maltóza) je obsažený v pivu, který vzniká při jeho výrobě štěpením škrobu ze sladového ječmene. nMaltóza se skládá ze dvou jednotek glukózy. nVliv na glykemii je prudký a výrazný, protože maltózu přijímáme v roztoku piva, což vstřebání urychluje. n Sacharidy nSložené (polysacharidy) n nŠkrob– obsah – brambory, obiloviny, rýže, luštěniny(obecně v příkrmech) nŠtěpením škrobu stoupá brzy glykemie, nestoupá prudce, vliv škrobů na glykemii dlouhodobý Sacharidy nPostprandiální glykemie nHladina glykemie za 1-2 hod po jídle je u zdravých i diabetiků významný rizikový faktor ICHS nZávisí: n1. Individualitě nemocného (inzulinová senzitivita, funkce beta buněk, GIT motilita, fyzická aktivita, trávení, vstřebávání, utilizace a oxidace přijaté potravy, denní variace těchto faktorů) n n2. Přijaté potravě (množství, skupenství, biologickém zdroji a rychlosti trávení PS, na množství C,T,B, vlákniny, na aciditě potravy, způsobu přípravy a přítomnosti antinutrientů) Sacharidy nPostprandiální glykemie n n,,carbohydrate quality,, tj. výhodnost daného sacharidu - rychlost vstřebávání cukrů ve střevě, tenké střevo - rychlý vzestup glykemie, fermentace v tlustém střevě – pomalý vzestup glykemie n nRovněž závisí na hladině glykemie nalačno, na hladině VMK a produkci inzulínu n n Glykemický index (GI) n nDefinován jako poměr plochy pod vzestupnou částí křivky postprandiální glykemie testované potravy, která obsahuje 50 g sacharidů, a standardní potravy n nStandardní potravou bylo zpočátku 50 g glukózy, později byla glu nahrazena bílým chlebem s obsahem 50 g sacharidů, protože chléb ovlivňuje méně motilitu žaludku n nGI udává , jak rychle a na jak dlouho jednotlivá potravina zvýší glykemii u člověka bez diabetu (určuje vzestup glykemie za 2 hod po jídle) Glykemický index (GI) nDoporučuje se k němu přihlížet při výběru potravin bohatých na sacharidy v rámci stejné potravinové skupiny (např. pekárenské výrobky, přílohy, ovoce atd) nGlukóza GI 100 nPotraviny s GI pod 55 zvyšují glykemii pomalu, nevyužívají se v řešení hypoglykemie, zabraňují vzestupu gly v prvních 2 hod nNapř. těstoviny, luštěniny, dužnaté ovoce, ořechy, mléčné výrobky nPotraviny s GI 55-75 – rychleji zvyšují glykemii – např. pečivo, rýže, vařené brambory, čokoláda, popcor, zmrzlina nRychlost vzestupu glykemie lze ovlivnit přídáním tuků či bílkoviny nPotraviny s GI nad 75 – rychle zvyšují glykemii – např. slazené nápoje, ovocné džusy a nektary, pivo – výhodné při hypoglykemii nGlykemická nálož (GN) nGlycaemic load potravy n nZnačí množství sacharidů v potravě+GI n nHodnotí potraviny z hlediska postprandiální glykemie n nNapř. GI mrkve je vysoký, ale množství sacharidů v běžné porci je minimální (7g) Bílkoviny nZákladní zdroj dusíkatých látek nPříjem 15-20 % z celkového denního příjmu energie (u dospělých odpovídá asi 0,8-1,5 g/kg) nPříjem cca 2g/kg/d v kojeneckém věku, v 10 letech 1g/kg/d, pozdní adolescence 0,8-0,9 g/kg/d, nRedukce u manifestní nefropatie nebo renální insuficience 0,8/kg, ne více než 25 % DDP nRostlinné bílkoviny – luštěniny, ořechy, obiloviny, pečivo, brambory nŽivočišné bílkoviny- maso, uzeniny ,mléko, mléčné výrobky, vejce nNeovlivňují vzestup glykemie , ale ovlivňují průběh Tuky nDle nutričních doporučení by příjem tuků ve stravě neměl tvořit více než 30 až 35% celkového denního energetického příjmu. nZ čehož je doporučen příjem méně než 10% saturovaných (nasycených) mastných kyselin (MK) a trans nenasycených MK, méně než 10% polyenových MK a více než 10% monoenových MK. nTuky stejně jako bílkoviny nepůsobí na glykemii přímo, ale podobně jako bílkoviny ovlivňují její průběh. nTuky a bílkoviny ovlivňují glykemický index potravin. n n MUFA – monoenové mastné kyseliny n nDoporučený příjem je >10% celkové denní energie, vhodné jsou monoenové MK v cis-formě. n nJejich zdrojem jsou rostlinné oleje např. olivový, sezamový, řepkový a podzemnicový a dále ořechy. n nMají antiaterogenní, antitrombogenní a antioxidační efekt. n nDostatečný přívod MUFA zvyšuje HDL cholesterol a snižuje hladinu TAG n PUFA – polyenové mastné kyseliny nTyto mastné kyseliny jsou důležitou součástí lipidových membrán, doporučený příjem je méně než 10% celkové denní energie. nPolyenové MK se dělí na omega-3 a omega-6 MK. Některé z těchto MK si organismus není schopen syntetizovat a musí být přijímány potravou. Jedná se o kyselinu linolovou, alfa-linolenovou. nNěkteré MK jsou semiesenciální, to znamená, že náš organismus si je vytváří právě z těchto prekurzorů. Jedná se o kyselinu eikosapentaenovou, dokosahexaenovou a arachidonovou. nVýznamně snižují hladinu LDL cholesterolu a málo HDL cholesterolu, proto má být denní příjem do 10 % energetického příjmu. PUFA – polyenové mastné kyseliny nHlavním zdrojem jsou rostlinné oleje např. slunečnicový, mořské ryby rybí tuk. nPro děti je doporučena konzumace mořských ryb v množství 80-120g/ 1- 2x týdně. nSuplementace omega-3 mastných kyselin nebo zvýšený příjem ryb je doporučován při zvýšené hladině triacylglycerolů. n Nasycené tuky (SFA) a trans-mastné kyseliny nPředstaviteli SFA: nk. stearová (trombogenní), k. palmitová (aterogenní i trombogenní), k. myristová (aterogenní i trombogenní) n nPříjem nemá překročit 10% nNasycené tuky jsou určující pro hladinu lipoproteinů s nízkou denzitou nObsah v plnotučných mléčných výrobcích, maso tučné nTrans-mastné kyseliny – vznikají ztužováním rostlinných olejů, jsou obsaženy v margarínech, fritovacím oleji, sušenky, oplatky, dorty n Fytosteroly n nFytochemikálie nVstřebávají se v minim. množství nVýznamně snižují resorpci cholesterolu z potravy – soutěží s ním ve formujících se micelách ve střevě nHlavním zdrojem fytosterolů jsou rostlinné tuky a oleje. Jsou například přítomny v slunečnicovém, sójovém a řepkovém oleji, dále v ořechách, rýžových otrubách, pohance, kukuřici nebo v luštěninách. nDenní dávka 3 g fytosterolů vede ke snížení LDL cholesterolu o 10-15% nU nás na trhu Flora pro aktiv nDopor. u zvýšení LDL cholesterolu u dětí nad 5 let Vláknina n n nOvoce, zelenina,semena, luštěniny, ořechy, celozrn. pečivo nNavozuje pocit sytosti, zpomaluje vstřebávání ostatních živin – ovlivnění glykemie brzy po jídle nČasto nižší příjem než doporučovaný nOd narození do 1 roku není stanoveno nOd roku věku 14g/4184kj (1000kcal) nDěti nad 2 roky : věk +5g ꞊ gramů vlákniny/ d nVhodná při redukčních dietách n n n n Vláknina n nNemá metabolický efekt n nZpomaluje vyprazdňování žaludku n nSnižuje chuť k jídlu, zpomaluje vstřebávání živin, ovlivňuje glykemii po jídle n nUpravuje střevní pasáž n nNerozpustná vláknina- celulóza, lignin- zpomaluje evakuaci žaludku- pozvolnější a menší vzestup gly po jídle , snižuje chuť k jídlu, upravuje střevní pasáž n nZdroj- celozrnné výrobky, otruby Vláknina n nRozpustná vláknina (hemiceluloza, pektin, lignin, gely) – zvyšuje viskozitu potravy, snižuje LDL cholesterol + TAG, neovlivňuje hladinu HDL, zpomaluje vyprazdňování žaludku a snižuje podíl vstřebaných živin v tenkém střevě n nVysoký obsah vlákniny – dyspepsie, průjmy, horší resorpce některých vitaminů a minerálů n nZdroj – luštěniny, jablečné pektiny n Náhradní sladidla nSladidla nSacharin, aspartam, acesulfam K a jejich směsi n nVzhled – tbl, kapky, sypké směsi n nChemické složení- uměle vyrobené chemické látky n nPoužití při výrově dia výrobků- nápoje, džemy, kompoty, jogurty, žvýkačky, některé cukrovinky n nPůsobí na glykemii- NE n Náhradní sladidla nNáhradní cukry nFruktosa, sorbitol nVzhled – podobný řepnému cukru nChemické složení- látky cukerné povahy nPoužití při výrobě dia výrobků – čokolády, sušenky, cukrovinky, těsta na moučníky nPůsobí na glykemii- ANO nPřirozená sladidla nStévie sladká obsahuje látky patřící mezi diterpenické glykosidy- steviosid nXylitol – žvýkačky nErythritol – ze skupiny polyolů – žvýkačky, cukrovinky, zmrzlina nNepůsobí na glykemii nAlkohol nMax. 10g alkoholu pro ženy a 20 g alkoholu pro muže nRiziko hypoglykemie – brání uvolnění glukózy z jater nMůže trvat 10 až 12 hodin v závislosti na množství požitého alkoholu. Pacienti by proto měli být edukováni o příjmu sacharidů před a/nebo během a/nebo po požití alkoholu, stejně tak o možném snížení dávky aplikovaného inzulínu. nJako zdroj energie může časté požívání vést k obezitě, hypertenzi, hypertriglyceridémii nKuchyňská sůl nDenní příjem děti ≥9 r 1500mg/d n1-3 r:1000mg/ d n4-8 r:1200mg/d nVětší restrikce nutná u hypertoniků a u osob se srdečním selháním DM 2. typu nCíle léčby: n ndosáhnout normální glykemie a HbA1C nredukce hmotnosti nléčba komorbidit jako je hypertenze a dyslipidémie n Léčebná doporučení: n nPro dietní léčbu u dětí s DM 2. typu je jen málo doložených doporučení. Využívají se dietní doporučení jako u dětí s obezitou, dospělých pacientů s DM 2. typu a dětí s DM 1. typu. nVětšina dětí s DM 2. typu má nadváhu nebo obezitu, proto je léčba založená na edukaci a změně životního stylu s cílem předejít dalšímu přírůstku hmotnosti. nDo změny životního stylu je nutné zainteresovat celou rodinu, protože rodiče často ovlivňují stravovací návyky dítěte. Často také mají nadváhu či obezitu a diabetes. Studie ukazují, že terapie nadváhy u celé rodiny má větší naději na úspěch. nDůležité je snížit energetický příjem se zaměřením na zdravou výživu, zmenšení porcí a snížení příjmu jídel s vysokým obsahem energie, tuků a sacharózy. nRovněž je doporučeno zvýšit energetický výdej prostřednictvím každodenní fyzické aktivity. Pravidelná tělesná aktivita pomáhá snížit hladinu tuků. nMezi důležité aspekty prevence nadváhy patří pravidelné vedení křivky růstu, BMI a také měření obvodu pasu pravidelně á 3 měsíce. Cílové hodnoty pro děti nad 16 let jsou obvod pasu 80 cm pro ženy a 94 cm pro muže. nDůležitá je mezioborová spolupráce zahrnující lékaře, nutriční terapeuty, edukační sestru, psychologa a rehabilitační pracovníky. nJe vhodné zvážit zavedení zavedení konzistentního přísunu sacharidů s cílem stabilizovat glykemie. Pacienti na terapii perorálními antidiabetiky nebo inzulinem vyžadují podrobnější edukaci o přísunu sacharidů. nPacienti s DM 2. typu mohou profitovat se zavedení potravin s nízkým glykemickým indexem. nNutné jsou pravidelné kontroly hmotnosti, kompenzace diabetu a medikace. n