VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE MUDr. Tomáš Jimramovský Pediatrická klinika LF MU a FN Brno oddělení 56 – novorozenecká JIP VÝŽIVA DĚTÍ S NÍZKOU PORODNÍ HMOTNOSTÍ n P3070017 VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE n nNOVOROZENCI NEDONOŠENÍ n n - novorozenci narození před dokončeným 37. týdnem gestace n n - lehce nezralí 37.-35.t.g. n n - středně nezralí 34.-31.t.g. n n - těžce nezralí 30.-28.t.g. n n - extrémně nezralí pod 28.t.g. VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE n nNOVOROZENCI S NÍZKOU PORODNÍ HMOTNOSTÍ n n n- děti s porodní hmotností pod 2500 gramů n n n- velmi nízká porodní hmotnost pod 1500 g n n- extrémně nízká porodní hmotnost pod 1000 g VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE n nNOVOROZENCI S NÍZKOU PORODNÍ HMOTNOSTÍ n n n- lze je rozdělit do tří skupin: n n1) donošení, hypotrofičtí novorozenci – porod v termínu, porodní hmotnost n neodpovídá délce gravidity n n2) nedonošení, hypotrofičtí novorozenci – porod před 37.t.g., hmotnost n neodpovídá délce gravidity n n3) nedonošení, eutrofičtí novorozenci – porod před 37.t.g., hmotnost n odpovídá délce gravidity n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE n nOSTATNÍ PATOLOGIČTÍ NOVOROZENCI n n - novorozenci donošení, normální porodní hmotnosti s patologickým stavem n vzniklým pre- peri- nebo postnatálně, který komplikuje normální n poporodní adaptaci n n - např. VVV GIT, VCC, rozštěp rtu, NEC, sepse, plicní patologie, ……. n n - hypertrofičtí novorozenci n n PA260192 PA214144 VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE n nSPECIFIKA GIT NEZRALÉHO NOVOROZENCE n n- polykání přítomno již od 11.t.g., plod polkne cca 450 ml PV/den n n- sání přítomno od 15.t.g., plně vyzrává ve 34.-36.t.g. n n- sání nonnutritivní a nutritivní - n- fetální GIT je anatomicky kompletní ve 24. t.g. n n- kolem 28.t.g. schopnost intestinálního transitu n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE n nSPECIFIKA GIT NEZRALÉHO NOVOROZENCE n n- duodenorektální transit-time u nedonošeného 2-7 dní n n- do 34.t.g. není koordinovaná peristaltická aktivita tenkého střeva n n- od 34.t.g. vývoj koordinace sání a polykání n n- opožděné vyprazdňování žaludku n n- snížený tonus dolního jícnového svěrače - GER n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE n n nVÝŽIVA PARENTERÁLNÍ n n X n nVÝŽIVA ENTERÁLNÍ VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nINDIKACE n n- novorozenec s PH pod 1500g n- novorozenec jakékoli hmotnosti s patologickým stavem - n hypotrofie, sepse, RDS, oběhová a ventilační nestabilita, n hypoglykemie přetrvávající při podávání enterální výživy, n hypoxie, …… n- ileózní stav n- VVV GIT n- pooperační stav n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE n nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n n n- plná parenterální výživa x částečná parenterální výživa n n- krátkodobá parenterální výživa x dlouhodobá parenterální výživa n ( cca 14 dní x více než 3 týdny ) n n- podáváme ji přes kanylovanou centrální žilní linku (CVK, PICC, UVC) n nebo periferní žilní linku n P5143579 VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nPOTŘEBA TEKUTIN n n n n n n n n 1. DEN 2. DEN 3. DEN 4. DEN OD 5. DNE DONOŠENÝ 60-80 ml/kg 80-100 ml/kg 100-120 ml/kg 120-140 ml/kg 150-180 ml/kg NEDONOŠENÝ 120 ml/kg 110 ml/kg 100 ml/kg 130 ml/kg 150-180 ml/kg VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n n- při stanovení potřebného množství tekutin se řídíme aktuální n hmotností, diuresou, stavem hydratace a cirkulace, výsledky n laboratorních vyšetření, povahou přidružených onemocnění n ( více tekutin u fototerapie, méně tekutin u léčby PDA ) n n- u nezralých novorozenců dochází snadno k iontové a vodní dysbalanci n z důvodu měnícího se poměru ECT a ICT, postupného vyzrávání n ledvinných funkcí a větších ztrát tekutin perspirací ( např. dítě s n hmotností pod 1500g ošetřované v inkubátoru má insensibilní n ztráty tekutin 1.-2. den života cca 40 ml/kg/den ) VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n n- 75% hmotnosti donošeného novorozence tvoří voda (40% ECF, 35% ICF) n n- u nedonošeného novorozence tvoří voda až 90% hmotnosti n (60% ECF, 30% ICF) n n- insensibilní ztráta tekutin - ze 2/3 evaporací z kůže, z 1/3 z respiračního n traktu VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n n nPOTŘEBA ENERGIE n n n- donošený novorozenec 90-100 kcal/kg/den n n- nedonošený novorozenec 120-150 kcal/kg/den VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nCUKRY n n- kryjí cca 50% energetické potřeby n- energetická hodnota 1 g = 4.2 kcal n- u nezralých a hypotrofických novorozenců jsou snížené zásoby n glykogenu, proto začínáme infusí glukosy ihned po porodu (nelze-li n zahájit enterální příjem) n- 0.3 g/kg/hod n- 10%, 7.5%, 5% Glukosa n- monitorace glykemie u nedonošených novorozenců nutná !!!! VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nBÍLKOVINY n n- kryjí cca 15% energetické potřeby n- energetická hodnota 1 g = 4.1 kcal n- zařazujeme do výživy novorozence od 1. dne života, u donošených v dávce n 1.8-2.2 g/kg/den, u lehce a středně nedonošených 3-3.5 g/kg/den a u n extrémně nedonošených v dávce 3.5-4 g/kg/den n- tzv. semiesenciální aminokyseliny pro nedonošené novorozence n jsou cystin, arginin, taurin n- Primene, Aminovenoes 10% VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nTUKY n n- kryjí cca 35% energetické potřeby n- energetická hodnota 1 g = 9 kcal n- tvoří strukturální komponenty surfaktantu, myelinu, buň. membrán n- zařazujeme do výživy 1.-2. den života iniciální dávkou 0.5-1 g/kg/den n s postupným zvyšováním do max. dávky 3-3.5 g/kg/den n- 20% Intralipid, Smoflipid n- LC-PUFA n- tuky nepodáváme u sepse, hyperbilirubinemie, BPD VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nIONTY n n- prvních 24 hodin života není nutné z důvodu změn ECT dodávat Na, K a Cl, n postačí přidat do infuse Ca a Mg n n- u těžce nezralých novorozenců mají ledviny sníženou schopnost reabsorpce n Na, proto je vhodné podávat dle aktuální hladiny co nejdříve po narození VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nIONTY n n- Na 2-4 mmol/kg/den 1 ml 10% NaCl = 1,7 mmol Na n n- K 2-3 mmol/kg/den 1 ml 7.5% KCl = 1 mmol K n n- Ca 0.5-1 mmol/kg/den 1 ml 10% Ca-gluc. = 0.25 mmol Ca n n- P 0.5-2 mmol/kg/den 1 ml G-1-P = 1 mmol P n n- Mg 0.2-0.3 mmol/kg/den 1 ml 10% MgSO4 = 0.4 mmol Mg n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nVITAMINY A STOPOVÉ PRVKY n n- podáváme při dlouhodobé parenterální výživě n n- Soluvit (vitaminy B,C) 1 ml/kg/den n n- Vitalipid (vitaminy A,D,E,K) 4 ml/kg/den, max. 10 ml n n- Peditrace (Cu, I, Zn, F, Mn, Se) 1 ml/kg/den n n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE n nPARENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nKOMPLIKACE n n - katetrová sepse n n - komplikace v souvislosti se zavedením CVK – tromboflebitida, PNO n n- konjugovaná hyperbilirubinemie a hepatopatie n n- metabolické komplikace n nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n n- nejefektivnější a nejvíce fyziologická forma výživy n n- méně komplikací než parenterální výživa n n- podmínky k zahájení enterálního příjmu - stabilita novorozence n respirační a oběhová n - přítomnost peristaltiky n - nepřítomnost n distendovaného břicha n - odchod smolky není podmínkou n k zahájení enterálního příjmu !!! VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n n- enterální příjem - tvoří-li více než 30% celkového příjmu, n zrychluje se růst střevní sliznice n n - akceleruje koordinovanou peristaltickou aktivitu n n - stimuluje endokrinní systém střeva n n - stimuluje vyzrávání nervového systému GIT n n - podporuje sekreci žluče n n - stimuluje imunitní systém střeva n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n n- dle stavu novorozence zahajujeme enterální příjem co možná n nejdříve - tzv. priming n n- zpočátku 20-25 ml/kg/den n n- rychlé x pomalé zvyšování dávek n n- vlastní mateřské mléko, cizí pasterizované mléko, formule n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n n nPŘIROZENÁ ( kojení, OMM, fortifikace ) n n X n n UMĚLÁ ( speciální formule pro nedonošené novorozence ) VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nKOJENÍ n n- dle doporučení ESPHGAN z roku 2010 je fortifikované mateřské n mléko standardním zdrojem výživy pro rostoucí nezralé děti n n- podpora laktace matek - začít odstříkávat do 6 hodin po porodu, n prvních 7-10 dní cca 8-12x denně n n- fortifikace = zvýšení obsahu proteinů, minerálů a vitaminů n - zahájíme, toleruje-li dítě poloviční dávky n - ukončujeme při propuštění / po dosažení 4-5 kg ? n n n n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nindikace fortifikace n- nedonošený novorozenec s PH pod 1500g n- hypotrofický neprospívající novorozenec s PH 1500-2000g n- nedonošený novorozenec s nutnou restrikcí tekutin (PDA,...) n nfortifikace proteinová n- Nutrilon Protein Supplement n- obsahuje kasein a syrovátku v poměru 1:1 n- kapsle nebo sáčky n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nKOJENÍ n n- časné přikládání k prsu - od 28.t.g. je dítě schopno přichycení a pevného n uchopení prsu rty n - od 29.-30.t.g. přítomno tzv. nonnutritivní sání n - nutritivní sání přítomno od cca 32.t.g. n - sání plně vyzrává ve 34.-36.t.g. n - na porodním sále přiložit do 30 minut, dovoluje-li n to stav novorozence n n- od 34.t.g. vývoj koordinace sání a polykání n n n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nKOJENÍ n n- suplementace vitaminem D 2 kapky/den od 2. týdne věku n n- suplementace vitaminem K - je-li po porodu aplikován i.m., pak dále netřeba n - je-li podán po porodu p.o. /i.v., pak dále n podávat 1x týdně do 10-12 týdnů věku n n-vitamíny A,E - u nedonošených za hospitalizace, chybí jasná doporučení n n- vitamín B6 - ½ tbl. denně u nedonošených i po propuštění n n- kyseliny listová, železo - prevence anemie z nezralosti n n n P4223542 n nutrilon-bmf-ORIG n 198292 VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nFORMULE PRO NEDONOŠENÉ NOVOROZENCE n n- vyšší energetický obsah n- nízká osmolarita n- 50% sacharidů tvoří laktosa a 50% polymery glukosy - střevo nezralých n novorozenců má nižší aktivitu laktázy n- až 50% energie u enterální výživy pochází z tuků n- MCT tuky - mohou se vstřebávat i bez žlučových kyselin n- obohacení o esenciální mastné kyseliny a polynenasycené mastné kyseliny s n dlouhým řetězcem (vývoj CNS) n- suplementace vitaminem D 2 kapky/den od 2. týdne věku n nutrilon-0-nenatal-ORIG nutrilon-1-nenatal-ORIG nobrázek preBEBA get_poster2 190750 Obsah živin a energie ve 100 ml mléka MM MM+BMF Nenatal0 preBeba Nu1 Nu1ADC Neocate Milupa Basic F protein 1,1 g 2-2,5g 2,48 g 2,88 g 1,3 g 1,8 g 1,95 g 1,8 g cukry 7,5 g 10,2 g 7,6 g 8,4 g 7,4 g 6,8 g 8,1 g 10,2 g tuky 4,2 g 4,2 g 4,4 g 4 g 3,4 g 3,5 g 3,5 g ˂0,1g energie 67 kcal 84 kcal 80 kcal 80 kcal 66 kcal 66 kcal 71 kcal 49 kcal VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE n nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nOSTATNÍ FORMULE PRO PATOLOGICKÉ NOVOROZENCE n n- Nutrilon 1 ADC n- Neocate n- Alfamino n- Milupa Basic F n- Nutrilon 1 Soya n- Nestle AL 110 n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nENTERÁLNÍ VÝŽIVA n nFORMY KRMENÍ n n- kojení n- nasogastrickou nebo orogastrickou sondou n- stříkačkou n- z lahvičky n- alternativní způsoby krmení - lžičkou n - z kádinky n - suplementorem n - přes prst n- gastrostomie, jejunostomie n n n n PA023993 n nobrázek – krmení z lahve P3095329 n fingertip_pouziti n Kopie - P5231961 nVÝŽIVA PO PROPUŠTĚNÍ n nDOPORUČENÍ ESPGHAN 2010 n nDĚTI PŘI PROPUŠTĚNÍ KOJENÉ n n- prospívající - krmení mateřským mlékem n n- neprospívající - krmení mateřským mlékem s fortifikací nebo mateřským n mlékem a 2 dávky nahradit postdischarge formulí n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nVÝŽIVA PO PROPUŠTĚNÍ n nDOPORUČENÍ ESPGHAN 2010 n nDĚTI PŘI PROPUŠTĚNÍ KRMENÉ FORMULÍ n n- skupina A - porodní hmotnost i hmotnost při propuštění n mezi 10. a 90. percentilem - trvale eutrofičtí n- skupina B - porodní hmotnost mezi 10. a 90. percentilem, při n propuštění pod 10. percentilem - postnatální růstová retardace n- skupina C - porodní hmotnost i hmotnost při propuštění pod n 10. percentilem - IUGR n- skupina D - porodní hmotnost pod 10. percentilem, hmotnost n při propuštění mezi 10. a 90. percentilem - catch-up růst n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nVÝŽIVA PO PROPUŠTĚNÍ n nDOPORUČENÍ ESPGHAN 2010 n nDĚTI PŘI PROPUŠTĚNÍ KRMENÉ FORMULÍ n n- skupina A+D - běžná počáteční formule s LC-PUFA n n- skupina B+C - tzv. postdischarge formule (mezistupeň mezi n hyperkalorickou a běžnou formulí) do 52. týdne n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nVÝŽIVA PO PROPUŠTĚNÍ n nSLEDOVÁNÍ V AMBULANCI PLDD / RIZIKOVÉ PORADNĚ n n- příjem mléka - vhodná i objektivizace kojení vážením n n- růstové parametry - hmotnost + 150g / týden n - délka + 0.5 cm / týden n - obvod hlavy + 0.5 cm / týden n n- biochemické parametry růstu - urea, Ca, P, ALP, prealbumin VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nMETABOLICKÁ OSTEOPATIE NEDONOŠENÝCH n n- metabolické onemocnění kostí nedonošených novorozenců způsobené n nedostatečnou mineralizací kostní matrix n n- k adekvátní mineralizaci potřebuje plod ve 3. trimestru denně přijmout n 120 mg/kg Ca a 75 mg/kg P n n- rizikové faktory - PH pod 1500g, porod pod 28.t.g., BPD, IUGR, dlouhodobá n TPN, imobilizace, steroidy, diuretika, methylxantiny, MM bez fortifikace n n- klinicky se projevuje mezi 6. a 12. týdnem - měkké záhlaví, dolichocephalie, n neprospívání, EUGR, patologické fraktury nejčastěji žeber, femuru a humeru n VÝŽIVA PATOLOGICKÉHO NOVOROZENCE nMETABOLICKÁ OSTEOPATIE NEDONOŠENÝCH n n- diagnostika - Ca, P, ALP v 4.-6. a 11. týdnu n - PTH ?? n - tubulární reabsorpce P, odpady iontů v moči, n index Ca/kreat. v moči n - RTG - prořídlá struktura, rozvláknění metafýz n - DEXA n n- terapie - v parenterální výživě adekvátní dávky Ca a P n - časné zahájení enterální výživy, fortifikace n - vit. D 2 kapky denně, ev. cholekaciferol i.m. n - Ca/P kapsle nebo fosfátový roztok s Ca-gluc. n - fyzická aktivita - cvičení flexe/extenze, jemná komprese kloubů n MIM1 Děkuji za pozornost n n