Parazitární onemocnění • 1.Toxoplazmóza 2.Leishmanióza 3.Trypanozomiáza §Americká trypanozomiáza §Africká trypanozomiáza §Trypanozomiáza západní Afriky §Trypanozomiáza východní Afriky • • •Snopková Sv., 3/2020 TOXOPLAZMÓZA Toxoplazmóza - definice • •Akutní nebo chronické infekční onemocnění •Etiol. agens – obligátní intracelulární parazit • Toxoplasma gondií • •Infekce u člověka: •asymptomatická (obvykle) •symptomatická » - mírná (spontánně se sanující) » - fulminantní diseminovaná Toxoplazmóza • Postižené orgány: •CNS, oči, kosterní svalstvo, myokard, lymfatické uzliny, játra, plíce… » •Diseminované onemocnění 1.Imunokompromitovaní pacienti 2.Z infikované matky na plod •Transplacentárním přestupem parazita » → kongenitální toxoplazmóza toxo 2.jpg Životní cyklus T. gondii kočka - definitivní hostitel T. gondii 1.Oocysty •ve střevu kočky •vylučovány v exkrementech 2. Oocysty pozřeny mezihostitelem (např. člověk, hlodavec…) 3. Tachyzoity (růstová fáze) migrují do tkání mezihostitele, mohou infikovat kterýkoli orgán toxo.jpg bradyzoit-cysta ve tkáni.jpg Tachyzoity •Růstová fáze T. gondii •Migrují a v různých tkáních vytváří cysty Epidemiologie séroprevalence – závisí na typu oblasti USA –3-67%, tropické země ˃ 90% toxo-maso.jpg images (1).jpg ¨Zdroj nákazy - konzumace nedostatečně tepelně upraveného masa ¨Tatarský biftek Epidemiologie ovoce a zelenina.jpg ¤Riziko nákazy ¤- kontaminovaná zelenina ¨ ¤Inhalace oocyst ¤z kontaminované podlahy toxo-kontaminace na podlaze.jpg Imunitní systém •Imunokompetentní: •Eliminuje většinu tachyzoitů •Asymptomatický průběh 80 – 90% • •Imunokompromitovaný •Nejvyšší incidence při počtu CD4+ lymf. ˂ 100 bb/μl •Postižení CNS (nejčastěji) •V oblastech s vysokou prevalencí 25 % - 50 % HIV-pozitivních pacientů bez ART → CNS toxoplazmóza Mozková toxoplazmóza •95 % klinické formy diseminované (generalizované) systémové toxo •(u imunokompromitovaných pacientů) •Symptomatologie závisí na lokalizaci ložisek v CNS •Bolesti hlavy, záchvaty •Stavy slabosti •Poruchy hlavových nervů •Defekty zorného pole •Mozečkové příznaky •Poruchy řeči •Meningeální příznaky •Poruchy citlivosti a motoriky •Dezorientace, hemiparézy •Křeče, koma, smrt • Extracerebrální toxoplazmóza •Prevalence 1,5 % – 2 % případů • •Plíce (pneumonitida) •Oči (chorioretinitida) •Srdce •GIT •Játra •Kůže •Multiorgánové postižení •Kterýkoli orgán … Oční toxoplazmóza ¨ •Retinochoroiditida ¨ = typický oftalmoskopický obraz ¨ Severe,_active_retinochoroiditis_by_Toxoplasma_gondii.jpg Diagnóza toxoplazmózy 1. 1.Klinický obraz 2.Zobrazovací metody 3.Sérologie 4.Biopsie (histologie) •Definitivní dg. •Pokud lze provést CT, MRI ¨Typické abscesy: •Vícečetné (obvykle) •Lokalizované v cortexu, thalamu, gangliích •Výrazný perifokální edém •S kontrastem – obraz prstýnku 26 toxo absces 2.jpg Laboratorní dg. •Protilátky: •20% pacientů nemá detekovatelné protilátky •Titr protilátek nemusí stoupat během akutní infekce •Nepřítomnost protilátek nevylučuje infekci •Stoupající titr protilátek může být signifikantní •PCR •Nesignifikantní (v dg. mozkové toxo) •CSF •Nesignifikantní (v dg. mozkové toxo) •Zvýšená proteinorachie •Mírná pleocytóza – Indukční terapie • •Akutní toxoplazmóza: • •Pyrimetamine 50 – 75 mg/d – + sulfadiazin 4 – 8 g/d – •Leukovorin •Prevence deficitu kysl. listové při podání pyrimetaminu (hematotoxicita) – •Délka terapie minimálně 6 – 8 týdnů •U některých pacientů podstatně déle, závisí na hloubce a době trvání imunodeficitu Alternativní terapie – •Pyrimetamine + clindamycin •Atovaquone •Atovaquone + pyrimetamine •Claritromycin •Claritromycin + pyrimetamine •Azitromycin + pyrimetamine •Trimetoprim-sulfametoxazol Supresivní terapie • •Po indukční terapii •Doživotně • •Pyrimetamine 25 - 50 mg/d • + sulfadiazin 2 – 4 g/d Primární profylaxe u HIV+ •TMP/SMX (Biseptol tbl á 480 mg p.o.) • •Profylaxe proti pneumocystóze a současně také proti toxoplazmóze – •Indikováno při poklesu CD4+ lymfocytů < 100 bb/μl a současné pozitivitě protilátek anti-toxo IgG • • Prevence • •Nekonzumovat syrové nedostatečně tepelně upravené maso • •Omývat ovoce a zeleninu • •Hygiena rukou po kontaktu se syrovým masem a event. kontaminovanou půdou • •Hygiena rukou po čištění kočičích boxů Kongenitální toxoplazmóza •Sabinova tetráda: • 1.Retinochorioditida 2.Hydrocefalus 3.Křeče 4.Intracerebrální kalcifikace • congenital toxo.jpg Kongenitální toxoplazmóza congenital toxo.jpg •Klin. manifestace – variabilní • •Následky 1.Žádné 2.V různém časovém období po narození •Nezralý novorozenec (předčasně narozený) •CNS nebo oční postižení •Zralý novorozenec •lehké onemocnění s hepatosplanomegalií a lymfadenopatií • Imunokompromitovaný člověk ttoxo 2.jpg images.jpg Rizikovým faktorem pro onemocnění toxoplazmózou může být za určitých okolností pro těhotné ženy a imunokompromitované pacienty z různých příčin intimní kontakt s kočičkou LEISHMANIÓZA Leishmanióza phlebotomus.jpg ¨Jedno z nejčastějších parazitárních onemocnění ¨Parazitický prvok (druh Leishmania) přenášen polétavým hmyzem ¨ ¨Klinické formy onemocnění nKožní nSlizničně - kožní nViscerální (vnitřní) Polétavý hmyz (komár Phlebotomus) - vektor parazita druhu Leishmania Epidemiologie - incidence ¨ §Výskyt na 4 kontinentech §88 zemí – endemická oblast §72 z nich – rozvojové země n §10 mil nakažených na celém světě n §Ročně 400 000 nových infekcí celosvětově § §V Evropě nárůst infekcí L. major a L. tropica v důsledku cestování a imigrace Kožní leishmanióza starého světa Leishmaniasis_cl_ltropica.jpg > 90% případů • L. tropica ¨a příbuzné druhy ¨ •L. aethiopica ¨Tzv. „orientální bolák“(oriental sore) ¨- Tropické a subtropické oblasti Asie, Číny, středomoří a Afriky Leishmaniasis_cl_major.jpg Kožní leishmanióza starého světa >90% případů • L. major • ¨ ¨90% kožních forem v Afgánistánu, Iránu, Saudské Arábii a Sýrii Leishmaniasis_mucocutaneous.jpg 90% of mucocutaneous leishmaniasis occur in Bolivia, Brazil and Peru ¨ ¨Kožní a slizničně-kožní leishmanióza nového světa ¨L. brasiliensis ¨L.chagasi ¨L. mexicana ¨Široké rozšíření v Latinské Americe ¨- 90 % slizničně-kožní formy v Bolivii, Brazílii a Peru Leishmaniasis_vl - Kopie.jpg Geografická distribuce viscerální (vnitřní) leishmaniázy ve starém a novém světě 90% všech případů - Bangladéš, Nepál, Indie, Súdán a Brazílie ¨ ¨Rizikové faktory ¨Děti a mladí lidé ¤Nejčastěji postižená skupina populace ¨Vojenský personál ¤Operující v endemických oblastech (vysoce riziková skupina) ¨Imunokompromitovaní pacienti ¤Viscerální leishmanióza běžnější (pacienti s HIV, po transplantaci orgánů, s onkologickým onemocněním…) ¨ ¨Přenos ¨Při pokousání infikovanými komáry ¨Přímým kontaktem s infikovanými zvířaty ¨Z člověka na člověka Druh Leishmania ¨ ¨Dimorfní životní cyklus ¨ nPromastigoty (bičík) nInfekční stádium pro člověka n nAmastigoty (bezbičíkaté stádium) nPřežívají v makrofázích hostitele n • Druh Leishmania – v těle komára jako bičíkatá forma (promastigoty), U rezervoárových zvířat (psovité šelmy, hlodavci, kočky) a u člověka – parazit proliferuje jako bezbičíkatá forma (amastigot) PHIL_3400_lores-schema nákazy.jpg 05-pakmed-net-february-17-2013-medical-education-college-student-y3508dikke.jpg Životní cyklus parazita druhu Leishmania, způsobujícího viscerální leishmaniózu Promastigoty Leishmania spp. - infekční stadium pro člověka ¨Množení promastigotů (bičíkatá forma) longitudinálním štěpením (šipka) - přirozeně probíhá ve střevě komára (vektoru) ¨ ¨Charakterristický bičík ¨a kinetoplast - DNA (šipka) ¨před jádrem promsti-L.tropica.jpg promast..jpg Amastigoty Leishmania spp. - uvnitř makrofágů ¨Parazit přežívá v makrofázích hostitele v různých tkáních -Délka 1-5 μm -Šířka 1-2 μm ¨Formovány poté, co jsou infekční promastigoty fagocytovány makrofágy amasti.jpg Leish_amasti_TouchPrep_mn.jpg ¨ Kožní leishmanióza ¨ ¨Inkubační doba ¨Několik týdnů až několik měsíců ¨V některých případech i několik let ¨Primární léze ¨Obvykle patrna za 2 až 8 týdnů po píchnutí komárem v místě, kde došlo k inokulaci promastigotů (v místě štípnutí) ¨Začíná jako malá, erytematozní papula, která se postupně pomalu zvětšuje a vzniká typický leishmaniotický vřed, který ztvrdne a nakonec zvředovatí ¨ images (1) - Kopie.jpg Kožní leishmanióza ¨ ¨Leishmaniotický vřed ¨Obvykle mělký a kruhovitý ¨Dobře ohraničený, navalitý, zarudlý okraj ¨A špatně granulující spodina pokryta exudátem ¨Perzistuje obvykle měsíce až roky ¨ images (1) - Kopie.jpg Kožní leishmanióza ¨ ¨Leishmaniotický vřed ¨ MC3.jpg qPostupně se zvětšuje qv průměru 2 a více cm qSatelitní léze se spojují s primárním původním vředem ¨Velmi variabilní kožní projevy (malé, drsné, krustou pokryté léze až rozsáhlé, hluboké, mutilující léze zejména u amerických kožních leishmanióz q ¨ Kožní leishmanióza ¨ ¨ images (5).jpg images (2).jpg Dif. dg. kožní leishmaniózy ¨ ¨Je třeba vyloučit ¤Mykotické (plísňové) infekce ¤Lupus vulgaris (kožní tuberkulóza) ¤Mykobakteriální infekce kůže (atypická mykobakteria, tuberkulóza, lepra) ¤Nádory kůže ¤Syfilis n images (6).jpg Viscerální leishmanióza („kala-azar“) ¨ ¨Kauzální agens nLeishmania donovani nLeishmania infantum nLeishmania chagasi n ¨Inkubační doba nMůže být až 8 měsíců nebo i více Viscerální leishmanióza („kala-azar“) ¨Klinická symptomatologie ¤Náhlý nástup horečky, která je intermitentní nebo konstantní ¤Zimnice, třesavka ¤Pocení ¤Nevolnost ¤Jiné nespecifické symptomy ¤Postupně se zvětšuje slezina a játra ¤a vyplňují celé břicho ¤ stažený soubor (2).jpg Viscerální leishmanióza („kala-azar“) ¨Může se projevovat jako: qHorečka nejasné etiologie qNevysvětlitelná chronická anémie qMůže napodobovat jiné infekční nemoci (malárie, tyfus, brucelóza etc.) ¨ stažený soubor (2).jpg kala-azar.jpg Probíhající epidemie viscerální leishmánie v Súdánu stažený soubor (3) - Kopie.jpg Laboratorně ¨U pacientů s viscerální leishmánií je přítomna: ¨ nAnemie nLeukopenie nHypergamaglobulinemie ¨ ¨Definitivní diagnóza spočívá v prokázání nAmastigotů ve tkáni nNebo izolaci parazita ve tkáňové kultuře n Laboratorně ¨Kultury tkání, ve kterých může být přítomný parazit (nejčastěji) nKostní dřeň, játra, slezina, lymfatické uzliny nKrev (v některých případech) n ¨Nejběžnější diagnostický výkon pro dg. „kala-azar“ nPunkce kostní dřeně nBiopsie jater nebo sleziny n ¨Průkaz protilátek nMetodou ELISA nebo nepřímou imunofluorescencí není dostatečně diagnostiky relevantní nProtilátky mohou být pozitivní i když není klinická forma nemoci n Léčba ¨ ¨Nejběžnější léčiva: ¨ ¨Sloučeniny pětimocného antimonu nNejčastější léčba ¨Amphotericin B ¨Liposomal amphotericin B nV ekonomicky vyspělých zemích léčba první volby ¨Pentamidine nMéně běžná alternativa Prevence ¨ ¨Nespecifická opatření ¨ ¨Cestovatelé do endemických oblastí by měli být obeznámeni s rizikem leishmaniózy a způsoby prevence poštípání komáry (polétavým hmyzem) ¨ - repelenty, moskytiéry, oděv ¨ ¨Leishmanióza představuje závažný problém pro vojenský personál operující v endemických oblastech Geografická distribuce 1-s2.0-S1471492209001688-gr1 - Kopie.jpg TRYPANOSOMIÁZA Trypanosomiáza ¨ ¨Parazitární onemocněn (zoonóza) ¨Přenos na člověka – krev sajícím hmyzem (vektor) ¨ ¨ ¨Trypanosomiáza ¤Americká trypanosomiasa – Chagasova nemoc ¤Africká trypanozomiáza – spavá nemoc Americká trypanosomiáza – Chagasova nemoc trypanosomiasis american.jpg Endemická oblast Chagasovy nemoci Trypanosoma cruzi •Kauzální agens (příbuznost s Leishmania spp.) •Nejzávažnější parazitární onemocnění v Latinské Americe •Infikováno 16-18 mil lidí •Ročně infikováno 700 000 jedinců Epidemiologie ¨ ¨Trypanosoma cruzi ¨Infikuje různé druhy divokých i domácích zvířat ¨Onemocnění je nejčastější v chudých a zemědělských oblastech ¨Mnoho případů onemocnění se objevuje již v dětství Casa Chagas.jpg Přenos infekce ¨Parazit je přenášen ¨ 1.Triatoma - krev sajícím hmyzem nHlavní způsob přenosu nHmyzí exkrementy obsahují trypomastigoty, které proniknou do kůže člověka v místě přisátí nTrypomastigoty jsou následně transformovány na amastigoty n 2.Infikovanou krevní transfuzí n 3.Transplacentárně – poškození plodu a vrozené abnormality Cycles_Chagas_810.jpg Životní cyklus Trypanosoma cruzii ImageResizer.jpg Inkubace •Chagasova nemoc •Akutní symptomy •1 a více týdnů po – pokousání hmyzem •Horečka, celková slabost, – lymfadenopatie, – splenomegalie • •Symptomy CNS a myokarditida •jsou v akutní fázi raritní – Triatoma přenášející parazita Trypanosoma cruzii, původce Chagasovy nemoci Akutní Chagasova nemoc images.jpg ¨Chagoma ¨- malá indurující papula s erytémem a lokální lymfadenopatií v místě proniknutí parazita do kůže - ¨Romaňovo znamení ¨- konjunktivitida a periokulární edém při vniknutí parazita do oka images (1).jpg Diagnóza akutní Chagasovy nemoci ¨Zásadní pro dg: ¨Pohyblivý cirkulující parazit (trypomastigoty) v krevním nátěru (mezi erytrocyty) ¨v akutní fázi bývá detekce pozitivní v 50 % případů případů cd_18fig2 - Kopie.jpg Chronická Chagasova nemoc megacolon.jpg megacolon (1).jpg ¨Chronické symptomy ¨Za několik let až desítek let po akutní infekci ¨Megaesophagus a dysfagie ¤Aspirace a aspirační pneumonie častá komplikace ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¨Megacolon a střevní dysfunkce ¨ ¨ Chronická Chagasova nemoc images (2).jpg ¨Rtg jícnu s kontrastem •Postupně se rozšiřující lumen jícnu •Megaesophagus ¨Rtg hrudníku – rozvoj kardiomyopatie •Komplikace – srdeční selhání, arytmie – často fatální chagas-disease-6.jpg Histologické změny v postižené tkáni cd_18fig2.jpg Diagnóza chronické Chagasovy nemoci ¨ ¨Sérologie nDetekce protilátek proti Trypanosoma cruzii nČastá falešná pozitivita (nevalidní) ¨ ¨Histologické vyšetření postižené tkáně nPro diagnostiku zásadní vyšetření Léčba Chagasovy nemoci ¨ ¨Akutní i chronické onemocnění – léčba je problematická ¨ ¨Nifurtimox p.o. 90 - 120 dnů ¤Nežádoucí účinky na CNS a GIT ¨Benzimidazol p.o. 60 dnů ¨Pacemaker nU pacientů se srdečními arytmiemi a poruchami rytmu ¨Léčba srdečního selhání Africká trypanosomiasa tryps_africa.jpg ¨Parazitární zoonóza ¨Endemicky ve 36 zemích subsaharské Afriky ¨Min. 500 000 nových infekcí ročně ¨Moucha Tse-tse (vektor) ¤Přenáší parazita mezi rezervoárovými zvířaty (dobytek, prasata, volně žijící savci, antilopy…) ¤Při sání krve vylučuje ze svých slinných žláz trypomastigoty trypanosom tse-tse.jpg 350px-AfrTryp_LifeCycle.gif Africká trypanosomiasa – spavá nemoc ¨Trapanosomiáza západní Afriky nTrypanososma brucei gambiense nKauzální agens nTropické pralesy a zemědělské oblasti centrální a západní afriky nNejvyšší riziko během suché sezóny ¨ ¨ ¨Šankr •Iniciální infekce •Během 2 týdnů po kousnutí mouchou Trypanosomiáza západní Afriky chancre.jpg ¨Winterbottomovo znamení •Za několik týdnů – měsíců •Horečka a masivní lymfadenopatie na krku •Svědění, bolesti kloubů, tranzientní otok tváře a končetin… stažený soubor (3).jpg Trypanosomiáza západní Afriky images (5).jpg 006-R6558.jpg ¨ ¨ ¨Známky postižení CNS ¤Mohou se rozvinout za několik měsíců – let po primární infekci ¤Letargie, somnolence, změny osobnosti, ataxie, fascikulace, meningoencefalitida… ¤Postupná pomalá progrese do stuporu, komatu a smrti Trypanosomiáza východní Afriky ¨ ¨Trypanosoma brucei rhodesiense - etiol. agens ¨Rezervoár – divoká zvířata (antilopy) ¨ ¨Infekce u lidí není častá ¤Akutnější průběh ¤Několik dnů po štípnutí hmyzem – horečka, rash, méně často pymfadenopatie ¤Známky postižení CNS obvykle při hodrečce ¤Pankarditida – častá příčina úmrtí (kardiální selhání a arytmie) ¨ Africká trypanosomiasa ¨ ¨Sekret z šankru ¨Aspirát z lymfatických uzlin ¨Krev ¨Mozkomíšní mok ¨ ¨Parazit v krevním nátěru ¨mezi erytrocyty ¨Parazita Trypanosoma brucei ¨lze detekovat trypanosoma brucei.jpg Léčba •T. brucei gambiense •Bez symptomatologie CNS •Suramin •Pentamidin •S nebo bez postižení CNS •Eflornithine •Tryparsamide n •T. brucei rhodesiense •Suramin •Pentamidin •Melarsoprol ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨Děkuji Vám za pozornost…