Klinické projevy infekcí přenášených klíšťaty Lenka Krbková Klinika dětských infekčních nemocí LF MU, Brno Klíště jako vektor: viry •Flaviviridae: •Sérokomplex TBEV (CEEV, NEEV,FEV) •virus klíšťové encefalitidy •Reoviridae: (Coltivirus: Eyach virus) •virus coloradské klíšťové horečky •Bunyaviridae: (Nairovirus) •virus krymsko-konžské hemorhagické horečky, Toscana virus (flebotomus) • > Klíště jako vektor: bakterie •Spirochety: B. burgdorferi sensu lato •Franciselly: •F.tularensis •Bartonelly: •B. henselae •Rickettsie: •R. rickettsii •R. sibirica, australis, canada •R. conorii •R. slovaca •Coxiella burneti •Ehrlichia chaffeensis •Anaplasma phagocytophilum • > Klíště jako vektor: paraziti •Babesie: •Babesia microti •B.divergens • •Filarie: •Wuchereria bancrofti •Brugia malayi •B. timori • > Klíšťová encefalitida •Sezónní vektorová zoonóza s dvoufázovým klinickým průběhem, postižení prodloužené míchy může skončit fatálně. Neexistuje specifická léčba, pouze účinné očkování. • •Původce: flavivirus: 3 antigenní varianty: •Středoevropský subtyp I (CEEV) •Blízce-východní subtyp II (NEEV) •Dálně-východní subtyp III (FEEV) •(dříve obě jako RSSEV – ruská jarně letní) • > Přenos viru •přisátím infikovaného klíštěte - krátkodobě! • •požitím nepřevařeného kozího, kravského, ovčího mléka nebo výrobků tepelně nezpracovaných • •virus pronikne do mléčné žlázy a po infekci je vylučován 5 – 7 dní mlékem • > Klinické manifestace •1. fáze po ID: 7-14 dní •nespecifické projevy: bolest hlavy, teplota, únava, bolest v krku, svalů, slabost, nechutenství •trvání 2 – 7 dní • •intervalární stadium klidu (4 – 10 dní) •(bezpříznakové stadium – tělesné šetření!!!) > Klinické manifestace •II. fáze – napadení CNS virem KE • •Meningeální iritace (aseptická meningitida) • (silné bolesti hlavy, horečka, únava, světloplachost, zvracení) • •Encefalitický syndrom (motorické křeče, třes, ataxie, poruchy cítivosti, poruchy vědomí) • •Objektivně: pozitivní meningeální jevy !!! (rozdíl ve srovnání s neuroborreliózou) • > Klinické formy •inaparentní (bez příznaků, skrytě) •abortivní (netypický, nejsou všechny příznaky, málo vyjádřené) •meningitická - děti 75 %, dospělí 25 % •encefalitická - děti 25 %, dospělí 75 % •encefalomyelitická - vznik paréz •bulbární - postižení prodloužené míchy > Obrny u KE •Vznikají po poklesu teplot •Obrny jsou asymetrické •Nejčastěji postižen pletenec pažní, horní končetiny, tvář, krk •Monoparézy, diparézy, tetraparézy •U postižení míchy jsou obrny jako u transverzní léze míšní • •Obrny jsou ireversibilní !!! (rozdíl od NB) • > Klíšťová borrelióza •sezónní zoonóza s vektorovým přenosem •výskyt v Evropě, severní Americe i Asii •v Evropě a USA nejčastější vektorová nákaza •přenos: dlouhodobé sání infikovaného klíštěte •klinické postižení kůže, nervového systému, kloubů, srdce, vzácně oka, svalů • > Původce onemocnění •Borrelia burgdorferi sensu lato: •B. afzelii (dermatotropní) •B. garinii (neurotropní) •B. burgdorferi sensu stricto (artritogenní) •B. valaisiana •B. lusitaniae •B. spielmani (izolát A14S) •B. bavariensis • > Průběh onemocnění KB •80-95 % abortivní •5-20 % symptomatická, z toho: •kožní forma: 70-75 % (nejvíce EM) •nervová forma: 15-20 % •kloubní forma: 5 % •srdeční postižení: 1 % •chronické postižení: 1-2 % > Klinické formy KB (dle Asbrinkové, Stockholm 1990) > Klinické projevy dle systémů (~250 000 pacientů ročně, E) •Dermatoborrelióza (EM, EMM, BL, ACA) •Lymeská neuroborrelióza (LNB) •Muskuloskeletální postižení (LA) •Postborreliový syndrom (po léčbě!!!) •Jiné projevy (karditida, AV blok, uveitida…) > Erythema migrans •ID = týden až několik týdnů •v Evropě: B. afzelii (88,7 %), B. garinii, B. burgdorferi s.s., B. valaisiana, B. spielmanii •erytém se zvětšuje v průběhu dnů až týdnů (centrifugální šíření spirochét v kůži) •lokální projevy •celkové projevy (u dětí vzácně) •laboratorní dg. není nutná •následují 4 obrázky EM – vývoj při therapii v průběhu několika dnů • > EM9 > EM10 > EM18 > EM23 > EM_7 > EM_2 > Erythema_migrans > Erythema migrans multiple •mnohočetná erytemata mimo místo inokulace •sekundární léze jsou podobné primárním •častěji celkové příznaky •častěji séropozitivní nález > EMM9 > Borreliový lymfocytom •původce převážně B. afzelii •nebolestivý uzlík na akrálních částech, nejčastěji na uchu •častější u dětí •delší ID (týdny až měsíce), delší trvání, může spontánně odeznít •minimální celkové projevy •séropozitivní nález při delším trvání > Obrázky •28, 29, 30 borreliový lymfocytom na boltci nebo lalůčku ušním • •31, 32 borreliový lymfocytom na bradavce prsní s axilární zvětšenou uzlinou (obojí po chirurgické extirpaci, není ale nutné) • •33 borreliový lymfocytom na skrotu • •36, 37, 38 acrodermatitis chronica atrophicans na dolní i horní končetině (snímky díky laskavosti KICH) > BL5 > ucho > Borreliový_lymfocytom_ucho > BL_3 > BL_2 > Borreliový_lymfocytom > Acrodermatitis chronica atrophicans •Původce: výhradně B. afzelii •Chronický zánět kůže na horních nebo dolních končetinách •Velmi dlouhá inkubační doba: několik měsíců až let, klíště v anamnéze si pacient již nepamatuje, nepozorováno zůstane někdy i EM před několika lety •Jediná kožní chronická forma, velmi špatně léčitelná > ACA •Klinický průběh: •1) červený těstovitý otok kůže a podkoží •2) ztenčení kůže a atrofie podkoží – „cigaretový papír“ •3) vystupují výrazně cévy, promodrání •4) nad kostěnnými výběžky tvorba tuhých uzlíků (nad lokty, koleny) > ACA5 > ACA 10 > ACA11 > Borreliová artritida •opakující se krátké ataky s objektivním otokem jednoho nebo několika málo kloubů • •asymetrické, bolestivé s akutním začátkem • •trvání dny až týdny, vzácně i rok • •nejvíce imunogenní •Obrázek 40 – lymeská artritida • > BorrArth1 > Průběh •Akutní (reagující na atb léčbu) • •Synovitis persistens (1-2 měsíce po léčbě) • •Pozdní lymeská artritida (LFA-1, HLA-DRB1*0401 a 0101), rezistentní na ATB terapii •Obrázky 42,43 – lymeská artritida (opakované punkce pro nepoznanou diagnózu) > Snímek 033 > Snímek 024 > Borreliová karditida •vzácná, v Evropě 0,4 %-5 % •B. burgdorferi s.s. •poruchy vedení (AV blok I.-III.st.) •poruchy rytmu •myokarditida, pankarditida •chronická kardiomyopatie •klinické příznaky: bolesti na hrudníku, synkopy, dyspnoe, palpitace, bolesti hlavy > Borreliová karditida •akutní, rychle odezní •proměnlivost místa i stupně •prodloužení PQ nad 0,30 s - riziko kompletního bloku •při úplné blokádě život ohrožující (PM) • > Neuroborrelióza •inokulace neurotropního kmene B.burgdorferi sensu lato (B.garinii) •infekce CNS: primární postižení mozkových plen, ale i jiných částí mozku •minimální klinické projevy mohou mít dramatické zánětlivé změny v subarachnoideálním prostoru !!! > Klinické projevy NB •Subjektivní příznaky: •bolesti hlavy, zad, únava spavost •u dospělých: bolesti míšních kořenů •Objektivní nález: •erythema migrans (může nebo nemusí být pozorováno, může i chybět) •rozvoj obrny lícního nervu (paréza n. VII) •opozice šíje (často chybí) • > Definice NB •Garin-Bujadoux-Bannwarthův sy = meningopolyradikuloneuritida • • •Definitivní dg: •1. klinické projevy •2. lymfocytární pleocytóza •3. intratekální syntéza antiborreliových protilátek • > Ostatní projevy NB •serózní meningitida •izolovaná kraniální neuritida (VII, VI, III) •periferní neuropatie a neuritidy •radikuloneuropatie • > Intratekální syntéza •Likvor a sérum současně (rozmezí max 12 hodin) • •Stanovení poruchy H-L bariéry (IgG, IgM a albumin v likvoru i séru → Q alb > 5 • •Stanovení protilátek v likvoru a séru a výpočet AI (antibody index) pro IgM/IgG •Obrázek 51 – paréza n. facialis l. sin. + erythema migrans na ipsilaterální straně > EMPF > Pozdní neuroborrelióza •Postižení je vzácné, častěji v Evropě: • encefalomyelitida, periferní neuropatie nebo encefalopatie •Encefalomyelitida – pomalu se zhoršující postižení bílé hmoty •Klinicky dle místa postižení: poruchy paměti, zraku, hybnosti •! Záměna za první ataku roztroušené sklerózy • > Syndrom po proběhlé klíšťové borrelióze •příznaky encefalopatie: zapomnětlivost, zvýšená dráždivost, změny osobnosti, ospalost - tzv. post-treatment Lyme disease syndrome PTLDS •zatím neexistuje akceptovatelná definice •předpokladem je přesná diagnóza předchozího onemocnění •neexistuje biologický průkaz probíhající infekce po doporučeném léčebném režimu •subjektivní příznaky trvající 6 měsíců a déle nevyžadují atb léčbu • > Anaplasmóza (ehrlichióza) •Sezónní klíšťová zoonóza s tropismem etiologického agens k bílým krvinkám • •Ehrlichia spp. – intracelulární patogen (Rickettsiae) •1991 – izolace a klasifikace agens = E.chaffeensis •2001 – reklasifikace E.phagocytophila/equi = • A. phagocytophilum > HME (human monocytic ehrlichiosis) •lidská monocytární ehrlichióza •vektor: klíště Amblyoma americanum, výskyt pouze USA •původce: Ehrlichia chaffeensis • (Rickettsiaceae), intracelulární patogen •promořenost klíšťat: v USA 32,5 % •rezervoár: vysoká zvěř • > HGA (human granulocytic anaplasmosis) •lidská granulocytární anaplasmóza (HGA, dříve HGE = ehrlichióza) •vektor: I. scapularis-USA, I. ricinus-Evropa •původce: Anaplasma phagocytophilum • (Rickettsiaceae), intracelulární patogen •promořenost klíšťat: v USA až 50 %, v Evropě různá: Švýcarsko - 26 % •ČR - 16 %, ale ! nález Ehrlichia spp. • • > Klinické projevy (obdobné u HME a HGA) •ID = 7 – 14 dní (3 – 10 dní) •zimnice (100 %) •horečka ³ 38,5 st. C (100 %) •myalgie (100 %) •bolesti hlavy (100 %) • •hepatomegalie •petechiální nebo makulopapulózní exantém •erytém • > Laboratorní nálezy •leukopenie - neutropenie, lymfopenie •trombocytopenie •anémie •elevace jaterních enzymů •zvýšená sedimentace a CRP • > Komplikace •respirační (ARDS) •renální (anurie) •gastrointestinální (hemoragie v GIT) •hepatocelulární nekróza •neurologické (aseptická meningitida) • •ve 2 % fatální průběh (nález ehrlichií v plicích, jícnu, slezině a játrech) > Diagnostika •Kultivace ehrlichií a anaplasmat •Imunohistochemický průkaz morul •PCR •Sérologický průkaz protilátek: IFA – 1:80, Western blot > Terapie HGA •tetracykliny •rifampicin •ciprofloxacin •makrolidy • •betalaktámová ATB (užívaná v terapii KB) jsou nevhodná !!! • > TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy) •původci: Rickettsia slovaca (1968), R. rioja a R. raoultii •vektor: Dermacentor marginatus, D. reticulatus, I. ricinus •místo sání většinou ve vlasaté části hlavy •séroprevalence exponované populace: 7 % •postiženy jsou převážně děti • > DEBONEL x SENLAT •Stejné onemocnění ve Španělsku: •Dermacentor-borne necrosis erythema lymphadenopathy (DEBONEL) •SENLAT (scalp eschar necrosis lymphadenopathy after a tick bite) • •Klinický obraz byl poprvé pozorován v Maďarsku a ve Francii (1996) a popsán jako TIBOLA • > Klinické projevy •ID = několik dní až 2 měsíce •celkové projevy: •subfebrilie, únava, schvácenost, bolesti hlavy, myalgie, artralgie, nechutenství •lokální typické projevy: •vezikulo-ulcerózní kožní reakce v místě sání (eschar), hojí se stroupkem •bolestivé zduření regionální lymfatické uzliny • > Diagnostika a léčba •průkaz R. slovaca z biopsie uzliny pomocí PCR (pozitivní nález v 77 %) •sérologicky • •léčba: doxycyklin, rifampicin, ciprofloxacin •děti: azitromycin, klaritromycin •těhotné: josamycin •Následují 4 obrázky (66-69) rickettsiové klíšťové lymfadenopatie s escharem ve vlasaté části hlavy po odstranění klíštěte • > Snímek 046 > Snímek 047 > Snímek 055 > Snímek 053 > Diferenciální diagnóza po přisátí klíštěte •klíšťová borrelióza •klíšťová encefalitida •HGA (granulocytární anaplasmóza) •TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy) •Q horečka •Marseillská horečka •tularémie •bartonelóza •babesióza •skvrnitá horečka Skalistých hor (USA) •koloradská klíšťová horečka (USA) >