Infekce související s cestováním Matúš Mihalčin Klinika infekčních chorob FN Brno a LFMU Weekly Bulletin on Outbreaks and other Emergencies in the African Region Latest Disease Outbreak News 22 February 2020 Dengue fever – Chile 21 February 2020 Yellow fever – Uganda 20 February 2020 Ebola virus disease – Democratic Republic of the Congo 20 February 2020 Lassa Fever – Nigeria 12 January 2020 Novel Coronavirus – China 10 January 2020 Measles – occupied Palestinian territory 8 January 2020 Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) – The United Arab Emirates 5 January 2020 Pneumonia of unknown cause – China 2 January 2020 Ebola virus disease – Democratic Republic of the Congo Cesta přenosu  zvířetem (vč. hmyzu)  jídlem / vodou (GEA, HAV, cholera, tyfus, …)  vzduchem  přímým kontaktem (vč. NKN)  krví a pohlavním stykem (HBV, syfilis, HIV, …) Infekce importované do ČR 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 VIR.HEPATITIS A 1648 1104 862 264 284 348 673 724 930 772 VIR.HEPATITIS E 65 99 72 163 258 218 299 412 339 344 SHIGELOZA 229 178 450 164 266 257 92 88 70 168 DENGUE 11 15 17 13 29 81 35 40 123 57 GIARDIASIS 79 47 51 45 49 46 42 33 45 28 MALARIE 22 11 13 28 27 27 31 29 38 27 ASCARIASIS 48 43 27 36 33 20 28 16 15 21 HH S RENALNIM SYNDROMEM 2 6 8 9 8 12 3 7 10 17 TAENIASIS 7 3 4 9 6 30 18 6 5 6 CRYPTOSPORIDIOSIS 0 0 1 0 4 2 1 2 2 5 TYPHUS ABDOMINALIS 4 3 4 3 2 0 3 1 0 4 AMOEBIASIS NS 11 5 18 6 17 11 16 9 21 4 JINE RICKETTSIOZY (mimo ehrlichiozu) 0 1 0 0 0 0 0 3 3 3 ENCEPHAL.VIR. KOMARI 1 0 1 0 1 0 0 1 0 2 LEISHMANIOZA 2 1 2 1 4 2 0 1 3 2 PARATYFUS A 1 1 1 2 4 2 2 1 2 1 PARATYFUS B 1 0 0 2 0 1 1 1 0 1 BRUCELOZA 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 ECHINOKOKOSIS 2 1 5 0 0 2 6 3 4 1 Q HORECKA 0 0 0 1 1 0 0 1 2 0 AKANTAMEBOZA 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 SCHISTOSOMOZA 2 1 4 0 7 0 1 10 1 0 TRICHINELOSIS 0 0 0 0 1 0 2 0 1 0zdroj: EPIDAT / ISIN (novější data nelze získat) Infekce přenášené zvířetem Malária Dengue Chikungunya Zika Žlutá zimnice Japonská encefalitida Leishmanióza viscerální forma kožní forma Myiáza Myiáza Vzteklina Infekce přenášené přímým kontaktem - horečka ebola Ebola • virus objeven v roce 1976 v Kongu • sporadické epidemie • rezervoár pravděpodobně netopýři rodiny Pteropodidae • 12/2013 – 1/2016 25.epidemie (28616 případů, †11310) • aktuálně (od 2018) v DRC (Kongo) 3433 případů / †2253 • přenos přímým kontaktem s nakaženou osobou nebo od zvířat nebo přes kontaminovaný zdravotnický materiál (= nejedná se o kapénkovou infekci) • nakažlivá je až osoba, která má symptomy (ID 2-21 dní, průměrně 8-10 dnů) • od roku 2015 existuje účinná vakcína Infekce přenášené jídlem / vodou cholera Infekce přenášené vzduchem meningokoky Infekce přenášené vzduchem MERS-CoV MERS • Middle East Respiratory Syndrome • coronavirus • akutní respirační onemocnění • první případy v Jordánsku v dubnu 2012 • rezervoár velbloudy • přenos vzduchem, jen při blízkém kontaktu (nemocnice) • smrtnost 30 – 40% • terapie symptomatická Infekce přenášené vzduchem SARS-CoV2 po 3 měsících od začátku epidemie COVID-19 • coronavirus disease 2019 • akutní respirační onemocnění • poprvé hlášen 31. prosince 2019 z města Wuhan v Číně • ID 2-12 dní (průměr 7dní ?), doba infekciozity není dosud známa • rezervoár v.s. netopýři, ale přes neznámého mezihostitele • Po 3 měsících přes 900000 nakažených a 45 000 úmrtí (úmrtnost zatím do 5% ?) • Přenos: aerosol, kontaminované předměty • Klinika: horečka, suchý kašel, pneumonie bilaterálně – ARI/ILI příznaky • Terapie symptomatická, aktuálně se zkouší několik antivirotik, (hydroxy-)chlorochin, anti-IL6 a další terapeutické postupy https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/ Vybrané infekce podrobně Leptospiróza • jedna z nejčastějších zoonóz na světě • nejdůležitější rezervoár jsou hlodavce, zejména potkan • přenos i různé obojživelníky, plazy, ptáky a savce (chronické rezervoáry) • člověk je považován za náhodného hostitele • přenos kontaminaci porušené kůže nebo sliznice Leptospiróza • 90% případů nespecifická horečka s 2-fázovým průběhem • 10% tzv. Weilova nemoc s úmrtnosti 5%-10% současně horečka, ikterus, selhání ledvin a krvácení ± jiné symptomy Leptospiróza • inkubační doba 5-14 dnů • zánětlivé mediátory → vaskulitida → orgánové postižení • laboratorně: vyšší FW, CRP a WBC • často anémie pro orgánové krvácení • trombocytopenie a koagulopatie (DIC) • urea a kreatinin • CK • bilirubin (disproporčně k aminotransferázam) • MAT a PCR Leptospiróza - léčba • Antibiotika (1. volba cefalosporiny 3. generace, ale i jiné) • kortikoidy • náhrada selhané orgánové funkce Tuberkulóza • Bakterie skupiny Mycobacterium tuberculosis komplex. • Napadá člověka i zvířata, šíří se vzduchem, většinou postižení plic. • Mycobacterium bovis představuje riziko při konzumaci nepasterizovaného mléka (např. Mexiko). • Jedna z 10 nejčastějších příčin úmrtnosti na světě (u HIV + první) Nakažena cca ¼ – ⅓ světové populace (nerovnoměrně!). • Odhadem každoročně 10 milionů nových případů a 1,6 mil. úmrtí. • V ČR cca 5 případu na 100 tis. obyvatel ročně (91% plicní formy). Tuberkulóza Tuberkulóza • Přibližně ¼ světové populace latentní infekce. • U latentní infekce 5-15% celoživotní riziko rozvoje tuberkulózy (větší riziko u ID, HIV, DM, malnutrice, kuřáků) (týdny až desítky let). • Aktivní plicní tuberkulóza:  roky postupně se rozvíjející kašel, teploty, noční pocení, slabost, pokles hmotnosti, postupně kašel s krví. • Mimoplicní TBC – lymfatické uzliny, pleura, kosti, klouby, CNS, ledviny,… Tuberkulóza • Diagnostika  RTG plic  Tuberkulinový kožní test (Mantoux)  Mikroskopie sputa, PCR, sérologie • Léčba  někdy i u latentní infekce, u aktivní vždy  několik měsíců 3-kombinace antibiotik  MDR kmeny… • Prevence  BCG vakcinace (bacillus Calmette-Guérin) - v ČR do 11/2010 Lepra • Mycobacterium leprae • do poloviny 14. století v Evropě běžná nemoc (pak mor) • jediná bakterie postihující periferní nervy (demyelinizace) • zdrojem jedině nemocný člověk – úzký a dlouhodobý kontakt – kapénky, nosní sekret a kontakt s postiženou kůži Lepra Lepra • inkubační doba 3-20 let, závisí na imunitě • 2 extrémní varianty: o imunita selhává– disseminace do obličeje, uší, periferií končetin, postižení nervů a očí, i úmrtí za 10-15 let o imunitní kontrola – kožní postižení, poruchy čití, ztráta ochlupení a pocení v postižením místě, není nakažlivost, spontánní uzdravení • chrání očkování proti TBC Lepra Vzteklina Virová infekce savců přenášená kousnutím nakaženým zvířetem. Rod Lyssavirus, zahrnuje virus vztekliny, Mokola virus, Duvenhage virus, Obodhiang virus, Kotonkan virus, Rochambeau virus, European bat Lyssavirus types 1 and 2, and Australian bat Lyssavirus. Vzteklina Rezervoárem nemoci jsou šelmy a letouni, kteří představují zdroj infekce i pro jiné savce, kteří slouží jen jako náhodní hostitelé a chorobu dále nešíří. Celosvětově je 95 % všech případů vztekliny člověka způsobeno pokousáním psem. V Evropě většinou lišky (+ netopýři a vlci). V Československu v roce 1953 zavedeno povinné očkování domácích psů. 1989 - 2009 i orální vakcinace lišek. Poslední případ u lišky v roce 2002. Od 2004 ČR rabies-free. www.who-rabies-bulletin.org Výskyt ve volné přírodě www.who-rabies-bulletin.org Počty hlášených lidských úmrtí (2014) http://apps.who.int/neglected_diseases/ntddata/rabies/ rabies.html ID 20-90 dní (cca 10 % víc jak rok) Prodromální období Virus vstoupí do CNS. Trvá 2 – 10 dnů: bolest hlavy únava zimnice škrábání v krku nechutenství, navalování na zvracení, průjem úzkost, agitovanost, deprese, nespavost Akutní neurologické stadium Trvá 2-7 dnů a končí smrtí. Svalové záškuby nebo generalizované křeče. Epizody zuřivosti trvající cca do 5 minut - mohou být spontánní nebo spuštěné vizuálními, taktilními či sluchovými stimuly 20 % pacientů má paralytickou formu, kde dominuje horečka a bolest hlavy. Vzteklina - diagnostika anamnéza rizikové expozice RNA ve slinách, kožní biopsii nebo vlasových folikulech histologie mozkové tkáně posmrtně Babes-Negriho tělíska v Purkyňově buňce mozečku Vzteklina - prevence Pre-expoziční profylaxe Po-expoziční léčba - vypláchnout ránu (15 minut), detergent, desinfekce - vakcína, imunoglobulin Poliomyelitida - dětská obrna • Lidská virová infekce. • Přenos fekálně-orální cestou (+ sliny). • 90-95% případů asymptomatických → šíření. Poliomyelitida - dětská obrna „Mírná forma“ – teplota, nevolnost, bolest hlavy a břicha, bez trvalých následků „Paralytická forma“ – mírná forma pokračuje do ochrnutí končetin nebo vzácně k poškození mozkového kmene a úmrtí. - i v současnosti žijí postižení osoby Poliomyelitida - dětská obrna • Očkování v Československu od roku 1960 očkovalo živou oslabenou vakcínou podávanou ústy (Sabinova vakcína). Československo první zemí na světě, kde byla obrna vymýcena na národní úrovni. • Od roku 2007 inaktivovaná očkovací látka v rámci hexavakcíny (záškrt, tetanus, černý kašel, hepatitida B, hemofilus sk.B a poliomyelitida). • 3 endemické státy – Afghánistán, Pákistán (2019) a Nigérie (2016). • epidemie circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) v oblastech s malou proočkovanosti – aktuálně Filipíny (8/2019) Cestovní poradenství Plánovaná cesta Termín ubytování Předpokládané speciální aktivity Předchozí vakcinace poslední očkování proti tetanu Předchozí pobyt v tropických oblastech (prodělal Dengue?) OA: (komplikace interních komorbidit během cesty) FA: Alergie. Gravidita (Zika) Kojení Plánovaná gravidita za 3 měsíce (Zika - doporučováno bránit početí 2 měsíce po návratu ženy z rizikové oblasti a 3 měsíce po návratu muže z rizikové oblasti) Cestovní lékárna Seznam dlouhodobě užívaných léků Repelent Krém s UV filtrem Základní potřeby pro první pomoc při poranění nebo úrazu (Antimalarická profylaxe) Léky proti alergiím Léky proti bolesti a teplotě Léky proti průjmu + rehydratační roztoky Antibiotika Cestovní lékárna Podle charakteru pobytu zvážit pořízení lékárničky obsahující:. 1) Textilní náplast, mýdlo a desinfekční prostředek, obvaz, teploměr, pinzeta, nůžky 2) Orální rehydratační roztok, například Enhydrol nebo Kulíšek 3) Léky na zastavení průjmu: - Reasec nebo Imodium  – použití pokud nebude teplota nad 37,5°C a krev ve stolici, zejména během letu nebo při intenzivním průjmu s rizikem dehydratace - Hydrasec – při objemných průjmech jakékoliv etiologie - Smecta – průjem a zvracení rychle po konzumaci podezřelého jídla, při trvání víc jak 1 den nemá význam - Endiaron – pokryje i případné bakteriální či parazitární střevní infekce - Normix – (NA RECEPT) v případě průjmu s horečkou a krví ve stolici užívat 1 tbl á 6 hodin nebo lépe vyhledat k lékaře ke zvážení předpisu silnějšího antibiotika 4) Analgetika (paracetamol, ibuprofen) 5) Dekongestivní nosní kapky (např. Olynth, Nasivin, …) na uvolnění rýmy 6) antihistaminika (gel nebo tablety, například Zodac) 7) Antibiotika zaměřená na nejčastější infekce cestujících (např. průjem cestovatelů a infekce kůže a měkké tkáně, dýchací ústrojí a močové ústrojí) - například Xorimax 500mg 1 tbl á 12 hod, který nasadit a užívat v případě horečky trvající déle než 1 den a nemožnosti vyhledat lékaře Možnosti očkování Typhim Vi 0,5ml (vakcína proti břišnímu tyfu) Havrix 1440 (vakcína proti žloutence typu A) Twinrix Adult (vakcína proti žloutence typu A+B) Boostrix (kombinovaná adsorbovaná vakcína proti difterii, tetanu a pertusi) Stamaril (živá vakcína proti žluté zimnici) Vacteta (vakcína proti tetanu) Imovax polio (vakcína proti poliomyelitidě) Boostrix polio (vakcína proti difterii, tetanu, pertusi (acelulární) a poliomyelitidě) Menveo (vakcína proti meningokokům skupin A, C, W-135 a Y) Bexsero (vakcína proti meningokokům skupiny B) Vaxigrip tetra (vakcína proti chřipce) Dukoral (vakcína proti choleře) Verorab (vakcína proti vzteklině) Priorix (kombinovaná živá atenuovaná vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám) + další Očkování proti žluté zimnici, s potvrzením do mezinárodního očkovacího průkazu, se požaduje od cestovatelů přijíždějící z výchozí nebo tranzitní země s výskytem žluté zimnice (tranzit delší než 12 hodin v rizikové oblasti) jako ochrana vůči zavlečení žluté zimnice do cílové krajiny, ve které se žlutá zimnice nevyskytuje a ve velkém množství se vyskytuje vektor, komár Aedes aegypti. Platnost mezinárodního očkovacího průkazu začíná 10 dní po dokončeném základním očkování – seznam krajin na www.who.int Profylaxe malárie Profylaxe malárie je založena na ochraně před sáním komárů (expoziční profylaxe) pomocí nošení vhodného oděvu, užíváním repelentů (50% DEET), insekticidů, moskytiér a v preventivním užívání antimalarik (antimalarická chemoprofylaxe) při vysokém riziku malárie. Aktuálně je v ČR dostupný Malarone (atovachon/proguanil) v dávce 1 tbl na den, s počátkem profylaxe v den vstupu do rizikové oblasti a 7 dnů po návratu. Je dobře tolerován, jen vzácně se vyskytují gastrointestinální potíže. Žádná antimalarická profylaxe nemůže malárii zcela zabránit a není účinná v prevenci pozdních relapsů terciány (kontrola u nás v případě vzniku horečky po návratu). // Malarone je kontraindikován u gravidních či kojících žen a osob s clearance kreatininu méně než 30 ml/min. // Pro zesilující účinek na warfarin je vhodná kontrola INR před vycestováním (po zavedení profylaxe). // Pro krátký poločas atovachonu je možno otěhotnět již 2 týdny po jeho vysazení. // Přestože SPC omezuje profylaxi na jednoměsíční pobyt v malarické oblasti, v praxi se používá i pro dlouhodobé pobyty (řadu měsíců). // Jako levnější alternativa doxycyklin 100mg / den 1 den před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu nebo zakoupit antimalarika v cílové krajině. // Pohotovostní samoléčba („stand-by therapy“) se doporučuje při cestách do odlehlých oblastí a nedostupnosti lékařské péče: Malarone 4 tbl./den po 3 dny nebo Riamet 8 tbl./den po 3 dny (u nás nelze aktuálně Riamet koupit). Tuto léčbu cestovatel užije tehdy, má-li vážné podezření, že onemocněl malárií, a to nejpozději 3. den po vzniku prvních příznaků onemocnění (horečka, nevolnost, bolesti hlavy).  Děkuji za pozornost. Nezapomeňte se před cestou podívat na CDC Yellow Book.