Neuroinfekce Lenka Krbková Klinika dětských infekčních nemocí LF MU, Brno Otázky •Klinické projevy infekcí CNS •Serózní meningitidy a encefalitidy •Hnisavé meningitidy (v závislosti na věku) •Terapie hnisavých meningitid •Vyšetření mozkomíšního moku •Dif dg infekcí CNS > Klinické příznaky infekcí CNS •Celkové projevy infekce • •Neurologické • •Kožní • •Ze zvýšeného ICH > Klinické příznaky •Klinické příznaky: horečka, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, neklid, apatie • •Neurologické příznaky: ztuhnutí šíje, dráždivost, bolest zad, poruchy vědomí, křeče, ložiskové příznaky • • • • • • • • > Neurologické příznaky •Kernigovo znamení • = ležící pacient; flexe DK k břichu s pokrčením v koleni, při pozitivitě se pacient brání extenzi DK • •Brudzinského znamení • = • pasivní flexe krku vyvolá flexi v kyčlích a kolenních kloubech • • > Kernigovo znamení > Brudzinského znamení > Příznak trojnožky •Meningeální děti automaticky vyhledávají spontánně vsedě polohu trojnožky • •Neschopnost sedět bez opory HKK za trupem (pro bolestivost zad) > Kožní projevy •Dermografismus (obrázek 10) •Makulopapulózní vyrážka (virové neuroinfekce 11) •Petechie, sufuze (IMO 12-15, pneumokoková meningitida) •Purpura fulminans (IMO 16, 17) •Erytém (EM u neuroborreliózy 18, 19) • > Dermographism > Alergie na amoxycillin při EBV 2 > Mening > IMO_PDK_18hod > IMO_PDK_2 > IMO_PDK_6 > > > D:\Dokumenty\FOTKY_2007\EMM_NBML.JPG > > Příznaky u novorozenců a kojenců •Vyklenutá fontanela •Opistotonus •Spavost •Pláč bez příčiny •Líné sání •Poruchy dechu až apnoe •Záškuby až křeče • > Známky zvýšeného intrakraniálního tlaku •Subjektivní: bolest hlavy, vertigo, zrakové poruchy •Objektivní: poruchy koordinace a chůze, edém papily •Novorozenci a kojenci: vyklenutá fontanela •Systémová hypertenze (rozdíl systolicko-diastolický) a sinusová bradykardie •Respirační poruchy •Alterace stavu vědomí > Neurologické postižení •Meningitis •Encephalitis •Myelitis •Ložiskové procesy •Dle průběhu •Akutní •Perakutní •Chronický > Etiologie •Aseptická virová meningitida (primární, sekundární, postinfekční, postvakcinační) •Aseptická bakteriální meningitida •Septická meningitida (primární, sekundární) •Mykotická meningitida •Tuberkulózní meningitida • • > Viry způsobující CNS infekci •Enteroviry •Herpesviry •Arboviry •Adenoviry •HIV •Virus parotitidy •Virus lymphocytární choriomeningitidy > Bakterie způsobující aseptické meningitidy •Rickettsie (včetně ehrlichií, anaplasmat) • •Spirochéty (Treponema, Borrelia, Leptospira) • •Mykoplasmata, chlamydie > Etiologie purulentní meningitidy u novorozenců •Streptococcus agalactiae •Listeria monocytogenes •Escherichia coli •Klebsiella pneumonie •Salmonella spp. •Proteus spp. • > Dělení novorozeneckých meningitid •1) časné – do 7 dnů života • (novorozenec se nakazí intrauterinně nebo v průběhu porodu) • •2) pozdní – od 7. do 28. dne života • (nakazí se později po narození) > Bakteriální etiologie u dětí • •Haemophilus influenzae •Streptococcus pneumoniae •Neisseria meningitidis > Bakteriální etiologie u dospělých •Streptococcus pneumoniae 18 - 50 let •Neisseria meningitidis • •Streptococcus pneumoniae > 50 let •Neisseria meningitidis •Listeria monocytogenes •Aerobic gram-negative bacili > Patogeneze u bakteriální meningitidy •1. Nazofaryngeální kolonizace •2. Bakterémie •3. Meningeální invaze •4. Porušení BBB •5. Přežívání bakterií v subarachnoideálním prostoru •6. Produkce zánětlivých mediátorů •7. Zvýšený intrakraniální tlak •8. Alterace cévního průtoku v mozku • > Patogeneze u aseptické meningitidy •Virémie a vstup do CNS: hematogenní rozsev •1) Pomnožení mimo nervový prostor •2) Virémie •3) Přestup přes BBB • HSV podél nn.olfactorii •4) Šíření v CNS •Vstup do subarachnoideálního prostoru •Šíření v extracelulárních prostorách •Viry jsou transportovány mobilními leukocyty, zánětlivá odpověď (zánětlivé cytokiny, intracerebrální syntéza Ig) > Diagnostika •Anamnestická a epidemiologická data •Klinické projevy •Vyšetření likvoru (cytologie, biochemie) •Podezření na bakteriální etiologii: •Mikroskopické vyšetření, kultivace •Rychlé diagnostické testy (detekce antigenů LA, CIE) > Parameter Normal Purulent meningitis Aseptic meningitis Fungal meningitis Tuberculous meningitis Volume 40 – 120 ml Appearance clear Turbid clear to opalescent turbid slightly turbid Pressure < 180-200 mm H2O Raised normal or slightly raised raised usually raised Leukocytes PMNs 0 MNs 0-5x106/l PMNs in thousands MNs in hundreds, lymphocytes predominate early PMNs, later MNs predominate early PMNs lymphocytes predominate through most of course Protein 0,4-0,5 g/l elevated 1-5 g/l normal or slightly elevated to 0,5 g/l elevated 2,5-5 g/l elevated 1-5 g/l Glucose 2,2-3,3 mmol/l decreased 0-2,2 mmol/l normal or slightly decreased (mumps) decreased decreased Lactate 1,2-2,4 mmol/l elevated normal elevated elevated Culture negative positive (40-80%) negative (with the exception of spirochetes, rickettsiae, mycoplasma) positive positive > Purulentní meningitida •CSF-mono 507 /1ul (0 - 3) VH •CSF-poly 14 000 /1ul (0 - 0.3) VH •CSF-proteins 2.65 g/l (0.15 - 0.45) VH •CSF-glucose <0.1 mmol/l (2.2 – 3.9) L •CSF-lactate 7.61 mmol/l (1.1 – 2.8) VH • •Kultivačně: Streptococcus agalactiae • > Aseptická meningitida •CSF-mono 240.0 /1ul (0 - 3) VH •CSF-poly 5.0 /1ul (0 - 0.3) H •CSF-proteins 1.54 g/l (0.15 - 0.45) VH •CSF-glucose 2.8 mmol/l (2.2 – 3.9) •CSF-lactate 2.7 mmol/l (1.1 – 2.8) •70 % lymfocytů • •Dg neuroborrelióza • > Kontraindikace LP •Zvýšený ICH (edém papil n. optici, CT) • •Infekce kůže v L krajině • •Porucha hemokoagulace • •Deformity bederní pateře (malformace > Diagnostika •Podezření na virovou (aseptickou bakteriální) etiologii: •Přímý průkaz virové (bakteriální) DNA (RNA) PCR • •Nepřímo: •Protilátky v likvoru (IgM) •Intratekální syntéza protilátek • • > Diferenciální diagnostika •Jiné infekční syndromy: •Parameningeální ložiska (mozkový absces, sinusitis, otitis, mastoiditis, subdurální, epidurální absces, tromboflebitida venózního sinu, kraniální osteomyelitida) •Infekční endokarditida •Virové postifekční syndromy •Postvakcinační syndromy (MMR, polio, pertusse, rabies, influenza, HBV) > Postinfekční meningitidy/encefalitidy •Neurologické postižení se rozvine za 1-3 týdny po nemoci (příušnice, zarděnky) • •Destruktivní zánětlivé postižení (demyelinizace) je způsobeno autoimmunitním mechanismem podobným postvakcinačnímu postižení > Neinfekční příčiny •Intrakraniální tumory •Subarachnoideální krvácení •Medikace (ATB, cytosine, azathioprine, phenazopyridin, immunoglobulin) •Systémová onemocnění (lupus erythematosus) •Neurochirurgické zákroky, intratekální injekce, spinální anestézie •Různé (křeče, migréna nebo migrenózní syndromy, insolace, meningismus) > Meningismus •= pozitivní meningeální příznaky při horečce •po poklesu teplot je pacient ameningeální • •časté u dětí u viróz, v úvodu bakteriální infekce, u krčních lymfadenitid > Terapie bakteriální meningitidy 1)Pacient s podezřením na bakteriální meningitidu musí být prvních 24 hodin izolován 2)Vyšetření likvoru má být opět provedeno za 48 až 72 hodin po zahájení ATB terapie (negativita kultivačního nálezu a konverze s převahou lymfocytů) > ATB •Ampicillin plus cefotaxim; ampicillin plus aminoglykosid (gentamicin, vancomnycin) (novorozenci) •Ampicillin plus cefalosporin III. gen (děti) • •Cefalosporin III. gen; ampicillin plus chloramphenicol (dospělí) •Cefalosporin III. gen ± ampicillin (> 50 let) > Terapie dalších příznaků •1) antiedematózní terapie •2) terapie horečky, dehydratace a korekce elektrolytů •3) antikonvulzivní terapie •4) terapie cévního kolapsu •5) u dětí se subdurální efuzí opakované denní punkce •6) intravenózní immunoglobuliny •7) terapie DIC u meningokokcémie > Terapie virové meningitidy •Symptomatická (antiedematózní, antikonvulzivní, terapie horečky…) • •!!!Podezření na herpetickou etiologii: • acyclovir – terapii zahájit co nejdříve!!! > Terapie aseptické bakteriální meningitidy • 1) etiologie spirochétová: cefalosporin III. gen, krystalický penicilin, ampicilin • • 2) etiologie rickettsiová: tetracykliny, chinolony, makrolidy u dětí • • 3) etiologie mykoplasmová, chlamydiová: tetracykliny, chinolony, makrolidy u dětí > Komplikace a následky • •akutní: intraparenchymový absces, subdurální efuze: hygrom nebo empyém, trombózy a tromboflebitidy venózních sinů • •pozdní a trvalé: kochleární hluchota, hydrocefalus, PMR, paretická postižení, epilepsie) > Hydrocefalus > Hydrocefalus po zavedení VPV shuntu > Subdurální efuze > Závěr •Včasná diagnóza a zahájení terapie vede k minimalizaci následků • •Prevence = 1.povinné očkování proti Hib, polio, MMR 2.volitelné pneumokok 3.doporučené meningokok, KME, varicella • >