Infekce HIV Svatava Snopková Klinika infekčních chorob FN Brno a LF MU Brno 4/2020 • • • • •Infekce lidským virem imunodeficience (HIV) • Dosud největší pandemie v historii lidstva •Pokračuje stále dál… •WHO •Od začátku pandemie ˃ 78 mil lidí nakaženo HIV •˃ 40 mil lidí zemřelo v důsledku HIV/AIDS •Počet reálně nakažených a reálně zemřelých daleko vyšší • • • • •Lidský virus imunodeficience (HIV) •Primárně napadá buňky imunitního systému – (CD4+ lymf., Th lymf.; první linie celulární imunity) •Množí se v lymfocytech, ze kterých se uvolňuje zralý virus •CD4+ lymfocyty podléhají lyze a klesá jejich počet •Klesá výkonnost imunitního systému , která progreduje •Stav končí smrtí – 03.jpg CD4+ lymfocyt HIV HIV Původ HIV •Rovníkové Kongo •Specifický ekosystém těžko dostupných rovníkových pralesů •Těsné soužití domorodých obyvatel s přírodou C:\Users\34212\Desktop\220px-Africa_satellite_orthographic.jpg Kongo.jpg •U šimpanzů a mangabejů •Onemocnění imunitního systému – opičím virem imunodeficience (SIV) •Onemocnění SIV u primátů – podobné infekci HIV u lidí •Nakažení primáti – součást tamní běžné stravy • šimpanz bonobo bonobo2 images (1).jpg •Poraněním při zpracování nakaženého masa •Překonání mezidruhové bariéry opice → člověk •SIV prodělal malou změnu svého genomu •Domestikoval u člověka- HIV • Nákaza lidí – konzumací nakaženého masa • C:\Users\34212\Desktop\map.jpg 20. léta 20. století Kongo •Rozvoj dopravy •Stavba železnice •Říční a silniční doprava •Rychlý růst populace, sex. obchod •Šíření HIV do velkých měst – Kinshasa… •a okolních zemí • C:\Users\34212\Desktop\map.jpg 20. léta 20. století •Retrospektivní analýza vzorků krve – nejstarší HIV+ vzorek krve – z r. 1959 od člověka z Kinshasy • • • • Šíření infekce HIV Do 70. let 20. století •Sporadické nerozpoznané případy • Šíření infekce HIV Do 70. let 20. století •Sporadické případy Konec 70. let 20. století •Na všechny kontinenty r. 1981 – nový syndrom U mladých, dosud zcela zdravých lidí •San Francisco, New York •Vzácný zánět plic (Pneumocystová pneumonie) •Vzácné nádorové onemocnění (Kaposiho sarkom) •Hluboký imunodeficit nejasného původu • •GRID (Gay-Related Immune Deficiency) r. 1981 - 1982 další kategorie nemocných •Intravenózní uživatelé drog, hemofilici, příjemci různých krevních derivátů, dospělí z centrální Afriky, ženy, děti nemocných žen… r. 1982 Září – Centrum pro kontrolu nemocí (CDC) •Acquired •Immuno •Deficiency •Syndrome •Syndrom získaného imunodeficitu • Onemocnění AIDS – nejrozvinutější stadium infekce HIV •Od začátku rozpoznání velká pozornost celospolečenská, vědecká i medicínská • • • •R. 1983 •Francie – LAV (Lymphadenopathy – Associated virus) •Nobelova cena za objev HIV r. 2008 •R. 1986 •Mezinárodní komise pro nomenklaturu virů •HIV (human immunodeficiency virus) •typ 1 (LAV-1) – z epidemiologického hlediska nejdůležitější, původce probíhající pandemie •typ 2 (LAV-2) – • WHO-EN-white-H Pokles incidence a mortality po zavedení léčby Source: UNAIDS/WHO estimates •Nejvyšší incidence v r. 1997 •Během r. 1997 bylo nově infikováno 3,5 mil lidí WHO-EN-white-H Pokles incidence a mortality po zavedení léčby Source: UNAIDS/WHO estimates •Nejvyšší mortalita na HIV byla v r. 2004 •V r. 2004 zemřelo na HIV 2,0 mil lidí WHO-EN-white-H Pokles incidence a mortality po zavedení léčby Source: UNAIDS/WHO estimates •Nejvyšší mortalita na HIV byla v r. 2004 •V r. 2004 zemřelo na HIV 2,0 mil lidí Do r. 1997 ˃ 16 000 nových infekcí denně R. 1999 WHO – AIDS 4. nejčastější příčina úmrtí ve světě 1. nejčastější příčina úmrtí v Africe WHO-EN-white-H Celková data HIV epidemie (2018) 37.9 million [32.7 million – 44.0 million] 36.2 million [31.3 million – 42.0 million] 18.8 million [16.4 million – 21.7 million] 17.4 million [14.8 million – 20.5 million] 1.7 million [1.3 million – 2.2 million] 1.7 million [1.4 million – 2.3 million] 160 000 [110 000 – 260 000] 1.6 million [1.2 million – 2.1 million] – – – – 770 000 [570 000 – 1.1 million] 670 000 [500 000 – 920 000] 100 000 [64 000 – 160 000] Source: UNAIDS/WHO estimates People living with HIV in 2018 People newly infected with HIV in 2018 HIV-related deaths 2018 r. 2018 Celkový počet lidí žijících s HIV 37,9 mil Afrika – 25, 7 mil JV Asie – 3,5 mil J a S Amerika – 3,4 mil Z a V Evropa – 2,3 mil Střední východ – 350 000 mil Západní Pacifik – 1,5 mil Nově diagnostikovaní lidé s HIV , 2018 (země EU/EEA) Nově diagnostikovaní lidé s HIV , 2018 ˃ 1 mil HIV-pozitivních žije v Rusku ˃ 64 % všech nových diagnóz HIV/rok v Evropě bylo v Rusku Způsob přenosu HIV • •Vysoká koncentrace viru v tělesných tekutinách •Krev •Sperma, vaginální sekret •Mateřské mléko •Nízká koncentrace viru – moč, stolice, sliny zvratky, nasální sekret, sputum, slzy, pot… • •Akceptované možnosti přenosu HIV •Sexuálně •Parenterálně •Vertikálně • • 1. Sexuální přenos • • •Nechráněným sexuálním stykem s HIV+ osobou •Celosvětově nejvýznamnější způsob přenosu • (> 95 % HIV infikovaných) • •Heterosexuální styk •Hlavní způsob přenosu HIV celosvětově – (90 % všech infikovaných) • •Homosexuální styk (resp. MSM) •Hlavní způsob přenosu HIV v záp. Evropě – (v ČR), Sev. Americe, Austrálii C:\Users\Notebook\Desktop\521cfc46a1bdb3c1995241275c88a78db92137edv2_hq.jpg C:\Users\Notebook\Desktop\vlajka_gay.gif 2. Parenterální přenos •Intravenózní uživatelé drog •v ČR ˂ 4 % ze všech HIV+ • •Příjemci krve a krevních derivátů •Screeningové testování od r. 1987 •Dárců krve •Krevních a plazmatických produktů •¯ přenosu HIV •Nové technologie výroby krevních a plazmatických produktů • 3. Vertikální přenos •Z HIV+ matky na dítě •Během: •Těhotenství (in utero) •Porodu (nejrizikovější) •Kojení – •S intervenčním přístupem • matka - ART, SC, nekojí •Pravděpodobnost •přenosu HIV na dítě < 5 % •(bez intervence kolem 50 %) ˃ 10 % HIV+ dětí na celém světě – infikováno kojením (zejména v ekonomicky chudých zemích) 3. Vertikální přenos •V ČR do konce r. 2017 •197 těhotenství •201 novorozenců • (4x dvojčata) • •S intervenčním opatřením riziko přenosu HIV z matky na dítě v ČR ˂ 1,5 % Virulence HIV – velmi nízká • •HIV •Velmi citlivý •Vitální tělesné tekutiny •Ve vnějším prostředí ihned zahyne •V zaschlých tělesných tekutinách – neinfekční •Neproniká intaktním kožním krytem • •HCV – 10x vyšší virulence •HBV – 100x vyšší virulence Bezpečnostní pravidla •Obecně platné zásady bezpečnosti práce •Fyzikální vyšetření - žádné ochranné pomůcky •Společenský kontakt zcela bez rizika •Odběr biologického materiálu - rukavice •Invazivní zákrok - rukavice, rouška se štítem, zástěra… – •Dekontaminace HIV+ materiálu •Podle obecně platných zásad ve zdravotnickém zařízení •Obvyklé dezinfekční prostředky •Obvyklé mechanické ošetření Riziko profesionálního přenosu HIV při chirurgických výkonech •Charakter poranění •Vysoce rizikový – hluboký vpich nebo říznutí při operaci •Méně rizikové – škrábnutí, potřísnění neintaktní kůže, delší kontaminace sliznice •Bez rizika – potřísnění intaktní kůže, krátká kontaminace sliznice •Zdrojová osoba •Jistá neléčená infekce HIV (vysoká virémie) – riziko sérokonverze 0,3 % •Jistá léčená infekce HIV (virémie pod hladinou detekovatelnosti PCR testů) – riziko přenosu infekce extrémně malé až nepravděpodobné • • • • • •Lidský virus imunodeficience (HIV) •Primárně napadá buňky imunitního systému – (CD4+ lymf., Th lymf.; první linie celulární imunity) •Množí se v lymfocytech, ze kterých se uvolňuje zralý virus •CD4+ lymfocyty podléhají lyze a klesá jejich počet •Klesá výkonnost imunitního systému , která progreduje •Stav končí smrtí – 03.jpg CD4+ lymfocyt HIV HIV • • • • – • •Dlouhá latentní fáze není doprovázena viditelnými příznaky (10 i více let) •Člověk neví o své infekci, kterou šíří nevědomky dál 03.jpg CD4 lymfocyt HIV HIV images (16).jpg Přirozený průběh HIV infekce (bez léčby) •Postupný pokles počtu CD4+ lymfocytů (základní imunologický marker) •Postupný nárůst počtu kopiíí RNA HIV (virová nálož - VL) – základní virologický marker Acute infection Latency phase AIDS sken1 Absolutní počet CD4+ lymfocytů = základní imunologický marker Pokles počtu CD4+lymfocytů v průběhu infekce - koreluje s klinickou pokročilostí infekce HIV - předpoklad pro vznik oportunních infekcí AIDS – indikující OI a malignity • • • • • •Neexistuje žádný specifický klinický projev infekce HIV • •Známky poklesu výkonnosti imunitního systému •Provázeny klinickými projevy stejnými jako u celé řady nejrůznějších nemocí •Nejčastější různé infekční komplikace •V pozdních fázích některé nádory • 03.jpg CD4 lymfocyt HIV HIV Klasifikace HIV podle CDC Laboratorní kategorie Klinické kategorie Absolutní počet CD4+ lymfocytů A Asymptomatická infekce, primární (akutní) infekce, perzistující generalizovaná lymfadenopatie B Tzv. „malé“ oportunní infekce C AIDS -tzv. „velké“ oportunní infekce, nádory, některé stavy - - 1 ≥500/mm3 A1 B1 C1 2 200-499/mm3 A2 B2 C2 3 <200/mm3 A3 B3 C3 sken1 Primární HIV infekce, perzistující generalizovaná lymfadenopatie, A1 Klinická kategorie A asymptomatický průběh sken1 Primární infekce HIV •2-6 týdnů po expozici •První diseminace HIV v organizmu •U 50 – 70 % infikovaných •Horečka, lymfadenopatie, myalgie, artralgie, exantém (prchvý, morbiliformní), aftózní stomatitida, soor, GIT symptomatologie… • •Obecná symptomatologie akutního virového onemocnění Primární infekce HIV (akutní retrovirový syndrom) •Herpetická gingivostomatitida afty.jpg •Makulopapulózní rash 61 1 sken1 Asymptomatické stadium (latentní fáze – 10 i více let) • • •Dostatečná funkční zdatnost imunitního systému •Není typicky spojeno s výskytem oport. Infekcí ani jiné nápadnější symptomatologie •Člověk o své infekci většinou neví a šíří ji nevědomky dál • Časné symptomatické stadium „malé“ oportunní infekce - bezprostředně neohrožují život Pokles počtu CD4 lymfocytů v průběhu času sken1 Asymptomatické stadium •Dostatečná funkční zdatnost imunitního systému •Není typicky spojeno s výskytem oport. Infekcí • Časné symptomatické stadium •„malé“ oportunní infekce Klinická kategorie B B2 „Malé“ oportunní infekce ¨ ¨Podmínka vzniku = insuficience imunitního systému, ¨ ¯ CD4+ lymfocytů ¨ ¨Klinická manifestace OI: nIndikuje zařazení do příslušné klinické kategorie B nebo C nObdobná, jako u HIV-negativních ¨ ¨ ¨ Kandidóza v DÚ Esophageální kandidóza (klinická kategorie B) ezofagitida.jpg ezofagitida II.jpg Endoskopický obraz – bělavé nálety na sliznici jícnu (kandida) Povrchové mykózy •Onychomykóza •Dermatomykóza C:\Users\34212\Desktop\ATLAS_INFEKCE\DERMATOMYKOZA_AIDS\IMG_0602.JPG Herpes zoster (pásový opar) sken1 Asymptomatické stadium •Dostatečná funkční zdatnost imunitního systému •Není typicky spojeno s výskytem oport. Infekcí • Časné symptomatické stadium •„malé“ oportunní infekce Pozdní symptom. st. •„velké“ oportunní inf. •nádory, wasting AIDS – syndrom získaného imunodeficitu AIDS C3 AIDS – syndrom získaného imunodeficitu • •Bez adekvátní léčby – vždy smrtelný •Klinicky se projevuje prostřednictvím: •„Velké“ oportunní infekce •etiol. agens – viry, bakterie, plísně, parazité •Nádory •HIV-encefalopatie •Wasting syndrom • •CD4 lymfocyty ≤ 200 bb/µl PCP – pneumocystová pneumonie •nejčastější OI a nejčastější příčina úmrtí lidí infikovaných HIV před zavedením ART •Etiol. agens – plíseň Pneumocystis carinii jiroveci Několik týdnů „chřipkovité“ příznaky, výrazný váhový úbytek Trias: 1.Subfebrilie 2.Neproduktivní kašel 3.Progredující dušnost Bez léčby končí smrtí AIDS – klinická kat. C •Mozková toxoplazmóza •Progresivní multifokální leukoencefalopatie 26 D:\Obrázky\Adamicek\KICH\Snopková\29.jpg AIDS - Kaposiho sarkom dáseň 10.7.09_1.JPG 22 Kaposiho sarkom Non-Hodgkinský lymfom (AIDS, klinická kat. C) Non-Hodgkin - Kopie.jpg AIDS-lymfom Wasting syndrom, syndrom chátrání P1010001 - Kopie.JPG r. 1982 •V Ugandě hlášeny případy nové smrtelné ztráty hmotnosti – tzv. „slim“ disease (štíhlá nemoc) Diagnostika infekce HIV •Klinické projevy velmi polymorfní a nespecifické, vyskytují se u různých jiných onemocnění • 1.Podmínka diagnózy infekce HIV • = exaktní průkaz specifických protilátek anti-HIV (metodou ELISA) •Bez přítomnosti protilátek anti-HIV není přítomna infekce HIV – 2.Stanovení počtu kopií RNA HIV/ml krve (metodou PCR) •Pro monitoring efektu léčby, nikoli ke stanovení diagnózy HIV-pozitivity Věstník MZČR, částka 10/2016 • •Každý zdravotnický pracovník • a každý poskytovatel zdravotních služeb • či zařízení sociální péče • poskytuje péči osobám s infekcí HIV • v plném rozsahu a bez jakéhokoli omezení • •V ekonomicky vyspělých zemích infekce HIV •již není onemocněním výhradně mladé věkové kategorie !!! • •Pacienti ≥ 50 let v ekonomicky vyspělých zemích •30 % z celkového počtu •40 % pacientů s nově dg. infekcí HIV •50 % pacientů stádium extrémně těžké imunologické dysfunkce •Horší prognóza •Nižší regenerační potenciál •Vyšší pravděpodobnost následných komplikací (nádory, akcelerace KVO, metabolických komplikací etc.) WHO/CDC prohlášení k ústupu pandemie • •Základní nástroj vedoucí k ústupu pandemie HIV •Podstatně častější a včasné testování • na přítomnost protilátek anti-HIV • •Včasná diagnostika •Včasná léčba (ihned po zjištění dg. HIV-pozitivity) •Benefit pro jedince infikované HIV •Benefit pro veřejné zdravotnictví a zdravotní péči – • • • • • • Děkuji Vám za pozornost…..