Virová hepatitida C Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno C:\Users\33550\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.IE5\9H6TIIOV\Virus-Vaccinia[1].jpg Virové hepatitidy •Difúzní zánětlivě nekrotické jaterní procesy •Rozdíl oproti bakteriálním infekcím jater, které vedou ke tvorbě jaterních abscesů •Rozdělení VH 1.Enterálně přenosné •VH A – nikdy nepřechází do chronicity •VH E – do chronicity u IS 2.Parenterálně přenosné •VH B •VH C •VH D • Zdravá játra Healthy Liver small Drawn Liver prezenční listina květen0011 Jaterní fibróza Fibrosis small Drawn Fibrosis prezenční listina květen0009 prezenční listina květen0010 Jaterní cirhóza Drawn Cirrhosis Cirrhosis prezenční listina květen0013 varixy6 varixy5 CIH-VHC-caput medusae prezenční listina květen0014 C:\Users\33550\Pictures\Image Library One\My Images\Lékařské\Cirhotici\IMG_0717.JPG cirhotik1 cirhotik5 Hepatocelulární karcinom small Drawn Cancer Carcinoma j0178242 Virové hepatitidy v ČR 2010-2019 Zdroj: ISIN 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 VH A 862 264 284 348 673 723 930 772 211 240 akutní VH B 244 192 154 133 105 90 73 85 54 41 chronická VH B 136 162 147 147 193 193 208 248 269 276 VH C 709 812 794 873 867 945 1103 992 1050 1138 VH E 72 163 258 218 299 409 339 344 272 268 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3b/HCV_EM_picture_2.png Virus hepatitidy C Čeleď Flaviviridae, rod Hepacivirus, obalený RNA virus 60 nm, 6-7 genotypů (1-7), minimálně 67subtypů (a…) Globální distribuce HCV (CDC 2017) • Význam hepatitidy C •Odhady výskytu infekce virem hepatitidy C (HCV) •Světová zdravotnická organizace (2016): 80 milionů osob s infekcí HCV celosvětově •Evropská asociace pro studium jater (2018): asi 71 milionů chronicky infikovaných celosvětově •Experti v České republice (2018) ü0,4-0,5 % obyvatel chronicky infikovaných HCV üročně je však infekce HCV (většinou chronická) diagnostikována jen asi u 1 tisíce občanů ČR – ostatní zůstávají nediagnostikovaní, šíří infekci, nemoc u nich progreduje do jaterní cirhózy a rakoviny jater • Nárůst ročních úmrtí na infekci HCV (Světová zdravotnická organizace 2018) •Odhad počtu úmrtí ve vztahu k infekci HCV (jaterní cirhóza + rakovina jater) ü1990 – 333 000 úmrtí ü2010 – 500 000 ü2013 – 700 000 üpravděpodobný nárůst ročního počtu úmrtí ještě několik dekád • •Vysvětlení ünárůst výskytu akutní infekce HCV v druhé polovině 20. století (transfuze, operace, injekční užívání drog) – tehdy infikovaní umírají po 30-60 letech na komplikace chronické infekce HCV Distribuce genotypů HCV Pacienti se zvýšeným rizikem infekce HCV (ČR i jiné rozvinuté státy světa) •Dvě hlavní rizikové skupiny 1.narkomani s parenterální aplikací drog (i když udávají třeba jen jednorázové experimentování s drogami) 2.příjemci krevních transfuzí a transplantátů před rokem 1992 •Další rizikové skupiny Posoby operované před rokem 1992 - často dostaly krevní transfuzi a neví o tom (totéž platí i pro ženy, které rodily před tímto datem) Ptetovaní (zejména v amatérských podmínkách - na vojně, ve vězení), nebo s piercingem Pve/po výkonu trestu odnětí svobody üosoby s mimojaterními projevy infekce HCV (nemoci ledvin, kůže, diabetes, poruchy kognitivních funkcí, deprese, lymfomy, revmatické, endokrinologické, cévní choroby a řada dalších) Source: ECDC reports - Hepatitis B and C epidemiology in Selected Populations and Systematic review on Hepatitis B and C prevalence in the EU/EEA https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/systematic-review-hepa titis-B-C-prevalence.pdf Prevalence HCV v rizikových skupinách obyvatelstva v zemích EU/EEA Problémové užívání drog: trendy v ČR Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (2018) Odhadovaný celkový počet problémových uživatelů drog je dlouhodobě stabilní, v posledních letech se pohybuje mezi 45 a 48 tis. uživatelů. V posledních 5 letech vidíme pokles odhadovaného počtu uživatelů pervitinu a nárůst odhadovaného počtu uživatelů opioidů. V ČR je odhadováno celkem 43 700 injekčních uživatelů drog, tj. odhadem 90 % všech problémových uživatelů drog užívá drogy injekčně. V podílu injekčních uživatelů mezi problémovými uživateli drog je ČR nad průměrem evropských zemí. Problémové užívání drog (2017) v r. 2017 odhad celkem asi 48 tisíc problémových uživatelů drog = dlouhodobé a/nebo pravidelné a/nebo injekční užívání drog opiátového a/nebo amfetaminového typu –fentanylové náplasti –Vendal® Retard (morfin) –Palladone® (hydromorfon) –oxykodon • Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (2018) Vrátíme se zpátky k situaci v oblasti užívání drog. V ČR je odhadováno celkem 47 800 problémových uživatelů drog, tj. dlouhodobých nebo pravidelných nebo injekčních uživatelů opiátů nebo pervitinu. Je odhadováno celkem 35 tis. uživatelů pervitinu a 13 tis. uživatelů opioidů. V posledních letech zaznamenáváme nárůst počtu problémových uživatelů opioidů – zejména se jedná o nárůst užívání opioidních analgetik. Příkladem je zneužívání fentanylu nebo užívání léků na bázi morfinu, hydromorfonu a oxykodonu, které mohou lokálně představovat nejrozšířenější opioid mezi problémovými uživateli drog. Současně dlouhodobě sledujeme pokles odhadovaného počtu uživatelů pervitinu. Odhadovaný celkový počet problémových uživatelů drog je dlouhodobě stabilní. V ČR je odhadováno celkem 43 700 injekčních uživatelů drog, tj. odhadem 90 % všech problémových uživatelů drog užívá drogy injekčně. V podílu injekčních uživatelů mezi problémovými uživateli drog je ČR nad průměrem evropských zemí. Problémové užívání opiátů a pervitinu 28 Odhadovaný počet problémových uživatelů drog v ČR v r. 2016 podle drog a krajů Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (2018) Infekční nemoci spojené s užíváním drog – nově diagnostikované případy Akutní VHB Akutní a chronická VHC Zdroj: SZÚ Praha Infekční nemoci spojené s užíváním drog: promořenost Trend výskytu vybraných sérologických ukazatelů HIV, VHB a VHC u testovaných vězněných injekčních uživatelů drog, v % Zdroj: GŘ VS Demografický profil pacientů s HCV v roce 2018 Průměrný věk činí 39,3 (+/-11,8) let u mužů a 44,2 (+/-16,0) u žen; medián je 38 (24; 63) let a 41 (23; 73) let u žen Muži N Průměr (SD) Medián (5.,95.percentil) Věk 1 822 39,3 (11,8) 38 (24; 63) Ženy N Průměr (SD) Medián (5.,95.percentil) Věk 672 44,2 (16,0) 41 (23; 73) N = 2 494 pacientů v roce 2018 Zdroj dat: NRHZS 2010-2018 Prevalence HCV v roce 2018 ve vztahu k velikosti populace Počet pacientů v roce 2018 na 100 000 obyvatel daného kraje N = 2 494 pacientů v roce 2018 (bydliště neuvedeno u 1,6 % pacientů). Rozdíly mezi regiony ČR v prevalenci onemocnění (rozsah od 8 do 63 pacientů / 100 tis. obyvatel) jsou podstatné a statisticky významné. Zdroj dat: NRHZS 2010-2018 STC JHC PLK JMK VYS ZLK ULK MSK OLK PAK HKK LBK KVK PHA > 25,0 15,1 –25,0 ≤ 15,0 Klinický obraz VH C •ID - 15–180 dní (většinou 5–12 týdnů) •Dle současných poznatků není HCV přímo cytopatický - nekrotický zánět jater je způsoben imunitní reakcí na virus •Akutní hepatitida C – většinou anikterická, často asymptomatická •Chronická hepatitida C – délka infekce delší než 6 měsíců •Pravděpodobnost přechodu do chronicity závisí především üna věku, ve kterém se člověk infikuje üna velikosti infekční dávky Matavir 3.. 00000010Ramonet ABA78158: ch 00000010Ramonet ABA78158: fig82x.jpg 00000010Ramonet ABA78158: Akutní infekce Chronická infekce 80% Chronická hepatitida 80% Cirhóza 20% Fibróza 0...........1........2.......3......4 Karcinom 1-5%/rok > 30 let Alkohol, další infekce (HBV,HIV), < 20 let WERWER 00000010Ramonet ABA78158: Průběh jaterní choroby při HCV infekci Serologic Pattern of Acute HCV Infection w/ Recovery Sérologické nálezy u hepatitidy C Anti-HCV = celkové protilátky proti HCV, nedělí se na IgM a IgG ! Léčba hepatitidy C •Na rozdíl od infekce HIV a hepatitidy B je infekce HCV zcela vyléčitelná, a to i v chronickém stadiu – je to první chronické virové onemocnění, které lze zcela vyléčit •Důkazem vyléčení je nepřítomnost viru (HCV RNA) v krvi 12 týdnů po skončení antivirové léčby •Dosažení tohoto cíle svědčí pro eliminaci HCV z jater i celého organismu •Současná léčba hepatitidy C je pouze tabletami (bezinterferonová léčba), které obsahují kombinaci přímo působících virostatik (DAA) üléčba je vždy ambulantní a trvá 8-12 týdnů üléčba je úspěšná minimálně v 99 % případů üprakticky nejsou kontraindikace a nežádoucí účinky jsou minimální • •Již nepoužívaná léčba založená na interferonu byla 24-48týdenní, úspěšnost 40-45 %, řada kontraindikaci a závažných nežádoucích účinků • Infekce HCV je vyléčitelná u naprosté většiny osob •SVR – trvalá virologická odpověď = HCV RNA v krvi negativní minimálně 12 týdnů po skončení léčby = trvalé vyléčení •1. Pawlotsky JM. J Hepatol 2006;44:S10–3; 2. Siliciano JD, et al. J Antimicrob Chemother 2004;54:6–9; 3. Lucas GM. J Antimicrob Chemother 2005;55:413–6; 4. van der Meer AJ, et al. JAMA 2014;312:1927–8; 5. Burki T. Lancet Infect Dis 2014;14:452–3 Dlouhodobá suprese Dlouhodobá suprese Trvalá eliminace HCV “Vzhľadom k tomu, že neexistuje účinná vakcína, optimálna liečba chronickej HCV infekcie sa dnes považuje za ‘nutnú’ jednak z hľadiska stratégie verejného zdravotníctva, jednak z hľadiska klinického vývoja jednotlivých pacientov.” od Yu a Chuang J Gastro Hep 2009 Popis obrázku: Hostiteľská bunka cccDNA Hostiteľská DNA Jadro Liečba Provírusová DNA Liečba Vírusová RNA Liečba husa-tenisky Děkuji za pozornost! Husa.petr@fnbrno.cz