Střevní infekce
MUDr. Lenka Vojtilová, Ph.D.
Klinika infekčních chorob FNB
Lékařská fakulta MU

Fyziologie střeva
nlumen střeva
¨prostorově uvnitř těla
¨funkčně vně těla
nmnožství mikroorganizmů
¨fyziologická flóra 1012 bakterií v 1 ml obsahu tlustého střeva
¨patogenní mikroorganizmy přijímány potravou
nsliznice střeva – jediná vrstva epitelu = enterocyty

Definice průjmu
ndle WHO:
n2 nebo více řídkých stolice denně
§ nebo
njediná řídká stolice která obsahuje hlen, krev nebo hnis
njiná definice:
nzměna frekvence, konzistence, barvy či objemu stolice oproti běžnému stavu
nděti do 2 let:
nztráta tekutin stolicí větší než 10ml/kg hmotnosti a den
nstarší děti:
nztráta tekutin stolicí větší než 200g denně
nakutní průjem:
nnáhlý rozvoj a maximálně 14-denní trvání

Bristolská škála stolice






Epidemiologie
n3-5 miliard případů akutního průjmu za rok
n5-10 miliónů úmrtí v rozvojových zemích za rok
n50-70 tisíc hlášených případů v ČR za rok
netiologie:
nbakterie – salmonely, kampylobaktery, enterotoxikózy
nviry – rotaviry, adenoviry, enteroviry
nparazity – améby, gardie, kryptosporidie
nkvasinky - kandidy

kód
diagnóza
2000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
A01.0
Břišní tyfus
3
9
2
4
3
4
3
2
0
3
A01.1-2
Paratyfus A a B
2
4
4
2
1
1
4
4
3
3
A02
Salmonelóza
40233
32927
25102
18204
11009
10805
8622
8752
10507
10280
13633
A03
Shigelóza
548
278
289
349
229
178
450
164
266
257
92
A04
Jiné bakteriální střevní infekce
2196
2704
2471
2831
3305
3178
3343
4607
5168
5797
6762
A04.5
Kampylobakterióza
16916
30268
22713
24254
20175
20371
21164
18811
18412
18389
20902
A05
Jiné bakter. otravy z potrav.
1091
41
48
70
84
106
100
381
14
203
177
A06
Amébóza
20
9
9
11
5
18
6
17
11
16
A07.1
Giardióza
92
141
90
79
47
51
45
49
46
42
A07.2
Kryptosporidióza
1
0
0
0
0
1
0
4
2
1
A08
Virové a jiné spec. průjmy
1197
3670
5597
6025
6639
6066
8517
9955
6877
7778
9437
A09
Gastroenteritida susp.inf
1323
2877
3223
3316
2883
2884
3168
3199
2634
2748
2843

Mechanizmus vzniku průjmu
nOsmotický
¨nevstřebatené molekuly nasávají vodu do lumen
¨zvýšený příjem sorbitolu, fruktózy, hořčíku, laktulózy
¨patolog. stavy – malabsorpce, porucha absorpce laktózy
nSekreční
¨abnormální sekrece či absorpce elektrolytů
¨cholerový toxin
nExsudativní
¨zánět sliznice střeva – infekční a neinfekční (ulcerózní kolitida)
nZ poruchy motility
¨po resekcích střeva, po vagotomii, při diabetu, tyreotoxikóze, sklerodermii, dráždivý tračník

Patogeneze průjmu dle mikrobů
nadherence a kolonizace sliznice + produkce toxinů
¨Vibrio cholerae, (enterotoxig. E. coli, C. difficile)
ninvaze do enterocytů
¨Shigella dysenteriae, enteroinvaz. E. coli
ninvaze do M-buněk
¨salmonely, Campylobacter jejuni
nprodukce toxinů mimo organizmus
¨S. aureus, Bacillus cereus

Sliznice tlustého střeva
n
n
img00002.jpg

Obranné mechanizmy
nacidita žaludeční šťávy
¨pH ˂ 3 zničí 99,9% bakterií za 30 minut
nintaktní sliznice a motilita střeva
nrychlá obměna enterocytů
¨doba životnosti enterocytů 3-5 dní
nstřevní mikroflóra
nimunitní systém střeva GALT (gut-associated lymphoid tissue)

Infekční dávka / způsob přenosu
nobligátní střevní patogeny
¨méně než 102 mikrobů
¨fekálně-orální cesta přenosu
¨Shigella dysenteriae (10), Giardia intestinalis (10), Entamoeba histolytica (1!!)
npříležitostné patogeny
¨vysoká, 106 – 109 mikrobů
¨musí být kontaminace potravy nebo vody
¨Campylobacter, Salmonella, V.cholerae,E.coli

Zdroje nákazy Campylobacter spp.
n
campylobacter přenos

Diagnostika
nKlinická
nEtiologická – mikrobiologické metody:
§
nbakterie
¨kultivačně - stolice na obligátní střevní patogeny
¨sérologicky ze séra, toxiny ze stolice
nviry - sérologicky ze stolice
nparazity – mikroskopicky ze stolice 3x

Komplikace
ndehydratace
nminerálový rozvrat
nileus
nmesenteriální lymfadenitida
nsepse
nhemolyticko-uremický syndrom
nreaktivní artritidy, erytema nodosum
nGuillain-Barrého syndrom
ninvaginace

Základ terapie
n 1. rehydratace
n
n 2. úprava mineralogramu
n
n 3. brzká realimentace

Rehydratace
nperorální - solné roztoky s glukózou
¨minerálky nesycené bez příchutě
¨perorální rehydratační roztoky
¨mírně slazený čaj (chladnější)
¨rýžový odvar (recept z KDIN - 50g rýže vařit v 1l kojenecké vody ½ hodiny, rozmixovat, doplnit
převařenou vodou do 1l, uchovávat v lednici)
¨ne Coca-cola!!!
nintravenózní
¨v úvodu FR 1/1
¨dle mineralogramu – Ringer, FR ½
¨substituce kália

Realimentace
nu kojenců
¨kojené děti – rýžový, mrkvový odvar + kojení
¨mléka s nízkým obsahem tuku a laktózy do rýžového odvaru
¨nad 6 měsíců – banány, loupaná jablka, piškoty
nstarší děti a dospělý
¨rýžové polévky, bramborová kaše (bez mléka), suchary, banány, jablka, vývary z libového masa
¨vařené / dušené libové maso
¨zakysané mléčné výrobky - jogurty
¨NE – tučné a kořeněné jídla, nadýmavá zelenina

Podpůrná léčba
nadsorbencia (Carbosorb, Smecta)
¨u enterotoxikóz (otravy z potravin)
nstřevní antiseptika (Endiaron, Ercefuryl)
¨nevstřebávají se, neovlivňují střevní flóru
¨u bakteriálních průjmů bez známek invaze
nantimotilika (Imodium, Reasec)
¨u infekčních průjmů nevhodné!
nprobiotika (laktobacily)
¨u postantibiotických průjmů, v rekonvalescenci po akutním infekčním průjmu

Indikace antibiotické léčby
nseptický průběh
nimunokompromitovaní pacienti
nextraintestinální forma – artritida, meningitida, absces jater
nepidemiologické hledisko – ke zkrácení doby vylučování patogenu stolicí (shigelóza, cholera)

Prevence vzniku průjmových onem.
nzásady osobní hygieny
nkolektivní hygiena (pitná voda, likvidace odpadů)
nveterinární normy (jatky)
nhygienické normy při přípravě a distribuci potravin
ndomácí zpracování syrových potravin
nprevence cestovatelských průjmů
nvakcinace – břišní tyfus, cholera, rotaviry

Přístup k pacientovi v praxi
nAnamnéza:
nOA: IBD, imunodeficit, onem. ŠŽ
nFA: cytostatika, laxativa, antibiotika
nFF: močení, frekvence stolice před onem., váhový úbytek, chuť do jídla
nEA: - výskyt v rodině či kolektivu
¨rizikové jídlo
¨kontakt se zvířaty
¨pobyt v cizině

Přístup k pacientovi v praxi
nNynější onemocnění:
ndoba trvání průjmu – do 14 dnů akutní
nhorečka – nad 38-39˚C invazivní patogeny
nzvracení – enterotoxikózy, salmonelózy, NPB
nbolesti břicha – rozlišit lokalizaci postižení střeva
nstolice – frekvence, konzistence, objem, barvu, příměsi

Přístup k pacientovi v praxi
nObjektivní vyšetření:
nstav hydratace
nnález na břiše – nutné vyloučit NPB
¨jen mírná palpační citlivost a živá peristaltika
nper rectum vyšetření
¨vyloučení paradoxního průjmu, inkontinence, simulace, tumor recta, melena

Dehydratace
Mírná
Střední
Těžká
Ztráta hmot.
4-5%
6-9%
10 a více%
Celkové příznaky
žízeň, excitace, neklid
žízeň, letargie
spavost, chlad a cyanóza končetin, porucha vědomí
Pulz
normální
zrychlený
nitkovitý
Dech
normální
hluboký zrychlený
hluboký zrychlený
TK
normální
normální
nízký, neměřitelný
Turgor
normální
kožní řasa se vrací do 2 s
kožní řasa se nevrací
Oči
normální
zapadlé
hluboko zapadlé
Slzy
ano
ne
ne
Sliznice
vlhké
suché
velmi suché
Moč
normální
snížené množství, tmavší
nemočí
Velká fontanela
normální
vkleslá
značně vkleslá

dehydratace angl



Enterotoxikózy = otravy z potravin
nenterotoxiny v potravě – S. aureus, B. cereus, C. perfringens
nkontaminovaná ohřívaná rýže, špatně uchovávané masné a mléčné výrobky, smetanové omáčky
ninkubační doba 1-6 hod, 8-16 hod
nprofusní zvracení, někdy vodnaté průjmy, bez teploty
ntrvání 1 den
ncílená diagnostika se neprovádí
nléčba symptomatická, hydratace

Virové střevní infekce
nrotaviry, noroviry, enteroadenoviry
nkontaminovaná voda, jídlo, fekálně-orální přenos, rotaviry i vzdušnou cestou
nID 1-3 dny, trvání 2-3 dny (5-10 dnů)
nrotaviry s horečkou, jinak subfebrilie
nzvracení, vodnaté průjmy
nDg – průkaz virového antigenu ve stolici
nTh – symptomatická, hydratace
nprevence – očkování proti rotavirům

Salmonela ent. / Campylobacter jej.
nšpatně tepelně zpracované maso, drůbež, vejce, mléčné výrobky
nID 1-2 dny
ntrvání 3-7 dnů
nzvracení často
nzelené vodnaté stolice
nkřečovité bolesti
nhorečky, celkové příznaky, sepse
n
n
nID 2-4 dny
ntrvání 3-7 dnů
nzvracení zřídka
nprůjmy s krví
nbolesti břicha v oblasti céka (jako appendix)
n

Salmonelózy
nnejčastější bakteriální střevní infekce u nás i ve světě
nsérotypy Salmonella Enteritidis, S. Typhimurium, S. Newport, …
nkontaminovaná potravina, přímý mezilidský přenos výjimečně
nID 8 hod (6-48 hod)
nhorečka, zvracení, bolesti břicha, vodnaté průjmy, časem zelené
ngastroenteritida – symptom. Th, střevní dezinficiens
nsalmonelová sepse
nextraintestinální ložiska – abscesy, pyelonefritidy, cholecystitidy, peritonitidy, osteomyelitidy,
artritidy, meningitidy
nATB cefotaxim, cotrimoxazol, (fluorochinolony), CHMF

Kampylobakterové infekce
nCampylobacter jejuni, C. fetus, C. coli
nalimentárně – drůběží maso, nepaster. mléko
nID 2-4 dny (1-7dnů)
nbolesti břicha, průjmy s enterorhagií, mesenter. lymfadenitida
nsepse (C. fetus) u imonokompromitovaných
nTh u imunokompromit. - makrolidy, doxycyklin
nsepse C. fetus - cefalosporiny 3.gen, karbapenemy
n

Yersiniové střevní infekce
nYersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis
nalimentárně – špatně tepelně upravené vepřové maso, kontakt se zvířaty
ninvazivní, granulomatosní zánět, mesenter. lymfadenitida
nhorečky, boelsti břicha, průjem s krví
nnásledně reaktivní artritidy, erytema nodosum u 10-30% nemocných
nkultivace nespolehlivá, serologie pozit po 2-3 týdnech
nTh – doxycyklin, cefalosporiny 3. gen, (fluorochinolony), NSAID
n

Shigelové infekce
nbacilární úplavice
nShigella dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei
nvysoce nakažlivé, mezilidský přenos – povinná izolace!
nnemoc špinavých rukou, kontamin. voda, potraviny
nID 1-3 dny
nhorečky, zimnice, bolesti břicha, tenesmy, průjem s krví a hlenem, meningismus, reakt. artrit.,
Reiterův sy, HUS
nTh cotrimoxazol, rifaximin, fluorochinolony dle citlivosti
nvylučování shigel 1-4 týdny, debacilizace po podání ATB

Děkuji za pozornost