Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU 1
Primární prevence
aterosklerotických
kardiovaskulárních onemocnění
Doporučení a poradenství orientované na životní styl
2
Základní dokumenty (guidelines) pro prevenci ASKVN
̶ WHO 2007 - Prevention of cardiovascular disease - Guideline for assessment and management of
cardiovascular risk
 https://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/Prevention_of_Cardiovascular_Disease/en/
̶ 2016 European guidelines on CD prevention in clinical practice
 European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381
www.athero.cz/media/1542/2016-esc-eas-eacpr.pdf
̶ 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease
 Circulation 2019;140:e596–e646
̶ Doporučené postupy ESC týkající se diabetu, prediabetu a kardiovaskulárních onemocnění,
vytvořené ve spolupráci s EASD.
 http://www.athero.cz/media/1536/doporucene_postupy_esc_tykajici_se_diabetu.pdf
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
www.athero.cz/
ASKVN – aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění
(ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease)
ACC = American College of Cardiology
AHA = American Heart Association
3
Prevence kardiovaskulárních onemocnění – definice a racionále
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Prevence kardiovaskulárních onemocnění (CVD) je definována jako koordinovaný soubor akcí na úrovni populace
nebo zaměřených na jednotlivce, jejichž cílem je eliminovat nebo minimalizovat dopad CVD a jejich souvisejících
postižení.
Definice prevence KVO:
Současný stav a trendy:
• CVD zůstávají hlavní příčinou morbidity a mortality, a to i přes zlepšení výsledků.
• Úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční (CAD) se od 80. let 20. století snížila, zejména v regionech s vysokými
příjmy. Míra CAD je nyní v mnoha zemích Evropy méně než poloviční, než na počátku 80. let, a to kvůli
preventivním opatřením, včetně úspěchu právních předpisů týkajících se kouření.
• Nerovnosti mezi zeměmi však přetrvávají a mnoho rizikových faktorů, zejména obezita a diabetes mellitus (DM),
se výrazně zvyšuje. Pokud by byla prevence prováděna podle pokynů, výrazně by to snížilo výskyt CVD.
Znepokojující jsou tedy nejen převládající rizikové faktory, ale také špatné provádění preventivních opatření.
Účinnost:
Prevence je účinná: eliminace chování v oblasti zdravotních rizik by umožnila
zabránit nejméně 80% CVD a dokonce 40% rakovin.
Prevence by měla být poskytována:
(i) na obecné úrovni populace podporou zdravého životního stylu a
(ii) na individuální úrovni, tj. u subjektů se středním až vysokým rizikem KVO nebo u pacientů s prokázanou KVO,
a to řešením nezdravého životního stylu (např. špatná strava, fyzická nečinnost, kouření) a optimalizací rizikových
faktorů.
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
4
Doporučení dle nemocí – Kardiovaskulární nemoci
2016 European guidelines on CD prevention in clinical practice
European Heart Journal - Eur Heart J. 2016 Aug 1; 37(29): 2315–2381
„Třída“ (Class) - Třída doporučení:
„Úroveň“ (Level) – Úroveň důkazů:
Tento dokument byl by vytvořen k
podpoře zdravotnických pracovníků při
komunikaci s jednotlivci o jejich
kardiovaskulárním (CV) riziku a
výhodách zdravého životního stylu a
včasné modifikace jejich CV rizika.
„Guidelines“ navíc poskytují nástroje pro
zdravotnické pracovníky k propagaci
populačních strategií a jejich integraci do
národních nebo regionálních rámců
prevence a jejich převádění do místních
zdravotnických služeb v souladu s
doporučeními WHO ve Zprávě ohledně
nepřenosných onemocněních (Global
status report on non-communicable
diseases, WHO 2010)
5
Doporučení dle nemocí – Kardiovaskulární nemoci
SCORE – Systematické hodnocení koronárního rizika (Systematic Coronary Risk Estimation)
Tabulka SCORE:
10leté riziko fatálního
kardiovaskulárního
onemocnění v populacích
zemí s vysokým
kardiovaskulárním rizikem
na základě následujících
rizikových faktorů:
- Věk,
- Pohlaví,
- Kouření,
- Systolický krevní tlak,
- Celkový cholesterol.
Nízké až střední riziko (vypočtené
SCORE <5%):
Těmto lidem by mělo být nabídnuto
poradenství životního stylu, aby si udrželi
svůj nízko- až středně- rizikový stav.
Vysoce rizikové osoby (vypočtené
SCORE ≥ 5% a <10%):
Splňují podmínky pro intenzivní poradenství
v oblasti životního stylu a mohou být
kandidáty na farmakologickou léčbu.
Velmi vysoce rizikové osoby
(vypočteno SCORE ≥ 10%):
Častěji je vyžadována farmakoterapie.
Mezi vysoce rizikové
země patří Bosna a
Hercegovina,
Chorvatsko, Česká
republika, Estonsko,
Maďarsko, Litva, Černá
Hora, Maroko, Polsko,
Rumunsko, Srbsko,
Slovensko, Tunisko a
Turecko.
Výhody
• Intuitivní, snadno použitelný nástroj.
• Zavádí společný jazyk rizika pro
zdravotnické pracovníky.
• Umožňuje objektivnější posouzení rizika.
• Zohledňuje multifaktoriální povahu CVD.
• Umožňuje flexibilitu ve zvládání; pokud
nelze dosáhnout ideální úrovně rizikového
faktoru, lze celkové riziko stále snížit
snížením dalších rizikových faktorů.
• Zabývá se problémem nízkého
absolutního rizika u mladých lidí s více
rizikovými faktory: graf relativního rizika
pomáhá demonstrovat, jak mladý člověk s
nízkým absolutním rizikem může být
podstatně vysokém a redukovatelném
relativním riziko; výpočet „rizikového věku“
jednotlivce může být rovněž užitečný v této
situaci.
Omezení
• Odhaduje riziko fatálního, ale ne úplného
(fatálního + nefatálního) KV rizika z důvodů
uvedených v textu.
• Je přizpůsobeno tak, aby vyhovovalo
různým evropským populacím, ale ne
různým etnickým skupinám v těchto
populacích.
• Omezeno na hlavní determinanty rizika.
• Jiné systémy mají více funkcí, i když jejich
použitelnost v mnohočetných zemích je
nejistá.
• Omezené věkové rozmezí (40–65 let).
Nízké riziko:
Andorra, Rakousko,
Belgie, Kypr, Dánsko,
Finsko, Francie,
Německo, Řecko,
Island, Irsko, Izrael,
Itálie, Lucembursko,
Malta, Monako,
Nizozemsko, Norsko,
Portugalsko, San
Marino, Slovinsko,
Španělsko, Švédsko ,
Švýcarsko, Velká
Británie
6
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k
behaviorální intervenci
̶ Sedavé chování a pohybová aktivita
 Preskripce PA, aerobní PA, Posilování -rezistenční cvičení, neuromotorická PA
̶ Intervence ohledně kouření
 Dávky a typy, Pasivní kouření, mechanismy, odvykání kouření, elektronické cigarety
̶ Výživa
Mastné kyseliny
Minerální látky
Vitamíny
Vláknina
Potraviny a potravinové skupiny (Zelenina a ovoce, ořechy, ryby, soft-nápoj a cukr)
Typy stravy – dietní vzorce
Funkční potraviny
̶ Alkohol
 Otázka vztahu mezi dávkou a kardiovaskulárním rizikem
̶ Management tělesné hmotnosti
 Který index je nejlepší prediktor, rizika, cílové hodnoty, existuje metabolicky zdravá obezita?
̶ Intervence k ovlivnění krevních lipidů
̶ Intervence ohledně zvýšené glykemie a DM
̶ Intervence k ovlivnění TK
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
7
Doporučení dle nemocí – Kardiovaskulární nemoci
2016 European guidelines on CD prevention in clinical practice
European Heart Journal - Eur Heart J. 2016 Aug 1; 37(29): 2315–2381
Třída doporučení:
Rodinná anamnéza
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Úroveň důkazů:
Rodinná anamnéza předčasné KVN je hrubým, ale jednoduchým ukazatelem rizika rozvoje CVD, odrážejícím jak genetické rysy, tak prostředí sdílené
mezi členy domácnosti. Pozitivní rodinná anamnéza předčasné KV smrti je spojena se zvýšeným rizikem časné a celoživotní KVN.
RA je jednoduchá a levná informace, která by měla být součástí hodnocení KV rizika u všech subjektů. Rodinná anamnéza může být modifikátorem
rizika pro optimální řízení poté, co vypočítané riziko pomocí SCORE leží blízko rozhodovacího prahu: pozitivní RA by upřednostňovala intenzivnější zásahy,
zatímco negativní RA by se promítla do méně intenzivní intervence
8
Doporučení dle nemocí – Kardiovaskulární nemoci
2016 European guidelines on CD prevention in clinical practice
European Heart Journal - Eur Heart J. 2016 Aug 1; 37(29): 2315–2381
Třída doporučení:
Psychosociální faktory
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Úroveň důkazů:
Doporučení pro hodnocení psychosociálních rizikových faktorů:
Klíčové zprávy:
 Nízký socioekonomický status, nedostatek sociální podpory, stres v práci a v rodinném životě, hostilita, deprese, úzkost a další duševní poruchy
přispívají k riziku rozvoje KVO a horší prognóze KVO, přičemž tyto položky nejsou přímo asociovány s nižším rizikem rozvoje CVD a lepší prognózou CVD.
 Psychosociální rizikové faktory fungují jako překážky v dodržování léčebných postupů a úsilí o zlepšení životního stylu, jakož i podpory zdraví pacientů a
populací.
Mezi mechanismy, které spojují psychosociální faktory se zvýšeným KV rizikem, patří nezdravý životní styl [častější kouření, nezdravé volby potravin a méně fyzické aktivity
(PA) a nízké dodržování doporučení ke změně chování nebo medikace. Kromě toho jsou deprese a/nebo chronický stres spojeny se změnami autonomní funkce, v ose
hypothalamus-hypofýza a dalších endokrinních markerů, které ovlivňují hemostatické a zánětlivé procesy, endoteliální funkci a perfúzi myokardu. Zvýšené riziko u pacientů s
depresí může být částečně způsobeno nepříznivými účinky tricyklických antidepresiv
9
Doporučení dle nemocí – Kardiovaskulární nemoci
2016 European guidelines on CD prevention in clinical practice
European Heart Journal - Eur Heart J. 2016 Aug 1; 37(29): 2315–2381
Psychosociální faktory
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Základní otázky pro hodnocení
psychosociálních rizikových
faktorů v klinické praxi:
10
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
 Preskripce PA, aerobní PA, Posilování -rezistenční
cvičení, neuromotorická PA
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Key messages
 Regular PA is a mainstay of CV prevention;
participation decreases all-cause and CV
mortality.
 PA increases fitness and improves mental
health.
 Sedentary subjects should be encouraged to
start light-intensity aerobic PA.
Pohybová aktivita
Třída doporučení:
Úroveň důkazů:
Klasifikace intenzity pohybové aktivity a příklady úrovní absolutní a relativní intenzity:
• MET (metabolický ekvivalent) se odhaduje jako potřeba energie na
danou aktivitu děleno klidovou spotřebou energie: 1 MET = 3,5 ml O2
kg-1 min-1 spotřeba kyslíku (VO2).
• RPE, hodnocení subjektivně vnímané námahy (20-stupňová Borgova
škála).
• % HRmax, procento měřené nebo odhadované maximální srdeční
frekvence (220-věk).
11
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
 Dávky a typy, Pasivní kouření, mechanismy, odvykání kouření, elektronické cigarety
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Klíčové zprávy:
 Přestat kouřit je nejefektivnější strategií prevence KVO.
 Existují silné důkazy pro účinnost krátké intervence s radami, jak přestat kouřit, všechny typy nikotinové substituční terapie (NRT), bupropion, vareniclin a
pro vyšší účinnost léků v kombinaci, s výjimkou NRT plus vareniclin.
 Nejúčinnější jsou krátké intervence plus pomoc s odvykáním pomocí léčby závislosti a následná podpora.
 Elektronické cigarety (e-cigarety) mohou pomoci při odvykání kouření, ale měly by se na ně vztahovat stejná marketingová omezení jako cigarety.
 Pasivní sekundární kouření je spojeno se značným rizikem a je třeba chránit nekuřáky
Intervence ohledně kouření
Doporučení pro strategie intervence kouření:
5A (5P) pro strategii odvykání kouření pro rutinní praxi
12
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Výživa
Klíčové zprávy
 Stravovací návyky ovlivňují riziko KVO a dalších chronických onemocnění, jako je rakovina..
 Příjem energie by měl být omezen na množství energie potřebné k udržení (nebo získání) zdravé hmotnosti, tj. BMI> 20,0, ale <25,0 kg / m2
 Obecně platí, že při dodržování pravidel zdravé výživy není nutný žádný doplněk stravy.
Živiny, které jsou předmětem zájmu s ohledem na CVD, jsou mastné kyseliny (které ovlivňují hlavně hladiny lipoproteinů), minerální látky (které
ovlivňují hlavně BP), vitamíny a vlákninu
Doporučení ohledně výživy:
Charakteristiky zdravé stravy (z hlediska KVN):
Dopad stravování se zkoumá na třech úrovních: specifické živiny, specifické potraviny/skupiny potravin a specifické stravovací návyky, z nichž je
středomořská strava nejstudovanější
13
Rozdělení tuků – mastných kyselin
https://ec.europa.eu/jrc/en/health-knowledge-gateway/promotion-prevention/nutrition/fats
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF
MU
Vzniká průmyslově – při
ztužování tuků
Vacca = lat. kráva
Savci ji konvertují z
Vakcenové. Je to
konjugovaná LA (=CLA)
SCFA (Short Chain Fatty Acids) - <6 C
MCFA (Medium Chain) – 6-12 C
LCFA (Long Chain) – 14-22c
SCFA a MCFA jsou důležitými složkami
potravin, kde jsou většinou ve formě
triglyceridů v některých rostlinných
olejích a mléce
Pravděpodobně nejdůležitějším zdrojem
SCFA u lidí a většiny savců je bakteriální
fermentace polysacharidů rezistentních
na amylázu ve střevech.
14
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Výživa
Department of Public Health, Faculty of Medicine, Masaryk University
15
Hlavní potravinové zdroje různých tuků - mastných kyselin
https://ec.europa.eu/jrc/en/health-knowledge-gateway/promotion-prevention/nutrition/fats
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Palmový tuk:
(z dužiny plodů
palmy olejné)
50% SFA
40% MUFA
10% PUFA
Palmojádrový
tuk:
(z jader plodů palmy
olejné)
82 % SFA
16 % MUFA
2 % PUFA
16
Zastoupení MK v různých tucích
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
17
Složení tuků v ořeších a semínkách
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
18
Přehled tuků
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory
zdraví LF MU
19
Dietary fats and cardiometabolic disease: mechanisms and effects on risk factors and
outcomes. Nature Reviews Cardiology,16(2019)581–601Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Efekt nahrazení SAFA různými alternativami na sérové lipidové ukazatele kardiometabolického rizika
20
Dietary fats and cardiometabolic disease: mechanisms and effects on risk factors and outcomes. Nature Reviews Cardiology,16(2019)581–601
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Efekt nahrazení SAFA různými alternativami na riziko koronárně srdečního onemocnění
21
Dietary fats and cardiometabolic disease: mechanisms and effects on risk factors and outcomes. Nature Reviews Cardiology,16(2019)581–601
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Potravinové zdroje nasycených tuků a riziko kardiometabolického onemocnění
22
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Výživa – minerální látky
23
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Výživa - Vitamíny
24
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Výživa – Vláknina
25
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Výživa – ovoce a zelenina
26
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Výživa – ryby
27
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Alkohol
28
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Nealko nápoje, cukr
29
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Středomořská strava, funkční potraviny
30
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Tělesná hmotnost
1BMI 20–25 kg/m2. Existují důkazy, že optimální hmotnost u starších lidí je vyšší než v mladém a středním věku.
Klíčové zprávy:
• Nadváha i obezita jsou spojeny se zvýšeným rizikem úmrtí na KVO a úmrtnosti na všechny příčiny. Celková úmrtnost je
nejnižší s BMI 20–25 kg/m2 (ve věku do 60 let); další snížení hmotnosti nelze považovat za ochranu proti KVO.
• Zdravá hmotnost starších lidí je vyšší než v mladém a středním věku.
• Dosažení a udržení zdravé váhy má příznivý účinek na metabolické rizikové faktory (TK, krevní lipidy, glukózová tolerance)
a nižší KV riziko.
Existuje „metabolicky zdravá obezita“?
 Fenotyp „metabolicky zdravé obezity“ (MHO), definovaný přítomností obezity v nepřítomnosti rizikových faktorů metabolismu, získal velký
zájem.
 Některé studie tvrdí, že specifická podskupina obézních jedinců je rezistentní na metabolické komplikace, jako je arteriální hypertenze a
inzulínová rezistence.
 Jednotlivci MHO však vykazují vyšší úmrtnost ze všech příčin ve srovnání s metabolicky zdravými jedinci s normální hmotností.
 Dlouhodobé výsledky ze studie Whitehall podporují názor, že MHO je přechodná fáze, směřující spíše k glukometabolickým abnormalitám
než ke specifickému „stavu“.
31
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Kontrola lipidů
Klíčové zprávy:
• Zvýšené hladiny plazmatických LDL-C jsou příčinou aterosklerózy.
• Snížení LDL-C snižuje výskyt KV události.
• Nízké HDL-C je spojeno se zvýšeným KV rizikem CV, ale manévry
ke zvýšení HDL-C nebyly spojeny se sníženým KV rizikem.
• Životní styl a výživové změny jsou doporučovány pro všechny.
• Celkové KV riziko by mělo určovat intenzitu intervence.
• Celkový cholesterol a HDL-C se by se měly měřit ne nalačno, což
umožní odvodit non-HDL-C.
Možné intervenční strategie jako funkce celkového kardiovaskulárního rizika a hladiny LDL-C:
Norma FN Brno:
Chol: 2.9 - 5.0
TG: 0.45 - 1,7
HDL-C 1,0 - 2,1
LDL-C 1,2 - 3,0
Každé 1,0 mmol/l snížení LDL-C snižuje o 20-25 %
úmrtnost na KVO a výskyt nefatálních IM.
32
Nefarmakologické snížení krevního cholesterolu – I. Výživa
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
̶ Výživa
 Redukovat nasycené tuky
 Nasycené MK, se nacházejí především v červeném masu, tuku z něj a mléčných výrobcích s vysokým obsahem tuku (+kokosový
tuk), zvyšují celkový cholesterol. Snížení konzumace nasycených MK nasycených tuků snižuje LDL-C.
 Eliminovat trans tuky
 Trans tuky (průmyslově vyráběné) zvyšují celkovou hladinu cholesterolu.
 TFA, které jsou někdy uvedeny na etiketách potravin jako „částečně hydrogenovaný rostlinný tuk“, jsou dnes nejčastěji obsaženy
v průmyslově vyráběném jemném pečivu, sušenkách a cukrářských výrobcích (zákusky), kde jsou použity levné margaríny.
 Poznámka: FDA (Food and Drug Administration) zakázala používání částečně hydrogenovaných rostlinných tuků od 1.1.2021
 Zvýšit příjem rozpustné vlákniny
 Rozpustná vláknina snižuje absorpci cholesterolu ze střeva, a tím snižuje jeho krevní hladinu. Rozpustná vláknina se nachází
v potravinách jako ovesné vločky, fazole, růžičková kapusta, jablka a hrušky.
 Zvýšit příjem syrovátkové bílkoviny
 Syrovátková bílkovina (whey protein) snižuje LDL a celkový cholesterol, stejně jako TK.
 Nachází se mléčných výrobcích. Vzniká odstraněním kaseinu z mléka, kdy po sražení vzniká tuhá složka (kasein, tvaroh) a tekutá
– syrovátka.
 Může být příčinou mnoha zdravotních výhod, které mléčné výrobky mají.
 V porovnání s jinými zdroji bílkovin obsahují relativně více aminokyselin s rozvětveným řetězcem (valin, isoleucin a leucin – označované jako BCAA = Branched Chain
Amino Acids)
 Fytosteroly
 Rostlinné steroly, přirozeně se vyskytují v rostlinných membránách. Vzhledem k podobné struktuře soutěží s cholesterolem při
absorpci (reabsorpci) ve střevě.
 Příjem 2g/den sníží celkový cholesterol o 10 % a LDL-C o 14 %
 Přirozeně zejm. v rostlinných olejích, ořeších, luštěninách, celozrninách, ovoci a zelenině, ale průměrný příjem je <0,5 g, tj. nutná
suplementace, resp. Fortifikace.
 Sója, sójové produkty
 Příjem sójových produktů vede k signifikantní redukci LDL-C, TAG a celkového cholesterolu (TC). Vede rovněž k významnému
zvýšení HDL-C (Metaanalýza RCT, 2015). Efekt je působen bílkovinami sóji. Efekt je silnější u hypercholesterolomických subjektů.
Produkty z celé sóji jsou účinnější než sójová suplementace.
 Potraviny bohaté na omega-3 MK
 Jíst potraviny bohaté na omega-3 MK
 Omega-3 mastné kyseliny neovlivňují LDL-C. Mají však jiné kardiovaskulárně-příznivé účinky, včetně snížení krevního tlaku.
 Potraviny s omega-3 mastnými kyselinami zahrnují tučné ryby (losos, makrelu, sledě), vlašské ořechy a lněná semena
33
Nefarmakologické snížení krevního cholesterolu – pokračování
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
 Pohybová aktivita
 Pohybová aktivita zvyšuje HDL-C a snižuje celkový cholesterol.
 Cvičte (sportujte) většinu dní v týdnu a zvyšte svoji pohybovou aktivitu.
 Kouření
 Kouření snižuje HDL-C, zanechání kouření zlepšuje HDL-C a tím lipidový profil a může snížit celkový cholesterol.
 Kromě toho samo o sobě přestavuje nejdůležitější kardiovaskulární rizikový faktor a modifikuje vliv cholesterolu jako RF
 Přiměřená tělesná hmotnost
 Nadměrná hmotnost přispívá k vysokému cholesterolu.
 Redukce nadměrné hmotnosti snižuje LDL-C a zlepšuje jeho snižování
 Alkohol
 Mírná konzumace alkoholu je spojena s vyšší hladinou HDL-C, ale benefit není natolik silný, aby opravňoval doporučovat alkohol
komukoliv, kdo již nepije.
 Pokud pijete alkohol čiňte ta umírněně. Pro zdravé dospělé to přestavuje max. 1 nápoj denně pro ženy všech věkových skupin a
pro muže na 65 let, a až 2 nápoje pro muže do 65 let.
 Příliš mnoho alkoholu vede k vážným zdravotním problémů, včetně hypertenze, srdečního selhání mrtvice.
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
34
Faktory životního stylu ovlivňující kardiovaskulární riziko a další rizikové faktory k behaviorální intervenci
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Krevní tlakKlíčové zprávy
• Zvýšený TK je hlavním rizikovým faktorem pro KVN, srdeční selhání, cerebrovaskulární onemocnění, onemocnění
periferních tepen (PAD) , chronické onemocnění ledvin (CKD) a fibrilaci síní (AF).
• Rozhodnutí o zahájení léčby snižující TK závisí na hladině TK a celkovém riziku CV.
• Přínosy léčby jsou způsobeny hlavně snížením TK per se, nikoli typem léčiva.
• Ke kontrole BP u většiny pacientů je nutná kombinovaná léčba. Doporučení pro management hypertenze:
Definice a klasifikace hladin krevního tlaku:
 Pro screening a diagnostiku hypertenze se doporučuje měření v ordinaci,
které by měla být založena na alespoň dvou měřeních TK na návštěvu a
alespoň na dvou návštěvách.
 Pokud je TK pouze mírně zvýšený, měla by být opakovaná měření
prováděna po dobu několika měsíců, aby se dosáhlo přijatelné definice
„obvyklého“ TK jednotlivce a učinit rozhodnutí o léčbě.
Hranice pro definici hypertenze s různými typy měření:
 Intervence životního stylu, kontrola hmotnosti a pravidelná PA
samy o sobě mohou být dostatečné pro pacienty s vysokým
normálním TK a s hypertenzí 1st., a měla by se vždy poradit
pacientům s antihypertenzní terapií, protože to může snížit
dávkování léků potřebných k dosažení kontroly nad TK.
 Intervencí ŽS specifickou pro hypertenzi je omezení NaCl. Na
individuální úrovni není v žádném případě snadné dosáhnout účinné
redukce soli. Minimálně by měla být poskytnuta rada, jak se
vyhnout přidané soli a vysoce slané stravě.
Intervence ŽS:
35
Nefarmakologické prostředky ke snížení vysokého TK
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
 Sodík
 Dokonce i mírné snížení příjmu sodíku o 1 g/den snižuje syst. TK u pacientů s hypertenzí o 3,1 mmHg a u pacientů s
normotenzí o 1,6 mmHg.
 Studie Dietní přístupy k zastavení hypertenze (DASH) ukázala vztah dávka-odpověď mezi redukcí sodíku a redukcí TK
 Doporučený maximální příjem NaCl je 5 g/den. Optimální úroveň je kolem 3 g/den.
 80 % příjmu soli pochází ze zpracovaných potravin, zatímco pouze 20 % se přidá později.
 Standardní DASH (Mayo): Dovoluje příjem max. 2,3 g Na (= 5,75 g NaCl denně.
 DASH s nízkým obsahem sodíku: Povoluje max. 1,5 g Na denně (= 3,75 g NaCl)
 Mléčné výrobky (nízkotučné)
Bioaktivní peptidy:
 Kasein i syrovátkový protein obsahují specifické bioaktivní peptidy, u kterých bylo prokázáno, že mají inhibiční účinek na
ACE (Angiotenzin I konvertující enzym), což je klíčový proces při kontrole TK.
 Určité kombinace peptidů v mléce hypotenzní účinky také prostřednictvím modulace uvolňování endotelinu-1 endoteliálními
buňkami.
 Pokud jde o sýr, jsou relevantní bioaktivní peptidy odvozené od kaseinu; například bylo prokázáno, že specifické tripeptidy
izoleucin-prolin-prolin (Ile-Pro-Pro) a valin-prolin-prolin (Val-Pro-Pro) mají antihypertenzivní aktivitu. Bylo zjištěno
významné snížení o 4,8 mmHg u syst TK a 2,2 mmHg u diast TKP.
Vápník:
 Ca považován za jednu z hlavních živin zodpovědných za blahodárný dopad mléčných výrobků na kontrolu krevního tlaku (TK).
 Vápník se podílí na regulaci krevního tlaku kontrolou kontraktility buněk hladkého svalstva cév a tím modulací periferní vaskulární
rezistence.
 Navíc extracelulární ionizovaný vápník inhibuje sekreci reninu interakcí s receptorem pro vápník
 Jiné minerály v mléce, jako je hořčík a draslík, mohou také napomáhat regulovat TK, ale jejich jednotlivé příspěvky jsou obtížné
izolovat, protože se často nacházejí v potravinách bohatých na vápník.
 Draslík – ovoce a zelenina
 Draslík má příznivé účinky na TK (účinek je dobře zdokumentován (např. DASH). Hlavními zdroji draslíku jsou ovoce a zelenina.
 Pohybová aktivita
 Pravidelná pohybová aktivita je důležitá pro udržení normálního TK, dokáže významným způsobem snížit TK.
 Kontrola hmotnosti
 Nadměrná hmotnost významně zvyšuje TK. Redukce hmotnosti významně snižuje TK
 Alkohol
 Jakákoliv konzumace alkoholu zvyšuje TK.
36
DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/dash-eating-plan
DASH dieta vznikla v 90. letech. V roce 1992 začal NIH (National Institute of Health, USA
organizoval výzkum ke zjištění, zda nějaká konkrétní výživová intervence je užitečné při
léčbě hypertenze. Zjistili, že pouze výživová intervence dokázala snížit syst TK o 6-11
mmHg.
DASH je i cesta k prevenci hypertenze.
Nabádá ke stravě bohaté na draslík, vápník a hořčík a ke snížení příjmu sodíku.
Je bohatá na zeleninu, celozrnné potraviny, ovoce, ryby, maso, drůbež, ořechy, fazole a
nízkotučné mléčné výrobky.
37
Nefarmakologické prostředky ke snížení vysokého TK
Poradenství v prevenci orientované na životní styl
38
DASH dieta
Skupina potravin Počet porcí denně/týdně Příklad porce
Obiloviny 6-7 porcí denně
1 plátek celozrnného chleba, ½ šálku vařených celozrnných
obilovin, rýže nebo těstovin
Zelenina 4-5 porcí denně
1 šálek syrové listové zeleniny, ½ šálku syrové nebo vařené
zeleniny
Ovoce 4-5 porcí denně
1 střední kousek ovoce, ½ šálku syrového, mraženého nebo
zavařeného ovoce, malá sklenice džusu (125 ml)
Mléčné výrobky 2-3 porcí denně
1 šálek mléka nebo jogurtu s nízkým obsahem tuku (240 ml), 40 g
sýra s nízkým obsahem tuku
Libové maso, drůběž nebo ryby 6 porcí týdně nebo méně Maximálně 85 g na porci
Tuky a oleje 2-3 porcí denně
1 lžička rostlinného nebo olivového oleje, 1 lžička margarínu, 2 lžíce
salátového dressinku
Ořechy, semena a luštěniny 4-5 porcí týdně 50 g ořechů, 2 lžíce semen nebo ½ šálku vařených luštěnin
Sladkosti 5 porcí týdně nebo méně
1 lžíce cukru nebo džemu, ½ šálku sorbetu nebo 1 slazený nápoj
(250 ml)
Dietary Approaches to Stop Hypertension
- dostatek zeleniny, ovoce, celozrnných obilovin, nízkotučných mléčných výrobků, ryb, drůbeže, luštěnin, ořechů
a rostlinných olejů
- omezení potravin bohatých na nasycené MK (masné výrobky, plnotučné mléčné výrobky, tropické oleje jako
kokosový a palmový)
- omezení slazených nápojů a sladkostí
- max. denní přívod sodíku 2300 mg
Snížení hmotnosti, obvodu pasu, hladiny cholesterolu
snížení kardiometabolického rizika
39
Doporučení dle nemocí – Kardiovaskulární nemoci
2016 European guidelines on CD prevention in clinical practice
European Heart Journal - Eur Heart J. 2016 Aug 1; 37(29): 2315–2381
Cíle ohledně rizikových faktorů a cílové hodnoty důležitých kardiovaskulárních rizikových faktorů:
BMI = index tělesné hmotnosti; HbA1c = glykovaný hemoglobin; HDL-C = lipoproteinový cholesterol s vysokou hustotou; LDL-C = lipoproteinový cholesterol s nízkou hustotou.
aKrevní tlak <140/90 mmHg je obecný cíl. Cíl může být vyšší u křehkých (frail) starších pacientů nebo u většiny pacientů s DM a u některých (velmi) vysoce rizikových pacientů bez DM, kteří
mohou tolerovat vícečetné léky snižující krevní tlak.
bNon-HDL-C je rozumný a praktický alternativní cíl, protože nevyžaduje odběr nalačno. Pro jedince s velmi vysokým, vysokým a nízkým až středním rizikem se jako sekundární cíl doporučují
hodnoty non-HDL-C <2,6, <3,3 a <3,8 mmol/L (<100, <130 a <145 mg / dl).
cByl vysloven názor, že lékaři primární péče by mohli dávat přednost jedinému obecnému cíli LDL-C 2,6 mmol/l (100 mg / dl). I když přijímáme jednoduchost tohoto přístupu a že by to mohlo
být užitečné v některých prostředích, existuje lepší vědecká podpora pro tři cíle odpovídající úrovni rizika.
bToto je obecné doporučení pro osoby s velmi vysokým rizikem. Je třeba poznamenat, že důkazy u pacientů s CKD (chronickým onemocněním ledvin) jsou méně silné.
40
Intervence rizikových faktorů na individuální úrovni – behaviorální změna
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Klíčová zpráva:
• Kognitivní behaviorální metody jsou účinné při podpoře osob při osvojování si zdravého životního stylu
Je důležité prozkoumat pacientovy zkušenosti, myšlenky, obavy, předchozí znalosti a okolnosti jeho každodenního života.
Individualizované poradenství je základem motivace a angažovanosti.
Rozhodování by mělo být sdíleno mezi poskytovatelem péče a pacientem (včetně manželky a rodiny jednotlivce).
Použití principů efektivní komunikace (tabulka) usnadní prevenci a léčbu KVO.
Životní styl je obvykle založen na dlouhodobých vzorcích chování, které jsou udržovány sociálním prostředím. Individuální a
environmentální faktory brání schopnosti osvojit si zdravý životní styl, stejně jako složité nebo matoucí rady poskytovatelů péče.
Doporučení pro usnadnění změn v chování:
Třída doporučení:
Úroveň důkazů:
41
Intervence rizikových faktorů na individuální úrovni – behaviorální změna
Poradenství v prevenci orientované na životní styl – prevence ASKVN
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Zásady efektivní komunikace usnadňující
změnu chování:
Deset strategických kroků k usnadnění
změny chování: