NENÁDOROVÉ CHOROBY KŮŽE MUDr. Jitka Kyclová, ÚPA FN Brno PŘÍČINY KOŽNÍCH CHOROB I. —1. Vrozené poruchy – př.ichtyóza, epidermolysis bullosa —2. Infekce – př. stafylokokové impetigo, mykózy, herpesvirové infekce, scabies… —3. Imunitní poruchy — a) protilátky proti složkám kůže (pemphigus vulgaris, bulózní pemphigoid) — b) reakce přecitlivělosti (ekzém) — c) depozita imunokomplexů (leukocytoklastická vaskulitis) PŘÍČINY KOŽNÍCH CHOROB II. —4. Projevy celkového onemocnění – př. Sweetův syndrom při AML,MC —5. Kombinace předchozích – př. psoriáza, erythema multiforme —6. Nádory imitující zánět – př. mycosis fungoides, mastocytóza, Kaposiho sarkom, lymfomy… KLINICKÉ PROJEVY KOŽNÍCH CHOROB I. —SUBJEKTIVNÍ OBTÍŽE —estetické —svědění — —RIZIKO KOMPLIKACÍ —infekce —ztráta tekutin —rozvoj malignity (epidermolysis bullosa, xeroderma pigmentosum) — — KLINICKÉ PROJEVY KOŽNÍCH CHOROB II. —OBJEKTIVNÍ NÁLEZ – MORFA: —MAKULA, PLAK (skvrna) —PAPULA, NODULUS (pupínek, uzel) —VESIKULA, BULLA (puchýř) —PETECHIE, EKCHYMÓZA (krvácení) —EROZE, ULCERACE (vřed) — —+ DALŠÍ ÚDAJE: počet lézí, topika, barva, povrch (zašupení…) — MIKROSKOPICKÉ PROJEVY KOŽNÍCH CHOROB: EPIDERMIS —I. Stratum corneum: •hyperkeratóza •parakeratóza — —II. Stratum granulosum: •hyper/hypogranulóza — —III. Stratum spinosum •akantóza (= hyperplazie) •spongióza (= EC edém) I. MIKROSKOPICKÉ PROJEVY KOŽNÍCH CHOROB: EPIDERMIS •balonová degenerace (= IC edém) •exocytóza •atrofie — —IV. Stratum basale •vakuolární degenerace — MIKROSKOPICKÉ PROJEVY KOŽNÍCH CHOROB: DERMIS —I. ZÁNĚTLIVÝ INFILTRÁT qsuperficiální qhluboký qsuperficiální a hluboký — Øperivaskulární/periadnexální Øintersticiální/difuzní Ø vsložení: ly, his, neu, eos, mastocyty —II. DEPOZICE CIZORODÝCH LÁTEK •mukosubstance (CDE, dermatomyositis, myxedém…) •amyloid •pigmenty (melanin, hemosiderin) • —III. ZMĚNY VAZIVA •fibróza •degenerativní z. (nekrobióza, fibrinoidní n.) •změny elastiky (zánik, solární degenerace) • — MIKROSKOPICKÉ PROJEVY KOŽNÍCH CHOROB: PODKOŽÍ — —ZÁNĚTLIVÝ INFILTRÁT q lobulární q septální q q PŘÍNOS HISTOPATOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ PRO DG. KOŽNÍCH CHOROB — — —D I. PORUCHY EPIDERMIS — 1.PSORIÁZA (PSORIASIS VULGARIS, LUPÉNKA) 2. 2.ICHTYÓZY (I. VULGARIS, LAMELLARIS…) 3. 3.PRURIGO — — — 1) PSORIÁZA (p. vulgaris, lupénka) —Etiopatogeneze: — —komplexní… — Øgenetická dispozice (polygenní) Øexogenní faktory (stres, infekce, léky…) Øimunologické faktory Ø —… zvýšená produkce cytokinů vedoucí —ke zrychlení proliferace epidermis — PSORIÁZA (p. vulgaris, lupénka) —Klinika: § cca 1-3% populace § nejčastější začátek: 25-35 let § makuly/papuly kryté stříbřitou šupinou § krvácení po stržení šupiny (Auspitzův příznak) § od 1 ložiska po erytrodermii § predilekce: extenzorové oblasti, kštice, trup § zvl. formy: palmoplantární pustulóza, psoriáza nehtů, lingua geographica… 00887+ 00887+ — 01115+ 01111+ Psoriasis PSORIÁZA (p. vulgaris, lupénka) —Mikroskopický obraz: §psoriatiformní typ akantózy §vysoko dosahující dermální papily §hyper- a parakeratóza s neutrofily §vymizení stratum granulosum §akumulace neutrofilů (Munroovy mikroabscesy*) §zvýšená mitotická aktivita bazálně — —* vystupňované u pustulózní psoriázy — 00600+ — 00055+ — 00056+ I. PORUCHY EPIDERMIS — 1.PSORIÁZA (PSORIASIS VULGARIS, LUPÉNKA) 2. 2.ICHTYÓZY (I. VULGARIS, LAMELLARIS…) 3. 3.PRURIGO — — — 2) ICHTYÓZY —Etiopatogeneza: kongenitální poruchy rohovění — —Klinika: obraz hadí kůže — —Mikroskopie: hyperkeratóza (popř. i jiné změny) 00768+ 00565+ I. PORUCHY EPIDERMIS — 1.PSORIÁZA (PSORIASIS VULGARIS, LUPÉNKA) 2. 2.ICHTYÓZY (I. VULGARIS, LAMELLARIS…) 3. 3.PRURIGO — — — 3) PRURIGO —Etiopatogeneza: změny doprovázející svědění (psychogenní, jiné dermatózy) — —Mikroskopie: §akantóza epidermis §exkoriace §fibróza horní dermis §bez významnější zánětlivé celulizace II. PUCHÝŘNATÉ CHOROBY —Klasifikace dle lokalizace a mechanismu vzniku: — —P. INTRAEPIDERMÁLNÍ A SUBKORNEÁLNÍ a)spongiotické (ekzém dermatitis) b)akantolytické (pemphigus vulgaris) c)z balonové degenerace (herpes) —P. SUBEPIDERMÁLNÍ a)z vakuolární degenerace bazální vrstvy (erythema multiforme, EB simplex) b)z poškození BM (pemphigoid, EB junkční) c)z edému papilární dermis (DHD) d) 1) DERMATITIS EKZÉMOVÉHO TYPU —Histologicky shodné (nerozlišitelné) jednotky: — Øatopická dermatitis Øalergická kontaktní dermatitis Ødyshidrotická dermatitis Ønumulární dermatitis Øfotoalergická dermatitis Ø(stasis dermatitis) ALERGICKÁ KONTAKTNÍ DERMATITIS — —Etiopatogeneze: •reakce přecitlivělosti IV.typu •účast Langerhansových bb. (prezentace alergenu/haptenu) T-lymfocytům — —Klinika: •výsev cca 1 týden (při opakování 48 hod.) po expozici •svědivé vesikuly krusty, změny po škrábání ALERGICKÁ KONTAKTNÍ DERMATITIS —Mikroskopický obraz: — v AKUTNÍ: •spongióza spongiotické intraepidermální vesikuly •zánětlivý infiltrát v dermis – vč. eosinofilů • v CHRONICKÁ: • akantóza, spongióza — 01019+ — 00172+ — 00140+ II. PUCHÝŘNATÉ CHOROBY —Klasifikace dle lokalizace a mechanismu vzniku: — —P. INTRAEPIDERMÁLNÍ A SUBKORNEÁLNÍ a)spongiotické (ekzém dermatitis) b)akantolytické (pemphigus vulgaris) c)z balonové degenerace (herpes) —P. SUBEPIDERMÁLNÍ a)z vakuolární degenerace bazální vrstvy (erythema multiforme, EB simplex) b)z poškození BM (pemphigoid, EB junkční) c)z edému papilární dermis (DHD) d) 2) PEMPHIGUS VULGARIS —Etiopatogeneze: —protilátky proti Ag asoc. s desmosomy dlaždicového epitelu aktivace proteáz akantolýza (= rozpad epidermis) — —Klinika: —velké plihé puchýře —kůže i sliznice (dutina ústní) —život ohrožující – infekce, ztráty tekutin —Tzankův test — PEMPHIGUS VULGARIS —Mikroskopický obraz: —intraepidermální puchýře —suprabazální akantolýza („náhrobní kameny“) —izolované akantolytické bb. —šíření na adnexa —příměs eosinofilů (v puchýři i ve spodině) — —IMF: síťovitá pozitivita IgG ve str.spinosum — 00863+ — 00075+ — 00010+ II. PUCHÝŘNATÉ CHOROBY —Klasifikace dle lokalizace a mechanismu vzniku: — —P. INTRAEPIDERMÁLNÍ A SUBKORNEÁLNÍ a)spongiotické (ekzém dermatitis) b)akantolytické (pemphigus vulgaris) c)z balonové degenerace (herpes) —P. SUBEPIDERMÁLNÍ a)z vakuolární degenerace bazální vrstvy (erythema multiforme, EB simplex) b)z poškození BM (pemphigoid, EB junkční) c)z edému papilární dermis (DHD) d) 3) HERPETICKÉ PUCHÝŘE —Etiopatogeneze: HSV1, HSV2, VZV — —Klinika: —primoinfekt + opakované výsevy v inervační oblasti — —Mikroskopický obraz: —balonová degenerace (IC edém) —vícejaderné keratinocyty —ocelově šedá jádra keratinocytů — 00760+ — 00100+ II. PUCHÝŘNATÉ CHOROBY —Klasifikace dle lokalizace a mechanismu vzniku: — —P. INTRAEPIDERMÁLNÍ A SUBKORNEÁLNÍ a)spongiotické (ekzém dermatitis) b)akantolytické (pemphigus vulgaris) c)z balonové degenerace (herpes) —P. SUBEPIDERMÁLNÍ a)z vakuolární degenerace bazální vrstvy (erythema multiforme, EB simplex) b)z poškození BM (pemphigoid, EB junkční) c)z edému papilární dermis (DHD) d) 4) ERYTHEMA MULTIFORME —Etiopatogeneze: reakce na viry, léky … — (T- i B- imunita) — —Klinika: —různý stupeň závažnosti (makuly…puchýře) — —Nejtěžší formy: —LYELLŮV SYNDROM —STEVENS – JOHNSONŮV SYNDROM ERYTHEMA MULTIFORME —Mikroskopický obraz: — —průnik lymfocytů do epidermis — —nekrózy keratinocytů — —vakuolizace bazální vrstvy až puchýře 01046+ 01136+ 00117+ 01894+ II. PUCHÝŘNATÉ CHOROBY —Klasifikace dle lokalizace a mechanismu vzniku: — —P. INTRAEPIDERMÁLNÍ A SUBKORNEÁLNÍ a)spongiotické (ekzém dermatitis) b)akantolytické (pemphigus vulgaris) c)z balonové degenerace (herpes) —P. SUBEPIDERMÁLNÍ a)z vakuolární degenerace bazální vrstvy (erythema multiforme, EB simplex) b)z poškození BM (pemphigoid, EB junkční) c)z edému papilární dermis (DHD) d) 5) BULÓZNÍ PEMPHIGOID —Etiopatogeneze: —Protilátky (IgG) proti lamina lucida bazální membrány aktivace komplementu vznik subepidermálních puchýřů — —Klinika: —silný kryt (benigní průběh) —obvykle vyšší věk (nad 60 let) —trup, končetiny —v graviditě: HERPES GESTATIONIS BULÓZNÍ PEMPHIGOID —Mikroskopický obraz: —subepidermální puchýř —stěna puchýře = celá šíře epidermis —postupná reepitelizace (napodobuje intraepidermální puchýř) —obsah: eosinofily, fibrin — —IMF: depozita C3 a IgG lineárně podél BM — 00860+ 00637+ 00102+ II. PUCHÝŘNATÉ CHOROBY —Klasifikace dle lokalizace a mechanismu vzniku: — —P. INTRAEPIDERMÁLNÍ A SUBKORNEÁLNÍ a)spongiotické (ekzém dermatitis) b)akantolytické (pemphigus vulgaris) c)z balonové degenerace (herpes) —P. SUBEPIDERMÁLNÍ a)z vakuolární degenerace bazální vrstvy (erythema multiforme, EB simplex) b)z poškození BM (pemphigoid, EB junkční) c)z edému papilární dermis (DHD) d) 6) DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING (DHD) — —Etiopatogeneze: hypersenzitivita na gluten (asociace s celiakální sprue) — —Klinika: —silné svědění —lokty, hýždě, kolena —papuly, vesikuly, exkoriace DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING —Mikroskopický obraz: —výrazný edém papil s účastí neutrofilů — —subepidermální vesikuly — —IMF: granulární depozita IgA ve špičkách dermálních papil — 01255+ — 00536+ III. ZÁNĚTY DERMIS 1. 1.Lichen ruber planus 2. 2.Pityriasis lichenoides 3. 3.Sweetův syndrom 1) LICHEN RUBER PLANUS —Etiopatogeneze: pravděpodobně autoimunitní — —Klinika: —hladké růžové papule —predilekce: zápěstí, předloktí, holeně —postižení sliznic (dutina ústní, genitál) — —Zvláštní formy: —hypertrofický lichen ruber —l. planopilaris pseudopelade Brocq —vesikulární lichen ruber — — LICHEN RUBER PLANUS —Mikroskopický obraz: —pruhovitý lymfocytární infiltrát destruující dermoepidermální junkci („lichenoidní“) —pilovitá akantóza epidermis —nekrotické keratinocyty (Civatteho tělíska) —hyperkeratóza bez parakeratózy —klínovitá hypergranulóza —melanofágy v horní dermis — 01067+ — 00155+ III. ZÁNĚTY DERMIS 1. 1.Lichen ruber planus 2. 2.Pityriasis lichenoides 3. 3.Sweetův syndrom 2) PITYRIASIS LICHENOIDES —Etiopatogeneze: —neznámá — —Klinika: v P. LICHENOIDES ET VARIOLIFORMIS ACUTA (PLEVA) -hemoragické papuly s centrální nekrózou — v P. LICHENOIDES CHRONICA -necharakteristické papuly — PITYRIASIS LICHENOIDES —Mikroskopický nález: — —A: klínovitý lymfocytární infiltrát — nekrózy epidermis — hemoragie, lymfocytární vaskulitis — —CH: mírnější projevy — perivaskulární lymfocytární infiltrát — — III. ZÁNĚTY DERMIS 1. 1.Lichen ruber planus 2. 2.Pityriasis lichenoides 3. 3.Sweetův syndrom 3) SWEETŮV SYNDROM (akutní febrilní neutrofilní dermatóza) —Etiopatogeneze: často doprovází myeloproliferativní onemocnění — —Klinika: —papuly, noduly, plaky —hlava, krk, končetiny —několik týdnů —teploty — SWEETŮV SYNDROM —Mikroskopický nález: —zánětlivý infiltrát v dermis – četné neutrofily —bez depozice fibrinu — IV. GRANULOMATÓZNÍ ZÁNĚTY —GRANULOM = CH zánět s predominující účastí modifikovaných histiocytů — —TYPY GRANULOMŮ: a)palisádující (g. annulare, n. lipoidica, nodózní revmatismus) b)nekrotizující (cat scratch disease, tbc) c)epiteloidní bez nekrózy (sarkoidóza) d)hnisavé (hluboké mykózy) e)kolem cizích těles 1) GRANULOMA ANNULARE —Etiopatogeneze: ? — —Klinika: —okrouhlá vkleslá ložiska —často děti — —Mikroskopický nález: —nekrobióza vaziva, zmnožení hlenu —palisádující histiocyty — — 00745+ — 00249+ IV. GRANULOMATÓZNÍ ZÁNĚTY — —TYPY GRANULOMŮ: a)palisádující (g. annulare, n. lipoidica, nodózní revmatismus) b)nekrotizující (cat scratch disease, tbc) c)epiteloidní bez nekrózy (sarkoidóza) d)hnisavé (hluboké mykózy) e)kolem cizích těles 2) NECROBIOSIS LIPOIDICA —Etiopatogeneze: ?, častější u diabetiků — —Klinika: —bérce —okrouhlá ložiska s tuhým okrajem a atrofií — v centru — —Mikroskopický nález: —lipidy v centru granulomů —rozsáhlá, více vrstev — — 00841+ 00329+ 00328+ IV. GRANULOMATÓZNÍ ZÁNĚTY — —TYPY GRANULOMŮ: a)palisádující (g. annulare, n. lipoidica, nodózní revmatismus) b)nekrotizující (cat scratch disease, tbc) c)epiteloidní bez nekrózy (sarkoidóza) d)hnisavé (hluboké mykózy) e)kolem cizích těles 3) TBC —Formy kožní tuberkulózy: v SCROFULODERMA v TBC ULCEROSA v LUPUS VULGARIS v TUBERCULOSIS VERRUCOSA CUTIS v —!!! kožní infekci mohou způsobit také atypická mykobakteria (akvaristé…) v — 01093+ 01094+ 4) ERYTHEMA NODOSUM —Etiopatogeneze: v.s. autoimunitní (při UC…) — —Klinika: mírně bolestivé uzly na DKK — —Mikroskopický nález: —septální panikulitis —infiltrace neutrofily, později granulomy — 00730+ 00228+ V. PORUCHY POJIVA 1.Diskoidní lupus erythematodes 2. 2.Sklerodermie/morphea 3. 3.Lichen sclerosus et atrophicus 4. 4.(Solární elastóza) 1) DISKOIDNÍ LUPUS ERYTHEMATODES —Etiopatogeneze: —autoprotilátky proti DNA (anti-dsDNA) — —Klinika: —osluněná místa – hlava, krk —motýlovitý exantém v obličeji —erytematózní plaky 00925+ — 00991+ DISKOIDNÍ LUPUS ERYTHEMATODES —Mikroskopický obraz: —atrofická epidermis —hyperkeratóza zejména ve folikulárních ústích —vakuolární degenerace bazální vrstvy —denzní zánětlivý infiltrát perivaskulárně i periadnexálně, povrchově i v hloubce —depozice hlenu v retikulární dermis — —IMF: depozita Ig a C3 podél junkce („lupus band“) — 00192+ 00191+ V. PORUCHY POJIVA 1.Diskoidní lupus erythematodes 2. 2.Sklerodermie/morphea 3. 3.Lichen sclerosus et atrophicus 4. 4.(Solární elastóza) 2) SKLERODERMIE / MORPHEA —Etiopatogeneze: —antinukleární protilátky —protilátky proti centromerám — —Klinika: —lividní tuhá vkleslá ložiska na kůži —sklerodaktylie —maskovitý obličej —Raunaudův fenomén —viscerální postižení: stenózy jícnu, plicní fibróza — — SKLERODERMIE / MORPHEA —Mikroskopický obraz: — —ČASNÁ —zánětlivý infiltrát v dermis: ly, pla, eos — —POZDNÍ —zhrubění kolagenu —zánik adnex —šíření vaziva do podkoží (pod úroveň potních žlázek) — 01076+ 00377+ V. PORUCHY POJIVA 1.Diskoidní lupus erythematodes 2. 2.Sklerodermie/morphea 3. 3.Lichen sclerosus et atrophicus 4. 4.(Solární elastóza) 3) LICHEN SCLEROSUS ET ATROPHICUS —Etiopatogeneze: ? — —Klinika: —bledé plochy —různé lokalizace (craurosis vulvae) —někdy doprovázen pruritem — —Mikroskopický obraz: —atrofie epidermis —edém až homogenizace vaziva horní dermis —pruhovitý zánětlivý infiltrát pod edémem — — — — 00302+ V. PORUCHY POJIVA 1.Diskoidní lupus erythematodes 2. 2.Sklerodermie/morphea 3. 3.Lichen sclerosus et atrophicus 4. 4.(Solární elastóza) (4) SOLÁRNÍ ELASTÓZA —= degenerativní změny až rozpad elastických vláken ve sluncem osluněné kůži — —(není samostatná nozologická jednotka, spíše symptom) VI. CHOROBY CÉV 1.Leukocytoklastická vaskulitis 2. 2.Progresivní pigmentovaná purpura (Schamberg-Majocchi) 3. 3.Stasis dermatitis 1) LEUKOCYTOKLASTICKÁ VASKULITIS —Etiopatogeneze: —depozice CIK do stěny postkapilárních venul — aktivace komplementu chemotaxe —neutrofilů leukocytoklazie — —Příčiny: 50% neznámé, 50% infekce, alergie, autoimunita — —Klinika: —červené uzlíky —trup, končetiny — LEUKOCYTOKLASTICKÁ VASKULITIS —Mikroskopický obraz: —neutrofily (+ jaderný prach) ve stěnách venul a okolí —depozita fibrinu ve stěnách venul —krvácení —+- nekróza epidermis (těžké formy) — —IMF: fibrin a Ig ve stěnách cév —IgA = HENOCH-SCHONLEINOVA PURPURA — 00441+ 01144+ VI. CHOROBY CÉV 1.Leukocytoklastická vaskulitis 2. 2.Progresivní pigmentovaná purpura (Schamberg-Majocchi) 3. 3.Stasis dermatitis 2) PROGRESIVNÍ PIGMENTOVANÁ PURPURA —Etiopatogeneze: postižení kapilár — —Klinika: petechie — —Mikroskopický obraz: —drobná perivaskulární krvácení —chybí leukocytoklazie a depozice fibrinu —při chronickém průběhu depozita hemosiderinu — 00343+ 01074+ VI. CHOROBY CÉV 1.Leukocytoklastická vaskulitis 2. 2.Progresivní pigmentovaná purpura (Schamberg-Majocchi) 3. 3.Stasis dermatitis 3) STASIS DERMATITIS —Etiopatogeneze: chronická venózní insuficience — —Klinika: hyperpigmentace kůže DKK, trofické defekty — —Mikroskopický obraz: —dermatitis ekzémového typu —zmnožení cév —krvácení, siderofágy — — 00932+ 00129+ 00128+ VII. CHOROBY ADNEX 1.Acne vulgaris 2. 2.Rosacea 3. 3.Folikulitidy 4. 4.Alopecie 1) ACNE VULGARIS —Etiopatogeneze: —multifaktoriální (nadprodukce mazu, poruchy keratinizace, dieta, hormonální změny) — —Klinika: —papuly/pustuly —obličej, ramena —adolescenti — —Mikroskopický obraz: —hnisavá folikulitis ruptury foliklů — granulomatózní reakce jizvení — VII. CHOROBY ADNEX 1.Acne vulgaris 2. 2.Rosacea 3. 3.Folikulitidy 4. 4.Alopecie 2) ROSACEA —Etiopatogeneze: ? —zhoršení vasodilatačními faktory (horko, alkohol…) —častá přítomnost Demodex folliculorum — —Klinika: —obličej (čelo, nos, brada) —teleangiektazie papuly, pustuly — rhinophyma — ROSACEA —Mikroskopický obraz: —teleangiektazie —hyperplazie mazových žlázek —chronický zánět periadnexálně, až granulomatózní VII. CHOROBY ADNEX 1.Acne vulgaris 2. 2.Rosacea 3. 3.Folikulitidy 4. 4.Alopecie 3) FOLIKULITIDY a)POVRCHOVÉ (OSTIOFOLIKULITIDY) b)HLUBOKÉ – vč. mykotických VII. CHOROBY ADNEX 1.Acne vulgaris 2. 2.Rosacea 3. 3.Folikulitidy 4. 4.Alopecie 4) ALOPECIE —= ztráta vlasových foliklů — —A. MUCINOSA (primární, sekundární = MF) —hromadění kyselých mukopolysacharidů ve vlasovém foliklu, zánik foliklu — —A. AREATA —ohraničené okrsky zániku foliklů — —PSEUDOPELADE BROCQ —forma lichen ruber – tzv. l. planopilaris —perifolikulární zánět, jizvení —