Iva Staniczková Zambo I. ÚP FN u sv. Anny a LF MU 1 •kosti •klouby •chrupavky •šlachy • •axiální – apendikulární skelet •funkce: •mechanická (opora těla, pohyb, ochrana) •zásobárna minerálů •hematopoéza SKELET human_skeleton_12029879_by_stockproject1-d37nw3e 2 3 dřeň – spongiózní kost kortex – kompaktní kost 4 kortex – kompaktní kost dřeň – spongiózní kost Sylabus •VVV •porušená hustota kostí, metabolické osteopatie aj. •záněty •tumory a pseudotumory 5 VVV •DYSOSTÓZY •postihují jednu kost/skupinu kostí (hlava/končetiny/osový skelet) •projevují se defektní osifikací •rozštěpové vady (obličejové kosti, obratle) •chybějící/krátké kosti končetin: (amelie, fokomelie (Talidomid!), syndaktilie/polydaktilie, arachnodatkilie) •DYSPLÁZIE •defektní organogeneze celého skeletu •projeví se trpaslictvím (dwarfismem) 6 7 „fokos“ = tuleň VVV – vybrané kostní dysplázie •achondroplázie •tanatoformní dysplázie •osteogenesis imperfecta •osteopetróza 8 achondroplázie •nejčastější typ trpaslictví, 1 : 30 000 • •AD (80% sporadicky – nová mutace v FGFR3 genu), homozygot = N • •defektní enchondrální růst, ale periostální osifikace normální/výraznější • •krátké končetiny, velká hlava s klenutým čelem, relativně normální trup - často výrazná bederní lordóza achondroplazie1.jpg tanatoformní dysplázie •AR • •+ VVV srdce a CNS → N • •defektní enchondrální osifikace • •“jetelíčková” lebka, nohy ~ telefonní sluchátka tanatoformní dysplázie.jpg tanatoformní dysplázie2.jpg osteogenesis imperfecta •defektní tvorba kolegenu I (kvantita a/nebo kvalita) • •výrazná lomivost kostí (často již IU), volné klouby, bílé či modravě zbarvené skléry • •nižší postava, délka života normální/časné úmrtí OI scleres.jpg OI, child.jpg osteopetróza •osteoskleróza dlouhých a plochých kostí → kosti křehké = lomivé • •rozšířený kortex, spongióza z širokých anastomozujících trámců pletivové i lamelární kosti • •dřeň fibrotizovná → extramedulární hematopoéza •na rtg obraz “bone-in-bone” osteopetrosis-skull1.jpg Poruchy hustoty kostí •osteopetróza – viz výše •rachitis / osteomalácie •osteoporóza •fibrózní osteodystrofie •renální osteopatie •m. Paget • 13 Metabolismus vitaminu D •rachitis •děti • •opožděný uzávěr lebečních švů a fontanel = caput quadratum • •vpáčený hrudník, rachitický růženec • •genua valga/vara • •osteomalácie •dospělí • •při deminerlizaci kostí • •→ kosti jsou ohebné, vznikají deformity (dlouhé kosti, rybí obratle, vpáčený hrudník…) • •na povrchu kostních trámců je hojný nemineralizovaný osteoid Hypovitaminóza D rachitis - child.jpg Rickets-and-Osteomalacia-Stock-Vector-osteoporosis.jpg osteoporóza •úbytek kostní tkáně v menopauze / ve stáří/ iatrogenně (léky)/ po znehybnění •ložisková / generalizovaná • •zúžený kortex, trámce spongiózní kosti diskontinuální, ztenčené • •→ fraktury •denzitometrie Metabolismus vitaminu D + fosfátů fibrózní osteodystrofie •Recklinghausenova choroba; osteitis fibrosa cystica • •primární hyperPTH → demineralizace + osteoklastická resorpce → infrakce + hemoragie → cysty •= HNĚDÝ TUMOR (dif. dg. OBN) • •→ fraktury klinicky (↑Ca): •bolesti kostí, fraktury •svalová slabost •změněný stav vědomí (zmatenost, letargie, stupor) •hyporeflexie, nauzea, zvracení •nefrolithiáza, polyurie •metastatická kalcifikace renální osteopatie •CHRONICKÁ RENÁLNÍ INSUFICIENCE •→ retence fosfátů, neschopnost koncentrovat Ca •→ defektní hydroxylace vit. D → snížené vstřebávání Ca ve střevě → → → ↓Ca → → → aktivace příštítných tělísek = sekundární hyperPTH • •klinický, na rtg i histologický obraz stejný jako u fibrózní osteodystrofie morbus Paget •ložiskově zrychlená remodelace kosti •nejasná etiopatogeneze (genetika + kombinace vnějších faktorů) • •dospělí, typicky běloši • •monoostotická, polyostotická forma • •axiální skelet, dlouhé kosti • •postižená kost je objemnější, deformovaná • •vzácně Pagetův sarkom •= malignita vzniklá v terénu m. Paget •mikro: •osteolýza (hojné osteoklasty) → fibrotizace intertrabekulárních prostor → aktivace osteoblastů a novotvorba kosti •→ → →MOZAIKOVÁ KOST (cementové linie) • 21 Záněty kostí •periostitis •osteomyelitis •tbc •syfilis 22 periostitis •aseptický zánět • •většinou souvisí s resorpcí/reparací subperisotálního hematomu • •na zobrazovacích metodách může imitovat TU osteomyelitis •hnisavá – tendence ke chronicitě •stafylokok, gonokok, E. coli, salmonely • •brány vstupu infekce: •hematogenně (bakteriémie, sepse) •z okolí (ORL, zuby) •zvenčí (operace, traumata) • •obtížné hojení •pomalý průnik ATB do kostí → nutné chirurgické řešení • •komplikace •patologická fraktura, sepse, hnisavá artritida, prekanceróza (dlaždicobun. CA) •mikro: •flegmonózní zánět intertrabekulárně → subperiostální absces (→ kožní píštěle) •nekrotické části kosti se odlučují v podobě sekvestrů → kožní píštěle / zarakvení osteomyelitis osteomyelit3, 100x.jpg osteomyelit2, 200x.jpg 1 2 1Osteoklast 2Zánětlivý infiltrát (hlavně plazmocyty, PMN) ostitis tuberculosa •při hematogenní propagaci • •páteř a metafýzy/diafýzy dlouhých kostí • •„studené“ abscesy = bez teplot (X hnisavá osteomyelitis) • •→ fraktury, deformity (zejména páteře - gibbus)…. Tumory a pseudotumory kostí •chondrom, osteom •chordom •chondrosarkom, osteosarkom, Ewingův sarkom •obrovskobuněčný tumor kosti •kostní cysty •fibrózní dysplázie 27 enchondrom •lobuly zralé chrupavčité tkáně • •bez infiltrativního růstu či propagace mimo kost (výjímka – ruka) • •Ollierova choroba = enchondromatóza osteochondrom •kolmo k povrchu dlouhých kostí • •osteokartilagineózní proliferace • •mikro: •chrupavčitá čepička •ve spodině enchondrální osifikace •trámce pletivové kosti •lamelární kost chondroblastom •lokálně agresivní růst, mts zcela raritně chondrosarkom •varianty: •konvenční •dediferencovaný •mezenchymální • •dlouhodobý průběh, recidivy, tumory vyššího grade mts do plic/měkkých tkání •mikro: •lobuly chrupavčité tkáně rostou permeativně, destruují kortex → šíření mimo kost 32 Osteoidní osteom •noční bolesti, které reagují na analgetika • •zonální uspořádání - nidus •centrum fibroblasty →osteoid →pletivová kost →lamelární kost Osteosarkom •varianty: •konvenční (osteobalstický, chondroblastický, fibroblastický) •parostální •periostální •… • •dle biologického chování: •high-grade (většinou centrální) •low-grade (většinou povrchové) • •extrémně agresivní, časně mts (plíce, kosti) •agresivní tp: •předoperační CHT – resekce – CHT •amputace nutná zřídka •5leté přežití u M0 (bez mts) ~70% danger2.png •mikro: •nádorový osteoid tvořený pleomorfními osteoblasty - nezbytný pro dg.!!! •rtg: •Codmanův trojuhelník = prostor mezi nadzvednutým periostem a kortikální kostí 35 OSA3, 200x.jpg P0073.jpg Ewingův sarkom •„kulatobuněčný“ sarkom • •roste v KD, ale i extraoseálně • •t(11;22) EWSR1-FLI v 90% • •makro ~ osteomyelitis • •velmi agresivní, časně mts (plíce, kosti) • •agresivní tp: •předoperační CHT – resekce – CHT •amputace nutná zřídka •5leté přežití u M0 (bez mts) ~75% danger2.png FISH: split ( ) EWSR1 genu na chromozomu 22, normální lokus EWS ( ) •mikro: •malé modré buňky v plachtách, někdy rozetách •nekrózy, mitózy 37 nezralé bb. infiltrují do kosterního svalu Ew4_400x obrovskobuněčný kostní tumor •lokálně agresivní růst, mts velmi vzácně (plíce) • •mikro: •buňky jednojaderné (fibro-histiocytoidní) •„osteoklasty“ •často krvácení, fibrotizace, pěnité makrofágy… OBN2, 200xsuper.jpg chordom •ze zbytků notochordu •sakrum, klivus •roste pomalu, ale je maligní, recidivy…, neléčitelný ! • •mikro: •bb. s vakuolizovanou cytoplazmou = fyzalifory kostní cysty •aneurysmatická kostní cysta •primární: puberta, adolescence •sekundární: v terénu „kteréhokoli“ primárního kostního TU •prostá kostní cysta •děti, mladí •intraoseální ganglion •periartikulárně…. fibrózní dysplázie •mladí dospělí, adolescenti • •monoostotická, polyostotická forma • •→→ deformity kosti • •mikro: •zprohýbané trámce pletivové kosti (většinou) BEZ lemu osteoblastů •+ fibrózní tkáň 42 ARTRÓZY •osteoartróza (degenerativní osteoartritis) •spondylóza, spondyloartróza 43 degenerativní osteoartritis spondyloartróza •starší a staří dospělí, nebo po traumatu •nosné klouby, páteř, ale i malé klouby ruky •zánětlivé → degenerativní změny kloubních chrupavek: •eroze, fisury, subchondrální cysty, osteofyty, volná tělíska → bolest • •synoviální membrána s mírným chronickým zánětem + obrovskobuněčná reakce kolem kostních úlomků • •páteř: + výhřez meziobratlové ploténky • degenerativní osteoartritis spondyloartróza spondylóza, spondyloartróza •SPONDYLÓZA: •meziobratlové ploténky •→ poškození podélných vazů •→ degenerativní změny okrajů obratlových těl (osteofyty) •→ poškození facetových kloubů (typu osteoartritidy) • •SPONDYLARTRÓZA •postihuje facetové klouby (zadní oblouk) •~ osteoartritida ARTRITIDY •artritis uratica (dna) •artritis revmatická •artritis revmatoidní •spondylosis ankylosans •infekční artritidy 47 artritis uratica (dna) •urátové krystaly do- a kolem kloubů = dnavé TOFY • •palec na noze (podagra), palec na ruce (chiagra), rameno (omagra), koleno (gonagra) • •akutní fáze = PMN (akutní projevy zánětu) •chronická fáze = dnavé tofy s obrovskobuněčnou reakcí dna1, přehled40x.jpg revmatická artritis •pozdní následek streptokokové infekce • •velké klouby – migrující polyartritis • •akutní zánět = PMN (akutní projevy zánětu) •chronická fáze = Aschoffovy uzlíky, nodózní revmatismus (fibrinoidní nekróza v centru) revmatoidní artritis •autoimunitní onemocnění – RF, anti CCP • •ženy>>>muži, >40 let • •perzistující symetrická polyartritis •klouby rukou - Heberdenovy uzly (ty i u degenerativních změn) •ranní ztuhlost, intolerance chladu •mikro: •zánět synoviální membrány – hyperplázie + fibrin + lymfoidní folikly (+fibrinoidní nekróza) spondylitis ankylosans •Bechtěrevova choroba • •muži >ženy, mladí – vrozený defekt HLA-B27 •sakroiliitida (bolest!) •osifikace perivertebráních vazů a meziobratlových plotének → bambusová tyč •vyrovnání bederní lordózy → hrudní kyfóza infekční artritidy •při traumatu / sepsi •pyartros (PMN + známky zánětu) •píštěle, abscesy… →ankylózy • •při borelióze •mikro obraz podobný jako u RA •tbc •hematogenní propagace •zduření bez zarudnutí (tumor albus) • Tumory kloubů •synoviální chondromatóza •tenosynoviální obrovskobuněčný tumor 53 synoviální chondromatóza •primární = „chondromy“ v synoviální membráně • •sekundární = volná kloubní tělíska při osteoartróze (pseudoTU) • Tenosynoviální obrovskobuněčný tumor •lokalizovaná varianta (OBN šlachové pochvy) • •difúzní varianta (pigmentovaná vilonodulární synovitis) •lokálně agresivní TU • •mikro: •připomíná OBN kosti •jednojaderné bb. (oválné, krátce vřetenité) + „osteoklastoidní“ bb. •často hemoragie, pěnité makrofágy, fibrotizace 56 •v jakémkoli věku, incidence roste s věkem • •biologické chování: •benigní • •intermediální •lokálně agresivní •lokálně agresivní / vzácně metastazující • •maligní smajlík balónek.jpg NÁDORY MĚKKÝCH TKÁNÍ danger2.png PacMan.png 57 •adipocytární •fibroblastické/myofibrblastické •tzv. „fibrohistiocytární“ •vaskulární •perivaskulární •hladkosvalové •z kosterního svalu •chondro-oseózní •GIST •nádory nervových obalů •nejisté diferenciace •nediferencované • Kategorie měkkotkáňových TU 58 Sarkomy měkkých tkání •velmi vzácné •benigní 100x častější •≈1% všech malignit u dospělých, ale ≈10% u dětí (= 4. nejčastější malignita) Ø Ødiagnostické a terapeutické problémy • •prognóza (obecně): •lokální recidivy 20% •metastázy 30 – 50% •celkové přežití 40 – 60% danger3.png 59 Sarkomy měkkých tkání •lokalizace •40% DKK, nejčastěji stehno •30% trup a retroperitoneum •10% HKK •10% hlava a krk • •makro: vzhled „(vařeného) rybího“ masa •některé typy sarkomů mají věkovou predilekci •rabdomyosarkom – děti •synoviální sarkom – adolescenti, mladí dospělí danger3.png 60 •nejčastější mezenchymální tumory • •benigní: LIPOMY – 30% všech mezenchym. TU • •maligní: LIPOSARKOMY • Tumory TUKOVÉ tkáně 61 •nebolestivý, může být objemný • •makro i mikro: - zralá tuková tkáň lipom lipoma20x03 62 Aa_kapiláry2_200x.jpg •objemný (i >20 cm) •nejčastěji DKK, a retroperitoneu •varianty: •dobře diferencovaný •dediferencovaný •myxoidní/kulatobněčný •pleomorfní •mikro: •lipoblasty •atyp. bb. liposarkom ALT_200x_2.jpg DDLPS_200x_2_to nebude přechod G1_G3.jpg danger3.png danger3.png A_kulatMLPS, 1céva200x.jpg 63 •rozsáhlá skupina tumorů •nádorové bb. vykazují znaky fibroblastů a myofibroblastů • •benigní: nodulární fasciitis, fibromy, solitární fibrózní tu... •intermediární: fibromatózy, dermatofibrosarcoma protuberans •maligní: fibrosarkom, myxofibrosarkom • Tu FIBROBLASTICKÉ/MYOFIBROBLASTICKÉ 64 •malý uzel < 5 cm •nejčastěji DKK, HKK, trupu •rychle roste •mikro: •připomíná maligní TU! •bb. rostou ≈ fibroblasty v tkáňové kultuře nodulární fasciitis 65 •většinou reaktivní proliferace (pseudotumory) •pravé nádory spíše vzácně: •fibrom šlachové pochvy •elastofibrom •Gardnerův fibrom • •mikro: •dobře ohraničené i infiltrativní šíření •málo buněčné fibrom 66 •lokálně agresivní růst, NE mts •varianty: •palmární (Dupuytren) •plantární (Ledderhose) •penilní (Peyronie) • •makro: •splývající uzly -> kontraktury •mikro: •fibroblasty ve vírech a svazcích FIBROMATÓZY superficiální 67 •lokálně agresivní růst, NE mts •varianty: •abdominální (stěna břišní) •extraabdominální (DKK, trup, ramena, hlava & krk) •intraabdominální (mezenterium, pánev) • •makro: •neostře ohraničený růst ! •mikro: •infiltrativní šíření •zející cévy FIBROMATÓZY hluboké danger3.png 68 •kůže a podkoží •trup, hlava & krk, méně končetiny •tendence k recidivám, mts vzácně • •mikro: •příměs makrofágů •storiformní uspořádání dermatofibrosarcoma protuberans danger3.png DFSP_13957_2016_200x_2.jpg 69 •infantilní (i vrozený) x adultní •metastazuje do kostí a plic: •adultní je výrazně agresivnější • •mikro: •buněčné tumory •uniformní bb. •stromečkovitý („herrinbone“) růst fibrosarkom danger3.png herringfishskeleton pro prezentaci.png danger3.png 70 •Starší dospělí • •DKK> HKK • •mikro: •různě buněčné •tenké cévy •různě nápadná myxoidní matrix • myxofibrosarkom danger3.png 71 •benigní << rabdomyosarkomy • •rabdomyom •vzácný •kardiální, velmi vzácně extrakardiální (hlava &krk, vnitřní genitál) • •rabdomyosarkom •embryonální •alveolární •pleomorfní – dospělí Nádory PŘÍČNĚ PRUHOVANÉHO SVALU děti/puberta, hlava&krk a urogenitál 72 •velmi agresivní, časné mts (plíce) • •mikro: •primitivní bb. – rabdomyoblasty •někdy příčné žíhání cytoplazmy •„pavoukovité“ bb. •„lymfoidní“ bb. •pleomorfní • •alveolární RMS – přestavba PAX3 nebo PAX7 genu rabdomyosarkom danger3.png 73 •TU mimo kůži a dělohu (jiná klinika, jiná prognóza) • •leiomyom •v měkkých tkáních velmi vzácný •končetiny, retroperitoneum • •leiomyosarkom •retroperitoneum •stěna velkých cév •hluboké tkáně končetin Nádory HLADKÉ SVALOVINY leiomyom3 74 •mikro: •protáhlé vřetenité bb. v křížících se svazcích •doutníková jádra leiomyosarkom danger3.png cigáro1.jpg 75 •benigní •hemangiom (kapilární, kavernózní), lymfangiom • •intermediální •Kaposiho sarkom (HHV8) •maligní •epiteloidní hemangioendoteliom •angiosarkom Nádory VASKULÁRNÍ 76 •velmi běžné •patogeneze •malformace •reaktivní procesy •pravé nádory •makro •modravé uzlíčky i neohraničeně rostoucí HEMANGIOMY 77 •lokálně agresivní •typicky na kůži (skvrny, uzly), může postihnout i vnitřní orgány •mikro: •vřetenité bb. + fibróza + „kapiláry“ Kaposiho sarkom danger3.png 78 •má metastatický potenciál, není tak maligní jako angiosarkom (mortalita „jen“ 20%) •mikro: •připomíná mts hlenotvorného karcinomu – vakuolizované bb. v hyalinizovaném stromatu Epiteloidní hemangioendoteliom danger3.png 79 •primárně vzácný •sekundárně v terénu: •předchozího ozáření (za 10 i více let) •chronického lymfedému (Stewartův-Trevesův sy) •většinou kožní, v měkkých tkáních <1/4 •neohraničeně rostoucí, velmi prokrvácené TU • angiosarkom danger3.png 80 •extrémně agresivní •rozsáhlé mts do plic, kostí, měkkých tkání, LU •mikro: •různá podobnost s krevními cévami •dg. mnohdy obtížná (nutný panel IHC!) angiosarkom danger3.png 81 •benigní •schwannom, neurofibrom, perineuriom… • •maligní •maligní tumor z pochvy periferních nervů (maligní schwannom) Nádory PERIFERNÍCH NERVŮ danger3.png neurinom 100x 02 1MPNST2lepší_200x.jpg 82 •nelze určit linii diferenciace nebo nemají nenádorový analog • •např.: •atypický fibroxantom •extraskeletální myxoidní chodrosarkom •epiteloidní sarkom •synoviální sarkom •extraskeletální Ewingův sarkom Nádory NEJISTÉ DIFERENCIACE danger3.png 83 •cca 10% STS •agresivní, mladí dospělí •NESOUVISÍ se synoviální memránou •kdekoli v měkkých tkáních, nejčastěji kolem kolene •mikro: •bifázický (vřeten. bb. + žlázky) •monofázický vřetenobun. •(nízce diferencovaný) •přestavba genu SS18 synoviální sarkom danger3.png 14607_15_HE_200x.jpg 84 •velmi agresivní, mts do plic •dostupnými technikami nelze prokázat linii diferenciace – dg. per exclusionem •klasifikovány dle mikroskopické morfologie •kulatobuněčné •epiteloidní •vřetenobuněčné •pleomorfní (obsolentní pojmenování: maligní fibrózní histiocytom) • NEDIFERENCOVANÉ sarkomy danger3.png 85 86 Děkuji za pozornost! 87