Endokrinní systém nMarkéta Hermanová nHypofýza a hypothalamus n nŠtítná žláza n nPříštitná tělíska n nNadledviny n nEndokrinní pankreas n nGlandula pinealis – epifýza - šišinka Hypofýza a hypothalamus n nHypothalamus -Malé neurony produkují hypothalamické liberiny a statiny: gonadoliberin, somatostatin, kortikoliberin, tyreoliberin, somatoliberin, dopamin (= prolaktostatin) -Velké neurony ncl. Supraopticus a paraventricularis n nAdenohypofýza -Derivát Ratkeho výchlipky -Portální vaskulární systém transportující liberiny a statiny z hypothalamu -STH, PRL, ACTH, TSH, FSH, LH + MSH n nNeurohypofýza -Modifikované gliové elementy (pituicyty)+ axonální zakončení hypothalamo-neurohypofyzárních drah z neuronů supraoptických a paraventrikulárních jader hypothalamu, které produkují ADH, oxytocin - n Posterior lobe of pituitary gland Endokrinopatie Symptomy Patologie Hormonální exces (hyperfunkce) Hyperplazie endokrinní žlázy v důsledku zvýšené stimulace sekrece Hormonálně aktivní neoplazie endokrinní žlázy Hormonální deficit (hypofunkce) Atrofie endokrinní žlázy při ztrátě/snížení stimulace sekrece Destrukce endokrinní žlázy zánětem, ischémií, nádorem Difúzní zvětšení žlázy Zánětlivá infiltrace Hyperplazie Hypofyzární syndromy - hyperpituitarismus nAdenomy hypofýzy nHyperplazie (difúzní, uzlovité) nKarcinomy hypofýzy (extrémně vzácné, kritériem přítomnost metastáz) nHypothalamické příčiny n n nKlinické příznaky lézí hypofýzy: -rtg abnormality sella turcica (selární expanze, kostní eroze, disrupce diafragmy sella turcica, zrakové poruchy z útlaku chiasma opticum (bitemporální hemianopsie), příznaky nitrolební hypertenze (bolesti hlavy, nauzea, zvracení), hypofyzární apoplexie n -příznaky vyplývající z příslušné hormonální sekrece Adenomy hypofýzy nProlaktinom – laktotropní adenom (amenorhea-galactorhea) nSomatotropní adenom (gigantismus, akromegalie) nKortikotropní adenom (Cushingův syndrom) nTyreotropní adenom (hypertyreóza krajně vzácná) nGonadotropní adenom (obvykle bez klinické symptomatologie) nSmíšený mammosomatotropní adenom (STH a prolaktin) nOstatní plurihormonální adenomy (př. FSH-LH) n nAfunkční/nesekreční adenomy n (neprodukují biologicky aktivní hormony) n nAtypický adenom: lokálně invazivní růst s destrukcí tureckého sedla n nAsociace s MEN-1 syndromem Cushingův syndrom ↑STH/GH → IGF1 → stimulace tyrosinkinázového receptoru → ↑riziko malignit Hypofyzární syndromy - hypopituitarismus nNádory nChirurgické či radiační poškození nHypofyzární apoplexie nIschemická nekróza a Sheehanův syndrom (postpartální nekróza) nZáněty, autoimunní nCysty Ratkeho výchlipky nGenetické abnormality (kongenitální deficit jednoho či více hypofyzárních hormonů) nSyndrom prázdného sedla (pozánětlivě, postradiačně, postnekroticky) nHypothalamické poruchy (nádory, zánětlivé procesy) n n nParciální hypopituitarismus nPanhypopituitarismus n nAtrofie gonád, sterilita, hypotyreóza, hypokortikalismus, absence/vymizení sekundárních pohlavních znaků, bledost (výpadek sekrece MSH).…. n Neurohypofyzární syndromy nPři destrukci neurohypofýzy (nádorem primárním či metastatickým, zánětem) nPři výpadku sekrece hypothalamických hormonů (narušení stopky hypofýzy supraselárním tumorem, traumaticky,…) n nDiabetes insipidus n- nedostatek ADH -polyurie, polydipsie -Centrální + renální, periferní (necitlivost renálních tubulů na ADH) - n nSyndrom neadekvátní sekrece ADH (SIADH)/sy hyponatrémie (Schwartz-Bartterův) -nadbytek ADH působící resorpci excesivního množství tekutiny vyúsťující v hyponatrémii, edém mozku, neurologické dysfunkce, nauzea, zvracení, svalová slabost, bulbární paralýza, křeče, kóma -Ektopická sekrece ADH maligním tumorem (malobuněčný karcinom plic); lokální poškození hypothalamu či neurohypofýzy - n - Hypothalamické supraselární tumory nGliomy n nKraniofaryngeom -Převážně benigní, lokálně agresivní, malignizace vzácně -Ze zbytků dlaždicobuněčného epitelu faryngeální Ratkeho výchlipky -Děti (5-15 let; projevy endocrinopatií) + 2. peak v 6. dekádě -Solidní, cystický i multilokulární -Provázený endokrinopatiemi (výpadky adenohypofyzárních hormonů), kognitivními a hypotalamickými poruchami (hyperfagie, obezita) - n+ metastázy (nejčastěji v neurohypofýze s přímým cévním zásobením v a. carotis interna - Zpětnovazebná regulace sekrece tyreoidálních hormonů hypothalamo-hypofyzární osou. TSH Štítná žláza – tyreoidální syndromy (hypertyreóza, tyreotoxikóza) nTyreotoxikóza: zvýšené hladiny cirkulujících fT3 a T4 -při hyperfunkci štítné žlázy – hypertyreóze -při excesivním uvolňování hormonů (např. při tyreoiditidě) -extratyreoidální zdroj tyreoidálních hormonů n nTyreotoxikóza (hypermetabolický stav, aktivace sympatiku) -Zvýšení bazálního metabolismu -Kardiální příznaky (tachykardie, palpitace, arytmie (fibrilace síní), kongestivní srdeční selhání, tyreotoxická dilatační kardiomyopatie) -Nervosvalové poruchy (třes, emoční labilita, poruchy koncentrace, nespavost, myopatie) -Oftalmopatie (exoftalmus) -GIT (hypermotilita, malabsorpce, průjmy) -Změny skeletu (osteoporóza) -Tyreotoxická krize (poruchy srdečního rytmu, maligní arytmie) Příčiny tyreotoxikózy nPrimární asociované s hypertyreoidismem -Difúzní toxická hyperplazie (m. Graves-Basedow) -Hyperfunkční (toxická) uzlovitá struma -Hyperfunkční (toxický) adenom -Hyperfunkční tyreoidální karcinom -Jódem indukovaný hypertyreoidismus -Neonatální tyreotoxikóza (matek s m. G-B) - nSekundární asociované s hypertyreoidismem -TSH produkující adenom hypofýzy -Nadprodukce TRH n nBez asociace s hypertyreoidismem -Subakutní granulomatózní tyreoiditida -Chronická lymfocytární tyreoiditida -Struma ovarii (ovariální teratom) n - - n Hypotyreoidismus: forma vrozená - kretenismus (endemický (nedostatek jódu) a sporadický (enzymatický defekt, ageneze, hypoplázie)) forma získaná – myxedém. nKlinické příznaky kretenismu: n- Poruchy vývoje CNS, skeletu, malý vzrůst, mentální retardace, hypomimie, protruze jazyka, umbilikální hernie nKlinické příznaky myxedému: -Hromadění mukosubstancí v koriu (i viscerálně) -Hypercholesteroĺémie, akcelerace AS -Suchá chladná kůže, hluboký hlas, nesnášenlivost chladu, svalová hypotonie, lomivost vlasů a nehtů, oli –amenorea, obezita, psychické obtíže-deprese,…. -Myexedémové koma s hypotermií, oběhové selhání - nPříčiny -Primární -Vývojové (dysgeneze: mutace v genu pro TSH-receptor, TTF) -Syndrom rezistence na tyreoidální hormony (geneticky podmíněný) -Postablativní (chirurgické odstranění, ozáření,…) -Autoimunitní tyreoiditida -Deficit jódu -Kongenitální biosyntetický defekt (dyshormonogenetická struma) -Působení léků – tyreostatik -Sekundární a terciální (porucha produkce hypofyzárních a hypothalamických hormonů) n Záněty štítné žlázy nChronická autoimunní lymfoplazmocytární tyreoiditida (Hashimotova) -F:M = 8:1 - -Genetická predispozice - -Protilátky proti peroxidáze/mirkosomům, tyreoglobulinu, T3, T4, TSH receptorům - -Nebolestivé zvětšení ŠŽ, lymfoplazmocytární infiltrát, lymfatické folikly, onkocytární transformace tyreocytů, fibrotizace - -Asociace s dalšími AI chorobami - -Riziko MALT lymfomu i karcinomu štítné žlázy - Záněty štítné žlázy nSubakutní granulomatózní tyreoiditida (de Quervainova) -F:M = 3-5:1 -Role virové infekce (virus-induced host tisuue damage; stimulace cytotoxických T lymfocytů) -Bolestivé zvětšení ŠŽ (i asymetrické), celkové příznaky, ložiskové disrupce a nekrózy foliklů s granulocytární a granulomatózní reakcí, fibrotizace) - -Chronická sklerotizující tyreoiditida (Riedlova) -Rozsáhle fibrotizující zánět postihující i okolní struktury (stenóza průdušnice, paréza rekurentu, hypotyreóza) -Systémové onemocnění pojiva (IgG4), fibrotizující Hashimotova tyreoiditida?, idiopatická fibróza? n nSubakutní lymfocytická tyreoiditida (často post partum tyreoiditis) n Sklerozující léze ve vztahu k IgG4 nAutoimunní pankreatitida nSklerozující cholangoitida nLymfoplasmocytická sklerozující cholecystitida nSklerozující sialoadenitida nIdiopatická retroperitoneální fibróza (M. Ormond) nInflamatorní pseudotumor jater, plic a hypofýzy nTubulointerstitiální nefritida ve vztahu k IgG4 nInterstitiální pneumonie ve vztahu k IgG4 nSklerozující prostatitida nSklerozující tyreoiditida n -M>F; odpověď na kortikoidy, lymfadenopatie; imitují neoplastické léze -sklerozující léze s difúzní lymfoplazmocytární infiltracím, iregulární fibrotizací, někdy s přítomností eosinofilů, známkami obliterující flebitidy a a s přítomností četných IgG4 pozitivních plazmocytů. -vyšší riziko rozvoje maligního lymfomu Chronická autoimunní lymfoplazmocytární tyreoiditida CLPT folikly ŠŽ M. Graves-Basedow (difúzní parenchymatózní toxická (hyperfunkční) struma) nŽeny, 2. – 4. decénium, geneticky predisponované nAutoimunní onemocnění: stimulace TSH receptoru řadou autoprotilátek (autoprotilátky proti TSH receptoru – „TRAK“) nHypertyreoidismus nInfiltrativní oftalmopatie-exoftalmus (u 1/3 pacientů) n (?zkřížená imunita → proliferace retrobulbárního tuku?) nPretibiální myxedém(u 1/6 pacientů) n (hromadění mukopolysacharidů v podkoží) nDifúzní hypertrofie a hyperplazie n„too many follicular cells and too little colloid“ nChirurgická intervence, ablace radiojódem n n Struma nDifúzní vs uzlovitá (nodózní) nParenchymatózní vs koloidní nHypofunkční vs eufunkční vs hyperfunkční n nDifúzní netoxická struma: nendemická struma (nedostatek jódu) npůsobení strumigenů nenzymatické poruchy v syntéze thyreoidálních hormonů n nMnohouzlová struma: n(u některých mutace v proteinech TSH signální cesty) n n Nádory štítné žlázy I – folikulární neoplazie nFolikulární neoplazie -Folikulární adenom nSolitární, méně vícečetné; opouzdřené, bez invaze do cév pouzdra a invaze transkapsulární; varianta: onkocytární adenom; úprava folikulární či trabekulární; eufunkční či hyperfunkční n -Folikulární karcinom nMinimálně invazivní vs široce invadující; hematogenní šíření; méně lymfogenně; úprava mikrofolikulární, trabekulární, insulární i solidní. Folikulární adenom vs folikulární karcinom folladen thyroid cancer -Invaze do cév pouzdra -Transkapsulární invaze Onkocytární adenom onkocytární varianta FA1 onkocytární varianta FA Nádory štítné žlázy II nPapilární karcinom n2. – 4. decenium, i děti; po expozici radiaci; solitární či multifokální; solidní i cystické, s kalcifikacemi a fibrózou; úprava papilární, ale i solidní, folikulární; onkocytární varianta,…; morfologie jader: zvětšená, nepravidelná, překrývající se jádra, matnicová jádra, zářezy, intranukleární inkluze); lymfogenně metastázy v LU n nAnaplastický karcinom n nMedulární karcinom (z C-buněk) nSolitární či vícečetné a (multicentrické familiární případy – MEN2 (hyperplazie C buněk); polygonální a vřetenité bb v pruzích, hnízdech, trabekulách i folikulárních formacích; depozita amyloidu; hypokalcémie, průjmy, oběhové poruchy) n n+ lymfomy štítné žlázy (MALT; asociace s tyreoiditidou) n+ sekundární (metastatické) nádory štítné žlázy n Papilární karcinom štítné žlázy Thyroid_papillary_carcinoma_histopatholgy_(1) Thyroid_papillary_carcinoma_histopathology_(2) Papilární karcinom štítné žlázy Renata Medulární karcinom štítné žlázy s depozity amyloidu 18-9f Karcinomy štítné žlázy Typ Zastoupení (%) Typický věk Šíření karcinomu Prognóza Papilární 60-70 (až 85 %) Děti, mladí dospělí Lymfogenně do LU Výborná Folikulární 20-25 Mladší až střední věk Hematogenně do kostí Dobrá Anaplastický 10-15 Starší Agresivní lokální šíření Velmi špatná Medulární 5-10 Obvykle starší, výskyt i familiárně (MEN sy) Lokálně, lymfogenně, hematogenně Variabilní, familiární případy agresivnější Příštitná tělíska n2-6 (obvykle 4 na zadní straně ŠŽ); atypická lokalizace kdekoliv v předním mediastinu od krikoidní chrupavky po bránici), 35-10 mg n nSolidní ložiska hlavních buněk s tmavou cytopazmou (sekreční granula PTH), příměs oxyfilních buněk, intesrtiitální tuková tkáň n nRegulace hladiny PTH hladinou volného kalcia v krvi n nFunkce: regulace hladiny kalcia a fosfátů v krvi: -Aktivace osteoklastů (nepřímo prostředníctvím mediátorů uvolněných osteoblasty, které nesou receptor pro PTH) a uvolnění kalcia a fosfátů z kostí -Zvyšuje reabsorpci kalcia a inhibuje reabsorpci fosfátů z glomerulárního filtru (zvyšuje hladinu Ca a snižuje hladinu fosfátů v krvi) -Stimuluje syntézu 1,25 hydroxyvitamínu D v ledvinách, který zvyšuje absorpci kalcia a fosfátů ve střevě n Parathyreoidální syndromy (hypoparathyreoidismus) nHypoparathyreoidismus nPříčiny: -Chirurgicky indukovaný -Kongenitální hypoplázie či aplázie (asoc. s Di Georgeovým sy – porucha thymu a imunodeficit) -Familiární - autoimunitní polyendokrinní syndrom -Idiopatický autoimunitní (protilátky proti calcium-sensing receptoru – v.s. brání uvolnění PTH) nKlinické příznaky: -hypokalcémie -tetanie (zvýšená nervosvalová dráždivost) -mentální porucha -poruchy dentice, poškození očí – katarakta, kardiovaskulární manifestace (poruchy převodní, prodloužení QT) - n n n Parathyreoidální syndromy (hypoparathyreoidismus) nPseudohypoparathyreoidismus -Cílové orgány necitlivé na působení PTH -Nízké hladiny Ca; vysoké hladiny fosfátů, AF, PTH -Typ 1A (geneticky podmíněno, zodpovědná maternální alela): multihormonální rezistence (PTH, TSH, LH/FSH) + Albright hereditary osteodystrophy (AHO) - nPseudopseudohypoparathyreoidismus -Geneticky podmíněno, zodpovědná paternální alela -AHO bez multihormonální rezistence n Parathyreoidální syndromy (hyperparathyreoidismus) nPrimární hyperparathyreoidismus -Adenom parathyreoidei (75-80 %) -Karcinom parathyreoidei (<5 %) -Primární hyperplazie (10-15 %) -Paraneoplastická produkce PTH - -Genetické syndromy (familiární případy cca 5 % hyperplazií a adenomů): -MEN-1 (mutace v tumor supresorovém genu MEN1) -MEN-2 (aktivující mutace v RET protoonkogenu) -Familiární hypokalciurická hyperkalcémie (AD) – snížená citlivost k extracelulárnímu kalciu n nSekundární hyperparathyreoidismus -Komplikace chronické renální insuficience (vzácně: avitaminóza D, MAS) -Hyperplazie je výsledkem hypokalcémie a hyperfosfatémie, ale i poruchou hydroxylace vitamínu D) - nTertiární hyperparathyreoidismus -Hyperplastické uzly se stávají autonomními s rysy adenomu n Patologická fraktura a hnědý tumor WHO-Bone Tumours_03 WHO-Bone Tumours_04 Klinické příznaky hyperparathyreoidismu (obrázek) hyperparathyreoidismus Nadledviny – kůra nadledvin nSyntéza hormonů: -Glukokortikoidy (zona fasciculata) -Mineralokortikoidy (zona glomerulosa) -Estrogeny a androgeny (zona reticularis) - n Adrenokortikální syndromy - hyperfunkční adrenokortikální syndromy nHyperkortizolismus (Cushingův syndrom) n -Periferní Cushingův syndrom n (hypersekrece kortizolu adenomem či karcinomem kory nadledvin) - -Centrální forma Cushingova syndromu n (hypersekrece ACTH nejčastěji adenomem hypofýzy, vzácně adenokarcinomem) - -Paraneoplastický Cushingův syndrom n (z ektopické produkce ACTH např. malobuněčným karcinomem plic) - -Iatrogenní Cushingův syndrom n Klinický obraz Cushingova syndromu nCentrální typ obezity (faciotrunkální typu) nÚplňkovitý obličej, býčí šíje, hubené končetiny nSlabost a únavnost nHirsutismus nHypertenze nPletora/polyglobulie nIntolerance glukózy/ steroidní diabetes nOsteoporóza nStrie nPoruchy menstruace nNeuropsychiatrické abnormality n Adrenokortikální syndromy - hyperfunkční adrenokortikální syndromy - nHyperaldosteronismus n nPrimární (Connův syndrom) -Adrenokortikální neoplazie -Primární adrenokortikální hyperplazie (idiopatický (genetický?) hyperaldosteronismus) n nSekundární hyperaldosteronismus (aktivace systému renin-angiotensin-aldosteron) -vlivem snížené renální perfúze -vlivem hypovolémie, při kardiálním selhání, cirhóze, nefrotickém syndromu -v těhotenství (estrogeny indukované zvýšené hladiny plazmatického reninu) n nAdrenogenitální syndrom -Tumor kůry nadledvin (karcinom či adenom): pubertas praecox isosexualis, resp. heterosexualis; po pubertě virilizace u žen -Genetické formy AGS/kongenitální adrenální hyperplazie: (AR; defekt enzymu účastnícího se biosyntézy korových steroidů – 21-hydroxyláza → hypokortikalismus → sekrece CRH, ACTH → hyperplazie kůry → akumulace steroidních prekurzorů charakteru androgenů (u holčiček sporný zevní genitál), resp. intermediárních metabolitů s hypertenzním účinkem; rozvrat minerálního hospodářství, jestliže blokáda postihuje syntézu mineralokortikoidů) - n n Adrenokortikální syndromy - hypofunkční adrenokortikální syndromy nPrimární hypokortikalismus (při primárně adrenálním onemocnění: infekce (AIDS, tbc, mykóza), amyloidóza, sarkoidóza, hemochromatóza, metastázy, autoimunní záněty, kongenitální adrenální hypoplazie, adrenoleukodystrofie) nSekundární hypokortikalismus (při snížené stimulaci ACTH; při hypothalamo-hypofyzárních onemocněních (tbc, sarkoidóza, infekce) nebo při hypothalamo-hypofyzární supresi (steroidy produkující neoplazie, dlouhodobé užívání steroidů) n nPrimární akutní adrenokortikální insuficience (tzv. addisonská krize) -Krize pacientů s chronickou adrenokrotikální insuficiencí při stresu -Náhlé vysazení steroidů u pacientů na dlouhodobé kortikoterapii -Masivní adrenální hemoragie n(novorozenci po komplikovaných porodech s traumaty, hypoxií; DIK; Waterhousův-Friedrichsenův syndrom: hemoragická nekróza kůry nadledvin, komplikace meningokokové sepse, DIK, endotoxiny-indukovaná vaskulitida?, purpura kůže (reesp. Pseudomonádové, pneumokokové, stafylokokové či hemofilové infekce) - Primární chronická adrenokortikální insuficience (Addisonova choroba) nNedostatek mineralokortikoidů, glukokortikoidů, androgenů n nEtiologie: nejčastěji autoimunitní s genetickým pozadím, často součást autoimunitního polyendokrinního syndromu n nProgresivní slabost a únavnost n nGastrointestinální symptomy: anorexie, nauzea, zvracení, úbytek váhy, průjmy n nMelaninová hyperpigmentace kůže a slizniceu primárního adrenokortikální insuficience v důsledku zpětnovazebného zvýšení produkce CRH a tím i ACTH a MSH (sekundární hypotalamo-hypofyzární = „bílý“ Addison) n nHyponatrémie, hypotenze, hypovolémie n nAddisonské krize, rozvrat minerálního hospodářství Adrenokortikální neoplazie, hyperplazie a pseudotumory nHyperplazie; difúzní či nodulární (solitární i vícečetné uzly); hyperfunkční korové syndromy n nAdenom kůry nadledvin nKarcinom kůry nadledvin n - hormonální aktivita u adenomů i karcinomů n - sporadické i syndromické (VHL, Li Fraumeni, Beckwith-Wiedeman sy) n nVzácně lipom, myelolipom n nSekundární metastatické nádory (bronchogenní karcinomy, karcinomy mammy) n Dřeň nadledvin + extraadrenální systém chromafinních paraganglií nChromafinní buňky (specializované buňky neurální lišty) + sustentakulární buňky (podpůrné) n nSyntéza a sekrece katecholaminů (sympaticus): -epinephrin (adrenalin) – sekrece do vaskulárního systému -norepinephrin - lokální neurotransmiter Extraadrenální systém chromafinních paraganglií paraganglia Neoplazie adrenálního a extraadrenálního systému paraganglií nNeoplazie chromafinních buněk – feochromocytom (chromafinní parangangliom) -adrenální (3/4) i extraadrenální (1/4; Zuckerkandlův orgán + karotické tělísko) -asociace se syndromy MEN-2A a 2B, VHL, NF typ I -uni i bilaterální (vzácně, spíše u familiárních), u dopělých i dětí (spíše familiární) -10 % s maligním biologickým chováním -paroxysmální hypertenze, cerebrální hemoragie n nNeoplazie neuronální -Neuroblastom -Ganglioneuroblastom -Ganglioneurom n n n Soustava vegetativních nervů nRegulace činnosti hladkého svalstva orgánů a cév, činnost srdce, sekreci žláz n nPočáteční jádro (mozkový kmen, mícha) – pregangliová vlákna, vegetativní ganglia – postagangliová vlákna – cílový orgán n nSympaticus a parasympaticus nParasympaticus: preganliová vlákna z neuronů v blízkosti hlavových nervů a šedé hmoty sakrální míchy – ganglia a gangliové buňky v parasympatických pleteních – postgangliová vlákna n nSympaticus: pregangliová vlákna z neuronů postranních provazců hrudní a bederní míchy – ganglia truncus sympaticus či útrobní ganglia –postagangliová vlákna (s periferními nervy či splanchnické nervy) n n Sympaticus nzvyšuje srdeční činnost, TK nrozšiřuje průdušky nzeslabuje peristaltiku střev nrozšiřuje zornice nsnižuje sekreci slin nzvyšuje svalové napětí svěračů konečníku a močového měchýře nvyvolává sekreci dřeně nadledvin nsnižuje průtok krve v kůži a břišních orgánech nvyvolává sekreci potních žláz nvyvolává stahy hladkých svalů a chlupů n n Parasympaticus nzpomaluje srdeční činnost, snižuje TK nzužuje průdušky nzesiluje peristaltiku střev nzužuje zornice nvyvolává sekreci slin a trávicích šťáv nsnižuje svalové napětí svěračů konečníku a močového měchýře nzvyšuje průtok krve v kůži a břišních orgánech nzklidňuje sekreci potních žláz nzklidňuje stahy hladkých svalů a chlupů nzajišťuje akomodaci oka nzpůsobuje erekci vnějších pohlavních orgánů n n Syndromy mnohočetné endokrinní neoplazie nMEN-1 (inaktivace MEN1 tumor supresorového genu); AD -Adenomy hypofýzy -Hyperplazie a adenomy příštitných tělísek -Hyperplazie a neoplazie endokrinního pankreatu -Adrenokortikální hyperplazie n nMEN-2A (aktivace RET protoonkogen); AD -Hyperplazie příštitných tělísek -Feochromocytom -Medulární karcinom -Hyperplazie C-buněk - nMEN-2B (RET; Met918Thr) n- Feochromocytom -Medulární karcinom -Hyperplazie C-buněk -Mukokutánní neuromy a ganglioneuromy -Marfanoidní habitus Epifýza – glandula pinealis - šišinka nMezi colliculi superiores laminae quadrigeminae n nPinealocyty (fotosensorická a neuroendokrinní funkce; produkce melatoninu(antigonadotropní účinky) + neurogliální stroma n nNádory z germinálních buněk: teratom, seminom (dysgerminom), embryonální karcinom, chorionkarcinom,… n nPinealomy: -Pinealocytomy -Pinealoblastomy (primitivní embryonální tumor) n Endokrinní pankreas – Langerhansovy ostrůvky nB (insulin, 68 %) nA (glucagon (glykogenolytická aktivita), 20 %) nD (somatostatin (tlumí sekreci inzulinu a glukagonu), 10 %) nPP buňky (pankreatický polypeptid (inhibice střevní motility, stimulace sekrece žaludečních a intestinálních enzymů), 2 %) n nD1 buňky (vasoaktivní intestinální peptid (VIP) – glykogenolýza a hyperglykémie, stimulace sekrece tekutin v GIT) nEnterochromafinní buňky (serotonin) Diabetes mellitus (skupina metabolických poruch sdílející společný znak – hyperglykémii) nTyp 1 (10 %) -Imunitně zprostředkovaná destrukce B buněk; absolutní nedostatek sekrece inzulínu -Autoimunní IDDM geneticky predisponovaných jedinců + faktory prostředí (viry) nTyp 2 (80-90 %) -Vlivem progresivní poruchy sekrece inzulínu na pozadí inzulinové rezistence, tj. poruhy působení inzulinu v cílových tkáních -Insulín rezistentní, s relativním nebo absolutním nedostatkem inzulínu -Geneticky predisponovaní jedinci; obezita, životní styl nGeneticky podmíněné defekty funkce B buněk -„maturity-onset diabetes of the young“ (mutace v různých genech) -„mitochondriální diabetes“ (mutace v mtDNA; poruchy oxidativní fosforylace) nGeneticky podmíněné defekty funkce insulínu n- mutace v genu pro insulin, insulinový receptor či defekty konverze proinsulinu nPoruchy exokrinního pankreatu -Chronická pankreatitida -Pankreatektomie -Neoplazie pankreatu -Cystická fibróza -Hemochromatóza Diabetes mellitus (skupina metabolických poruch sdílející společný znak – hyperglykémii) nEndokrinopatie -Akromegalie -Cushingův syndrom -Hyperthyreoidismus -Glucagonom, feochromocytom nInfekce -CMV -Coxackie virus B nLéky n- Glukokortikoidy, hormony ŠŽ, alfa interferon, inhibitory proteáz, thiazidy, phenytoin, … nGenetické syndromy asociované s DM -Downův syndrom -Klienefelterův syndrom -Turnerův syndrom nGestační DM n Diabetes mellitus Znaky Typ 1 (juvenilní, na inzulinu dependentní, se sklonem ke ketoacidóze) + LADA Typ 2 (adultní, bez sklonu ke ketoacidóze, non-inzulin-dependentní) Věk obvykle ˂20 let obvykle ˂40y Zastoupení ˂10 % ˃90% Nástup nemoci Abruptní (akutní nebo subakutní) Postupný Etiologie Možná virová/autoimunitní, s destrukcí buněk ostrůvků Obezita, inzulinová rezistence HLA asociace Ano (=genetická predispozice DM HLA DR3 a DR4) Ne Autoprotilátky Ano (GADA, IA2, IAA) Ne Hmotnost při nástupu Normální nebo štíhlý, obezita nebývá Většina obézních (80%) Endogennní produkce inzulinu Snížená (nedostatečná či žádná) Variabilní (porucha inzulinove sekrece na pozadí inzulinové rezistence, dysfunkce β-buněk) Ketoacidóza Ano Vzácně Léčba Inzulin, dieta, pohyb Dieta, perorální antidiabetika, pohyb, inzulin, kontrola hmotnosti Rizikové faktory pro DM typu 1 a typu 2 Typ 1 DM rizikové faktory Type 1 DM in a first-degree relative (sibling or parents) Typ 2 DM rizikové faktory Pozitivní rodinná anamnéza Etnický původ (černoši, indiáni, hispánci, obyvatelé ostrovů v Pacifiku) Obezita Vyšší věk Fyzická inaktivita, sedavý způsob života Gestační diabetes v anamnéze Klinické stavy asoc. s inzulinovou rezistencí (např. sy polycystických ovarií) Cévní onemocnění v anamnéze Porušená glukózová tolerance Hypertenze HDL cholesterol ˂35mg/dL a/nebo triglyceridy ≥250mg/dL Kouření cigaret Hlavní klinické znaky DM v době diagnózy nPolyurie nPolydipsie nPolyfagie, výrazný hlad (u typu 1) nÚbytek hmotnosti (u typu 1) nRekurentní neostré vidění nKetonurie (u typu 1) nSlabost, únavnost, závratě nČasto asymptomatický (u typu 2) n n Komlikace diabetu komplikace Velké cévy (diabetická makroangiopatie) Akcelerovaná arterioskleróza vedoucí k: -Infarktu myokardu -Cerebrovakulárním chorobám -Ischemiím končetin -Zodpovědné za 80 % úmrtí v souvislosti s DM dospělých Malé cévy (diabetická mikroangiopatie) Poškození bazální membrány a endotelií. Retinopatie, nefropatie Periferní nervy Diabetická neuropatie (sensomotorická, autonomní, radikulopatie, mononeuropatie) v důsledku postižení cév zásobujících periferní nervy + změn metabolismu periferního nervu při chronické hyperglykémii Neutrofily Náchylnost k infekcím Těhotenství Pre-eklamptická toxémie Velký novorozenec Neonatální hypoglykémie Kůže Gangrény končetin Léze měkkých tkání (granuloma annulare, necrobiosis lipoidica) Chronické komplikace diabetu komplikace diabetu Akutní komplikace diabetu: -Diabetická ketoacidóza -Hyperosmolární syndrom -Hypoglykémie/kóma -Laktátová acidóza Neuroendokrinní neoplazie pankreatu (dříve APUDomy, „islet cell tumory“) n1 – 2 % pankreatických tumorů n3.-6. decénium, F=M nbez predilekční lokalizace n nDobře diferencované neuroendokrinní tumory (NETs) nNízce diferencované neuroendokrinní karcinomy (NEC) n nNEC: >20 mitóz/10HPF n n n n Klasifikace neuroendokrinních neoplazií GIT WHO 1980 WHO 2000 WHO 2010 WHO 2019 Karcinoid Dobře diferencovaný endokrinní tumor (WDET) NET G1 (karcinoid) NET G1* Dobře diferencovaný endokrinní karcinom (WDEC) NET G2 NET G2* NET G3* Nízce diferencovaný endokrinní karcinom malobuněčný (PDEC) NEC G3 (velko- a malobuněčný typ) NEC G3** (velko- a malobuněčný typ) Mukokarcinoid Smíšené formy karcinoid-adenokarcinom Smíšený exo-endokrinní karcinom (MEEC) Smíšený adenoneuro-endokrinní karcinom (MANEC) Smíšená neuro-endokrinní-nonneuro-endokrinní neoplazie(MiNEN) Pseudotumory Tumor-like léze (TLL) Hyperplastické a preneoplastické léze NET neuroendokrinní tumor NEC neuroendokrinní karcinom *Dobře diferencovaná neuroendokrinní neoplazie **Nízce diferencovaná neuroendokrinní neoplazie Základní nomenklatura a klasifikační schéma neuroendokrinních neoplazií pankreatu shodné s klasifikačním schématem pro neuroendokriiní neoplazie GITu (WHO 2010). Neuroendokrinní neoplazie pankreatu nPankreatický neuroendokrinní mikroadenom (<0,5 cm) nNeuroendokrinní tumor (NET) -NET G1 -NET G2 -NET G3 nNeuroendokrinní karcinom (NEC) -Velkobuněčný NEC -Malobuněčný NEC nSerotonin produkující NET (karcinoid) nGastrinom nGlukagonom nInsulinom nSomatostation nVIPom n Tumor endokrinního pankreatu. _pancreas-islet-cell-tumor-malignant Tumor endokrinního pankreatu. nFunkční (hormonální aktivní) n - insulinom (hypoglykémie) n - glukagonom (DM, anémie, migrující erytém) n - somatostatinom (DM, cholelitiáza, steatorea, n hypochlorhydrie) n - gastrinom (Zollinger Ellisonův syndrom) n - VIPom (WDHA sy – watery diarrhea, hypokalemia, n achlorhydrie) n - serotonin produkující tumor (karcinoidový syndrom) n - jiné – secernující ektopické hormony (ACTH, calcitonin,…) n nNe-funkční (klinicky němé bez asociace s příslušným hormonálním syndromem n nPozn. tumory menší než 0,5 cm – pankreatické neuroendokrinní mikroadenomy – zpravidla klinicky němé Depozita amyloidu v insulinomu. Děkuji za pozornost.