Projekt MUNI/FR/1033/2016 (ID=36401)
Preklinické zubní lékařství - manuál praktických cvičení,
část konzervační zubní lékařství
Preparace kavit a zhotovení výplní
Řešitel:
Doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D.
Spoluřešitel:
MDDr. Petr Kučera
Konzultanti:
Prof. MUDr. Lydie Izakovičová – Hollá, Ph.D.
Prof.MUDr. Martina Kukletová, CSc.
Brno 2017
2
Předkládaný text je pracovním materiálem, který vznikl na základě projektu FRMU. Je podkladem pro
tvorbu elektronické učebnice pro praktická cvičení z preklinického zubního lékařství.
Obrázky jsou zařazeny do textu pro lepší orientaci a formát není definitivní.
3
Manuál preklinického zubního lékařství
Preparace kavit a zhotovení výplní
ÚVOD
Cílem manuálu je dát studentům návod k praktickým cvičením na modelech a simulátorech. Je určen
pro předměty: Preklinické zubní lékařství I. a II.
Informace zde obsažené doplňují přednášky z předmětů preklinického zubního lékařství.
OBSAH
1. Klasifikace kazivých dutin, preparovaných kavit a výplní podle Blacka
2. Zásady preparace
3. Vybrané nástroje v záchovné stomatologii – obrazová prezentace
4. Preparace kavit jednotlivých tříd a zhotovení výplní
4.1.Kavita první třídy
4.2.Kavita druhé třídy
4.3.Kavita třetí třídy
4.4.Kavita čtvrté třídy
4.5.Kavita páté třídy
4
1. Klasifikace kazivých dutin a vypreparovaných kavit podle Blacka
Praktický význam pro preparaci kavit má rozdělení kazu do pěti tříd podle G.V. Blacka.
I. třída: Kazy v jamkách a rýhách
Tyto kazy vznikají ve fisurách (na žvýkacích plochách premolárů a molárů) a řadíme
k nim také kazy ve foramen caecum. Foramina caeca jsou jamky na bukálních
plochách dolních molárů a palatinálních plochách horních molárů, dále na palatinální
ploše druhých horních řezáků.
II. třída: Kazy na aproximálních plochách premolárů a molárů
Začínají obvykle pod bodem kontaktu. Mohou být kryty valem tvrdých tkání nebo se
otevírat na žvýkací plochu.
III. třída: Kazy na aproximálních plochách řezáků a špičáků bez postižení incizální hrany
Vznikají v blízkosti bodu kontaktu a mohou se šířit gingiválně, incizálně i labioorálně.
IV. třída: Kazy na aproximálních plochách řezáků a špičáků se zasažením incizální hrany.
Incizální hrana je oslabena, dochází k její ztrátě („ztráta růžku“). Do této třídy patří
nejen defekty způsobené zubním kazem, ale i úrazem. V těchto případech je ztráta
zubní tkáně rozsáhlejší. Ošetření kazivých i nekazivých defektů je podobné.
V. třída: Kazy krčkové
Jde o kazy v gingivální třetině korunky. V této oblasti najdeme také defekty, které
nejsou způsobeny kazem (eroze, abraze, klínovité defekty). Ošetřují se podobně jako
zubní kaz.
VI. třída: Kazy na hrbolcích nebo na abradované incizální hraně
Jde o malé, izolované defekty nepřesahující hrbolek nebo incizální hranu (nezasahují
do aproximálního prostoru ani do fisur). K původní Blackově klasifikaci byly
dodatečně přiřazeny.
2. Zásady preparace
Zubní kaz vzniká opakovaným působením kyselin vzniklých zkvašováním cukrů působením
mikrobů v zubním biofilmu. Zpočátku jde jen o ztrátu minerálů bez vzniku defektu v zubní tkáni,
později se zubní tkáně rozpadají a vzniká dutina. Tu je nutno ošetřit preparací a výplní. Preparaci
definoval G.V. Black takto:„Pod výrazem exkavace nebo preparace kavit rozumíme každé
instrumentální ošetření zubu poškozeného zubním kazem tak, že ponechává zbývající část ve
stavu, který umožňuje rekonstrukci zubu výplní, který odolá zatížení a který zabrání vzniku
zubního kazu na téže ploše.“ (Black 1914, volný překlad doc. Roubalíková 2013). Z této definice
vyplývají základní zásady preparace:
5
a) Zásada preventivní extenze
Preparujeme tak, abychom maximálně snížili riziko vzniku sekundárního kazu (kazu při okraji
výplně). Jde o správné vymezení obrysu kavity. Záleží hlavně na použitém výplňovém
materiálu a úrovni ústní hygieny.
Musíme rovněž odstranit veškerý kazivý dentin (prevence recidivujícího kazu- pod výplní).
b) Zásada retence
Preparujeme tak, aby výplň nevypadla z kavity
c) Zásada rezistence
Preparujeme tak, aby zub ošetřený výplní odolal námaze při funkci (ukusování a žvýkání).
Toto pravidlo se týká jak zubních tkání, tak i výplně.
Jednotlivé kroky preparace
1. Získání přístupu a otevření kazivého ložiska
Jde o odstranění podminované skloviny nebo valu zubních tkání nad kazivým ložiskem,
odstranění staré výplně, odtlačení či odstranění vrostlé dásně nebo separaci zubů
(nejčastěji klínkem, méně často separátorem).
Můžeme použít tvrdokovové vrtáčky nebo diamantované brousky standardního zrnění
(s modrým kódem) při otáčkách kolem 200.000/min v kolénkovém násadci s červeným
proužkem („červené kolénko“), popř. lze použít turbínový násadec (hlavně pro
odstranění starých výplní nebo probroušení silného valu zubních tkání)
2. Vymezení obrysu kavity – preventivní extenze
Záleží zejména na velikosti kazu, použitém výplňovém materiálu i úrovni ústní hygieny.
3. Odstranění kazivého dentinu
Změklý dentin exkavujeme rotačním nástrojem - kuličkovým vrtáčkem (nízké otáčky
kolem 3000/min) v násadci s modrým nebo zeleným proužkem (modré nebo zelené
kolénko) nebo ručně exkavátorem.
4. Zajištění retence
Záleží na druhu použitého materiálu (podsekřiviny, rýhy a zářezy pro amalgám, leptání
zubních tkání pro kompozita, ošetření kondicionérem pro skloionomerní cement)
5. Zajištění rezistence
Záleží zejména na velikosti a lokalizaci kazu i použitém materiálu (výplň musí mít
dostatečnou tloušťku, nikde nesmí být ostré hrany, podminované hrbolky aj)
6. Úprava okrajů kavity
Opět se řídíme použitým materiálem i lokalizací kazivé léze. V některých případech
šikmíme sklovinu, jindy zajistíme ohlazení. Používáme obvykle diamantovaný brousek
s červeným kódem (jemný).
7. Toaleta a konečná kontrola kavity
Vypláchnutí a vysušení kavity, kontrola zrakem a sondou.
6
Preparační nástroje rozdělujeme na ruční (dlátka na sklovinu a exkavátory) a rotační.
Technika práce s ručními nástroji
Nástroj držíme jako tužku, ruku máme opřenou. Exkavátorem exkavujeme („vyškrábáváme“)
změklý dentin, dlátkem na sklovinu opracováváme okraje kavity (odstraňujeme podříznutá
sklovinná prizmata).
Technika preparace rotačními nástroji
1. Dbáme na to, aby nástroje byly ostré a vycentrované (při upnutí nástroj nesmí být
excentrický).
2. Správně držíme násadec – jako tužku a ruku fixujeme
3. Preparační nástroj vedeme nejčastěji kolmo k povrchu zubu a preparujeme s mírným tlakem
a přerušovaně (1 doba preparace, dvě doby pauza). Chráníme tak zubní tkáně před
přehřátím.
4. Preparujeme hladké linie.
5. Preparaci přerušujeme a výsledek kontrolujeme v přímém i nepřímém pohledu.
Nácvik preparace v novodurových destičkách má za cíl osvojit si správné vedení nástroje a vytvoření
hladkých linií. Je dobrou průpravou před preparací na modelech. Vytváříme kavity s oblými hladkými
liniemi a rovným dnem. Preparační nástroj vedeme kolmo k destičce. Preparace je přerušovaná
(jednu dobu preparujeme dvě doby nepreparujeme – „valčíkový rytmus“).
Vyřezání vybraných kavit na sádrovém modelu má za cíl vytvořit dobrou prostorovou představu o
vybraných kavitách a naučit se pracovat s ručním nástrojem–exkavátorem. Nástroj držíme jako tužku,
ruku máme opřenou a vyřezáváme tvar kavity na modelu z alabastrové sádry.
Obr. 1 Sádrový model se zakresleným obrysem kavity. Podle předlohy vyřezáváme kavitu.
3. Vybrané nástroje v záchovné stomatologii
Obrazová prezentace
7
4. Preparace kavit jednotlivých tříd a zhotovení výplní
4.1 Kavita první třídy
Lokalizace:
Fisury a foramina coeca (palatinální plochy druhých horních řezáků, bukální plochy dolních
molárů, palatinální plochy horních molárů).
Materiály:
Amalgám
Kompozit
Inlay
Skloionomerní cement v kombinaci s kompozitem
INDIKACE MATERIÁLŮ
Amalgám: středně velké až rozsáhlé kavity
Kompozit: malé až středně velké kavity při dobré ústní hygieně a možnosti absolutně
suchého pracovního pole.
Inlay: rozsáhlé kavity při dobré ústní hygieně
Skloinomerní cement v kombinaci s kompozitem: preventivní výplň, preparace a zhotovení
výplně budou vyučovány v klinických předmětech.
Rozsah kavity na žvýkací ploše:
Obr.2 Kazivá dutina ve fisuře – malý, střední a velký rozsah
Preparace
PREPARACE NA AMALGÁM
Získání přístupu:
Ze žvýkací plochy (kaz ve fisurách), z orální plochy (f. caecum na horních řezácích, na horních
molárech). Z vestibulární plochy (f. caecum na dolních molárech)
8
PREPARAČNÍ NÁSTROJE
Pro obrys kavity:
Fisurový vrtáček nebo diamantový brousek tvaru protáhlé hrušky nebo zaobleného válečku.
Brousek je standardního zrnění (modrý kód). Otáčky střední až vysoké.
Obr. 3 Standardní diamantový brousek k preparaci kavity
Pro dokončení preparace:
Vrtáček nebo brousek tvaru hrušky pro preparaci podsekřivin, jemný diamantovaný brousek
(červený kód) k ohlazení okrajů skloviny. Otáčky střední.
Obr. 4 Jemný diamantový brousek k úpravě okrajů kavity
Pro odstranění kazivého dentinu:
K exkavaci kazivého dentinu se používá kulovitý vrtáček. Otáčky pomalé.
9
Obr. 5 Kulovitý vrtáček k exkavaci kazivého dentinu
Zásada preventivní extenze:
Tvar kavity odpovídá tvaru fisurálního komplexu. Vrtáček vedeme ze středu fisury meziálně, distálně,
vestibulárně a orálně.
Obr. 6. Vedení preparačního nástroje (fisurový vrtáček) a vypreparovavná kavita pro amalgám – 1.
dolní molár. Crista obliqua a crista transversa zůstávají nedotčeny, pokud nejsou podminovány
zubním kazem.
Zásada retence:
Skříňkovitá kavita, jejíž stěny divergují směrem pulpálním (podsekřivá kavita)
Zásada rezistence:
Tloušťka amalgámové výplně je minimálně 2 mm, sklovina je všude podložená dentinem, všechny
přechody jsou oblé, nikde není ostrá hrana. Aproximální okrajové lišty nesmí být podminovány (zde
je třeba nejvyšší opatrnosti při preparaci podsekřivin, v meziální a distální části kavity je raději
nepreparujeme).
10
Obr. 7 Tvar kavity na druhém dolním moláru Obr. 8 Tvar kavity na prvním dolním moláru
Obr. 9 Tvar kavity na prvním horním moláru Obr. 10 Tvar kavity na druhém horním moláru,
crista obliqua je podminována crista obliqua je zachována
11
Obr. 11 Tvar kavity na prvním horním premoláru Obr. 12 Tvar kavity na prvním dolním premoláru
crista transversa je zachována
Obr. 13 Kaz ve foramen caecum na dolním moláru, Obr. 14 Šíří-li se kaz z f. caecum směrem ke žvýkací
preparujeme v rozsahu kazivého ložiska ploše a podminovává zde sklovinu, extendujeme
kavitu na žvýkací plochu
12
Obr. 15 Kavita ve f. caecum na palatinální ploše horního řezáku
ZHOTOVENÍ VÝPLNĚ - AMALGÁM
Vyplnění kavity:
Podložka ze zinkoxidfosfátového cementu chrání zubní dřeň před termickým drážděním a také
vyrovná nerovnosti na pulpální stěně.
Kavitu vyplňujeme po částech a amalgám pečlivě kondenzujeme.
Výplň vytvarujeme ořezávači a vyhladíme (nástroje kulovitého nebo zaobleného tvaru – hladítka) a
v další návštěvě leštíme (finýrky, polírky, gumové nástroje).
Při vyhlazování výplně i jejím následném leštění postupujeme od středu výplně k okrajům.
PREPARACE NA KOMPOZIT
Získání přístupu:
Ze žvýkací plochy (kaz ve fisurách), z orální plochy (f. caecum na horních řezácích, na horních
molárech). Z vestibulární plochy (f. caecum na dolních molárech)
PREPARAČNÍ NÁSTROJE:
Pro obrys kavity:
Fisurový vrtáček nebo diamantovaný brousek (zaoblený váleček) standardního zrnění
(modrý) – viz Obr. 3.
Pro dokončení preparace:
Diamantovaný brousek tvaru válečku, jemné zrnění (červený kód) – viz Obr. 4.
Sklovinu nešikmíme.
13
Zásada preventivní extenze:
Kavita zaujímá kazivé ložisko. Rýhy ústící do kazivého ložiska rovněž otevíráme a zaujmeme do
preparace. U kazů malého rozsahu je pouze pečetíme.
Zásada retence:
Sklovinu a dentin upravujeme leptáním kyselinou ortofosforečnou, používáme primer a bond.
Nepreparujeme podsekřiviny – jsou zbytečné a zhoršují pnutí při polymeraci (to může způsobit
netěsnosti v připojení výplně nebo trhliny v zubní tkáni)
Zásada rezistence:
Tloušťka výplně je 2 mm, všechny přechody jsou oblé, nikde není ostrá hrana.
PREPARACE - Inlay z kovové slitiny (POUŽÍVÁME DENTÁLNÍ DRAHÝ KOV)
PREPARAČNÍ NÁSTROJE:
Pro obrys kavity:
Fisurový vrtáček nebo diamantovaný brousek (zaoblený váleček) standardního zrnění
(modrý). S výhodou je možno použít kónický preparační nástroj, který zajistí divergenci stěn
kavity směrem k okluzi.
Pro dokončení preparace:
Jemný diamantovaný brousek (červený) k ohlazení okrajů skloviny. Sklovinu šikmíme v úhlu
45° v zevní polovině.
Zásada preventivní extenze:
Kavita zaujímá celý fisurální komplex.
Zásada retence:
Povrchové tření a lepivost cementu. Kavita je skříňkovitá, její stěny se rozbíhají okluzálně.
Úhel divergence je mezi 6 °- 15°
Zásada rezistence:
Kovová inlay má tloušťku cca 1,5 mm. Sklovina musí být podložená dentinem, všechny přechody jsou
oblé.
K cementování používáme zinkoxidfosfátový cement.
14
PREPARACE - Inlay z kompozitu nebo keramiky
Na rozdíl od preparace na kovovou inlay sklovinu nešikmíme, tloušťka kompozitu nebo keramiky je
1,5 – 2 mm.
Preparace je jinak shodná s preparací na kovovou inlay.
K cementování používáme kompozitní cement a adhezivní technologii (obdobně jako při zhotovení
kompozitní výplně). Tento pracovní postup bude vyučován v klinické části studia.
ZÁKLADNÍ TVARY KAVIT I. TŘÍDY:
Obr. 16 Skříňkovitá kavita Obr. 17 Podsekřivá kavita
Obr. 18 Kavita pro inlay (stěny divergují směrem Obr. 19 Kavita pro kompozit
okluzálním). Jde o preparaci na kompozitní nebo
keramickou inlay. Pro kovovou inlay ze zlaté slitiny
sklovinu šikmíme.
15
4.2 Kavita druhé třídy
Lokalizace:
Aproximální plochy premolárů a molárů
Materiály:
Amalgám
Kompozit
Inlay
INDIKACE MATERIÁLŮ
Amalgám: středně velké až rozsáhlé kavity
Kompozit: malé až středně velké kavity při výborné ústní hygieně a možnosti absolutně
suchého pracovního pole.
Inlay: rozsáhlé kavity při výborné ústní hygieně
Preparace
PREPARACE NA AMALGÁM
Při klasické preparaci vytváříme složenou kavitu, která má dvě části - okluzální a aproximální.
Postižena může být jedna aproximální plocha (meziální nebo distální). Pak kavitu označujeme jako
MO (mezio - okluzní) nebo OD (okluzo - distální), popř. DO (disto-okluzní). Mohou být postiženy obě
aproximální plochy – pak kavitu označujeme jako MOD (mezio- okluzo-distální) Přechod mezi
okluzální a aproximální kavitou se nazývá isthmus. Je nejužším místem preparace a má zásadní
význam pro retenci výplně.
Obr. 20 Konvenční preparace podle Blacka = složená kavita
16
Obr. 21 Popis kavity
Získání přístupu:
Před preparací vždy chráníme sousední zub. Používáme kovovou pásku, kterou můžeme fixovat
klínkem nebo svorkou (krokosvorka).
Obr. 22 Ochrana sousedního zubu kovovou páskou s klínkem
Do kazivého ložiska, které je skryto pod bodem kontaktu získáváme přístup ze žvýkací plochy
fisurovým vrtáčkem nebo diamantovaným válečkem či hruškou standardní hrubosti (modrý kód).
Začínáme v centrální fisuře a preparační nástroj vedeme směrem k postižené aproximální ploše.
Pronikneme do kazivého ložiska. Kavitu na žvýkací ploše preparujeme podle zásad preparace pro
první třídu.
17
Obr. 23 a,b Zahájení preparace
Gingivální stěna (gingivální schůdek) leži při klasické preparaci 0,5 mm pod okrajem volné gingivy.
Je paralelní s cementosklovinnou hranicí (cervikální linie)
Pro správné uložení stěn aproximálních je důležité si uvědomit, že musíme výplní obnovit bod
kontaktu. Ten musí být zhotoven z výplně. Výplň přesahuje oblast kontaktu na vestibulární a orální
straně cca o 0,5 mm. K hrubé orientaci může posloužit i tzv. americké pravidlo. Ze tředu
preparovaného zubu vedeme tečny k sousednímu zubu a kde tyto pomyslné čáry protínají obrys
preparovaného zubu má být hranice aproximální kavity. Pokud však bychom se řídili pouze tímto
pravidlem bez důkladného zhodnocení bodu kontaku, otevřeme kavitu aproximálně příliš. Je proto
lépe prohlédnout si oblast kontaktu zubů. Bod kontaktu na ošetřovaném zubu je vždy tvořen výplní,
axiální stěna a obvodová kontura zubu svírají úhel 90°.
Obr. 24 Preparace aproximální kavity
Gingivální stěnu uložíme 0,5 mm pod
okraj gingivy, vedeme ji paralelně
s cementosklovinnou hranicí. Axiální
stěny se mohou gingiválně rozbíhat
(viz pravidlo retence)
18
Obr. 25 Pohled do vypreparované kavity
Obr. 26 Pohled do kavity a na zhotovenou výplň
Zásada retence:
Podle klasických pravidel je pro retenci rozhodující preparace kavity na žvýkací ploše. V kavitě na
žvýkací ploše preparujeme podsekřiviny, stěny aproximální kavity se rozbíhají gingiválně. Lze zde také
Bod kontaku je vždy tvořen výplní,
axiální stěny ukládáme tak, aby výplň
tvořila bod kontaktu a přesahovala
jej z vestibulární i orální strany cca o
0,5 mm
19
preparovat podélné rýhy v aproximálních stěnách a příčnou rýhu na gingiválním schůdku v těsné
blízkosti pulpální stěny.
Pro retenci je rovněž důležitá šíře isthmu- je to nejužší místo kavity, cca 1/ 4 až 1/ 3 mezihrbolkové
vzdálenosti.
Obr. 27 Pohled do aproximální kavity
Obr. 28 a Preparace retenčního zářezu Obr. 28 b Kavita s retenčními zářezy v axiálních stěnách
Zásada rezistence:
Nikde nenecháváme sklovinu nepodloženou dentinem. Všechny hrany a přechody musí být zaobleny,
Nejčastější chybou je ostrý přechod mezi oběma pulpálními stěnami (okluzální a aproximální). To
pak vede k fraktuře výplně v isthmu.
Z hlediska rezistence je také důležitá konfigurace gingiválního schůdku. Gingivální schůdek má být asi
1 mm široký (důležité pro oporu výplně). Je kolmý k aproximální pulpální stěně, popř. se k ní svažuje
(úhel je pak asi 85°). Pokud by se gingivální stěna svažovala směrem opačným (tj. úhel by byl větší než
20
90°), výplň by se při žvýkání páčila do mezizubního prostoru a došlo by rovněž k jejímu prasknutí
v isthmu.
Isthmus nesmí být příliš úzký (hrozí fraktura výplně v tomto exponovaném místě).
Je rovněž zapotřebí věnovat pozornost axiálním stěnám, které se nesmí rozbíhat příliš aproximálně,
ale mají svírat s konturou zubu úhel cca 90°(cavosurface angle). Pokud je tento úhel větší, vytváří pak
výplň tenké výběžky, které se mohou odlomit, pokud je úhel menší, hrozí, že se odlomí tenký
výběžek axiální stěny). Viz obr. 3
Obr. 29 Přechod mezi pulpálními stěnami
Preparaci zakončujeme ohlazením stěn kavity jemným diamantovaným brouskem (červený kód),
zevní hranu gingiválního schůdku popř i axiální stěny můžene opracovat dlátky na sklovinu. Cílem je
odstranit podminovaná sklovinná prizmata.
Obr. 30 Úprava okrajů kavity dlátky
Přechod mezi pulpálními stěnami
v okluzní a aproximální kavitě musí
být zaoblen.
Gingivální stěna s pulpální stěnou
svírá úhel 90°
21
MODIFIKACE KAVIT II. TŘÍDY
Slotová kavita
Slotové kavity preparujeme u malých kazů při dobrém stavu ústní hygieny. V tomto případě
nepreparujeme kavitu na žvýkací ploše, aproximální kavita se na žvýkací plochu otevírá pouze jako
štěrbina, která rozsahem nepřekračuje okrajovou lištu.
Retence výplně je zajištěna divergencí aproximálních stěn směrem gingiválním, preparujeme také
retenční rýhy v axiálních stěnách i v gingiválním schůdku. Axiální stěny se navíc mohou nejprve
sbíhat a pak rozbíhat v meziodistálním směru. Slotová preparace vyžaduje malé instrumentarium a
práci s lupovými brýlemi.
a) b) c)
Obr. 31 Slotová preparace:
a) pohled z aproximální strany, b) pohled z okluzální strany, c) pohled z okluzální strany – jsou patrné
retenční rýhy
Preparace se snesením hrbolků, popř. s kotvením do pulpální dutiny.
Je-li hrbolek podminován kazem, je možno jej snést a nahradit výplní. V místě hrbolku musí mít výplň
větší tloušťku (cca 3 – 4 mm). Z hlediska retence jsou výhodné pomocné rýhy, malé kavity – piny
(amalgám do nich nakondenzovaný vytvoří malé čípky( „piny“ – z angl.. pins) lze preparovat i malé
štěrbiny (sloty).
22
Obr. 32 Kavita se snesením hrbolku a retenčními rýhami
U zubů bez dřeně (po endodontickém ošetření) je možné do pulpální dutiny nakondenzovat
amalgám. Amalgám však v tomto případě překrývá zčásti nebo zcela žvýkací plochu (jde o
amalgámovou „overaly), jeho tloušťka je 3 – 4 mm.
Zhotovení je všas časově náročné, v současné době dáváme přednost jiným řešením (korunky,
keramické a kompozitní overlaye).
Obr. 33 Preparace s kotvením do pulpální dutiny
PREPARACE NA KOMPOZIT
Preparace na kompozit se liší od preparace na amalgám - nevytváříme podsekřiviny a sklovinu
šikmíme v aproximální kavitě: šikmíme axiální stěny a také zevní hranu gingiválního schůdku, pokud
je uložen ve sklovině. Pokud gingivální schůdek leží mimo sklovinu, nešikmíme jej, jen ohladíme.
Sklovinu nešikmíme také v okluzální kavitě, kde stěny opět pouze ohladíme. Nejmenší kavitou pro
kompozit je adhezivní slot – štěrbina jednoduchého tvaru bez podsekřiviny, otevírající se na žvýkací
plochu v rozsahu okrajové lišty.
23
a) b)
c) d)
e)
Obr. 34 Aproximální kavita preparovaná na kompozit: a) pohled z okluzální strany, b) pohled
z aproximální strany; c) sešikmení skloviny na zevní hraně gingiválního schůdku; d) slotová kavita pro
kompozit; e) rozdíl v preparaci axiálních stěn – zeleně pro kompozit (šikmeno) červeně amalgám – bez
sešikmení
24
PREPARACE NA INLAY/ONLAY
Kavita má jednoduché kontury, bez podsekřivin, stěny se rozbíhají směrem okluzálním.
Obr. 35 Kavita preparovaná na inlay
Zhotovení výplní
Kavita druhé třídy je tzv. obrysovou kavitou. Jsou totiž narušeny kontury zubu, a proto musíme
pracovat s matricí.
Matrice je pomůcka, která pomáhá konturovat výplň, umožňuje kondenzaci výplňového materiálu,
popř. jeho nerušené tuhnutí.
Matrice mohou obemykat celý obvod zubu (cirkulární) nebo mohou doplnit kontury zubu pouze na
aproximální ploše (matrice sekční, segmentální).
Cirkulární matrice jsou upevněny pomocí napínačů matric.
Nejčastěji používané napínače matric a matrice jsou:
Napínač Ivory 8 v kombinaci s matricemi Hawe Neos nebo napínař Tofelmire v kombinaci s matricemi
Tofelmire nebo i v kombinaci s matricemi Hawe Neos. Matrice utěsníme klínkem. Klínek je vyroben
ze dřeva nebo plastu (méně pohodlná manipulace). Jeho úkolem je matrici utěsnit v gingivální oblasti
a zabránit vzniku převislé výplně, separuje také poněkud zuby a tím přispívá k vytvoření dobrého
bodu kontaktu (separace zubů kompenzuje tloušťku matrice).
25
Obr. 36a – cirkulární matrice s klínkem – schéma Obr. 36b Matrice je upevněna v napínači,
který umísťujeme vestibulárně. Napínač
Tofelmire.
Matrice Hawe Neos jsou různé velikosti i tvaru – pro kavity MO, OD, MOD, premoláry i moláry. Jejich
tloušťka je 0,03 nebo 0,05 mm. Některé matrice jsou tzv. bombírované – vyduté, aby bylo možné
lépe vytvořit bod kontaktu.
Obr. 37a Různé druhy matric Hawe Neos Obr. 37b Napínače Ivory 8 - párové
26
Obr. 38 Napínače a matrice Tofelmire
Napínače Ivory 8 mohou být univerzální (mají obdélníkové okénko) nebo párové (mají lichoběžníkové
okénku).
Napínač se přikládá z vestibulární strany ošetřovaného zubu, přičemž matrice obemyká obvod zubu.
U párového napínače Ivory 8 platí, že úzká strana okénka je umístěna gingiválně, napínač tedy slouží
pro levý horní a pravý dolní kvadrant nebo pro pravý horní a dolní levý kvadrant. Výhodou párového
napínače je o něco lepší adaptace matrice.
U napínače Tofelmire se poloha pásky může měnit a napínač je tedy vhodný pro celý zubní oblouk. Je
opět umístěn vestibulárně.
Utažením šroubů napínače se pásek matrice utěsní kolem zubu.
K dokonalé adaptaci pásku matrice je nutné použít klínku. Klínky jsou obvykle dřevěné, tvarované
podle anatomie aproximálního prostoru a jsou dostupné v různých velikostech. Je nutno volit
správnou velikost klínku, aby matrici utěsňoval, ale nebránil konturování výplně. Klínek také lehce
separuje zuby, což přispívá k lepší modelaci bodu kontaktu (mírně oddálené zuby se po vyjmutí klínku
k sobě přiblíží a bod kontaktu je obnoven, je tak kompenzována i tloušťka matrice).
Obr. 39 Různé klínky
27
Matrici po utažení můžeme ještě aproximálně vykonturovat např. cpátkem
Obr. 40a – matrice je po dotažení mírně Obr. 40b Po zavedení klínku napínač nepatrně
vtažena do kavity. povolíme a matrici vykonturujeme např. kuličkovým
cpátkem
Obr. 40c Důsledek nesprávného (příliš velkého) klínku
ZHOTOVENÍ VÝPLNĚ - AMALGÁM
Po skončení preparace vybereme vhodnou matrici a napínač, zavedeme matrici do napínače,
upevníme ji a pak ji aplikujeme na zub. Utáhneme napínač, zavedeme vhodný klínek. Velmi mírně (o
1/ 4 otáčky) povolíme šroub napínače a zkontrolujeme bod kontaktu, matrici lze ještě vykonturovat
kuličkovým cpátkem tak, aby byl bod kontaktu co nejlepší. Pak již můžeme nanášet amalgám po
částech (pistolí nebo nosičem amalgámu). Nejdříve kondenzujeme amalgám šikmo do okrajů kavity
vestibulárně a orálně, poté kolmo na gingivální schůdek. Kavitu vyplním s mírným přebytkem.
28
Ještě před sejmutím matrice odstraníme přebytek amalgámu kolem matrice (sondou nebo
ořezávačem) a rovněž velké přebytky amalgámu na žvýkací ploše můžeme v této fázi odstranit.
Jakmile je amalgám schopen ořezávání, začneme s tím ještě při nasazené matrici. Pak opatrně
sejmeme napínač matrice, vyjmeme klínek a naposled vyndáváme pásku matrice – opatrně ji
„stromečkovitými“ pohyby při současném mírném tlaku k sousednímu zubu vytáhneme
z aproximálního prostoru. Dokončíme ořezání výplně, přičemž dbáme na modelaci okrajové lišty i
hrbolků.
Obr. 41a Princip ořezávání – ořezávač frahm Obr. 41b Princip ořezávání – ořezávač discoid –cleoid
29
Obr. 41c Odstranění přebytků aproximálně – Wilandův srpek
Výplň velmi jemně vyartikulujeme – vyzveme pacienta k jemnému skousnutí, v místě, kde je výplň
vyšší, se vytvoří lesklá ploška. Na závěr výplň vyhladíme, v okluzální kavitě se pohybujeme od středu
k okrajům a v aproximální části od okraje ke středu výplně. Vyhlazení provádíme hladítky (burnishery)
– např. velkou kuličkou nebo vejčitým hladítkem.
Leštění výplně provádíme v další návštěvě – rotačními nástroji (finýrky , polírky) Finýrky (mělké zářezy
mezi břity) odstraní nerovnosti, polírky (bez břitů) výplň mírně roztepávají . V okluzální části výplně
leštíme od středu k okrajům, v aproximální části od okraje ke středu
Obr. 42a – směr vedení polírky Obr. 42b Leštění gumovými kalíšky
30
Obr. 43 Hotová výplň
ZHOTOVENÍ VÝPLNĚ - KOMPOZIT
Kompozitní výplň zhotovujeme s cirkulární nebo sekční matricí, sekční matrici používáme v kombinaci
se separátorem (kroužek, kterým manipulujeme kleštěmi na spony kofferdamu). Budování bodu
kontaktu je totiž mnohem obtížnější než budování kontaktu pro amalgámovou výplň. Začínáme
plochou kontaktu – budováním aproximální stěny a převádíme tak kavitu obrysovou na centrální (i.
třídu). Kompozit ukládáme ve vrstvách – max 1,5 mm na každou vrstvu
31
4.3 Kavita třetí třídy
Lokalizace:
Aproximální plochy řezáků a špičáků bez oslabení či ztráty incizální hrany
Materiál:
Kompozit
Skloionomer (spíše výjimečně, jsou-li okraje kavity mimo sklovinu, nemožnost udržet
pracovní pole suché – např. u hendikepovaných pacientů)
Preparace
Získání přístupu do kazivého ložiska:
Diamantovaný brousek ve tvaru kuličky, popř. kuličkový vrtáček. Pronikáme z orální strany,
preparační nástroj vedeme šikmo od sousedního zubu, aby ztráta tkání byla co nejmenší.
Vestibulárně můžeme ponechat sklovinu nepodloženou dentinem.
Obr. 44 Kazivé ložisko a směr preparačního nástroje Obr. 45 Zahájení preparace
Obr. 46 a, b Vypreparovaná kavita
32
Po obvodu kavity sklovinu šikmíme (pomocí diamantovaného brousku ve tvaru plamínku nebo špičky,
jemné zrno – červený kód). Vytváříme retenční pruh cca 1 mm široký. Preparujeme do hloubky 0,5
mm.
Obr. 47a,b Retenční pruh
Zhotovení výplně
Pracujeme s matricí – transparentní polyesterovou páskou, kterou utěsníme klínkem.
Obr. 48 Matrice (transparentní páska utěsněná klínkem)
33
Principem retence kompozitní výplně je mikromechanická vazba (mikroretence), kdy se kompozitní
materiál dostává do mikroskopických prostorů ve sklovině i dentinu vzniklých naleptáním kyselinou
ortofosforečnou (35 – 37%). Po zajištění suchého pole aplikujeme leptací gel s obsahem kyseliny -20s
na sklovinu,10 s na dentin. Poté opláchneme a přebytek vody odstraníme. Dalším krokem je aplikace
primeru – zprostředkuje vazbu kompozitu k dentinu. Po jeho nanesení a rozfoukání naneseme bond
(je totožný s organickou složkou kompozitu, neobsahuje však plnivo). Zatéká do mikroskopických
nerovností skloviny, dentinových tubulů a mezi kolagenní vlákna demineralizovaného dentinu.
Rozfoukáme jej do tenké vrstvy a polymerujeme osvícením - světlem polymerační lampy. Následuje
aplikace kompozitu po vrstvách silných cca 1 mm a jejich polymerace. Začínáme z orální strany,
matrici lze při aplikaci první vrstvy přitisknout prstem k orální straně zubu. Primer i bond nanášíme
speciálními štětečky. Práce s kompozity vyžaduje zajištění suchého pole kofferdamem.
Obr. 49a Bond zatéká do mikroskopických nerovností Obr.49b Primer smáčí dentin
a kopolymeruje s kompozitem a zabraňuje kolapsu kolagenních vláken
Na závěr výplň opracujeme – velmi jemnými diamantovanými brousky (žlutý kód) a vyleštíme
gumovými nástroji a leštícími disky. Přechod výplně na zub musí být plynulý. Konceptů k leštění
kompozit je více. Kromě gumových nástrojů můžeme použít i speciálních kartáčků, některé mají
v sobě inkorporovány brusné částice, jiné používáme v kombinaci s lešticími pastami. Dobrou
pomůckou jsou i flexibilní disky.
34
4.4 Kavita čtvrté třídy
Lokalizace:
Aproximální plochy řezáků a špičáků se ztrátou části nebo celé incizální hrany. Mohou být
způsobené kazem nebo úrazem.
Materiál:
Kompozit
Preparace
Získání přístupu:
Snadné, defekt je dostupný.
Vymezení okrajů:
Ostré okraje pouze zaoblíme. Provedeme zešikmení – preparujeme retenční pruh.
K tomuto účelu použijeme diamanované brousky tvaru kuličky nebo plamínku či špičky – jemné
(červený kód). Retenční pruh je cca 1 mm široký a 0,5 mm hluboký.
Pracujeme s matricí – polyesterovou páskou- utěsněnou klínky obdobně jako u III. třídy. Dodržujeme
postup zhotovení kompozitní výplně tak, jak byl popsán u kavity III. třídy.
Obr. 50 a,b Retenční pruh
35
Obr. 51 Nanášení primeru a bondu speciálním štětečkem (microbrush)
Vrstvení kompozitu začínáme z orální strany, v této fázi můžeme matrici přitisknout k orální straně
prstem. Vytváříme vrstvy z různých odstínů kompozitu
Obr. 52 schéma vrstvení - na vrstvu sklovinného odstínu ukládáme dentinové odstíny, které opět
kryjeme sklovinou hmotou.
Hotovou výplň vyleštíme postupem již popsaným.
36
4.5 Kavita páté třídy
Lokalizace:
Krčková (cervikální oblast).
Může jít o kaz nebo defekty nekariézního původu (eroze, abraze, klínovité defekty).
V krčkové oblasti se stýkají všechny tvrdé zubní tkáně, blízkost dásně a neustálý tok tekutiny
ze sulcus gingivae znesnadňuje udržení suchého pole. Zubní tkáně jsou v tenké vrstvě a je
značné riziko otevření dřeňové dutiny.
Obr. 53 Schéma možného uspořádání zubních tkání v krčkové oblasti a lokalizace kavity.
Materiály:
Amalgám (v postranním úseku chrupu)
Kompozit (kavity lokalizované převážně ve sklovině, zejména frontální úsek chrupu, výborná
hygiena, snadné udržení suchého pracovního pole)
Skloionomerní cement (kavity lokalizované převážně mimo sklovinu, potíže s udržením
sucha, průměrná ústní hygiena)
Kombinace skloionomerního cementu a kompozitu (sendvičová výplň).
Preparace
Získání přístupu k defektu:
Přímo, defekt je přístupný.
Vymezení obrysu kavity:
PREPARACE NA AMALGÁM
Kavita je extendována cca 0,5 mm pod volný okraj gingivy, meziálně a distálně dosahuje k valu, který
leží na rozhraní vestibulární nebo orální plochy a aproximální plochy. Okluzální okraj leží pod
maximální konvexitou.
Preparujeme podsekřiviny.
Hloubka kavity je 0.75 mm (gingiválně) – 1.2 mm okluzálně.
37
Pulpální stěna sleduje konvexitu zubu.
Preparaci zahajujeme diamantovaným brouskem ve tvaru protáhlé hrušky, standardní zrnění (modrý
kód). Stěny kavity ohladíme jemným dimantovaným brouskem stejného tvaru (červený kód).
Obr. 54 Kavita pro amalgám
PREPARACE NA KOMPOZIT
Kavita je lokalizována supragingiválně, v podstatě omezena na kazivé ložisko, skříňkovitá se
zaoblenými stěnami. Pulpální stěna opět sleduje konvexitu zubu. Sklovinné okraje šikmíme.
Zasahuje–li kavita částečně mimo sklovinu, pak stěny v této části kavity nešikmíne.
Preparaci zahajujeme diamantovaným brouskem ve tvaru protáhlé hrušky, standardní zrnění (modrý
kód). Stěny kavity ve sklovině sešikmíne jemným diamantovaným brouskem ve tvaru špičky (červený
kód), stěny mimo sklovinu pouze ohladíme jemným diamantovaným brouskem stejného tvaru
(červený kód).
Obr. 55a Kavita pro kompozit lokalizovaná Obr. 55b Kavita pro kompozit ležící jen zčásti ve sklovině
ve sklovině. Sklovina je zešikmena
Sklovina je zešikmena, okraj kavity mimo sklovinu je pouze ohlazen. Vhodným materiálem je
kompozit nebo skloinomerní cement v kombinaci s kompozitem (sendvičová výplň). Skloinomerní
cement nahrazuje v tom případě ztracený dentin i cement, kompozit ztracenou sklovinu.
38
Kavitu pro skloionomerní cement preparujeme v rozsahu kazivého ložiska, stěny ohladíme.
Obr.56 Kavita pro skloinomerní cement, leží mimo sklovinu. Stěny jsou pouze ohlazeny.
Zhotovení výplní
Suché pracovní pole a matrice. V cervikální oblasti je obtížné udržet suché pracovní pole. Kofferdam
je také někdy obtížné aplikovat i při použití retrakční spony. V tomto případě doporučujeme zavést
do gingiválního sulku retrakční vlákno. Pro kompozit lze použít transparentní krčkové matrice různých
velikostí. Tytéž matrice lze použít i pro skloionomerní cement. Speciálně pro skloionomerní cement
existují matrice z měkkého kovu a se speciální povrchovou úpravou. Pro zajištění suchého pole lze
také použít Belvederovu (límcovou) matrici, která obemyká obvod zubu, zapadá do gingiválního sulku
a utěsňuje se klínky. Je vhodná pro kompozitní výplň.
AMALGÁM
Výplňový materiál kondenzujeme po vrstvách, nakonec ohladíme hladítkem tak, aby výplń plynule
přecházela na zub. V další návštěvě vyleštíme.
KOMPOZIT
Výplň zhotovujeme podle pravidel práce s kompozity (leptání, oplachování, aplikace primeru a
bondu, polymerace, aplikace po vrstvách, pečlivá polymerace, opracování a vyleštění).
SKLOINOMERNÍ CEMENT
Kavitu ošetříme kondicionérem, opláchneme, aplikujeme cement v přebytku, po ztuhnutí kryjeme
ochranným lakem. Opracováváme co nejméně, nejlépe až v další návštěvě.
39
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. Bittner J., Novák L. Základy preparace zubů v záchovné stomatologii a protetice. UJEP Brno
1979.
2. Heymann H.O., Swift E.J. Jr. Studrevantś Art & Science of Operative Dentistry, Mosby 2002
3. Minčík J. a kol. Kariológia. JES Sk. Košice 2014
4. Riethe P. Farbatlanten der Zahnmedizin. Thieme 1994
5. Stejskalová a kol. Konzervační zubní lékařství. Galén 2003
6. Weber T.Memorix zubního lékařství. Grada Publishing 2003