Vyšetření hrudníku a dýchacího ústrojí POHLED, POHMAT, POKLEP, POSLECH BRONCHOSKOPIE ZOBRAZOVACÍ METODY FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ PLIC Pohled » souměrnost - skoliózy, PNO, atelektáza » tvar - soudkovitý, emfyzematózní, astenický, hyperstenický, pectus carinatum, pectus excavatum, znamení růžence - signum rosarii » vtahování mezižeberních prostor » zapojení přídatného dechového svalstva » prsy - souměrnost, tvar, změny tvaru při změnách polohy hrudníku » naevi arachnoideae - pavoučkové névy Pohmat Ø podkožní útvary (lipomy), bolestivost skeletu, krepitace při zlomeninách žeber Ø fremitus pectoralis - hrudní chvění způsobené hlasem - zeslabení nad výpotkem, zesílení nad infiltrací, ztlumení při silné hrudní stěně » vyšetření prsů - homogenita žlázy, horní zevní kvadrant, sekrece z bradavek, vyšetření axil » srdce - zvedavý úder hrotu, víry » Pleurální tření – jako chůze po zmrzlém sněhu Poklep - topografický I plíce - prst rovnoběžně s průběhem žeber Poklepové hranice plic = topografický poklep ~čára parasternální - 6. žebro ~čára medioklavikulární - 6. mezižeberní prostor ~čára střední axilární - 8. mezižeberní prostor ~čára skapulární - 10. mezižeberní prostor ~paravertebrální - 11. žebro, vlevo níže Poklep - srovnávací II - Srovnání kvality zvuku na odpovídajících místech obou polovin hrudníku » plný jasný - nad zdravou plící » hypersonorní - nad emfyzematózní plící » ztemnělý- nad infiltrovanou či kolabovanou » temný - nad tekutinou (Ellis Damoiseauova čára - zánětlivý), atelektázou » bubínkový - nad dutinami nad 6cm, PNO » zkrácený – nad nevzdušnou plíci – zánět plic, tekutina Distribuce pleurální tekutiny Poklep – vybraná specifika III » »Škodův poklepový tón – pád bubínkového poklepu - při přechodu z výpotku do normální plíce bubínkový poklep »v hrotech plicních poklep jedním prstem - Kronigovy-Syllabovy pásy » srdce - prst kolmo na žebra, srdeční ztemnění absolutní, relativní Poslech I Ø uchem, stetoskopem, fonendoskopem plíce Ø dýchání alveolární - „f“ jen v inspiriu Ø fyziologické odchylky - sakadované dýchání, puerilní dýchání Ø patologické dýchání - alveolární tiché - emfyzém plic - s prodlouženým exspiriem - trubicové - „ch“ v inspiriu i exspiriu - infiltrace, komprese, abscesy Poslech II fyziologický výskyt trubicového dýchání - nad tracheou, ve výši Th4 vpravo kompresivní dýchání - těsně nad tekutinou Vedlejší dýchací fenomény: » suché - pískoty, vrzoty – ve výdechu pískovaý nebo vrzavý zvuk (asthma bronchiale, CHOPN, ale i nádory, cizí těleso) » vlhké – jako praskání bublin na povrchu vodní hladiny – nepřízvučné – jakoby z dálky (městnavé srdeční selhání); přízvučné – jasně slyšitelné pod membránou fonendoskopu(pneumonie, bronchiektázie) Poslech III » třáskání - krepitus – indux (při počínajícím zánětu plic), redux (při končícím zánětu plic) – jako mnutí vlasů mezi prsty (BPN, plicní fibroze) » třecí pleurální šelest – jako chůze po sněhu (suchý zánět pohrudnice, zejm. v inspiriu) » bronchofonie - jako fremitus, ale poslechem, zesílený nad infiltrovanou pl.tkání, oslabený nad výpotkem, PNX a atelektázou » stridor – ostrý pískavý zvuk v inspiriu – obstrukce velkých dýchacích cest (hrtan, průdušnice, hl. bronchus) (nádor, benig. Stenoza, zánět, cizí aspirované těleso, dysfunkce hlasových vazů) Vyšetření sputa I makroskopicky barva bílá, šedá - bez akutní bakteriální infekce Curshmannovy spirály – sputum s odlitky n.hlenovými zátkami u asthma bronchiale barva žlutá, zelená, hnědá - známky akutní bakteriální infekce barva červená - krvácení - hemoptýza, -ptoe barva narezavělá - sputum croceum – u pneumokokové BPN hnilobné - putridní při rozpadu plicní tkáně Narůžověle – u plicního edému Vyšetření sputa II mikroskopicky epitelie, bakterie (koky, diplokoky, stafylokoky, G+ i G-) kvasinky (Candida albicans) leukocyty (hnisavé sputum) eosinofily (alergie) cytologie přítomnost jiných buněk mikrobiologicky kultivace s přidáním ATB disků Bronchoskopie I endoskopické vyšetření bronchiálního stromu flexibilním (dříve rigidním) bronchoskopem, obvykle prováděna v LA, v určitých případech v CA - umožňuje odběr materiálu a některé léčebné úkony - umožňuje prohlédnout bronchiální strom až do 5.-6- řádu indikace @ u každého nemocného s podezřením na TU plic @ Hemoptýza, hemoptoe @ recidivující pneumonie @ nejasný RTG nález @ nejasné febrilie @ TBC plic Bronchoskopie II Ø Ø zhodnocení vzhledu sliznice Ø odběr stěru ze sliznice (tzv. brushing, abraze – kartáčkový stěr) Ø odběr biopsie z postižených míst (punkce) Ø bronchoalveolární laváž (tzv. BAL) Ø vyšetření bronchoalveolární tekutiny RTG vyšetření hrudníku Zadopřední průmět – standartní snímek - čelem k desce asi 2m od lampy boční průměty dle nálezu patologie - pravý a levý hodnocení # skelet (lytická ložiska, zlomeniny, poróza) # plicní kresba, přítomnost infiltrací # plicní hily, plicní hroty # bránice, kostofrenické a kardiofrenické úhly # tvar srdečního stínu, aortální oblouk, plicnice #šíře mezihrudí Normální RTG snímek hrudníku Lobární pneumonie vpravo Hodnocení srdečního stínu Ø Ø ØKTI - kardio-torakální index - pod 0,5 Øpravá kontura - HDŽ, plicní hilus, pravá síň, DDŽ Ølevá kontura - Ao knoflík, plicní hilus, ouško levé síně, levá komora CT hrudníku Ø Ø Ø mediastinum a pevné struktury - řezy ve vodorovné rovině v nastavené tloušťce Ø Ø parenchym - HRCT - high resolution CT - lépe vykreslí intraparenchymové změny Funkční vyšetření plic I spirometrie - rozepsaný usilovný výdech FVC - funkční vitální kapacita - vydechnutý objem FEV1 - usilovný výdech / l sec FEV1/FVC - poměr - norma 75% nižší - obstrukce vyšší - restrikce PEF - peak exspiratory flow - nejvyšší výdechová rychlost - sledování astmatiků - peakflowmetr - předzvěst záchvatu Funkční vyšetření plic II Ø Øplicní difuze - informuje o kvalitě alveolokapilární membrány - zhoršení u plicních fibróz Ø Øplicní perfuze - scintigraficky, angiograficky - výpadky při plicních embolizacích Děkuji za pozornost