Adobe Systems Specifická intenzivní oš. péče o pacienta v křečovém stavu Edita Pešáková Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 2 Křeče – definice I ̶Křeče (konvulze) – akutní epizoda, která vzniká v průběhu chronického onemocnění nebo na základě změny vnitřního prostředí nebo intoxikace. ̶Epilepsie - chronické neurologické onemocnění projevující se opakovanými epi záchvaty (min. 2 záchvaty křečí za určité období) Na světě žije asi 50 milionů lidí s epilepsií! ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 3 Křeče – definice II ̶Epileptický záchvat - vzniká v důsledku synchronizovaných výbojů neuronů a projevující se přechodnou poruchou funkce mozku ̶ ̶Status epilepticus – série záchvatů, mezi jednotlivými záchvaty nedochází k plnému návratu k vědomí – trvání více než 5 minut, jde o život ohrožující stav! ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 4 Křeče – diferenciální diagnostika I ̶PSYCHOGENNÍ TETANICKÉ KŘEČE - u hyperventilační poruchy. Parestezie a křeče na končetinách jsou symetrické. Tetanické křeče horních končetin se označují jako „porodnická ruka“, křeče mimického svalstva jako „kapří ústa“, jsou způsobené poklesem ionizovaného kalcia při déle trvající hyperventilaci. ̶ ̶METABOLICKÉ PŘÍČINY - elektrolytová dysbalance: hyponatremie, hypokalcemie, hypomagnezemie, hypoglykemie, jaterní nebo renální selhání. Funkční změny mozku v závislosti na změnách vnitř. prostředí= metabolická encefalopatie, projev → parc. nebo gener. křeče. ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 5 Křeče – diferenciální diagnostika II ̶INFEKČNÍ PŘÍČINY – meningitida, encefalitida, mozkový absces. V dětském věku je velmi častou příčinou křečí horečka. Febrilní křeče jsou věkově vázané, typicky mezi 6 měsíci a 6lety, jsou generalizované a délka trvání je do 15 minut. ̶ ̶ZÁCHVAT KŘEČÍ PŘI INTOXIKACI - při předávkování teofylinem, tricyklickými antidepresivy, antikonvulzivy, sympatomimetiky, antihistaminiky, nikotinem, salicyláty a dalšími látkami. Křeče se vyskytují i při syndromu z odnětí u závislosti na etanolu, opiátech, benzodiazepinech a barbiturátech. ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 6 Křeče – diferenciální diagnostika III ̶CRAMPI A KŘEČE Z ÚNAVY – není porucha vědomí, po intenzivní zátěži dojde k tonické křeči svalstva namáhané svalové skupiny, křeč je omezena pouze na tuto svalovou skupinu a je doprovázena silnou bolestí, odezní většinou spontánně nebo po aplikaci glukózy, diazepamu nebo inhalaci O2. Při extrémní únavě spojené se zvýšenou teplotou až horečkou a svalovou slabostí může signalizovat rabdomyolýzu ̶ ̶KARDIOVASKULÁRNÍ PŘÍČINY KŘEČÍ – hypertenzní krize, arytmie – AV blok III. stupně, sick sinus syndrom a zástava oběhu. ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 7 Epilepsie - pojmy ̶Prodromy – změna chování, reaktivity či nálady, která předchází záchvat řádově v hodinách i dnech. ̶Aura – symptomy bezprostředně předcházející záchvatu (mohou mít lokalizační či lateralizační význam). ̶Postiktální perioda (pozáchvatové období) – pacient může být zmatený, dezorientovaný. Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 8 EPILEPSIE – první záchvat ̶Všichni pacienti s prvním záchvatem potencionálně mohou mít epilepsii → ta se vyvine jen asi u poloviny z nich. ̶Rozeznáváme idiopatickou a sekundární epi vznikající v důsledku identifikovatelné neurologické nebo jiné patologie. ̶Při prvním záchvatu se většinou jedná o záchvat konvulzívní → primárně nebo sekundárně generalizovaný tonicko-klonický záchvat, často první projev epi! Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 9 Epilepsie - etiologie ̶Strukturální: může mít podklad genetický (např. vývoj. malfor. mozkové kůry) anebo získaný (úraz, CMP). Lze vidět na zobr. metodách. ̶Genetická: Zahrnuje genetické mutace ̶Infekční: vyžadují specif. léčbu (neurocysticerkóza, TBC). ̶Metabolická: důsledek metabolického onemocnění (porfyrie, urémie). ̶Autoimunitní: následkem imunitně způsobeného zánětu CNS ̶Idiopatická generalizovaná epilepsie: 4. syndromy: dětské absence, juvenilní absence, juvenilní myoklonická epi a epi výlučně s general. tonicko-klonickými záchvaty. Při identifikaci konkrétní genetické příčiny jde o genetickou generalizovanou epilepsii. ̶Neznámá etiologie Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 10 Epilepsie - klasifikace (starší dělení) ̶FOKÁLNÍ (PARCIÁLNÍ) ZÁCHVATY ̶ ̶GENERALIZOVANÉ ZÁCHVATY ̶ ̶NEKLASIFIKOVATELNÉ ZÁCHVATY ̶ ̶STATUS EPILEPTICUS ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 11 Dělení I ̶FOKÁLNÍ (PARCIÁLNÍ) ZÁCHVATY A. Jednoduché fokální záchvaty (bez poruchy vědomí) - s motorickou symp. = motorická jacksonská epilepsie - se senzitivními nebo senzorickými přízn. (blesky, akustické vjemy, čichové, chuťové halucinace) - s vegetativními přízn. (bledost, nevolnost, pocení) - s psychickými příznaky (déjá vu, afekty, iluze, mrákotný stav, úzkost) Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 12 Dělení II Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 13 Dělení III ¢GENERALIZOVANÉ ZÁCHVATY A. Absence B. Myoklonické záchvaty C. Tonické záchvaty D. Klonické záchvaty E. Tonicko-klonické záchvaty F. Atonické záchvaty oNEKLASIFIKOVATELNÉ ZÁCHVATY oSTATUS EPILEPTICUS ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 14 Klasifikace epilepsie od roku 2017 Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 15 Fokální epileptické záchvaty Bez poruchy vědomí S poruchou vědomí Motorické Automatismy Atonické Klonické Epileptické spasmy Hyperkinetické Myoklonické Tonické Bez motorických projevů Autonomní Záraz v chování Kognitivní Emoční Senzorický Fokální přecházející do bilaterálního tonicko-klonického (FBTCS) Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 16 Generalizované epileptické záchvaty Motorické Tonické-klonické Klonické Tonické Myoklonické Myoklonicko-tonicko-klonické Myoklonické-atonické Atonické Epileptické spasmy Bez motorických projevů (absence) Typické Atypické Myoklonické S myokloniemi víček Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 17 Epileptické záchvaty s neznámým začátkem Motorické Tonicko-klonické Epileptické spasmy Bez motorických projevů Záraz v chování Neklasifikované epi záchvaty Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 18 Epilepsie – charakt. klinické příznaky Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 19 Časté příčiny epi záchvatů dle věku Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 20 Časté provokační faktory ̶Alkohol (nebo jeho odnětí u etylika) ̶Nedostatek nebo nepravidelný rytmus spánku (noční směny!) ̶Blikající světla (diskotéky, počítačové kluby) ̶Požití omamných látek ̶U léčených epileptiků – náhlé vysazení léků ̶Stres ̶Hormonální změny (menstruace) ̶Nadměrná únava, horečka, fyzická zátěž atd. ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 21 Epilepsie - diagnostika ̶anamnéza ̶Neurologické vyšetření ̶Laboratoř ̶EEG ̶CT event. MRI Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 22 Prognóza epi záchvatů Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 23 Diferenciální diagnostika I Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 24 Diferenciální diagnostika II Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 25 Epilepsie - léčba ̶První pomoc ̶Zahájení dlouhodobé léčby antiepileptiky - závisí na etiologii křečí, věku pacienta a okolnostech výskytu křečí. Indikací k jejímu zavedení je prokázané strukturální mozkové poškození a přítomnost rizikových faktorů ̶Elektrická stimulace n. vagus ̶Ketogenní dieta u pac. rezistentních na farmakoterapii ̶Režimová opatření ̶Zásady chronické antiepileptické terapie – - zahájit léčbu až po nabytí jistoty, že se jedná o epilepsii - léčbu zahájit monoterapií dle typu epi ̶Neurochirurgické odstranění epi ložiska v indikovaných případech ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 26 STATUS EPILEPTICUS ̶Generalizovaný tonicko-klonický status epilepticus je akutní stav ohrožující život. ̶Končí smrtí u 5 – 10 % - rozhoduje délka trvání křečí. ̶Opakované křeče provází zrychlený tep, ↑ TK, ↑ TT. ̶Léčba: JIP, O2, infúze, Diazepam 10mg i.v, při křečích z hypoglykemie → 40% glukóza. U chronic. etyliků → Thiamin, antikonvulziva. V případě nezvladatelného stavu – Thiopental, Etomidát ̶Při nemožnosti zajistit žilní přístup – Diazepam 10mg per rectum nebo 5mg Midazolamu nazálně Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 27 Status epilepticus - klasifikace ̶Generalizovaný konvulzivní SE - protrahované nebo opakující se generalizované tonicko-klonické, tonické či jen klonické křeče, mezi jednotlivými záchvaty nedochází k plnému návratu vědomí - trvání > 5 minut. ̶Nonkonvulzívní SE (komplexní parciální SE) - epileptická kvalitativní porucha vědomí. Mnohdy bývá porucha vědomí provázena různými pohybovými automatismy (protrahovaný psychomotorický záchvat nad 30 min), jindy mohou být přítomny pouze diskrétní záškuby očních víček. ̶Simplexní parciální SE - více než 30 min přetrvávající lokální motorické nebo senzitivní projevy, bez současné ztráty vědomí. Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 28 Status epi u dospělých – příčiny ̶Nízká hl. AED včetně non-compliance ̶Chronická strukturální léze ̶Cerebrovaskulární příhoda ̶Metabolický rozvrat ̶Ve vztahu k alkoholu (obvykle abstinenční) ̶Hypoxie a anoxie (kardiogenní, KPR, asfyxie) ̶Tumor CNS ̶Infekce celková nebo CNS ̶Jiné: předávkování drogami, abstinenční sy, akutní trauma, idiopatické ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 29 SE– změny v jeho průběhu I ̶Tachykardie ̶Vzestup TT ̶Arytmie ̶Hyperglykémie ̶Laktátová acidóza ̶Hypertermie ̶Bronchiální hypersekrece Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 30 SE– změny v jeho průběhu I Po cca 5-7min selhávají kompenzační mechanismy: ̶Hypoglykémie ̶Metabolická a respirační acidóza ̶Poškození neuronů v důsledku expresivního ↑ koncentrace excitačních aminokyselin a masivním vstupem toxických dávek vápníku intracelulárně a otokem mozku ̶Interní komplikace (metabolické poruchy, myokardiální dysfunkce, iontové dysbalance, rhabdomyolýza s renálním selháním, DIC…) ̶ ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 31 Léčba status epilepticus Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 32 Pravidla PP při velkém epi. záchvatu 1. Zachovejte klid. Uklidněte přítomné. 2. Chraňte nemocného před nebezpečnými předměty (hrany, kameny, topení) 3. Položte něco měkkého pod hlavu pacienta v křečích (bunda, pokrývka) 4. Povolte těsné části oděvu na krku, aby se zabránilo škrcení (vázanky, úzký límec, obojek) 5. Obraťte nemocného na bok, aby se udržely DC volné 6. Nezkoušejte vkládat cokoli mezi zuby 7. Nestlačujte jazyk, neprovádějte umělé dýchání 8. Po záchvatu nechte nemocného v klidu přijít k sobě, netřeste jím, nevolejte na něho 9. Hlídejte nemocného do doby návratu vědomí 10. Nedávejte nemocnému těsně po záchvatu tekutiny 11. Při jednom záchvatu rozhoduje anamnéza a stav nemocného o tom, zda je nutná hospitalizace. Při sérii záchvatů je nutno volat záchrannou službu. ̶ Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 33 Úkoly sestry ̶Zajistit bezpečnost! ̶Pozor při toaletě DÚ! ̶Zajistit O2 terapii ̶Plnit ordinaci lékaře – hl. glykemie, podání farmak, péče o invazivní vstupy…) ̶Monitorace vitálních funkcí - ! Arytmie! ̶Při podání antikonvulziva – pamatujte na možnost toxicity! ̶Po podání Fenytoinu – během a po ukončení podání cca 20 minut hrozí hypotenze! ̶Sleduj hladinu léku! Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 34 DĚKUJI ZA POZORNOST!