Adobe Systems Základy neurologické symptomatologie. Kvalitativní a kvantitativní poruchy vědomí, perzistentní vegetativní stav, poruchy hybnosti, poruchy řeči. Edita Pešáková Poruchy hybnosti Při lézi centrálního nebo periferního motoneuronu vzniká porucha hybnosti, která se podle intenzity léze projeví buď lehkých snížením svalové síly a neobratnosti nebo u těžší léze částečnou nebo úplnou ztrátou aktivního pohybu. Paréza – částečná porucha hybnosti Plegie – kompletní porucha hybnosti Monoparéza (-plegie): postižení jedné končetiny Hemiparéza (-plegie): postižení levé nebo pravé poloviny těla Paraparéza (-plegie): postižení obou DKK Triparéza (-plegie): postižení třech končetin Kvadruparéza (-plegie): postižení všech končetin Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 2 Poruchy řeči Řeč – specifická lidská činnost, patří k nejdiferencovanějším pohybovým úkonům. Hlavní poruchy: afázie – porucha komunikace, při lézi dominantní hemisféry dysartrie – porucha artikulace, při poruše inervace mluvidel rinolalie – nosová řeč, u obr měkkého patra balbuties – koktavost mutismus – němota, většinou psychogenní Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 3 Řečové centrum Broccovo centrum Wernickeovo centrum Gyrus angularis Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 4 Hlavní druhy afázií I Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 5 Hlavní druhy afázií II Globální afázie (kompletní): kombinace obou poruch. Pacient téměř úplně ztrácí schopnost tvořit řeč nebo chápat jazyk. - vzniká při rozsáhlejší lézi ve frontální, parietální a horní temporální obl. Amnestická afázie: nemocný zapomíná pojmy, názvy předmětů, mluvená řeč je plynulá, přerušuje jí občasné hledání slov. Rozumění řeči je neporušeno. - vzniká při lézi hlubších struktur dominantního temporálního laloku Kondukční afázie: nemocný mluví plynule a poměrně dobře rozumí, ale je porucha při pokusu o opakování slyšené řeči. - vzniká při poruše spojení mezi frontálním a temporálním lalokem Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 6 Porucha symbolických funkcí Fatické funkce – schopnost mluvit, číst, psát, počítat, myslet v abstraktních pojmech. Jsou vázané na dominantní hemisféru. Gnostické funkce – představují vyšší syntézu smyslového vnímání, schopnost poznávat předměty zrakem, sluchem nebo hmatem. Při zrakové agnózii nepozná nemocný předměty zrakem, ale bez obtíží mluví i píše, bývá porucha zrakové orientace v prostoru. Při sluchové agnózii nerozumí mluvenému slovu. Praktické funkce – jde o schopnost vykonávat složitější účelové pohyby, při poškození jsou porušeny paměťové mechanismy pohybového stereotypu. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 7 Hlavové nervy I Vyšetření hlavových nervů poskytuje důležitou informaci o stavu CNS, zejména mozkového kmene. Hlavové nervy mohou mít funkce senzitivní, motorické nebo obojí. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 8 Hlavové nervy II N. olfactorius (čichový nerv, n. I) Poruchy: hyposmie – snížení čichu anosmie – úplná ztráta čichu dysosmie=parosmie – kvalitativně změněné vnímání pachu čichové pseudohalucinace – vnímání nepříjemných pachů N. opticus (zrakový nerv, n. II) Poruchy: amaurosis - slepota hemianopsie – výpadek poloviny zorného pole porucha fotoreakce zrakové pseudohalucinace Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 9 Hlavové nervy III N. oculomotorius (okohybný nerv, n. III) Poruchy: ptóza víčka – pokles víčka divergentní strabismus – podélné osy očních bulbů se rozcházejí, omezení hybnosti oka směrem nahoru N. trochlearis (kladkový nerv, n. IV) Poruchy: diplopie – dvojité vidění N. trigeminus (trojklanný nerv, n. V) Poruchy: anestezie – necitlivost hypestezie – snížená citlivost neuralgie – bolest v průběhu nervu poruchy chuti snížení korneálního reflexu oslabení žvýkacího svalstva Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 10 Hlavové nervy IV N. abducens (odtahovací nerv, n. VI) Poruchy: konvergentní strabismus – podélné osy oč.bulbů se přibližují diplopie – dvojité vidění N. facialis (lícní nerv, n. VII) Poruchy: paréza nebo plegie (částečné nebo úplné ochrnutí) mimického svalstva Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 11 Hlavové nervy V N. vestibulocochlearis (rovnovážný a sluchový nerv, n. VIII) Poruchy: hypacusis – nedoslýchavost tinitus aurium – šumění v uších, pískání sluchové halucinace nebo pseudohalucinace titubace – vrávorání, porucha rovnováhy nystagmus – rytmický pohyb očních bulbů – při postižení vestibulárního aparátu Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 12 Hlavové nervy V N. glossopharyngeus (jazykohltanový nerv, n. IX) Poruchy: dysartrie – motorická porucha řeči dysfagie – porucha polykání porucha chuti na zadní třetině jazyka vyhasnutí dávivého a zvracivého reflexu N. vagus (bloudivý nerv, n. X) Poruchy: dysfagie, dysartrie, afonie – ztráta hlasu, dysfonie – porucha hlasu, poruchy dýchání, tachykardie při poškození, bradykardie při dráždění nervu Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 13 Hlavové nervy VI N. accessorius (přídatný nerv, n. XI) Poruchy: dysartrie a dysfonie, nemožnost zvedání ramene, N. hypoglossus (podjazykový nerv, n. XII) Poruchy: atrofie a fascikulace jazyka paréza svalstva jazyka Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 14 Stav vědomí I Vědomí – stav, kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sebe sama i své okolí, je schopen jednat podle své vůle a adekvátně reaguje na vnitřní a vnější podněty. VĚDOMÍ Vigilita Lucidita Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 15 Stav vědomí II Vigilita (bdělost) – určuje stupeň schopnosti reagovat na podněty prostředí Lucidita (jasnost) – určuje kvalitu a obsah bdělého stavu. Jedinec je bdělý a správně si uvědomuje a vnímá sebe a své okolí. Bez vigility není možná lucidita. Poruchy vědomí - KVALITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ – porucha lucidity - KVANTITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ – porucha vigility Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 16 Kvantitativní poruchy vědomí I Narušení vigility, vědomí je zasaženo z hlediska množství či hloubky (kvantity) Krátkodobá - náhlý začátek, krátké trvání a obvykle spont. úprava, zpravidla těžký stupeň poruchy vigility 1) SYNKOPA – v důsledku hypoperfúze mozku 2) EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT – iritační léze 3) METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ – např. hypoglykemie Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 17 Kvantitativní poruchy vědomí II Dlouhodobá - dle hloubky poruchy vědomí: 1) SOMNOLENCE – pacient reaguje na oslovení, event. dotek 2) SOPOR – pacient reaguje na bolest 3) KOMA – nereaguje na zevní podněty - vznik na podkladě léze 1) strukturální – ložiskový neur. nález (CMP, nádor, zánět, trauma) 2) toxicko-metabolické – difúzní neur. nález (př.- toxické, fyzikální, metabolické, endokrinní, orgánové, cévní) 3) iritační – centerncefalická epilepsie – iritace ARAS (př.– strukturální, metabolicko-toxická, idiopatická) Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 18 Hodnocení stavu vědomí Glasgow coma scale – GCS (u dětí modifikace) Bodovací schéma podle Beneše, dnes se již nepoužívá – modifikace Drábkova škála Ramsay Sedation Scale (RSS) FOUR škála (Full Outline of UnResponsiveness) Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 19 OTEVÍRÁNÍ OČÍ 4 spontánní 3 na výzvu 2 na algický podnět 1 neotevírá MOTORICKÉ PROJEVY 6 uposlechnutí příkazu 5 lokalizace bolesti 4 uhýbání od algického podnětu 3 dekortikační (flekční) rigidita 2 decerebrační (extenční) rigidita 1 žádná reakce VERBÁLNÍ REAKCE 5 pacient je orientovaný a konverzuje 4 pac. dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje 3 neadekvátní či náhodně volená slova 2 nesrozumitelné zvuky 1 žádné verbální projevy Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 20 Limity GCS Stanovení GCS je obtížné v případě, že je pacient: - zaintubován - sluchově postižený - mluvící cizím jazykem - s duševní poruchou - s poraněnými ústy - s poruchou řeči aj. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 21 Modifikovaná dětská Glasgow Coma Scale -slouží ke kvantifikaci hloubky poruchy vědomí u dětí - Motorická odpověď Slovní odpověď flexe a extenze 4 pláč 3 úhyb na bolest 3 spontánní ventilace 2 hypertonus 2 apnoe 1 bez odezvy 1 Otevírání očí spontánní 4 okohybné svaly intaktní, fotoreakce zornic 3 okohybné svaly poškozeny nebo fixované zornice 2 okohybné svaly paralyzovány a fixované zornice 1 Maximum bodů: 11 = normální stav Minimum bodů: 3 = areflektorické kóma Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 22 Benešova-Drábkova klasifikace bezvědomí I. Reakce na slovní výzvu 1.stupeň plné vědomí 2.stupeň (somnolence I) odpovídá pomalu, často nepřiléhavě 3.stupeň (somnolence II) vyhoví několika jednoduchým výzvám 4.stupeň (somnolence III) vyhoví jednoduché výzvě 5.stupeň (somnolence IV) letargie slovní výzva vyvolá probouzecí a orientační reakci, nemocný otevírá oči, popř. vydá zcela nesrozumitelný zvuk II. Reakce na bolestivý podnět 6.stupeň (sopor) účelné flekční obranné pohyby DK nebo únikové reakce končetin či celého těla, mimickou reakci 7.stupeň (semikoma) nociceptivní podnět vyvolá neúčelné flekční nebo extenzní pohyby končetin 8.stupeň (koma) obraz dekortikační či decerebrační rigidity nebo jejich různé kombinace 9.stupeň (hluboké koma) změny dechu a tepu, bez motorické reakce 10.stupeň (hluboké koma) bez odpovědi na jakékoliv podráždění 23 Ramsay Sedation Scale (RSS) Bdícího pacienta se týkají body 1-3, spícího body 4-6. Odpověď Score Pacient je úzkostný, agitovaný, neklidný či vše dohromady 1 Pacient je spolupracující, klidný 2 Pacient odpovídá jen na slovní výzvy 3 Pacient hbitě odpovídá na lehký poklep na glabelu nebo na hlasitý zvukový podnět 4 Pacient zpomaleně odpovídá na poklep na glabelu nebo na hlasitý zvukový podnět 5 Pacient neodpovídá 6 Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 24 FOUR škála (Full Outline of UnResponsiveness) Otevírání očí Motorická reakce Kmenové rekace Respirace Body Spontánně Cílený pohyb Přítomen pupilární + korneální reflex Spontánní dýchání 4 Nefixuje Lokalizuje bolest Anizokorie Periodické dýchání 3 Na výzvu Flexe na bolest Absence pupilárního nebo korneálního reflexu Ataktické dýchání 2 Na bolest Extenze na bolest Bez pupilárního i korneálního reflexu UPV s dech. aktivitou pacienta 1 Není přítomno Není přítomno Žádný reflex, ani kašlací UPV bez dech. aktivity pacienta 0 Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 25 Kvalitativní poruchy vědomí I Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 26 Kvalitativní poruchy vědomí II 2. MRÁKOTNÝ STAV (OBNUBILACE) – stav zmatenosti s náhlou ztrátou a náhlým návratem vědomí. Patří zde: Náměsíčnost (somnambulismus) – provází hladovění, epilepsii, patickou opilost, patický afekt nebo po traumatech hlavy. Existuje více forem – stuporózní – chudá na příznaky, nemocný se nepohybuje, upřeně kouká do neurčita; deliriózní – aktivní příznaky, stálý pohyb, hlučnost, bludy, útočnost; automatická – nenápadné příznaky, je při vědomí, ale koná v rozporu se zdravou osobností (nemluví, ale odpovídá) Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 27 Kvalitativní poruchy vědomí III 2. MRÁKOTNÝ STAV (OBNUBILACE) – stav zmatenosti s náhlou ztrátou a náhlým návratem vědomí. Patří zde: Náměsíčnost (somnambulismus) Agónie – objevuje se v poslední fázi života (pre finem), typickým projevem je gasping, pacient trpí halucinacemi a střídavě prochází stavy a příznaky se znaky bezvědomí a zastřeným vědomím. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 28 Hodnotící škály kvalitativních poruch vědomí I Odhad zmatenosti – zkrácený mentální bodovací test Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 29 Hodnotící škály kvalitativních poruch vědomí II Hodnocení deliria v intenzivní péči - The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Hodnocení je dvoustupňové! Prvním krokem je zhodnocení vigility a agitovanosti dle RASS (The Richmond Agitation and Sedation Scale) Druhým krokem je hodnocení přítomnosti deliria dle Americké psychiatrické asociace. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 30 RASS (The Richmond Agitation and Sedation Scale) Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 31 Adobe Systems Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 32 CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) ̶Metoda hodnocení deliria v intenzivní péči ̶ ̶Hodnocení deliria testem CAM-ICU je dvoustupňové: prvním krokem je zhodnocení stupně vigility (bdělosti) a agitovanosti pomocí validované škály The Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS), druhým krokem testu CAM-ICU, je hodnocení přítomnosti deliria dle kritérií Americké psychiatrické asociace. Specifické klinické syndromy poruchy vědomí Locked-in-syndrome Stav minimálního vědomí Vegetativní stav Mozková smrt Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 33 Locked-in-syndrom Nazývaný též syndrom uzamčení, příčinou je poškození mozkového kmene v oblasti Varolova most, nejč. vlivem CMP. Imituje poruchu vědomí: pacient je kvadruplegický včetně parézy artikulačních a fonačních svalů, může však komunikovat zachovaným mrkáním či vertikálními očními pohyby. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 34 Stav minimálního vědomí I Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 35 Stav minimálního vědomí II U pacienta je přítomna neúplná interakce s okolím. Dochází k úpravě vigility s částečnou a kolísavě vyjádřenou úpravou lucidity. Pozorujeme alespoň 1 z následujících kritérií: •komunikace či gestikulace, ANO / NE •vědomá či afektivní reakce na emociálně silné stimuly •jednoduchá verbalizace •sledování předmětu v zorném poli •porozumění Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 36 Vegetativní stav Úprava vigility, ale ne lucidity. Projevuje se úpravou cyklu spánku a bdění; v bdělých epizodách má pac. otevřené oči, mrkání, občas krátkodobá fixace očima, polykání, únikové pohyby na bolestivé stimuly, příležitostné neúčelné pohyby. Chybí jakékoliv projevy zachovaného sebeuvědomění či vědomé reakce na okolní podněty. Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 37 Vegetativní stav versus stav minimálního vědomí Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 38 Vývoj kómatu a vegetativního stavu Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 39 Příčiny poruch vědomí 1. nedostatek kyslíku - porucha krevního oběhu v organ. nebo v mozku (CMP, IM, embolizace…) 2. přímé poškození mozku - úraz - nádor - infekce 3. nahromadění zplodin vlastní látkové výměny - urémie - hepatální nebo diabetické koma - intoxikace… Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 40 Péče o pacienta s poruchou vědomí – úkoly sestry Péče o dýchací cesty Sledování, zaznamenávání a vyhodnocení vitálních funkcí Péče o kůži a sliznice Péče o vyprazdňování Péče o výživu Ochrana před nozokomiálními infekcemi Péče o psychiku rehabilitace Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 41 DĚKUJI ZA POZORNOST! Intenzivní oš. péče v neurologii - cvičení 42