Úvod do studia, hodnocení stavu růstu a stavu výživy dítěte Doc. MUDr. Dagmar Procházková, Ph.D. PEK FN Brno a LF MU Rozdělení dětského věku •Novorozenecký věk 0-28 dnů • •Kojenecký věk 28 dnů -1 rok • •Batolecí věk 1-3 roky • •Předškolní věk 3-6 let • •Školní věk 6-15 let: mladší školní věk 6-12 let • starší školní věk od 12-15 let • •Adolescence 15-18 let • Růstová křivka člověka •A/ infantilní růstové období •B/ dětské růstové období •C/ puberta • •„sendvičový model“ lidského růstu, tj. rychlý postnatální růst, relativně klidné růstové období-dětství, pubertální růstový výšvih infantilní růstové období •Fetální růst – dokumentovaný porodní délkou a hmotností • •Chlapci: 50,4 ± 2,9 cm 3390 ± 464g •Dívky: 49,7 ± 2,9 cm 3244 ± 460g •Obvod hlavy 34 cm •Obvod hrudníku • •Časný postnatální růst v prvních 2 letech života •1. rok 25 cm 2. rok 13 cm Novorozenecký věk •Délka gestace (gravidity) 40 ± 2 týdny • •Dle délky gestace: •Předčasně narození – gestační věk pod 38. týdnů •Narození v termínu – gestační věk 38.- 42. týdnů •Přenášení – gestační věk nad 42 týdnů Novorozenecký věk •Podle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu věku: • •Eutrofické - porodní hmotnost mezi 5.-95. percentilem •Hypotrofické - porodní hmotnost nad 95. percentilem •Hypertrofické - porodní hmotnost pod 5. percentilem Novorozenecký věk •Novorozenec s nízkou porodní hmotností- děti s hmotností pod 2500 g • •Novorozenec s velmi nízkou porodní hmotností- děti s hmotností pod 1500 g • •Novorozenec s extrémně nízkou porodní hmotností-děti s hmotností pod 1000g • •Novorozenec s neuvěřitelně nízkou porodní hmotností- hmotnost pod 500 g infantilní růstové období •Poporodní váhový úbytek 4.- 8., max.10. den života, asi 10% porodní hmotnosti, max. 15% • •Týdenní váhový přírůstek v prvním půlroce 150-300 g, kojené dítě spíš 100-250g •V druhém půlroce: 75-150 g • •Obvod hlavy v 6. měsíci 43 cm, v roce 46 cm •Obvod hrudníku – při narození 33 cm, v 6. měsíci hrudník s větším obvodem než hlava Novorozenec •Fyziologický novorozenec: •3000g, 50 cm, porod ve 40. týdnu ±2 týdny, stále spí, budí se na kojení • •Rizikový novorozenec: •Nedonošený novorozenec, tj. narozený před 38. týdnem gravidity •Novorozenec s nízkou porodní hmotností tj. méně 2500 g •Děti s vrozenou vývojovou vadou, děti postižené v perinatálním období infekcí nebo hypoxií (nízká hodnota kyslíku) Ošetření podle závažnosti zdravotního stavu probíhá na: •Novorozeneckém oddělení (fyziologický novorozenec) •Nedonošeneckém oddělení (rizikový novorozenec) •Novorozenecké JIP (rizikový novorozenec) •Novorozenecká jednotka intermediární péče (rizikový novorozenec) • •V současnosti při očekávaném porodu patologického novorozence probíhá nejspecializovanější péče v tzv. perinatologických centrech dětské růstové období •Percentilový graf tělesné výšky • •Skóre směrodatné odchylky (SDS) Percentilový graf tělesné výšky •Sestrojený na základě národní referenční studie • •Porovnání aktuální tělesné výšky s vrstevníky (míra odlišnosti od normy) • •Pásmo širší normy: 3. a 97. percentil • •Posouzení genetického růstového potenciálu dítěte podle výšky otce a matky •očekávaná výška v dospělosti: výška otce + výška matky + 13 :2 ± 8,5 cm (pravděpodobnost 95%) • •Růstová rychlost v cm/rok: opakovaná měření á 6 měsíců, podle věku a pohlaví, porovnání s percentilovým grafem růstové rychlosti Měření dětí do 2 let věku •poloha dítěte: vleže • •měříme délku • •použité měřidlo: bodymetr-korýtko • •spolupráce s rodiči • •postavení měřené osoby • •3x měř, … a pak to zprůměruj •maximální rozdíl jednotlivých měření 5 mm • bdymtr bdymtry Měření dětí od 2 let věku •ve stoje • •stadiometr • •paty a špičky u sebe • •hlava je rovně (postavení) • •ramena dozadu • •ruce volně podél těla • Zanesení hodnot do grafu Tělesná hmotnost •Vážením •Pro kojence-kojenecká váha (leží, event. sedí) • •Vážení ve stoje – dítě musí být schopno samostatného stoje 8504958 Důležité poznámky •Dítě mezi 4.-5. měsícem zdvojnásobí porodní hmotnost, v roce ztrojnásobí • •V roce věku hmotnost 10 kg délka 75 cm • •Ve 2 letech hmotnost 12 kg délka 86 cm • •Ve 3 letech hmotnost 14 kg výška 95 cm • •Chrup mléčný: 20 zoubků, první dentice v 6.-8. měsíci (obvykle dolní vnitřní řezák) • •Kousání, tj. kousky ve stravě-význam pro vývoj chrupu • •Posouzení psychomotorického vývoje dítěte (léčí se na neurologii, chodí na rehabilitaci, chodí k psychologovi, lékařská zpráva, rodič může „bagatelizovat“ potíže dítěte) Pubertální růstové období •Chlapci: před 10. rokem, aktivace a zvětšování testes, růst skrota, prodloužení penisu •Měření velikosti varlat: orchidometr podle Pradera • •Dívky: mezi 8-13 lety zvětšování prsou, pubické ochlupení, menarche (obvykle ve 13 letech) • •Stadium vývoje genitálu u chlapců dle Tannera •Stadium vývoje prsů u dívek dle Tannera •Stadium vývoje pubického ochlupení dle Tannera pro obě pohlaví orchidometr Růstová retardace •Porucha růstu ve smyslu minus • •Tělesná výška dítěte pod 3. percentilem pro daný věk • •Nebo růstová rychlost pod 25. percentilem pro daný věk Příčiny růstové retardace •Děti malé, ale zdravé: familiárně menší vzrůst (FSS) a konstituční opoždění růstu a puberty (CDGA) • •Děti s endokrinní poruchou: deficit růstového hormonu, Laronův syndrom (necitlivost k růstovému hormonu), hypotyreoza, nadbytek glukokortikoidů, předčasná puberta, předčasná pseudopuberta, včetně CAH, tj. kongenitální adrenální hyperplazie • •Děti s chronickým onemocněním systémové povahy –každé chronické onemocnění dítěte ovlivní negativně růst dítěte • •Děti s primární poruchou růstu skeletu, děti dysproporcionální, např. achondroplazie, kostní dysplazie, genetické syndromy, intrauterinní růstová retardace Nadměrný růst •Porucha růstu ve smyslu plus • •Rodičům obvykle nevadí • •tělesná výška nad 97.percentilem pro daný věk • •nebo růstová rychlost nad 75. percentilem pro daný věk Zjištění stavu nutrice •A/nutriční anamnéza • •B/ somatické vyšetření • •C/ laboratorní metody Nutriční anamnéza u dětí •Chronická nebo akutní onemocnění dítěte • •Závažná onemocnění v rodině • •Stravovací zvyklosti pacienta •(počet jídel, snídá?) • •Technika kojení, správná příprava výživy • •Potíže při přijímání či trávení potravy • •Nesnášenlivost různých složek potravy • • • • •Léky ovlivňující příjem potravy • •Konzumace nevhodných potravin • •Kouření, alkohol • •Kde se dítě stravuje? • •Přisoluje si? • •Počet hodin TV • •Další sportovní aktivity • •Konzumuje potravinové doplňky? • Posouzení stavu výživy dítěte – somatické vyšetření •a/ údaj o tělesné hmotnosti: •aktuální tělesná hmotnost k tabulkové ideální tělesné hmotnosti nebo • •tělesná hmotnost a její vývoj v čase • • • •b/ údaj o tělesné výšce • • •Nejčastější metody v dětském věku: • •Hmotnost vztažená k tělesné výšce • •Body mass index (BMI) : hmotnost v kg: tělesná výška v m2 • •Další: •Kožní tuková řasa nad tricepsem nebo subskapulárně kaliperem •Obvod paže •Obvod pasu •U obézních dětí: tlak krevní •Stanovení bioelektrické impendance •Hydrodenzitometrie (vážení pod vodou) •Změření tloušťky tukové tkáně UZ •CT •NMR •DXA • • Laboratorní metody •Albumin v krvi (poločas 14-20 dní) • •Transferin v krvi (poločas 10 dnů) • •Prealbumin v krvi (poločas 12 hodin) • •Retinol-vázající proteinv krvi (poločas 12 hodin) • •Index kreatinin/výška (hodnota močové exkrece je přímo úměrná svalové hmotě) • •Dusíková bilance nebo urea v moči (24 hodinový sběr moče) Laboratorní metody •KO – lymfocyty – hodnota snížena při malnutrici • •Stopové prvky: železo, selen, zinek v krvi • •Jaterní transaminázy – mírně zvýšeny při nedostatku bílkovin, při jaterní steatoze • •TSH, serový kortizol, parathormon •IgF1, Igf1-BP3 •Androgeny a sex hormon binding globulin (SHBG) • •Glykémie, HbA1c, inzulin, C-peptid Malnutrice (podvýživa) •Porucha nutričního stavu organismu způsobená relativním nebo absolutním nedostatkem živin, event. poruchou jejich metabolizmu • •V ČR nejčastěji u pacientů s chronickými nemocemi • •10-20% pacientů Malnutrice (podvýživa) •Primární důsledky: zvýšené riziko infekce, zpomalené hojení ran, snížená motilita střev s poruchami digesce a adsorpce živin, poruchy metabolizmu minerálů, svalová slabost a atrofie, hypoproteinémie s otoky • •Sekundární důsledky: zvýšená morbidita, prodloužená doba hospitalizace a rekonvalescence, zvýšená mortalita Malnutrice (podvýživa) •Příznaky: alopecie, zvýšená lomivost vlasů, suché vlasy, angulární palpebritida, suché spojivky, angulární stomatitida, vyhlazený jazyk, zánět sliznice rtu, akne, folikulární dermatozy, suchá kůže, ekchymozy, erytém, hyperpigmentace, genua vara-valga, ztráta hlubokých šlachových reflexů Malnutrice (podvýživa) •Pokles hmotnosti o 10% v průběhu 6 měsíců • •Patologické srovnání aktuální tělesné hmotnosti s tabulkovou ideální tělesnou hmotností • •BMI<18,5 Malnutrice - etiologie •Neadekvátní příjem potravy při anorexii (nechutenství) • •Poruchy trávení, nejčastěji MAS • •Zvýšená ztráta živin – infekce, píštěle, DM, renální insuficience s proteinurií • •Zvýšená potřeba živin – těhotenství, kojení, dětský věk • •Porucha utilizace živin – dědičné poruchy metabolizmu Malnutrice (podvýživa) •Dělení dle patofyziologie: • •A/ protein-energetický typ (marasmus)-snížená dodávka bílkovin a energie •B/ proteinový typ (kwashiorkor)-selektivní nedostatek proteinů v dietě či jejich zvýšený katabolismus, v dětství zpomalení či zástava růstu, opožděný nástup puberty, otoky končetin, vypouklé břicho •C/ kombinace obou Malnutrice – novorozenec, kojenec •Kojení- Finkelsteinova formule v 1.-7. dni života •Množství mléka v ml= (n-1) krát 70-80 (n=stáří ve dnech) •Dávka se postupně zvyšuje • •Kojenec: obecně 150 ml/kg/den • •Objektivizace množství vypitého mateřského mléka: vážením před a po kojení, rozdíl=množství MM, které dítě vypilo Metody sledování energetického výdeje •Výpočet: Harrisův a Benediktův vzorec •Muži •Bazální energetický výdej BEE (nemá význam v klinické praxi): •66,47 + 13,75 x hmotnost v kg + 5x výška v cm -6,75 x věk v rocích x 4,1kj/24 hodin •Ženy: •655,09 + 9,6 x hmotnost v kg + 1,86 x výška v cm – 4,86 x věk v rocích x 4,1 kj/24 hodin • •Klidový energetický výdej REE •30 min klid na lůžku, 2 hod po jídle, tepelně indiferentní prostředí Metody sledování energetického výdeje •Nepřímá kalorimetrie • •Vysoké nároky na personál •Lze užít i u pacienta na UPV •30 min před vyšetřením tělesný klid→klidový energetický výdej, respirační kvocient (CO2/ O2) + sběr moče za časovou jednotku→odpad dusíku Obezita •Zdravé dítě se nepřejídá • •Přirozená regulace příjmu potravy a výdeje energie • •Patologické stavy vedou k porušení této rovnováhy, následuje nárůst hmotnosti •Tíže obezity • •Rychlost jejího rozvoje • •Rodinná zátěž • •Příčina obezity • •Komplikace obezity • Příčiny •Nejčastěji - zevní příčiny-chuťově atraktivní vysokoenergetická strava + nedostatek tělesného pohybu, blíže dosud neurčená genetická dispozice, tzv. multifaktoriální typ obezity • •Pokles výdeje energie při snížení bazálního metabolizmu při hypotyreoze • •Patologicky zvýšená chuť k jídlu při nadbytku kortizolu (Cushingův syndrom nebo léčení glukokokortikoidy) •Deficit růstového hormonu – odchýlené tělesné složení vlivem úbytku svalové hmoty • •Poškození ventromediálního hypotalamu – nádor, krvácení, operace, trauma • •Sekundární hypotalamická dysregulace psychofarmarky • •Genetické poruchy – např. porucha SIM 1 genu, Prader-Willi syndrom, Obezita •Hmotnost vztažená k tělesné výšce, výpočet procenta nadváhy • •120-130% ideální tělesné hmotnosti=mírná obezita, nad 130% těžká obezita •BMI • •Používat percentilové grafy BMI pro příslušnou populaci • •ČR: výsledky celostátního antropologického výzkumu z let 1991 a 2001 (podle Bláhy) • •BMI mezi 90.-97. percentilem=nadváha, nad 97. percentilem obezita Obezitou trpí ve Velké Británii více než 14 procent dětí.