3. praktikum z obecné patologie
Záněty II (proliferativní, granulomatózní).
Progresivní změny.
Neoplázie.

Zánět II.



Proliferativní zánět
ûdominantní znak tvorba granulační tkáně, což nakonec vyústí v jizvení (fibrotizaci)
û
ûreparativní fáze akutního zánětu (hojení povrchových a intersticiálních zánětů)
ûreparativní procesy numerické atrofie (nefroskleróza na podkladě arteriosklerózy renálních cév s
následným zánikem glomerulů).
ûprimární proliferativní záněty (IgG4 asociované onemocnění)
ð
ûčasto je proliferace výrazná u chronických zánětů

Granulační tkáň
ûmladé kolagenní vazivo vyplňující rány, vředy etc. (název od makroskopického zrnitého =
granulovaného vzhledu)
û
ûfáze nekomplikovaného hojení = hojení per primam:
ðexudativní fáze – plazma+fibrin+ Er →strup, zánětlivá reakce
ðregenerace povrchového epitelu (první 2 dny)
ðtvorba nespecifické granulační tkáně (migrace a proliferace fibroblastů a endotelií → produkce
kolagenu, angiogeneze)
ðtvorba mezibuněčné hmoty a její remodelace → jizva (za 4-6 týdnů)

Granulační tkáň
ûv případě hojení komplikovaných defektů (hnisáním, nekrózami..) = hojení per secundam:
ðvyčištění defektu (chirurgicky nebo přirozeně pomocí zánětu a sekvestrace/exfoliace avitální
tkáně)
•makrofágy fagocytují zbytky poškozené tkáně a vyvolávající agens, vylučují cytokiny a růstové
faktory → angiogeneze, aktivace fibroblastů → → → →
ðtvorba nespecifické granulační tkáně…….
ðjizva je rozsáhlejší (někdy deformující danou oblast)
ðhojení probíhá i řadu měsíců
û

Granulační tkáň - buňky zánětu
HE40x
1 Povrch granulací
2 Proliferující kapiláry
3 Řídká retikulární tkáň se
   zánětlivým infiltrátem
2
1
1
1
2
2
3
3

IgG4 asociované onemocnění
(IgG4-related disease (RD))
ûprimární proliferativní zánět, spjatý s produkcí IgG4
û příčina není známa, pomalý průběh týdny a měsíce
ûsystémové subakutní a chronické zánětlivé fibroproduktivní onemocnění kdekoliv (pankreas, slinné
žlázy, štítná žláza, ledviny, retroperitoneum …)
û
ûMakro: neostře ohraničené pseudonádorové masy (imituje malignity)
ûMikro: výrazná proliferace fibroblastů a myofibroblastů;
û                 smíšený zánětlivý infiltrát s velkým množstvím plazmatických buněk, které
produkují IgG4;
û                  obliterativní vaskulitida, především flebitida.
û
ûDobře reaguje na dlouhodobou kortikoterapii
ûBez léčby – fibrotizace a trvalá porucha funkce
û
û

IgG4-RD, sklerotická léze
û
û1 storiformní fibróza
û2 plazmocyty
1
1
1
2
2

Specifický (granulomatózní) zánět
ûchronický zánět s charakteristickým morfologickým obrazem, patogenezí a určitým spektrem
vyvolávajících příčin.
ûvětšinou má chronický průběh
ûproliferativní forma specifického zánětu – tvorba epitelioidních granulomů
û  - hustě seskupené tvarově modifikované histiocyty (epiteloidní bb), T-lymfocyty, případně
obrovské mnohojaderné bb.
û   - absence neovaskularize
ûexsudativní forma specifického zánětu
û    - týka se zejména tbc;
û    - serofibrinózní exsudát, lymfocyty + zvětšená jednojaderné Mf s četnými mykobakteriemi v
cytoplazmě (Orthovy buňky)
û
û   zhojení jizvou či progrese
û
û

Specifický (granulomatózní) zánět
ûdělení granulomů:
ðimunitní
•mikrobiální původ
•tuberkulóza, lepra, syfilis, mykózy, infekční sklerom (rhinoskleroma)
•antropozoonózy (tularémie, brucelóza, mor, nemoc z kočičího škrábnutí) – granulomatózně hnisavý
zánět
•
ðgranulomy z cizích těles
•endogenní materiál (keratin, krystaly cholesterolu/solí kyseliny močové)
•exogenní materiál (krystaly oxidu křemičitého, talek, silikon, olejnaté látky, berylium)
•odpověď na některé léky (např. granulomy v játrech po allopurinolu, sulfonamidech, fenylbutazonu)
•vznikají obrovskobuněčné granulomy typu z cizích těles, s menším podílem T-lymfocytů
û
ðgranulomy z nejistých nebo neznámých příčin (bez průkazu vitálních mikroorganismů!)
•sarkoidóza, Crohnova choroba, granulomatóza s polyangiitidou
•
•
•
•
•

Tuberkulóza
ûetiologie
ðtypicky Mycobacterium tuberculosis, ale i M. bovis, M. africanum, M. microti
û
ðv histologických řezech lze prokázat barvením dle Ziehl-Neelsena na acidorezistentní bakterie či
IF
•senzitivnější metodou je však PCR
•
ûopožděný typ přecitlivělosti (hypersenzitivní reakce IV. typu)
ðbuněčný typ přecitlivělosti na antigeny tbc agens - perzistující reakce zprostředkovaná T buňkami
(imunitní granulomy)
ð

Průkaz BK barvením dle Ziehl-Neelsena
BK2, 400x.jpg


Tuberkulóza
ûvnímavost vůči tuberkulóze:
ðvěk („stařecká tuberkulóza“)
ðstav imunitního systému (imunodeficience v rámci HIV nebo imunosupresivní terapii)
ðkomorbidita (DM 2.typu!, chronická plicní onemocnění)
ðnízký socioekonomický stav, špatná výživa, trvalý stres, alkoholismus
ðprofesionální infekce (zdravotnici) - dnes vzácné
ð
ð! 95% infikovaných jedinců nemají klinické projevy a stabilizuje se, pouze u zbylých 5% osob se
nemoc klinicky rozvine

Tuberkulóza
ûbrány infekce:
ðdýchací cesty
•kapénkami (od nemocného s otevřenou formou tbc, nebo ze zevního prostředí)
ðGIT
•kontaminovanou potravou (mléko infikovaných krav)
ðporaněná kůže
•veterináři, dojičky krav, patologové
ðtransplacentárně
ðprostřednictvím M buněk („microfold cells“) sliznic
•epiteliální bariera      spádová lymfatická uzlina
ðnapř.  izolovaná krční tuberkulózní lymfadenopatie (bez postižení plic!!!)
ð
ð
û
û
û

Tuberkulóza – morfologické projevy
ûtbc uzlík – forma proliferativní
ðšedé  uzlíky, 2mm
ðepiteliodní granulom: epitelioidní makrofágy + Langhansové bb. + T-lymfocyty
ð
ûtbc exsudát – forma exsudativní
ðvzniká v terénu imunizace
ðserofibrinózní exsudát + Orthovy bb (makrofágy)
ð
ð
û + zesýrovatění (kaseifikace, kaseózní poprašková nekróza)
û + kolikvace (po uvolnění hydrolytických enzymů Mf)
û + kalcifikace

Vznik epiteloidních granulomů
ûopožděný typ přecitlivělosti
ðmakrofágy fagocytují BK, nedojde ale k lýze bakterií (ty se naopak intracelulárně množí)
ðve spádové LU jsou aktivovány CD4+ T-lymfocyty (TH1) produkující interferon γ → aktivace makrofágů
→ epiteloidní bb.
ðmakrofágy produkují TNF → příliv monocytů, IL-2 → zesiluje odpověď  TH1
ðtvorba NO → oxidativní destrukce stěny bakterií
ðCD4+ T-lymfocyty → aktivace průniku cytotoxických CD8+ T-lymfocytů → destukce makrofágů s
intracelulárními mykobakteriemi
ð
ðvznik granulomů a kaseifikace → destrukce tkáně v místě zánětu
ðimunita → aktivace makrofágů, zvýšení baktericidní aktivity, zástava replikace bacilů
û

Časná fáze infekce BK (plíce)
BK se množí intracelulárně v makrofázích
TBC-makrofágy

IV. typ hypersenzitivity
IV typ hypersenzitivity


Vznik epiteloidního
 granulomu


Formy tbc
ûprimární (preimunní, dětský typ)
ð1. kontakt organizmu s infekcí
ðvznik a rozvoj primárního komplexu
ðšíření lymfogenně a hematogenně
ð
ûpostprimární (sekundární, dospělý typ)
ðu osob, které prodělali primoinfekci (při exogenní superinfekci či reaktivaci primární tbc)
ðšíření porogenně

Průběh tuberkulózy



Primární (preimunní, dětský typ) tbc
ûprimární komplex (Ghonův)
ðvzniká v místě vstupu infekce (zejména v pravé plíci, subpleurálně)
ð
ðprimární infekt + tbc lymfangiitida + tbc lymfadenitida (ve spádové LU)
ðplně vytvořen za 5 týdnů po infekci

ûvyhojení  (95%)
(fibrotizace, hyalinizace, dystrofická kalcifikace (může být zdrojem reinfekce))
ûprogrese (zejména u imunokompromitovaných)
ðpřímé šíření z primárního komplexu (per continuitatem nebo provalením kaseózních hmot do bronchu a
dále porogenně)
ð
ðlymfogenní propagace
•do LU hilových → paratracheálních → krčních (skrofulóza)
•
ðhematogenní propagace
        (navazuje na lymfogenní propagaci nebo provalením do cév)
ð
•Hematogenně rozvoj generalizované miliární tbc (orgány po celém těle a/nebo plíce; miliární tbc
plic a mimoplicní miliární tbc)
•Generalizovaná velkouzlová forma tbc (slezina, ledviny..)
•Systémový hematogenní rozsev tbc do různých orgánů
       (leptomeningy (bazilární tbc), apex plíce (Simonovo ložisko), nadledviny, kosti, ledviny,
genitál,….možná stabilizace i pozdější reaktivace)
Osud primárního komplexu

Tbc uzlík
1. kaseózní (poprašková) nekróza
2. epiteloidní bb.
3. Langhansovy bb.
4. lymfocyty
1
2
2
3
4
3

Langhansovy bb.



Postprimární tbc
(sekundární, dospělý typ)
ûu osob, které prodělaly primární tbc = u imunizovaných osob s indukovaným stupněm rezistence vůči
tuberkulóze
ðstáří, tělesné a duševní útrapy, podvýživa, malhygiena, DM…
ðreaktivace primárního komplexu nebo jiných ložisek z něj vzniklých
ðopakovaná exogenní infekce
û
ûexsudativní forma tuberkulózy
ûporogenní šíření
û
ûzávažná orgánová postižení
ðnahlodání velkých cév s masivním krvácením (Rasmussenovo aneurysma)
ðdeformity páteře (následky pro dýchací systém a srdce)
ðsekundární amyloidóza
ðneplodnost…
û
ûtbc ložisko → kaseifikace → kolikvace → vyprázdnění kolikvovaných hmot → kaverna (otevřená,
uzavřená)
û

Kaseózní nekróza (poprašková), jaderná drť
poprašková nekróza, 400x.jpg


Sarkoidóza
ûmultiorgánové systémové onemocnění s granulomatózním zánětem neznámé etiologie
ûčastěji ženy, 20-30 let
ûpostihuje zejména
ðmediastinální LU, plíce, kůže, oko
ðgranulomy sarkoidózy se mohou objevit kdekoli (např. neurosarkoidóza)
ð
ûgranulomy velmi podobné stavby jako tbc uzlíky, ale bez kaseifikační nekrózy
û
ûepiteliodní Mf produkuji angiotenzin-konvertující enzym (ACE; monitorování aktivity),
25-cholekaciferol → hyperkalcémie
û
ûv cytoplazmě Langhansových bb:
û          - asteroidní inkluze
û          - Schaumannova tělíska

Sarkoidóza
ûnutná biopsie!!!
ûdg. per exclusionem – až po vyloučení tbc
û
ûStadia:
û      st. I – izolované postižení nitrohrudních LU plicních hilů
û      st. II – postižení nitrohrudních LU + plíce
û      st. III - postižení samotných plic bez známek plicní fibrózy
û      st. IV – plicní fibróza, emfyzematické buly, bronchiektázie
û
ûKlinicky celkové nespecifické projevy (únava, malátnost, subfebrilie, úbytek hmotnosti) + znaky
odpovídající postiženému orgánu/orgánům
û
û

Sarkoidóza
ûprůběh:
ðakutní (Löfgrenův syndrom)
ûcelkové symptomy + artralgie, symetrická erythema nodosum
ûpříznivý průběh, ustupuje často bez léčby
û
ðchronický (multiorgánové projevy)
ûmediastinální lymfadenopatie (většinou náhodný nález)
ûprogresivní plicní fibróza (st. IV) → cor pulmonale
ûpostižení kůže a podkoží obličeji, trupu nebo na pažích
ûoční postižení (uveitida, konjunktivitida) → při těžších formách !!!slepota
ûzasažení svalů → myopatické obtíže (někdy jediný projev nemoci!!!)
ûpostižení sleziny, jater, srdce (granulomy v myokardu)
ûneurosarkoidóza (<10%) – mozek, mícha, hlavové nervy
ûPeriferní neuropatie v kombinaci s sarkoidózou svalů, vč. srdce → únavný syndrom a srdeční arytmie
û
ûv časných stadiích → spontánní remise
ûpokročilé formy se léčí kortikosteroidy

Sarkoidóza plíce
sarkoidóza-plíce1, 100x.jpg


Sarkoidóza LU
sarkoidóza LU1, přehled40x.jpg


Sarkoidóza LU
sarkoidóza2-detail


Sarkoidóza LU
sarkoidóza LU2, 200x.jpg


Syfilis (lues, příjice)
ûTreponema pallidum – spirocheta (průkaz stříbřením)
û
ûformy:
ðzískaná (nejčastěji STD) – 3 stadia
ðvrozená, kongenitální (transplacentární přenos)
•intrauterinní smrt plodu → potraty
•těžké fibrotické a zánětlivé změny orgánů, kostí …
•méně závažné projevy (anomálie zubů, dlouhých kostí, záněty spojivek…)
û

Syfilis (lues, příjice)
 získaná
ûprůběh ve 3 stadiích:
ðulcus durum
•v místě brány infekce (za 3 týdny) → zduření regionálních LU (indolentní bubo) → zhojení
ðsekundární
•cca po 10 týdnech od nákazy
•krevní diseminace Treponemy (na kůži makulopapulózní exantém, perigenitálně condylomata lata, na
sliznicích mokvavé pláty – infekční, v LU hyperplastická lymfadenopatie - dif. dg. maligní lymfom,
orgánové postižení – hepatitida, meningitida…)
ðterciární
•za několik měsíců/mnoho let  (2-10let) od zhojení sekundárního stadia
•neurosyfilis (postižení mozku → progresivní paralýza, postižení míchy → tabes dorsalis)
•gummata (pružné konzistence) = specifické granulomy s centrální kaseózní nekrózou (imituje tbc
uzlík - na periferii však výrazné jizvení)
•endarteritis obliterans, aortitis luetica (ascendentní aorta a aortální oblouk)

Treponema pallidum
průkaz stříbřením
treponema
kopie

Lepra
ûMycobacterium leprae
û- pomnožují se ve Schwannových bb, způsobují jejích zánik → MB jsou fagocytovány Mf → krevní
diseminace
û- postižení především akrálních částí těla → progrese postupně proximálně
ûformy:
ðtuberkuloidní (paucibacilární forma, nízká infekciozita)
•v kůži granulomy, ale bez kaseifikace
•kontraktury, paralýzy, autoamputace akrálních částí (prstů…)
ðlepromatózní (multibacilární forma)
•mnohočetné uzly a difúzní infiltráty v kůži (facies leontina), očích (slepota), HCD, LU, slezině
•chybí typické granulomy – místo nich makrofágy s pěnitou cytoplazmou (vyplněnou mykobakteriemi) –
Virchowovy bb.
ð
ûDlouhodobá léčba antibiotiky

Lepra – facies leontina
kopie
kopie

Nemoc z kočičího škrábnutí
û bakterie Bartonella henselae, přenáší blechy
û rezervoár klinicky zdravá kočka, přenos poškrábáním či kousnutím
û není vyloučen přenos z blechy na člověka, ani přenos klíštětem (Ixodes ricinus)
û
û kožní papula (primární infekt) na rukou, krku, obličej
ûhorečnatý průběh, regionální lymfadenopatie, vzácněji se systémovými příznaky
û
ûMikro: granulomatózně hnisavý zánět
û    splývající epitelioidní granulomy, abscedované v centru s četnými neutrofily
û    v makrofázích lze střibřením prokázat bakterie
û
ûnemoc ustoupí často spontánně do 2-4 měs
û
ûu imunokompromitovaných jedinců způsobuje další onemocnění (bez granulomatózně hnisavého zánětu):
endokarditida, pelióza jater a sleziny, bacilární angiomatóza, neuroretinitida → fatální důsledky
û
û
û
û

Nemoc z kočičího škrábnutí LU
granulomatózně hnisavý zánět v LU
(abscesy v centru)

PROGRESIVNÍ ZMĚNY



ûobnovení původní struktury orgánu ← hojení tkáňových defektů
ðregenerace
ðreparace
•regenerace a reparace se často vzájemně kombinují
û
ûfibróza ← ukládání kolagenu do intersticia parenchymatózních orgánů v důsledku:
ðchronického zánětu (např. jaterní cirhóza, intersticiální fibróza plic, chronická pankreatitida)
ðautoimunitních chorob (např. sklerodermie, revmatoidní artritida)
ðpo radioterapii
ðDM, chronické ischemické poškozování, hypertenze (glomeruloskleróza)
û
ûFibróza je ireverzibilní změna → porucha funkce, orgánové selhání (transplantace)
Progresivní změny

Progresivní změny
ûpřizpůsobení tkáně změněným podmínkám = projev adaptace
ðhypertrofie
ðhyperplázie
ðmetaplázie
û

Regenerace
ûnáhrada stejnou tkání (strukturálně i funkčně rovnocennou) = restitutio ad integrum
û
û
ûz reziduálních nepoškozených buněk parenchymu + z kmenových a progenitorových buněk
ðkmenové bb. nadány schopností sebeobnovy a diferenciace do různých typů dceřinných buněk daného
orgánu
ðprogenitorové bb. (unipotentní) - stabilní bb., diferencují se pouze do jedné buněčné linie
û
û
ûdle schopnosti proliferace dělíme tkáně na:
ðlabilní (epitely, kostní dřeň, lymfatický systém - regenerují neustále z kmenových bb., nebo z
diferencovaných buněk ve tkáni)
ðstabilní (játra, pankreas, výstelka proximálních tubulů ledvin, endotel, hladká svalovina,
fibroblasty - regenerují v případě potřeby hlavně z progenitorových bb.)
ðpermanentní (neurony, kadiomyocyty, bb. čočky, chondrocyty, kosterní svaly – ztratily schopnost
aktivní sebeobnovy, proliferační potenciál nedostatečný →  jizva)
û

Reparace a jizvení
ûnáhrada tkání funkčně nedostatečnou (většinou vazivem → jizva) = hojení per defectum
-rozsáhle poškození tkáně (poškození pojivové kostry, vč. BM epitelu)
-v tkáních s nízkou regenerační kapacitou
û
ûtkáňový defekt vyplněn granulační tkání, která postupně vyzrává v jizvu = konečná fáze hojení
û
ûmůže ovlivnit funkci orgánu (např. jizva po infarktu myokardu)

Hojení
ûPrimární hojení - per primam; po těsném přiblížení okrajů rány, minimální produkce granulační
tkáně vyzrávající v tenkou jizvu.
û
ûSekundární hojení- per secundam; okraje rány spojeny produkcí granulační tkáně.
û
ûTerciální hojení - per tertiam intentionem; odložená sutura, kombinace primárního a sekundárního
hojení.

Hojení
û faktory ovlivňující hojení:
ðinfekce (hnisavé a anaerobní)
ðfaktory omezující syntézu  kolagenu (malnutrice, deficit vit. C)
ðkortikosteroidy (místní aplikace)
ðtkáňová ischémie (např. dekubitální vředy, varixy DKK, DM)
ðlokalizace (oblasti zvýšeného mechanického napětí znesnadňuje hojení, např. přední oblast
tibie)
ð
û
û

Poruchy hojení ran
û poruchy kterékoli složky – regenerace, reparace, kontrakce→ prolongované hojení
û
ðdeficientní jizvení (inadekvatní tvorba granulační tkáně)
û                 - dehiscence
û                 - kýla v jizvě (hernia in cicatrice)
û                 - ulcerace (bércové vředy, dekubity)
ðexcesivní jizvení
û                 - hypertrofická jizva
û                 - keloidní jizva – přesahuje hranice původní rány (ušní lalůčky, obličej, krk,
hrudník)
û
û
-

ûchronická hepatitis → jaterní cirhóza
ðetiologie (hepatotropní viry, toxické látky, autoimunita, ?)
ðnodulární přestavba jaterního parenchymu (makroskopická i mikroskopická)
ðvznikají pseudolobuly ohraničené různě silnou vrstvou vaziva = projev reparace
ðv aktivní fázi zanikají jednotlivé hepatocyty/malé skupinky hepatocytů, zbývající hepatocyty
hyperegenerují
Příklady regenerace a reparace

Jaterní cirhóza – uzlovitá přestavba
1jaterní cirhóza MAKRO.png


Jaterní cirhóza - pseudolobuly, chronický zánět, cholestáza
cirhoza interface act 100x


Jaterní cirhóza – pseudolobuly
cirhoza VG20x 1jaterní cirhóza Go.png
van Gieson (→ vazivo)
impregnace stříbrem (→ retikulum)

ûchronický peptický vřed (žaludku, duodena)
ðnejčastěji vzniká v terénu chronické aktivní gastritidy (asociované s infekcí Helicobacter pylori)
ðmakro ulcerace s navalitými okraji
ðna povrchu vrstvička fibrinoidní nekrózy a buněčného detritu → nespecifická granulační tkáň
(zánětlivě celulizovaná)
ðpři hojení granulační tkáň vyzrává v jizvu (reparace) a povrch reepitelizuje z okrajů defektu
(regenerace)
Příklady regenerace a reparace

1vřed1
1. povrch ulcerace – buněčný detritus
2. nespecifická granulační tkáň
3. chronický zánět v lamnina propria
   (sliznice na periferii vředu)
1
3
2
Chronický peptický vřed duodena

1vřed2.jpg
1. povrch ulcerace – buněčný detritus
2. fibrinoidní dystrofie vaziva
3. smíšeně zánětlivě infiltrovaná
   granulační tkáň
1
3
2
Chronický peptický vřed duodena

ûDisperzní myofibróza myokardu
ðopakované ischemie myokardu (kratšího trvání / menšího rozsahu než je třeba pro rozvoj infarktu) →
myomalacie, které se hojí jizvou → disperní myofibróza → splývající myofibróza
ð
ðpoznámka:
•infarkt = koagulační nekróza kardiomyocytů i intersticia
•myomalacie = nekróza pouze kardiomyocytů (intersticium zůstává vitální)
Příklady reparace

obr14
1. normální kardiomyocyty
2. myofibróza
3. cévy
1
Splývající myofibróza myokardu
2
3

Hypertrofie
ûzvětšení buněk → zvětšení tkáně/orgánu
û
ûfyziologická např.:
ðvysoká fyzická zátěž (kosterní nebo srdeční svaloviny)
ð
ûpatologická např.:
ðpatologicky indukovaná pracovní zátěž (myokard při hypertenzi nebo chlopenních vadách, muscularis
propria močového měchýře např. při výrazné hyperplázii prostaty…)
ð
ðnervově podmíněná (achalázie jícnu – kontrakce muscularis propria jícnu proximálně od úseku, kde
nedochází k přenosu nervového vzruchu →nemůže proběhnout peristaltická vlna)
û
û
ûpseudohypertrofie (Duchenneova choroba - kompenzatorní zmnožení adipocytů ve svalové lóži,
lipomatózní pseudohypertrofie)
û

Hyperplázie
ûzmnožení buněk → zvětšení tkáně/orgánu
ûčasto spolu s hypertrofií (děloha v graviditě)
ûfyziologická např.:
ðzvýšená produkce lokálních RF nebo hormonů (kostní dřeň, endometrium, mléčná žláza)
ðkompenzatorní charakter (jaterní tkáň po resekci části játer)
ûpatologicky např.:
ðbenigní hyperplázie prostaty
ðhyperplázie endometria (prostá, komplexní)
ðhyperplázie štítné žlázy (struma)
û

Benigní hyperplázie prostaty
ûs vysokou prevalencí běžná u starších mužů
û
ûmakro:
ð prostata zvětšená, na řezu uzlovitá
ûmikro:
ð zmnožení žlázek, vaziva i hladké svaloviny stromatu v periuretrálním (centrálním) regionu
prostaty
û
û
ûkomplikace:
ðčástečná/úplná obstrukce uretry → močové reziduum, trabekulární hypertrofie m.m., stáza moči
(infekce) →  pyelonefritis, hydronefróza
û

Benigní hyperplázie prostaty
hyperplazie prostaty 40x.jpg


hyperplazie prostaty 200x hyperplazie prostaty 40x
Benigní hyperplázie prostaty


Hyperplázie endometria
ûklimakterium
ûdysbalance mezi přetrvájící produkci ER a snižováním PR
û
ûproliferační fáze MC (estrogeny) →→→  sekreční fáze (gestageny)
û
ûnadbytek estrogenní stimulace způsobuje kontinuálni proliferaci = hyperplastické endometrium
ðnepravidelné, nadměrné krvácení

Hyperplázie endometria
ûklasifikace:
ðprostá hyperplázie (cysticky dilatované žlázky – „ementál“)
•typická
•atypická (s cytonukleárními atypiemi)
ð
ðkomplexní hyperplázie (různě větvené žlázky s minimálním množstvím vmezeřeného stromatu)
•typická
•atypická (s cytonukleárními atypiemi)

Endometrium, menstruační cyklus
25
1
2
3
4
1. časná
   proliferace
2. pozdní
   proliferace
3. časná sekrece
4. pozdní sekrece

Hyperplastické endometrium
43
1. hyperplastické endometrium
2. polypózní endometriální hyperplazie
1
1
2

Hyperplastické endometrium: prostá hyperplázie
31
1. cystická transformace
   endometriálních žlázek
2. hyperplázie stromatu
1
1
2

KH2, 200x
Hyperplastické endometrium: komplexní hyperplázie
1. žlázky seskupené back-to-back (s minimem vmezeřeného stromatu)
2. myometrium
1
1
1
2

1. abnormní seskupování žlázek s minimem vmezeřeného stromatu
2. výstelka stratifikovaná, jádra zvětšená, okrouhlá „světlá“
1
1
1
2
Hyperplastické endometrium:
komplexní hyperplázie s atypiemi

ûaktivace hypothalamo-hypofyzárně-thyreoidální osy (nedostatek jódu)
û
ûmakro:
ðnepravidelná uzlovitá přestavba, barva „medová“
ðpřípadně krvácení, cysty, fibrotizace, kalcifikace
ð
ûmikro:
ðnepravidelná aktivace, nodózní transformace
ðreaktivní + případně regresivní změny
ðdilatované folikly vyplněné koloidem, folikulární bb. oploštělé
Hyperplázie štítné žlázy – koloidně nodózní struma

Hyperplázie štítné žlázy – koloidně nodózní struma
struma 20x


Metaplázie
ûzměna diferencované tkáně určitého typu v typ jiný (mechanické dráždění, avitaminóza A, chronický
zánět)
ûpřeprogramování kmenových bb. nebo mezenchymálních bb.
û
ûepiteliální:
ðdlaždicobuněčná metaplázie (děložní čípek, bronchiální sliznice, vývody slinných žláz, pankreatu…)
ðintestinální metaplázie (sliznice žaludku, sliznice distální části jícnu)
û    !!! riziko maligní transformace
û     dlaždicobuněčná metaplazie → dysplazie → dlaždicobuněčný karicnom
û     intestinální metaplazie distálního jícnu = Barettův jícen → dysplazie → adenokarcinom
ûmezenchymální:
ðmyositis ossificans (v kosterní svalovině často po traumatu, krvácení)
ðkostní metaplázie (plicní tkáň, epiteliální nádory)

Počínající dlaždicová metaplázie cylindr.epitelu čípku
05
1
2
1. exocervikální vrstevnatý
   dlaždicový epitel.
2. endocervikální  pravidelný
   cylindrický epitel.
3. mezi šipkami oblast počínající dlaždicové metaplázie
4. endocervikální žlázky.
3
4

Počínající dlaždicová metaplázie cylindr.epitelu čípku
06


Barettův jícen
Barrett 100x 01 Barrett 100x 02
1. intestinální metaplázie (pohárkové bb.)
2. průkaz kyselých hlenů (PAS + alciánová modř) v metaplastických bb..
1
1
2
2

Barettův jícen
Barrettův jícen 100x 002
1. intestinální metaplázie
2 .středně těžká dysplázie v terénu metaplastického epitelu
3. povrchový dlaždicový epitel
1
2
2
3

Nepravé nádory
(pseudotumory)
ûvětšinou ohraničeně rostoucí tumorózní ložisko
ûmakroskopicky či mikroskopicky napodobuje nádor
û
ðprogresivní změny
ðcysty, pseudocysty
ðchronický zánět
ðpatologické ukládání cizorodého materiálu
ð(amyloidóza, dna, ganglion)
ðporuchy embryonálního vývoje (hamartom, choristom)
û
û

Nepravé tumory
Progresivní změny
ûhyperplázie, hypertrofie, hyperregenerace
ðnapř. uzlovitá hyperplázie (nodózní struma, benigní hyperplázie prostaty, jaterní cirhóza)
ðpseudoepiteliomatózní hyperplázie (dlouhotrvající dráždění dlaždicového epitelu při chronickém
zánětu – např. okraj bércového vředu…)
ðv některých případech se může jednat o prekancerózu (např. cirhóza, pseudoepiteliomatózní
hyperplázie)

Nepravé nádory
Cysty, pseudocysty
ûpatologické dutiny s obsahem
û
ûpseudocysty nemají výstelku
ðnapř. pseudocysta pankreatu, postmalatická pseudocysta
ð

Nepravé nádory
 Cysty, pseudocysty
ûcysty dělíme:
ðdle počtu
• solitární, mnohotné (až polycystóza)
•
ðdle obsahu
•serózní, mucinózní, sebaceózní, rohové, koloidní, hemoragické
•
•

Nepravé nádory
 Cysty, pseudocysty
ûcysty dělíme:
ðdle způsobu vzniku:
•retenční (aterom, mukokéla, ranula, comedo, ovulum Nabothi)
•implantační – při zavlečení epitelu do stromatu, většinou při drobných traumatech kůže
(epidermoidní cysta)
•hyperplastické – často hormonálně podmíněné (cystická mastopatie)
•fetální – polycystóza ledvin, branchiogenní krční cysty
•parazitární – echinokokóza (játra, mozek), cysticerkóza (svaly)
•

ûna podkladě reparativních procesů
ðnapř. Schlofferův pseudotumor kolem šicího materiálu
ð
ûadnextumor
ðsalpingoophoritida (hnisavá)
ûxanthom
ðfokálně nahromaděné makrofágy (žlutavá barva)
ðnapř. xanthomatózní pyelonefritida
ûtuberkulom a jiné granulomatózní procesy
ûIgG4-RD
ûpseudopolypózní zánětlivá hyperplázie
ðnapř. ulcerózní kolitida (!! v tomto terénu mohou vzniknout dysplázie ← prekanceróza !!)
ð
Nepravé nádory
 Chronické záněty

ûchoristie (choristom)
ðembryonálně zbloudilá tkáň v orgánu, kam fyziologicky nepatří = heterotopie
ðnapř. nadledvina v ledvině, sliznice žaludku či tkáň pankreatu v tenkém střevě
ð
ûhamarcie (hamartom)
ðembryonálně chybně zapojená tkáň v daném orgánu, tj. není anatomicky správně napojená na okolní
struktury
ðnapř. chondrohamartom plic
û
Nepravé nádory
Poruchy embryonálního vývoje

chondrohamartom - přehled_upravený.jpg
Chondrohamartom plic
1. chrupavka
2. tuková tkáň
3. tubulární struktury vystlané respiračním epitelem
1
2
3

chondrohamartom - detail_upravený.jpg
Chondrohamartom plic
1
2
3
4
1. chrupavka
2. tuková tkáň
3. tubulární struktury vystlané respiračním epitelem
4. vazivo

OBECNÁ ONKOLOGIE
û
ûOnkogeneze odpřednášena!!!!!!

OBECNÁ ONKOLOGIE
základní pojmy
ûnádor (tumor, neoplázie)
ðutvářen buňkami, které se neregulovaně dělí
û
ûpleiomorfie (polymorfie, polymorfismus)
ðtvarová i velikostní jaderná i buněčná variabilita
ðvysoký stupeň jaderných i buněčných atypií, kterými se nádor ostře odlišuje od jakékoli normální
tkáně

OBECNÁ ONKOLOGIE
základní pojmy
ûdysplazie epitelu = prekanceróza
ðmikroskopicky charakterizovaná:
•ztrátou uniformity buněk
•změnami strukturálního uspořádání buněk v epitelové výstelce
ðklasifikace:
•dysplázie nižšího a vyššího stupně (low a high grade dysplazie)
•dysplázie mírná, střední a těžká
•
ðk progresi dysplazie v carcinoma in situ a invazivní karcinom nedochází vždy, dysplazie nižšího
stupně může být do určité míry reverzibilní, naopak riziko progrese v karcinom je vysoké u high
grade dysplazií
ð

10
Příklad dysplázie
HG SIL (high-grade skvamózní intraepiteliální léze)/
CIN II (cervikální intraepiteliální neoplazie)
1. slizniční vazivo
2. bazální membrána
3. koilocyty
4. dysplázie ve 2/3 tloušťky epitelu
1
2
3
4

OBECNÁ ONKOLOGIE
základní pojmy
û anaplázie
ðúplná ztráta diferenciace
ðmorfologie anaplastických tumorů může připomínat nezralou, embryonální tkáň
û
ûcarcinoma in situ
ðlokalizovaná léze neoplastického charakteru, která však nemá znaky infiltrativního růstu
ðzůstává ohraničena bazální membránou (= preinvazivní karcinom)
ð
û

OBECNÁ ONKOLOGIE
základní pojmy
ð
ûinvazivní karcinom
ðfinální krok v procesu mnohastupňové kancerogeneze
ðinvaze nádorových buněk přes bazální membránu
ðmetastatický potenciál
ð
ûdesmoplasie / desmoplastická reakce stromatu
ðprodukce pojivové tkáně buňkami nádorového stromatu

OBECNÁ ONKOLOGIE
etiologie tumorů
ûmultifaktoriální (není kompletně známa)
ðvlivy zevního prostředí
•ionizující záření
•kancerogeny (cigarety, aflatoxiny, nitrosaminy a amidy, ….)
•onkogenní viry (HPV, EBV, HBV a HBC, HTLV-1, HSV-8), bakterie (Helicobacter), plísně (Aspergillus)
ð
ðvlivy endogenní – dědičné
•odhaduje se, že cca 15% všech zhoubných tumorů má genetický podklad
ð
ûfamilární typy nádorů – např. akutní myeloidní leukémie u Fanconiho anémie; nádory mléčné žlázy a
ovária při germinální mutaci BRCA1 či BRCA2; familární adenomatózní polypóza, neurofibromatóza typu
1 a 2, tuberózní skleróza, Liův-Fraumeniho syndrom
ð
•metabolická výbava
•imunologické faktory
•hormonální dysbalance (Ca endometria, mléčné žlázy)
û

OBECNÁ ONKOLOGIE
vlastnosti tumorů
ûshodné znaky nádorů s orgány:
ðvšechny mají parenchym a stroma
ðnádorové bb. často vzhledem napodobují bb., ze kterých nádor vznikl
ðnádorové bb. mohou pokračovat v některých funkcích mateřského orgánu
•
ûodlišné znaky nádorů od orgánů:
ðnepřispívají k homeostáze těla
ðobvykle rostou rychleji něž okolní tkáně
ðněkteré benigní a většina maligních tumorů nikdy nezastaví svůj růst
ðautonomie buněčného cyklu, unikání dohledu IS, indukce vlastní angiogeneze, schopnost migrace a
infiltrace okolí
û

OBECNÁ ONKOLOGIE
vlastnosti tumorů
ûobecná stavba nádorů:
ðparenchym (vlastní nádorové buňky)
ðstroma (vazivová tkáň a cévy → opora nádoru a výživa)
û
ûu rychle rostoucích tumorů (nebo po chemoterapii) často oběhové změny:
ðedém, krvácení, regresivní změny až nekróza (častěji v maligních nádorech)
û

OBECNÁ ONKOLOGIE
û podle charakteru biologického chování:
ðbenigní
ð
ðnádory nejistého biologického chování („borderline tumors“)
•většinou se chovají benigně, ale můžou nabývat vlastností maligního tumoru
ð
ðmaligní
•většinou de nova
•na podkladě premaligních lézí (prekanceróz)
û
û
û

Benigní
Maligní
Struktura
Podobná normálním buňkám
Abnormální, menší podobnost s norm.bb.
Mitózy
Málo
Časté, i atypické
Růst
Většinou expanzivní
Invazivní
Rychlost růstu
Pomalá
Rychlá
Trvání růstu
Může se zastavit
Většinou se nezastaví
Enkapsulace
Obvyklá
Zřídka
Metastázování
Ne
Často
Vliv na pacienta
Poškození dané lokalizací
Výrazné poškození (invaze, metastazování)
Základní charakteristiky benigních
a maligních nádorů

OBECNÁ ONKOLOGIE
znaky malignity
ûcytologické změny (atypie) nádorových buněk:
ðrůzná velikost buněk a jader (pleiomorfie, anizokaryóza, anizocytóza)
ðzvětšení jader
ðzvýšení nukleocytoplazmatického indexu (změna poměru objemu jádra a cytoplazmy ve prospěch jádra)
= tzv. N/C poměr
û

OBECNÁ ONKOLOGIE
znaky malignity
ðzvýšená barvitelnost jader (hyperchromázie)
ðnepravidelnosti chromatinu (hrubá chromatinová kresba, hrudky chromatinu)
ðnepravidelný tvar jaderné membrány (zářezy, undulace)
ðčasto prominentní  jadérka
ðzvýšený počet mitóz
ðatypické mitózy (tripolární, multicentrické, asymetrické)
ðněkdy mnohojaderné buňky, laločnatá jádra
û

Atypické mitózy



Komplexní určení nádoru
û1. MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ
ð+ doplňující vyšetření (imunohistochemie, histochemie, molekulárně biologické metody, FISH,
elektronová mikroskopie)
ð
û2. TYPIZACE NÁDORU
ðhistogenetická klasifikace podle výchozí tkáně
•nádory epitelové, mezenchymové, neuroektodermální, germinální a smíšené
!!!

>

û3. GRADING
ðurčení stupně diferenciace = stupně histologické podobnosti nádoru s buňkami či tkání původu → lze
odhadnout klinické chování
ð
ðG1 – dobře diferencovaný tumor
ð G2 – středně diferencovaný tu
ð G3 – nízce diferencovaný
ð     G4 – nediferencovaný, anaplastický tu
ð
û
û4. STAGING
ðurčení stádia onemocnění
ð
ðu solidních tumorů (= ne leukémií a lymfomů) v naprosté většině dle TNM klasifikace (Tumor Node
Metastasis)
Komplexní určení nádoru
!!!

>

Nomenklatura tumorů
û
ûpředpona = tkáň, ze které tumor vzešel
û(např. fibr-, chondr-, leiomyo-, hemangio-, lipo-)
û
û
ûpřípona – om/sarkom/karcinom

Závěrečná diagnóza od patologa
û= typizovaný tumor + stupeň diferenciace + pTNM
û+ event. další významné znaky – např. speciální grade, angioinvaze, přítomnost hormonálních
receptorů, overexprese sledovaných genů (např. pro účely prediktivní (predikce odpovědi na terapii,
volba terapie) a prognostické onkologie…)
û
ûnapř.:
•Adenokarcinom kolorekta, NOS, low grade, pT3 N1 M1
•Acinární adenokarcinom prostaty, Gleason skóre 7(3+4), pT2N0M0
•Světlobuněčný renální karcinom, nukleární grade 2 dle WHO/ISUP, pT3NXMX
û

Diagnostický algoritmus
Klinické příznaky a vyšetření/screeningové programy
ano
ne
Zobrazovací vyšetření
(RTG, USG, CT, MR, angiografie, scintigrafie)
Suspektní tumor?
ano
ne
Probatorní biopsie
Maligní tumor
Benigní tumor, pseudotumor
Typing, gradeing, stageing
Stanovení klinického stádia → léčba
Podezření na tumor?

Léčba nádorů
ûprotinádorová léčba se snaží maximálně redukovat (v ideálním případě odstranit) všechny nádorové
buňky
ðproblémy: inoperabilní tumory, rezistence k terapii, toxicita léčby, pozdní nežádoucí účinky léčby
ð
ûpaliativní léčba
ðkomplexní podpůrná léčba poskytovaná pacientům s nevyléčitelným onemocněním za účelem zvýšit
kvalitu (často nikoliv kvantitu) života
ð
ûnejúčinnější je PREVENCE!

Typy léčby
ûoperace
ðpokud to jde (u solidních nádorů)
ð
ûchemotp.
ðsamostatně např. u akutních leukémií; u agresivních tumorů často i ve formě neoadjuvance
ð
ûradiotp.
ðsamostatně lze u epidermálních karcinomů; paliativní léčba
ð
ûhormonotp.
ðnapř. u karcinomu prsu, endometria, prostaty
ðpři histologickém vyšetření se stanovuje přítomnost hormonálních receptorů na nádorových buňkách

Typy léčby
ûbiotp.
ðcytokiny (IFNα, IFNγ, IL-2), monoklonální protilátky, “check-point“ inhibitory
ð?? efekt ??
ûv budoucnu genová tp..???

Nežádoucí účinky léčby
ûRADIOTERAPIE
ûakutní = projeví se do 3 měs.
ðKůže (erytém, pruritus, odlupování šupin)
ðSliznice (mukozitida → průjmy a křeče GIT)
ðKrev (pancytopenie)
ðMozek (edém)
ûchronické
ðKůže (vředy)
ðSliznice (striktury, stenózy, vředy)
ðMozek (atrofie)
ðpohlavní orgány (sterilita, menopauza)
û
ûCHEMOTERAPIE
ûmyelosuprese →infekce...
ûmukozitida
ûkardio-, hepato-, nefro-, neurotoxicita
ûsekundární nádory(!) = akutní leukémie
û

Děkuji za pozornost…