Patologie respiračního systému II. OSNOVA •Nemoci dolních cest dýchacích (DCD) –Záněty plic •Povrchové •Intersticiální –Infekční –Neinfekční »Intersticiální plícní fibrózy »Granulomatózní plícní záněty - neinfekční »Pneumokoniózy » –Nádory plic •Patologie pleury j0305257 Infekční plicní záněty - klasifikace •DĚLENÍ NA ZÁKLADĚ ANATOMICKÉ DISTRIBUCE ZMĚN: • povrchové bakteriální: • lobární pneumonie • bronchopneumonie • intersticiální • rozpadové (absces, gangréna) • nehnisavé (viry, chlamydie, makoplazmata…) •DĚLENÍ NA ZÁKLADĚ ETIOLOGIE: • v současnosti v klinické praxi nejběžnější: • •bakteriální •virové •mykotické •TBC •atypická mykobakterióza • • û û û • • • j0305257 Infekční plicní záněty - klasifikace •DĚLENÍ NA ZÁKLADĚ ANATOMICKÉ DISTRIBUCE ZMĚN: • povrchové bakteriální: • lobární pneumonie • bronchopneumonie • intersticiální • rozpadové (absces, gangréna) • nehnisavé (viry, chlamydie, makoplazmata…) •DĚLENÍ NA ZÁKLADĚ ETIOLOGIE: • v současnosti v klinické praxi nejběžnější: • •bakteriální •virové •mykotické •TBC •atypická mykobakterióza • • û û û • • • j0305257 Bakteriální záněty •brány infekce: •vlastní flóra HCD •inhalace z okolí •hematogenně •per continuatem • •Základní formy •komunitní - u nehospitalizovaných pacientů- odpovídá přibližně lobární pneumonii •nozokomiální - u hospitalizovaných, často nepohyblivých, s UPV, komorbiditami (často pneumonie hypostatická, či aspirační) •oportunní - pacienti s těžkou poruchou imunity, častý atypický průběh • •Makroskopie: tužší parenchym - drobná ložiska postupně splývající (vzhled bronchopneumonie se plynule mění ve vzhled lobární pneumonie) LOBÁRNÍ PNEUMONIE •Fibrinózní povrchový slizniční zánět (krupózní) • •Etiologie: –Pneumokok, stafylokoky, klebsiella, hemophilus – • LOBÁRNÍ PNEUMONIE •Zánět typicky postihuje najednou celý lalok nebo celou plíci (alární pneumonie) • pneumonia.png LOBÁRNÍ PNEUMONIE •4 stadia (u neléčené): –Stadium zánětlivého edému –Stadium červené hepatizace –Stadium šedé hepatizace –Stadium rezoluce – •Při nedokonalé resorpci fibrinu dochází k fibrotizaci alveolů – karnifikace pathology_lobarpneumonia10x04.jpg LOBÁRNÍ PNEUMONIE •Mikro: –V alveolech dominuje fibrin + erytrocyty, v závislosti na stadiu příměs neutrofilních granulocytů pathology_lobarpneumonia10x04.jpg BRONCHOPNEUMONIE •Vzniká většinou přestupem z dýchacích cest • •Bakteriální zánět plic –Katarálně-hnisavý –Hnisavý –Abscedující – •Může navazovat na předchozí virový zánět (většinou chřipka) • •Etiologie: –Streptococcus, Stafylococcus, Hemofilus, Legionella, Klebsiella BRONCHOPNEUMONIE •Vícečetná drobná či splývající neohraničená zánětlivá ložiska, jeden či více laloků •Často v návaznosti na bronchus a šíří se do plochy • pneumonia.png BRONCHOPNEUMONIE •Mikro –Akumulace neutrofilních granulocytů v alveolech –Někdy hnisavý zánět destruuje alveolární septa → tvorba abscesů • Bronchopneumonia.jpg BP 200x INTERSTICIÁLNÍ ZÁNĚTY PLIC pneumonia.png INTERSTICIÁLNÍ ZÁNĚTY PLIC •Zánětlivé změny postihují intersticium plic (alveolární septa), lymfocytární charakter zánětu • •Infekční –absces, gangréna plíce –viry, paraziti, mykoplazma, chlamydie, bakterie, plísně, (TBC zvlášť vyčleněno) •klinika: –příznaky jsou většinou malé a nekorelují se skutečným rozsahem patomorfologických změn •hojení: – ad integrum x u těžkého zánětu rozvoj intersticiální plicní fibrózy •mikro: – edém a rozšíření interalveolárních sept – lymfoplazmocelulární infiltrace sept – tvorba hyalinních blanek • vnikají z poškozených pneumocytů a fibrinové exsudace • eosinofilní materiál tapetující vnitřní plochu alveolů – Pneumocystová pneumonie –infekce Pneumocystis jirovecii (carini) –oportunní infekce u imunokompromitovaných (imunosuprese - transplantace, AIDS, cystostatická a imunomodulační léčba) a u nedonošenců –mikro: intersticiální lymfocytární zánět • Infekce Covid-19 (SARS-CoV-2 virus) v plících •Covidová pneumonie charakterem odpovídá virovým pneumoniím obecně (lymfocytární virový zánět) •Virový spike protein (S protein) se váže na ACE buněčný receptor v různých epitelech a endotelu, virus má cytopatický efekt •Specifickým projevem je mikroangiopatie postihující kapiláry v plícních septech – endothelialitis, fibrinové mikrotromby, angiogeneze •Riziko komplikací –nasedající bakteriální superinfekce > sepse –rozvoj ARDS s přítomností hyalinních membrán –při těžkém průběhu dlohodobě vznik plícní fibrózy • Infekce Covid-19 (SARS-CoV-2 virus) v plících •kopie GRANULOMATÓZNÍ PLICNÍ ZÁNĚTY TBC •Specifický granulomatózní zánět • •Etiologie: –Mycobacterium tuberculosis, ale i jiná mykobakteria • •Morfologie: –Tvorba kaseifikujících epiteloidních granulomů • •Brány infekce: –Dýchací systém (nejčastěji) –GIT –poranění – • TBC.jpg TBC schéma vývoje v závislosti na čase a stavu imunity TBC TBC 2.png •Formy: –TBC uzlík •Epiteloidní granulom •Produktivní forma TBC • –TBC exsudát •Serofibrinózní zánět + kaseifikační nekróza → později tvorba granulomatózního zánětu • •Šíření: –Hematogenně a lymfogenně (primární typ TBC) •Ghonnův komplex •Miliární TBC • –Porogenně (sekundární typ) – dýchací cesty, GIT, močové cesty INTERSTICIÁLNÍ ZÁNĚTY PLIC – •Neinfekční chronické intersticiální plícní choroby –Skupina různých jednotek –Společné rysy: •různý stupeň progrese do plicní fibrózy •většinou idiopatické – CHRONICKÉ NEINFEKČNÍ INTERSTICIÁLNÍ CHOROBY PLIC •Intersticiální plícní fibrózy –Idiopatická plicní fibróza = běžná intersticiální pneumonie (UIP) –Nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP) –Hypersenzitivní pneumonie •Granulomatózní plícní záněty - neinfekční –Sarkoidóza –Granulomatózy asociované s ANCA vaskulitidami •Pneumokoniózy – INTERSTICIÁLNÍ PLICNÍ FIBRÓZY •Běžná intersticiální pneumonie (UIP) / idiopatická plícní fibróza –Nejčastější –Nejasná etiologie, kouření, autoimunitní onemocnění –Poškození alveolů (zánět) → fibroproliferace → fibróza plic –Známky poškození ložiskově, střídání normálního a postiženého parenchymu –Terminálně voštinovitá plíce – místo plicních sklípků vazivo a v něm cysticky dilatované prostory s bronchiální výstelkou. –Špatná prognóza (3-5 let), nereaguje na kortikoidy –Klinika: •dušnost, cyanóza, únava, kašel, terminálně respirační selhání, cor pulmonale –Terapie: •Kauzálně pouze transplantace plic INTERSTICIÁLNÍ PLICNÍ FIBRÓZY •Nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP) –Podobně jako UIP, ale lepší prognóza – reaguje na léčbu kortikoidy –Rizikový faktor kouření, inhalace prachů z kovů, dřeva. Možné i virové spouštěče (chřipka, EBV, CMV). INTERSTICIÁLNÍ PLICNÍ FIBRÓZY uip-progression-lungs-sagittal-hrct.jpg UIP, NSIP.png INTERSTICIÁLNÍ PLICNÍ FIBRÓZY •Hypersenzitivní pneumonie –Alergická reakce na inhalaci organických prachů: •Seno (micropolyspora faeni) → farmářská plíce •Trus a prach z peří ptáků → nemoc chovatelů holubů / papouščí nemoc (psitakóza) •Další: korek, slad, houby, detergenty –Mikro: Intersticiální lymfoplazmocelulární zánět s granulomatózním charakterem –Klinika: rýma, kašel a subfebrilie. V chronickém stadiu fibróza. • PNEUMOKONIÓZY •Definice: –= Onemocnění plic vznikající inhalací anorganických prachů s fibrogenním účinkem → fibróza plic •Nemoci z povolání •Typy: –Antrakosilikóza (uhlokopská nemoc) –Silikóza –Azbestóza SILIKÓZA •Inhalace křemičitého prachu –SiO2 (krystaly) – velikost 0,2-5,0 mm, polarizují •Patogeneze: –Krystaly fagocytovány makrofágy, pro které jsou toxické → rozpad makrofágů → uvolnění fibrogenních faktorů → fibrotizace + nástup dalších makrofágů → cyklus se opakuje SILIKÓZA •Stadia: –Retikulární fibróza –Stadium silikotických uzlíků –Stadium progresivní masivní fibrózy •Klinika: –Dyspnoe + plicní hypertenze •Silikotické uzlíky silikoza 1.jpg NÁDORY PLIC •Benigní nádory –Chondrohamartom - dříve pseudotumor –Vzácné (papilomy, adenomy…) •Maligní nádory –Bronchogenní karcinom CHONDROHAMARTOM PLIC •Benigní tumor –v.s. vznikající poruchou embryonálního vývoje; tkáň nezapojená do struktury celého orgánu • •Relativně častý • •Většinou náhodný RTG nález CHONDROHAMARTOM PLIC •Plicní ložisko tuhé konzistence, žlutobílé • •Klinicky většinou nevýznamé – důležitá dif. dg. s maligními tumory. hamartoma.jpg CHONDROHAMARTOM PLIC •Mikro –Převážně chrupavka + tuk + vazivo + štěrbinovité prostory s cylindrickým epitelem hamartoma 2.jpg BRONCHOGENNÍ KARCINOM •Incidence: –Jeden z nejčastějších maligních nádorů (v ČR mezi třemi nejčastějšími malignitami). – •Etiologie: –Kouření (riziko u kuřáků 60x větší) –Inhalace výfukových plynů –Radon –Azbest, nikl, chrom –Ionizace –Prachové mikročástice –Familiární predispozice – •Prediktivní markery - cílená léčba –EGFR, ALK-1, ROS-1, PD-1/ PDL-1 how-do-you-get-mesothelioma.jpg BRONCHOGENNÍ KARCINOM - TYPY •SCLC = malobuněčný karcinom •NSCLC (skupina nemalobuněčných karcinomů) –Dlaždicobuněčný karcinom –Adenokarcinom –Velkobuněčný karcinom –Velkobuněčný neuroendokrinní karcinom •Smíšené nádory –Adenoskvamózní karcinom • SCLC – MALOBUNĚČNÝ KARCINOM (NEUROENDOKRINNÍ KARCINOM G3) •Etiologie a epidemiologie: –Nízce diferencovaný neuroendokrinní karcinom –20 – 25 % plicních karcinomů –Asociován s kouřením SCLC – MALOBUNĚČNÝ KARCINOM •Lokalizace: –Často v oblasti hilu – •Biologické chování: –Cca 20% Ca plic –Extrémně agresivní –Velmi časně metastazuje!!!- běžně už v době dg –Paraneoplastický syndrom –Terapie - CHT+RT SCLC.jpg PARANEOPLASTICKÝ SYNDROM •Definice: –= Produkce hormonů nebo hormonům podobných látek nádorem •Nádor ovlivňuje homeostázu organismu systémově, mimo svoji lokalizaci •Může předcházet vlastní dg. •Např: produkce ACTH, ADH, kalcitonin, serotonin… •Projevy: Cushingův syndrom, diabetes insipidus, neurologické a neuromuskulární poruchy, hypertenze, astma, průjmy, flush… SCLC – MALOBUNĚČNÝ KARCINOM Lung_SmallCellCA_Gross1_resized.jpg SCLC – MALOBUNĚČNÝ KARCINOM •Mikro: –Malé buňky (2x větší než lymfocyt) –Oválná hyperchromní (tmavá) jádra, někdy protáhlá – „ovískový karcinom“ –Málo cytoplazmy –Hojná mitotická aktivita SCLC2.jpg NSCLC – SKUPINA NEMALOBUNĚČNÝCH PLICNÍCH KARCINOMŮ •Cca 80 % plicních karcinomů •méně agresivní než SCLC, prognóza lepší •Možné radikální chirurgické odstranění •Typy: –Dlaždicobuněčný karcinom –Adenokarcinom –Velkobuněčný karcinom –Velkobuněčný neuroendokrinní karcinom – – how-do-you-get-mesothelioma.jpg DLAŽDICOBUNĚČNÝ KARCINOM •Etiologie a epidemiologie: –25-30 % plicních karcinomů –asociovaný s kouřením → vzniká z metaplastického dlaždicového epitelu bronchů → dysplazie → CIS → invazivní karcinom DLAŽDICOBUNĚČNÝ KARCINOM •Lokalizace: –Poměrně často v oblasti hilu – vychází z bronchu •Biologické chování: –Metastazuje v pozdějších stadiích → klinické symptomy •Komplikace: –Obstrukce bronchu (exofytický růst) –Dušnost, opakované záněty plic, krvácení SSC.jpg DLAŽDICOBUNĚČNÝ KARCINOM •Návaznost na bronchus SCC2.jpg •Rohové (kankroidové) perly Lung_squamous_carcinoma.jpg 300dpi RGB.jpg ADENOKARCINOM •Etiologie a epidemiologie: –25 - 30 % plicních karcinomů –Je jasná asociace s kouřením, ale současně nejčastější tumor nekuřáků ADENOKARCINOM •Lokalizace: –Spíše periferně a v okolí jizev, ale i centrálně – •Biologické chování: –Poměrně pomalý růst –Nevytváří velkou masu –Může poměrně časně metastázovat ACC.jpg ADENOKARCINOM •Prekurzorová léze: –Atypická adenomatózní hyperplázie (AAH) •Ložiska parenchymu s atypiemi alveolární výstelky (Clarovy bb. a pneumocyty 2. typu) do 5 mm •Typy: –Adenokarcinom in situ (AIS) •Velikost ≤ 3 cm •Není invazivní –Minimálně invazivní adenokarcinom (MIA) •Velikost ≤ 3 cm, predominantně lepidický způsob růstu s ≤ 5mm invazí –Invazivní adenokarcinom •Velikost > 3 cm, nebo invaze >5 mm ADENOKARCINOM •Ložisko v periferii parenchymu Adenocarcinoma_(3950819140).jpg •AIS AIS.jpg VELKOBUNĚČNÝ KARCINOM •Etiologie a epidemiologie: –10 – 15 % plicních karcinomů • •Definice: –= Nediferencovaný karcinom, který postrádá morfologické známky diferenciace ke karcinomu malobuněčnému, adenokarcinomu či dlaždicobuněčnému. VELKOBUNĚČNÝ KARCINOM •Lokalizace: –Spíše centrálněji •Biologické chování: –Agresivní, rychle se šíří, časné metastázy → špatná prognóza LCC.jpg VELKOBUNĚČNÝ KARCINOM •Mikro: –Velké anaplastické buňky a mnohojaderné buňky Large_cell_carcinoma_of_the_lung_.jpg METASTATICKÝ POTENCIÁL PLICNÍCH KARCINOMŮ •Lymfatické uzliny –Plicní hilus, mediastinum •Druhostranná plíce •Pleura •Játra •Mozek •Nadledviny •Kost Lung Cancer meta.png PATOLOGIE PLEURY •Záněty •Patologický obsah •Nádory ZÁNĚTY PLEURY (PLEURITIDY) •Nejčastější patologický proces •Etiologie: –Plicní zánět (častěji) –Plicní infarkt –Tumor •Fibrinózní zánět → vznik vazivových srůstů •Hnisavý zánět = pyothorax (empyém) – PLEURITIDA •Pleurální srůsty pleural adhesions.png •Empyém jpg_pleural_empyema_11_3b.jpg PATOLOGICKÝ OBSAH PLEURÁLNÍ DUTINY •Hemothorax –krev v pohrudniční dutině •Hydrothorax (fluidothorax) –tekutina (výpotek) v pohrudniční dutině, zejména u srdečního selhání •Pneumothorax –Vzduch v pohrudniční dutině PNEUMOTHORAX pneumothorax2.jpg •Uzavřený –Poranění plíce či dolních dýchacích cest – •Otevřený –Poranění hrudní stěny – •Ventilový (tenzní) –Vzduch se do pohrudniční dutiny dostává při nádechu, při výdechu se nemůže dostat ven → jednostranný přetlak → komprese srdce a velkých cév → akutní srdeční selhání NÁDORY PLEURY • • •Primární –Mezoteliom •Maligní tumor, lokálně agresivní!!!- velmi špatná prognóza •Bifázická, epiteloidní, sarkomatoidní a desmoplastická varianta •Asociace s asbestem • –Solitární fibrózní tumor •nejisté biologické chování – • mesothelioma-970-444-20141001153808.jpg MEZOTELIOM Diffuse_pleural_mesothelioma.jpg NÁDORY PLEURY •Sekundární (častější) –Metastázy –Přímé prorůstání z okolí –Rozsev vícečetných uzlíků po pleuře = karcinomatóza pleury • •Karcinomatóza pleury carcinomatosis.jpg •Děkuji za pozornost…