Vybraná témata z gastroenterologie M. Dastych Témata n Nespecifické střevní záněty n Jaterní onemocnění n Onemocnění slinivky n Syndrom krátkého střeva n Coeliakie Ulcerozní kolitida (UC) n Nespecifický zánět, postihující tlusté střevo v různém rozsahu, nikdy nevynechávající konečník n původce – neznámý (idiopatický zánět) n zánět je soustředěn ve sliznici, neproniká střevní stěnou n rozsah – rektální, levostranný, totální n výskyt: 40/100000 obyvatel, ženy častěji než muži, maximum výskytu ve 30 ti n etiologie – genetická dispozice, poruchy imunity, ztráta tolerance k nepatogenním bakteriím, vliv CNS UC - příznaky n rektální syndrom – tenesmy – nutkavý pocit na stolici s vyprázdněním malého množství stolice, hlenu či hlenu s krví, stolice formovaná (postižení konečníku) n kolitický syndrom – průjmy s krví, hlenem, hnisem (rozsáhlejší postižení) n bolesti břicha, nechutenství n hubnutí n teploty n bolesti kloubů, kožní změny n chudokrevnost n intezita příznaků závisí na rozsahu choroby UC - diagnostika n Anamnéza n klinické vyšetření n pomocná vyšetření: n KO, biochemie (CRP), mikrobiologie n endoskopie – rektoskopie, kolonoskopie n sono střev UC – průběh a komplikace n intermitentní – střídavý n chronicky aktivní n perakutní – toxické megakolon n komplikace: n dehydratace a minerálový rozvrat n sepse n perforace střeva n akutní krvácení – hemoragický šok n kožní (erytema nodosum, pyoderma gangrenosum) , kloubní (artritidy) UC - léčba n podle závažnosti stavu a rozsahu postižení n rektální tvar – aminosalicyláty, nálevy, čípky, bez dietních změn n levostranný tvar – ASA tbl, nálevy, kortikoidy, atb n totální tvar – infůzní léčba, kortikoidy, atb, imunosupresiva, chirurgie UC - nutriční aspekty n malnutrice marantická méně častá, spíše rozvraty vnitřního prostředí při akutním těžkém vzplanutí, dehydratace, hypoalbuminemie, sepse a stresová malnutrice n anemie – kombinovaná n deficity Zn, Mg, Se, folát, Fe n význam vlákniny (pektin, inulin, laktuloza) pro kolonocyt, SCFA UC – výživová doporučení n přístup dle závažnosti stavu n 1. období klidové – obecné zásady zdravé výživy, event. suplementace Zn, folátu, Fe, Se, vláknina n 2. období zhoršení – vyřazení dráždivých kořeněných jídel, mléko dle tolerance, substituce Zn, vit, Fe, Se vláknina, folát n 3. období hrozících komplikací (dehydratace, min. rozvrat, krvácení) – JIP, TPN, infůzní léčba, enterální doplněk k výživě střeva, transfůze Nespecifické střevní záněty Ulcerozní kolitida Crohnova choroba - lokalizace Crohnova choroba n nespecifický zánět postihující segmentárně tenké a tlusté střevo, vyjímečně žaludek, jícen. n zánět postihuje celou tloušťku stěny, tvoří fisury, granulomy, píštěle, abscesy, stenozy n nejčastěji postižno TI, cekum, ascendens n etiologie nejistá – genetická dispozice, imunitní dysregulace, slizniční imunitní systém, snížená tolerance antigenům potravy, autoimunitní mechanismy n výskyt: 20/100000, ženy i muži stejně, dvě maxima výskytu ( 15-22, 50-80) CD – příznaky, diagnostika n bolesti břicha (subilieus, imitace apendicitidy) n váhový úbytek – sekundární malabsorpční syndrom n průjmy, rektální syndrom n píštěle – perianální, entrokutánní n mimostřevní příznaky – kožní, kloubní, oční n teploty n Anamnéza n fyzikální vyšetření n laboratoř (KO, FW, CRP, zn. malabsorpce) n endoskopie, sono střev, irrigografie, CT CD – průběh a komplikace n nevyléčitelná choroba n období zhoršení a zlepšení (remise, relaps) n chronicky aktivní průběh n trvale progresivní průběh n CD typ A (agresivní, perforující), typ B (stenozující) n malabsorpční syndrom (anemie, osteoporoza, deficity vit, stopových prvků…) n abscesy, ileus, perforace střeva, píštěle,krvácení CD - léčba n závisí na typu choroby, rozsahu postižení, trvání, přítomnosti či nepřítomnosti píštělí a abscesů n obecně : aminosalicyláty, kortikoidy, imunosupresiva, antibiotika, enterální výživa, parenterální výživa, chirurgická resekce CD – nutriční aspekty n Vzhledem k častému postižení tenkého střeva a dlouhému průběhu choroby, vzniká sekundární malabsorpční sy se všemi důsledky. n marantická podvýživa u CD častá n laboratorní příznaky deficitů (anemie, Fe, Zn, chol, Se, folát, osteoproza…) n nutriční sledování důležité n problematika stavů po resekci střeva n TI – malabsorpce vit B12, žl. kyselin – průjmy, oxalátová lithiasa, malabsorpce tuků, vit rozp. v tucích n tlusté střevo – průjmy n tenké střevo dle rozsahu až sy krátkého střeva CD – výživová doporučení n v období klinické remise u pacientů bez resekce střeva – pestrá strav dle zásad zdravé výživy, jednotlivé potraviny dle tolerance, vhodný doplněk acidum folicum, Zn, Se, Fe (dle hladiny) n v období remise u pacientů po resekci TI stejně jako shora + omezení oxalátů (kakao, čokoláda, cocacola, špěnát, reveň), vit B12 i.v. á 4 týdny, vit ADEK vhodné substituovat p.o. n význam glutaminu n význam omega3 mastných kyselin (rybí olej) CD – výživová doporučení n Enterální výživa n kontinuální sondou x popíjení (sipping) n polymerní, oligomerní n využití nutriční a léčebné (bowel rest) n dlouhodobá n všude tam kde není KI n Parenterální výživa kompletní n při KI EN – ileus, píštěle (6 týdnů), krvácení n příprava před chirurgickým výkonem (min 7 dní) n 30-35 kcal/kg, 1–1,5g AK/kg, 4-6g G/kg, 1-1,5gT/kg n suplementace K, Mg, P, Zn, Fe, vit. Crohnova choroba Nespecifické střevní záněty Výživa a onemocnění jater Onemocnění jater n funkce jater : n metabolická – centrální laboratoř lidského těla – intermediární metabolismus n syntetická (plazmatické bílkoviny, koag. faktory, apoproteiny, žl. kyseliny) n detoxikační n exokrinní (žluč) a endokrinní působky n Poškození jater n akutní – selhání jaterních funkcí v průběhu dnů až týdnů n chronické – selhání funkce v průběhu měsíců až roků Onemocnění jater n Infekční poškození n virová hepatitida A,B,C,D,E,G n hepatotropní viry CMV, EBV n Leptospiroza n Toxické poškození n Alkohol n Léky ( Paralen, ATB. HAK) n toxické látky ( barvy, aceton…) n Vlastní jaterní choroby n PSC, PBC, autoimunitní hepatitidy n Wilsonova choroba n nádory primární, sekundární Onemocnění jater n Příznaky postižení jater n žloutenka – ikterus n nechutenství, „dyspepsie“ n nevýkonnost, slabost, spavost – nespecifické příznaky n otoky n pavoučkové névy, svědění kůže, prořídnutí vlasů n pavoučí habitus n úbytek svalové hmoty, úbytek tuku n ascites n jícnové varixy n caput medusae n krvácivé projevy n příznaky z CNS, psychiatrické příznaky Onemocnění jater n Laboratorní známky jaterního poškození n zvýšení bilirubinu, ALT, AST, GMT, ALP n snížení albuminu n prodloužení INR n anemie makrocytární n pokles krevních destiček, leukocytů n zvětšení jater a slezina na sono a CT, změna struktury jater n význam jaterní biopsie Onemocnění jater n Akutní jaterní selhání n etiologie různá viz výše n náhlý rozvoj s rychlým rozvratem vnitřího prostředí n hypoglykemie, metabol. acidoza, hypoxie, porucha koagulace, oligurické selhání ledvin, hepatorenální syndrom n porucha syntézy močoviny - encefalopatie (NH3) n porucha proteosyntezy (alb, prealb, koag. faktory) n změna metabolismu AK ( nárůst aromatických, pokles VLI) n změna metabolismu lipidů ( chol, EPL, MK) Onemocnění jater n Chronické jaterní selhání n postupný vývoj změn v průběh měsíců až roků n deficity vitaminů s stopových prvků (P, Zn, B1,B6) n vliv alkoholu ( 1g etanolu = 30kJ) n porucha resorpce živin při defektním složení žluči (malabsorpce tuků, ADEK) n v důsledku podobný efekt jako akutní selhání s poruchou utilizace substrátů energetických včetně poruchy syntézy cholesterolu a poruchy syntézy proteinů Onemocnění jater n Diagnostika malnutrice u jaterních chorob n selhávají klasické indikátory (alb, BMI, chol, Zn) n vhodné – obvod paže, kožní řasa nad tricepsem n znalosti metabolických souvislostí n Nutriční intervence n bílkoviny z části rostlinného původu 1,3-1,5g/kg n rozvětvené AK (ketolátky) n tuky - neomezovat! regenerace hepatocytu MK! n cave riziko hypoglykemie min. 2g/kg/d rovnoměrně n omezení příjmu sodíku (40mmol/d) n fermentabilní vláknina převedení hnilobních prcesů na kvasné n enterální výživa v dávce 30-35kcal/kg, vláknina n ADEK Onemocnění jater n Nutriční intervence cesta podání n enterální cesta podání výhodnější při intoleranci TPN n parenterální výživa u fulminantního jaterního selhání Onemocnění slinivky Akutní pankreatitida n Etiologie n biliární (40%) n alkoholická (40%) n jiná (20%) n Typ postižení n edematozní intersticiální pankreatitida - lehká. 80% všech pankreatitid, 20% mortalita n hemoragická nekrotizující pankreatitida - těžká. 20% všech pankreatitid, 80% mortalita AP - diagnostika n Anamnésa n dietní chyba (exces v jídle, alkoholu) n fyzická zátěž n biliární koliky v minulosti n tupý úraz břicha n léky n příznaky n prudká bolest břicha, někdy až šokující, vyzařující do zad, úleva v předklonu (NPB) n zvracení n tachykardie, opocení, prešokový stav AP - diagnostika n Laboratoř n AMS - S,U - zvýšena n CRP (pod 150 mg/l lehká CP) n Bilirubin, JT n Leukocyty n Calcium n Zobrazovací metody n rtg S+P, břicha n sono břicha n CT břicha n ERCP (endoskopická retrotgrádní cholangiopankreatografie) AP - léčba n Každou pankreatitidu léčit jako těžkou!! n Nic p.o.! n Vodní resuscitace - 8 -15l krystaloidů v prvních 24 hodinách (sledování diurézy, CVT, klinický stav) n Analgetika n Prokinetika, H2 blokátory n úprava iontových dysbalancí (K, Ca, P, Mg) n ERCP do 48 hodin u biliární pankreatitidy n ATB při teplotách, nekrozách, zn. zánětu AP -léčba a nutriční intervence n Kdy? n Po více jak 3 dnech nulového příjmu p.o. bez vstupních známek malnutrice n ihned pokud jsou přítomny známky malnutrice n BMI méně jak 18 n váha nižší než (ideální váha - 10%) (IV= výška - 100) n váhový pokles 10% za 6 měsíců (event. 5% za 1 měsíc) n biochemie: alb, CB, chol, Zn, funkční změny, kožní změny n enterální či parenterání nutriční intervence AP -léčba a nutriční intervence n Kdy? n Po více jak 3 dnech nulového příjmu p.o. bez vstupních známek malnutrice n ihned pokud jsou přítomny známky malnutrice n BMI méně jak 18 n váha nižší než (ideální váha - 10%) (IV= výška - 100) n váhový pokles 10% za 6 měsíců (event. 5% za 1 měsíc) n biochemie: alb, CB, chol, Zn, funkční změny, kožní změny n enterální či parenterání nutriční intervence AP - nutriční intervence n Bez malnutrice n 3 dny 150g - 200g glukozy za 24 hodin n následně dle vývoje AP : n při příznivém vývoji: postupné zatížení stravou n při nepříznivém vývoji: přechod na TPN a EN n při komplikovaném průběhu: postupný přechod TPN na EN n S malnutricí n TPN ihned po přijetí n postupně dle vývoje AP dieta či EN AP - nutriční intervence n Složení výživy n energie: 25-35kcal/24hod n AK: 1,2-1,5g/kg n sacharidy: 3-4g/kg n tuky 0,5-1,5g/kg AP - komplikace n Lokální n nekroza pankreatu, peritonitida, absces, pseudocysta, absces d.b., fluidothorax, cholecystitis n Celkové n sepse n pneumonie, ARDS n selhání ledvin n šok n stresivý diabetes Chronická pankreatitida n Chronicky probíhající zánět postihující exokrinní a endokrinní část žlázy s postupným nahrazením funkčního parenchymu vazivem s kalcifikací n etiologie n alkoholická n pozánětlivá n infekční n hereditární n idiopatická Chronická pankreatitida n Patogeneze n kalcifikující n obstruktivní n tvorba pseudocyst n recidivující exacerbace - charakter AP n Příznaky n průjem (steatorea) n váhový úbytek n bolesti břicha n dyspepsie CP - diagnostika a léčba n Anamnésa n klinické vyšetření n zobrazovací metody (rtg, sono, CT, ERCP, MRCP) n laboratoř (elastasa ve stolici, AMS) n Léčba n dietní opatření (omezení tuků, kvalitní bílkovina) n pankreatické enzymy n analgetika n prokinetika n operace (analgetická, drénážní, resekční) n inzulin při diabetu n stopové prvky, vitamíny Syndrom krátkého střeva-SBS n Stav kdy střevo, vzhledem ke zkrácení délky, není schopno zajistit adekvátní příjem makro a mikronutrientů včetně vody pro normální funkci a eventuální vývoj a růst organismu n příčiny n Crohnova choroba (20%) n cévní postižení - tromboza či embolie a. mezenterica s nutností rozsáhlé resekce pro nekrozu střeva (40%) n ostatní (nádory, úrazy, amyloidoza) SBS n Rozsah resekce a resekovaná část střeva rozhodují o nutnosti nutričních intervencí n Význam přesné objektivizace zbytku střeva, operační protokoly n Obecně je lépe tolerována resekce jejuna n Ileum přebírá funkci jejuna n Pokud po resekci zůstává 100-150 cm ilea a kolon pacienti nevyvinou malabsorpci n resekce 50 cm ilea je dobře tolerována n resekce 50-100 cm TI vede k malasorpci vit B12 a žl. kyselin (u pac. s kolon vznikne cholereický průjem) SBS n Resekce více jak 100 cm TI vede k malabsorpci tuků s vývojem steatorei v důsledku malabsorpce žl. Kyselin n ztráta Bauhinské chlopně vede k urychlení TT a bakteriální kontaminaci střeva (dekonjugace žl. Kyselin - zhoršení vstřebání tuků, spotřeba vit B12) n délka jejuna je důležitá pro vodní rovnováhu n obecně nevyžadují nutr. Intervenci n 30-60 cm tenkého střeva při zachování TI a kolon n 60-100 cm tenkého střeva po pravostranné hemikolektomii n více jak 100cm tenkého střeva při jejunostomii SBS klinický průběh n Pooperační 0-14 dní n infůzní léčba často TPN, hypersekreční průjmy n Subakutní 1-3 měsíce n zatěžování střeva, adaptační fáze, infůze, dieta, enterál n Chronické stadium 3-12 měsíců n regenerace, často bez nutnosti infůzní léčby n pozn. regenerace až 5 let SBS nutriční intervence n Při zachování kolon výhodná dieta s vlákninou a cukry - fermentace bakteriemi v tlustém střevu - SCFA (500kcal). Omezení tuků méně jak 25% E, MCT max 15g/d n Při nepřítomnosti kolon výhodné obohacení diety tuky zejména ve formě MCT (45-50% E), v přítomnosti kolon by vyprovokovaly průjmy!! n TPN n i.v. hydratace n Enterální výživa polymerní, oligomerní, totální, noční, popíjení n rehydratační roztoky perorální n eliminace laktozy! (20g laktozy v jogurtu) n cholestyramin při MAS žl. Kys. (méně jak 100cm TI zachovalé kolon) SBS nutriční intervence n CaCO3 - prevence vzniku osalátových kamenů n vit B12 při resekci TI n ADEK p.o. substituovat n omezení oxalátů ( listová zelenina, kola, čoko, kakao) n Zn 25mg/d + 100mg/l střevního sekretu n Fe parenterálně při resekci prox. Střeva n Mg jako Magnonate n E 40-60kcal/kg n B 1,5-2g/kg n T viz výše n C 6g/kg n léčba průjmu (Smecta, Loperamid, Kodein, opiová tinktura, octreotid, PPI) n pankreatická substituce,utlumení sekrece žaludku (PPI)