Malnutrice Mgr. Klára Papežová Opakování PO JÍDLE HLADOVĚNÍ hormony inzulin glukagon, adrenalin, kortizol odpověď organismu ¯ glykémie lipogeneze proteosyntéza glykémie lipolýza ketogeneze proteolýza zdroj glukózy z potravy ze zásob (glykogen-glykogenolýza) z glukoneogeneze osud glukózy glykolýza tvorba zásob glykolýza Opakování PO JÍDLE HLADOVĚNÍ zdroj MK z TAG přijatých potravou ze zásobních TAG osud MK b-oxidace syntéza TAG b-oxidace Ketogeneze (v játrech oxidací MK uvolněných lipolýzou) zdroj AMK z potravy ze svalových proteinů osud AMK proteosyntéza oxidace lipogeneze glukoneogeneze Malnutrice (podvýživa) - Je stav nerovnováhy organismu, kdy je příjem energetických substrátů nižší než jejich potřeba Příčinami malnutrice 1) stavy spojené se sníženým příjmem živin 2) zvýšené ztráty živin 3) zvýšené metabolické nároky Organismus čerpá energii z vlastních zásob Klasifikace malnutrice: akutní – subakutní - chronická Podle příčiny 1) Primární (nedostatečný příjem proteinů a energie) 2) Sekundární (provází onemocnění vedoucí k malnutrici) Druhy malnutrice nEnergetická malnutrice - nedostatečný příjem energie (typu marasmu) n nProteinová malnutrice- nedostatečný příjem bílkovin při dostatečném příjmu živin (typ Kwashiorkor) n nprotein - energetická malnutrice – Marasmický Kwashiorkor - je stav, kdy příjem základních nenergetických substrátů je menší, než jejich potřeba, organismus čerpá energii z nvlastních zásob n nNěkdy se dělí malnutrice jednoduše na 1) 1)Nekomplikované hladovění (nestresové hladovění- podobné marasmu) 2)Stresové hladovění (podobné Kwashiorkoru) 3) nPokud chybí jen některá složka výživy, která není makronutrientem, hovoříme o karenci 1) Výskyt malnutrice n1) Starší pacienti 50 % n2) Nemocní s chronickými resp.chorobami 45 % n3) Zánětlivá střevní onemocnění 80 % n4) Nemocní s nádorovým onemocněním 85 % n5) Nemocní v kritickém stavu 65 % n nPříčiny malnutrice n1) Nedostatečný příjem – poruchy polykání, obstrukce GIT, poruchy motility, poruchy vědomí n2) Poruchy digesce – gastrectomie, poruchy jater, pankreatu, enzymatické defekty n3) Poruchy resorpce – syndrom krátkého střeva, píštěle, záněty střeva, léky n4) Metabolické poruchy – jater, renální incuficience, resp.selhání, srdeční selhání, DM n5) Zvýšená potřeba, zvýšené ztráty – píštěle, abscesy, infekce, polytraumata, sepse, katabolické stavy, endokrinopatie, nádorová onemocnění n Nekomplikované hladovění nsituace, kdy zdravá osoba přestane z nějaké vnější příčiny přijímat potravu. n- u starších pacientů z mechanických poruch příjmu potravy (defektní chrup, špatná protéza), -mentální anorexie -poruchy příjmu potravy u dalších psychiatrických onemocnění (schizofrenie s katatonním stuporem, těžké depresivní poruchy, demence, paranoia s odmítáním potravy n nlidský organismus není během malnutrice postižen jinými závažnými onemocněními (infekce, těžké poranění apod.) n ndochází k řadě adaptačních mechanismů, které podstatně snižují dopad hladovění na organismus Nekomplikované hladovění nKrátce po začátku hladovění se poměrně rychle vyčerpávají zásoby jaterního a svalového glykogenu. n ntvorba glukózy z glukogenních aminokyselin a glycerolu v játrech n n↓sekrece inzulínu a ↑sekrece tzv. kontraregulačních hormonů, glukagonu, hydrokortizonu a katecholaminů. n nuvedené hormonální změny vedou ke ↑ stimulace lipolýzy v tukové tkáni, glukoneogeneze v játrech a stimulace proteolýzy v kosterních svalech a viscerálních orgánech. n norganismus katabolizuje asi 75 gramů bílkovin denně n nPři glukoneogenezi z glukogenních AMK vstupuje uhlíkový skelet AMK do n procesu glukoneogneze a aminoskupiny jsou využity k tvorbě močoviny a n vylučovány z těla – protrahované hladovění je provázeno negativní N-bilancí n n nPokud hladovění pokračuje - ↓ tvorby trijodtyroninu, postupný ↓ hladiny stresových kontraregulačních hormonů. n n(trijotyronin zvyšuje úroveň bazálního metabolismu a spotřebu kyslíku většiny tkání, ovlivňují látkovou přeměnu živin a zvětšují účinek jiných hormonů, jako jsou katecholaminy (např. adrenalin) nebo kortizol). n nLipolýza v tukové tkáni se postupně zvyšuje a stoupá i uvolňování mastných kyselin do krevního oběhu. nSoučasně se zvyšuje tvorba ketolátek v játrech, přičemž játra nejsou schopna ketolátky utilizovat (absence 3-oxoacyl-CoA-transferázy). nKetolátky se tak dostávají do krevního oběhu a stávají se hlavním energetickým zdrojem pro mozek. nVzestup ketogeneze je zároveň spojen s výrazným poklesem katabolismu bílkovin, a to až na 20g denně. Tzn., že ketolátky mají během hladovění ochranný vliv na zásoby bílkovin. n npokles tělesné hmotnosti je již velmi pozvolný a klesají ztráty dusíku močí nZa 24 týdnů, kdy je trvale snížen příjem E dochází k vytvoření stab. stavu - ↓celkový energetický výdej až o 40 % snížením bazálního metabolismu a tělesné aktivity n Klinický a laboratorní obraz -ztráta tukové tkáně -Kolem 30.dne hladovění úbytek svaloviny -Zjevná malnutrice, BMI nižší než 18, úbytek tělesné hmotnosti (>5 % výchozí hodnoty 1.měsíc, > 10 % výchozí hodnoty za 6 měsíců) -měření kožní řasy (muži <3,5, ženy 7), obvod paže (muži 19,5, ženy 15,5) -Hypo dynamičtí, posléze nemohou ani chodit, zimomřiví, hypomimičtí, ztráta zájmu o okolí a o sebe -Při dlouhodobém trvání sekundární orgánové poruchy -Laboratorní hodnoty nevypovídají o skutečném stavu -Pokles tzv. viscerálních proteinů (prealbumin), albumin zůstává dlouhou dobu normální -ačkoli dochází k nedostatku K,Mg,P, sérové hladiny zůstávají dlouho normální -K úmrtí dochází cca za 60-70 dní při ztrátě bílkovin až 40 % -je.-li organismus dobře hydratován, příčinou smrti jsou poruchy srdečního rytmu při depleci minerálů a ztrátě nezbytného množství bílkovin, př.na infekční komplikace n -Příkladem Mentální anorexie Sekundární projevy hladovění -Postižení řady orgánů a jejich fyziologických funkcí - - Imunitní systém Pokles proteosyntézy je spojen se sníženou syntézou koagulačních faktorů, kolagenu a imunoglobulinů. V důsledku toho dochází k celkovému snížení odolnosti proti infekcím, zvyšuje se riziko infekčních a septických komplikací Termoregulace Souvisí s poklesem bazálního metabolismu a se snížením produkce hormonů ŠŽ, pokles tělesné teploty, zimomřivost CNS Poruchy sex.funkcí Epiparoxysmy, abnormality EEG, atrofie mozkové kůry Snížená tvorba hormonů, poruchy menstr.cyklu, amenorea, pokles libida Špatné hojní ran Krvetvorba Poruchy hojní ran a regenerace orgánů (to souvisí se sníženou schopností uvolňovat substráty AMK potřebné pro regeneraci) K poruchám hojení přispívá i karence vitamínů a stopových prvků Postižení všech stupňů krvetvorby â kontraktility, â minut. srdeční . výdej, â systol. objemu o 40%, poruchy srdečního rytmu, srdeční selhání â GF â svalové hmoty a síly ð â respirační síly a ventilace hypoventilace, hyperkapnie bronchopneumonie, atelektázy atrofie buněk střevní sliznice â absorpce lipidů, disacharidů, glukózy â produkce žaludečních a pankreat. enzymů â produkce žluči změna bakter. flóry â fce střevní bariéry ð neperforační peritonitida SRDCE LEDVINA CHEST DIGESTSY Malnutrice typu Kwashiorkor -nedostatečný příjem bílkovin při jinak dostatečném příjmu energie, tvořeném převážně sacharidy n- problematika zejména ve velmi chudých zemích světa - Afrika, dále se může objevit u alkoholiků, depresivních stavů, starých lidí, při alternativních směrech výživy-makrobiotici, vegani) n- bývá provázena deplecí stopových prvků a vitamínů -při ↓ 0,5g/kg tělesné hmotnosti/den při dostatečném příjmu energie -vázne proteosyntéza závislá na nejméně zastoupené esenc.AMK (cystein, lysin, methionin) -↓svalová tkáň – získávání AMK -↓ jaterní proteosyntézy -↓tvorba bílkovin s krátkým poločasem (např. apoproteinů) → jaterní steatoza -Pokud stav trvá, ↓ produkce plazmatických bílkovin, ↓ onkotický tlak → otoky nČistá proteinová malnutrice není v klinické praxi častá, pokud ano, je charakterizovaná postupným rozvojem, min. ovlivněním tukových zásob, mírně sníženou hmotností, vznikem otoků a výpotků, hepatomegalií a jaterní statózou. Laboratorně ↓ albuminu, prealbuminu, transferinu, cholelithiasy, ↓ počet lymfocytů a hladina kreatininu Stresové hladovění- Kwashiorkor-like malnutrice -při podvýživě a současném onemocnění -nedochází k rozvoji adaptačních mechanismů na hladovění -trauma nebo infekce vedou k vzestupu stres. hormonů (katecholaminy, glukagon, kortizol) ® aktivace lipolýzy, proteolýzy a glukoneogeneze -stresové hormony vyvolávají inzulinorezistenci – vzniká hyperglykémie -vzn. výrazná glc.intolerance s neschopností utilizovat glc. v potřebném množství, při čemž stále trvá glukonogeneze n → těžký katabolismus proteinů - -díky glc intoleranci a současné hyperinzulinémii dochází ke ↓ oxidace MK, lipolýza je utlumena – další zhoršení katabolismu proteinů → - N bilance n→ denní odpad N až 40gN/24h (250g bílkovin/24h) -zvyšuj se propustnost kapilár pro bílkoviny -albumin se dostává do intersticia, klesá jeho koncentrace a dochází k rozvoji otoků -kriticky nemocní vypadají zdánlivě dobře nebývají totiž hubení, jsou oteklí, mají vyhlazené kožní rýhy -známky malnutrice nejsou patrny na první pohled -u stres.hladovění může přívod bílkovin a E stabilizovat a zmírnit – N bilanci, ovšem při déletrvajícím stres.vlivu nelze dosáhnout +N bilance - Kachexie -Spojována s konkrétní příčinou podvýživy – kachexie nádorová, kardiální, hypofyzární, tuberkulózní apod. -V 50 % u nádorových onemocnění – podíl na morbiditě a mortalitě onkologicky nemocných n -Úlohu sehrává samotné nád.onemocnění -Metabolismus nádorových buněk je energeticky náročný a odčerpává lipidy a proteiny z periferních tkání pro jaterní glukoneogenezi → nádorová kachexie -Malnutrice zhoršuje toleranci protinádorové léčby, která zhoršuje utilizaci živin inhibicí důležitých enzymů v TT, což vede k malabsorpci sacharidů, tuků, vitamínů -Anorexie, nevolnost, zvracení prohlubují nádorovou kachexii – včas umělá výživa n - Specifické deficience nAbsolutní nebo relativní nedostatek některého výživového faktoru nVitaminy, minerální látky Specifické deficience Nutrient Deficit Nasycený tuk Nízké hladiny pohlavních hormonů Ω-3 nenasycené MK KVO tuk Malabsorpce vit.rozpustných v tucích protein Kwashiorkor Specifické deficience železo Anémie jód Struma hypotyreoidismus Vitamin A Xeroftalmie, noční slepota, nízká hladina testosteronu Vitamin B1 -thiamin Beri-Beri – kardiomegalie, periferní neuropatie Vitamin B2-riboflavin Praskání kůže, ulcerace rohovky Niacin Pellagra-dermatitida, diarhoea,demence Specifické deficience Vit. B12 Makrocyt./megalobl. anémie, neuropatie, Vitamin C Kurděje (scorbut) Vitamin D Osteomalácie /křivice (rachitis) Vitamin E Nervové poruchy, zvýšená agregace trombocytů, hemolytická anemie Vitamin K Krvácení vápník Osteoporoza, svalové křeče, poruchy srdečního rytmu Specifické deficience Sodík hyponatrémie Hořčík Hypertenze Draslík Hypokalemie, srdeční arytmie Dělení deficiencí podle příčiny nPrimární (exogenní) nSekundární (endogenní) – poruchy: n vstřebávání živin/utilizace výživových faktorů/zvýšené odbourávání živin Primární malnutrice (Exogenní) nChudí lidé nOsaměle žijící staré osoby nBezdomovci nLidé stravující se alternativně nZvýšené ztráty výživových faktorů (pocení, průjmy, močí) nVyšší nároky v období růstu, puberty, těhotenství, kojení nPacienti, kteří přijímají nedostatečné množství potravy (PPP, bolesti apod.) n n Zvýšená potřeba Kojenci Vit.D, K, Fe, I, F Děti Vit. Skupiny B, C, k.listová, Ca, Fe, I, F Těhotné ženy Všechny vitamíny, Ca, Mg, Fe, I, Zn Dospělí lidé Vit.. skupiny B, k.listová Staří lidé B6, D, niacin, K,Ca, Fe, I, Zn Vegetariáni A, B12, Ca, Fe, Zn Kuřáci Vit. C Alkoholici B1, k.listová Děti ,v menopauze Ca, I Sekundární malnutrice (Endogenní) nMohou vzniknout i při nedostatečném příjmu jednotlivých nutrientů nPři malabsorpci nPři poruchách utilizace nutrientů (jaterní incuficience) nZvýšení odbourávání nutrientů při současné konzumaci antinutrientů nebo při užívání léků Deficience v důsledku užívání léků nAntacida - deficit thiaminu nPerorální antikoncepce – vit.C, vit. Skupiny B nNěkterá ATB – vit. K, B12, k.listová nKlofibrát (↓tuky), neomycin (ATB), kolchicin (cytostatika) – vit. B12 nSyntetická projímadla – ztráty K a Ca Nadměrné dávky vitamínů nVitaminy působí podpůrně a ochranně při velkých psychických nebo fyzických zátěžích nNekontrolovatelné užívání vitaminových přípravků vede k překročení DDD – nežádoucí účinky, toxicita – ukládání v játrech nPozor na nadměrný příjem vit. A,D,E,K n n Příčiny nedostatečné výživy u starých lidí nSomatické – nechutenství, žvýkací obtíže, problémy s chrupem, protézou, poruchy polykání, jednotvárná strava, chronická onemocnění, onemocnění d.ústní, špatné trávení způsobené užíváním léků, snížená pohyblivost n nPsychické – demence, deprese, paranoidní bludy, úzkostná dieta, glykemická fobie, alkoholismus n nSociální – chudoba skutečná nebo domnělá (zhoršení kvality a kvantity výživy), ztráta soběstačnosti, osamělost, neznalost správné výživy, nepřijetí stravy ústavní, nemocniční nebo pečovatelské služby n nVěk – dochází ke snížení chuťových a čichových věmů, snížení pocitu hladu, zvýšený pocit plnosti žaludku, snížená potřeba příjmu tekutin (nebezpečné) Důsledky nedostatečné výživy u starších lidí nPrimární . hyponatrémie, anémie, ztráta svalové hmoty, málo tělesné aktivity, oslabení imunity, zpomalené hojení ran, snížení pohyblivosti střev (zácpa), zhoršení mentálních funkcí nSekundární – zvýšená morbidita (nemocnost), nemocnost, prodloužená hospitalizace, rekonvalescence, vyšší náklady na péči, zvýšená mortilita (úmrtnost) n nDoporučená péče, prevence, opatření nDoplnění vit. B12 – zlepšuje výpadky paměti, problémy s koordinací a rovnováhou (u starších lidí je někdy zapotřebí dodávat formou injekční aplikace, protože u nich chybí žaludeční šťávy pro vstřebávání účinné látky při podávání v tabletové formě, vit. B12 také obsahují ryby, vnitřnosti, vepř. Maso, vejce, sýry, mléko nDoplňovat vit. D – margarin, ryby nDoplňovat vitaminy B6, C, minerální látky, stopové prvky (vápník hořčík zinek) nPotřeba tekutin nVelmi důležité- dostatečný příjem tekutin- pitný režim- zajistit příjem tekutin i mezi jídly, více dopoledne, voda, čaj, stolní vody, ovocné a zeleninové nápoje, bylinkové čaje, pozor-minerální vody s obsahem sodíku nejsou vhodné pro osoby s vysokým krevním tlakem a srdečním selháváním. 100% džusy je třeba ředit vodou a nepít je nalačno- dráždí žaludeční sliznici, nepít často černou kávu – odvodňuje, obecné doporučení 1,5 – 2 litry tekutin n nStrava při bolestech v ústech (chybí zuby, záněty dásní) nMléčné koktejly, ovocné šťávy, banány, měkké ovoce, polévky, tvarohy, pudink, sýry, želatina, zeleninové pyré, luštěninové kaše, masové nákypy, br.kaše, obilná kaše nZvýšení kalorického obsahu stravy (potraviny s vyšším energetickým obsahem) nBílkoviny ve stravě: sýr, mléko, termix, lipánek, jogurty, zmrzlina…. nOmezení spotřeby některých potravin: trvanlivé pečivo, čokoláda, cukrovinky, méně solit, omezení smažených pokrmů nDěkuji za pozornost