EPIDEMIOLOGIE NUTRIČNÍ EPIDEMIOLOGIE Mgr. Marie Šubrtová Státní zdravotní ústav Praha, Odbor hygieny výživy a bezpečnosti potravin Palackého 3a, 612 42 Brno Epidemiologie Epi (nad) + démos (lid) + logos (slovo, věda) = nauka o něčem, co napadá lidstvo Definice WHO: Epidemiologie se zabývá studiem distribuce a determinant nemocí a událostí spjatých se zdravotním stavem lidské populace a aplikací těchto poznatků při řešení zdravotních problémů. Historie (1) ZÁKLADY EPIDEMIOLOGIE: HIPOKRATES (4. st. před n. l.) - řecký lékař a učenec - jako první začal zkoumat vztah mezi výskytem nemoci a vlivem prostředí Epidemion – dílo o vzduchu, vodě a místech, popisuje vznik nemocí na základě vnějších příčin. „Lidské nemoci se neobjevují náhodně.“ GALENOS (130 – 201 n.l.) - filosof a lékař, - jako první začal bojovat proti obezitě, napsal spis „Redukční dieta“ Historie (2) MODERNÍ EPIDEMIOLOGIE: - infekční éra epidemiologie – 18. a 19. století JOHN SNOW (1813 – 1858) - chirurg, během epidemie cholery v londýnské čtvrti Soho zjišťoval distribuci a šíření onemocnění objevil šíření nákazy vodou (1854) aniž by byl znám původce nákazy - dodnes jsou jeho zásady všeobecně platné EDVARD JENNER (1749 – 1823) - anglický lékař, v roce 1796 provedl první očkování proti pravým neštovicím - od roku 1801 očkování ve Velké Británii. Historie (3) IGNÁC FILIP SEMMELWEISE (1818 – 1865) - maďarský lékař, pracoval ve vídeňské porodnici, - zjišťoval důvody výskytu horečky omladnic - zavedením dezinfekčních opatření výrazně snížil úmrtnost žen v šestinedělí (zavedl mytí rukou v chlorované vodě) Postinfekční éra – od poloviny 20. století - tato změna byla podmíněná změnou charakteru úmrtnosti Historie (4) Historie epidemiologie v České republice - založení Státního zdravotního ústavu v Praze (1925) - epidemiologie byla omezována na studium infekčních chorob - očkování proti poliomyelitidě (jako jedna z prvních zemí) - zavedení očkování proti spalničkám Prof. MUDr. Karel Raška Dr. Sc. (1909-1987) - zakladatel československé epidemiologie - podílel se na akci WHO „Eradikace pravých neštovic“ Prof. MUDr. Zdeněk Ježek Dr. Sc. - spolupodílel se na eradikaci pravých neštovic Epidemiologie: - studuje skupiny osob (populaci), ne pouze jednotlivce - studuje kromě nemocných i zdravé osoby a hledá rozdíly (faktory), které nemoc způsobují. Zabývá se hlavně aspekty ETIOLOGIE, VÝSKYTU nemoci a PREVENCE. Hlavní úkoly:  Sledovat zdravotní stav populace, popsat distribuci, míru onemocnění v populaci  Analyzovat zdravotní stav populace  Zlepšovat zdravotní stav populace, poskytovat informace nezbytné k plánování a organizaci prevence, kontroly a léčby nemoci. Základní pojmy (1): PREVALENCE  míra frekvence onemocnění v populaci (počet osob se sledovanou nemocí/počet osob v populační skupině) - udává poměr počtu všech existujících onemocnění z vymezené populace INCIDENCE  míra frekvence nových případů ke sledované populaci za určité časové období (počet nových případů v daném časovém období/počet osob v sledované skupině) - dovoluje zachytit nárůst nebo pokles v časových řadách i rychlost vzniku nemoci, zjišťuje dynamiku nemoci Základní pojmy (2) ÚMRTNOST (mortalita)  počet úmrtí na dané onemocnění/počet osob daného populačního celku SMRTNOST (letalita)  počet zemřelých na dané onemocnění/počet onemocněných touto chorobou POPULACE  základní soubor, který je vymezen určitou charakteristikou (věk, pohlaví, geograf. území) VZOREK (sample)  část základního souboru, při jeho výběru je potřeba dbát na jeho reprezentativnost a randomizaci výběru. Při výběru vzorku je potřeba dbát na jeho reprezentativnost = shoda demografické struktury výběru s parametry základní populace je předpokladem a podmínkou pro zobecnění výsledků na populaci Základní pojmy (3) • SPOLEHLIVOST STUDIE (reliability) - schopnost studie poskytovat stejné výsledky, kdykoliv je měření opakováno za identických podmínek, - vypovídá o míře stability studie • VALIDITA STUDIE - říká, do jaké míry se měří to, co bylo zamyšlené, • Interní validita – vztahuje se k závěrům činěným o subjektech zařazených do studie • Externí validita – vypovídá o platnosti zobecnění Spolehlivost není zárukou validity, ale jen její nutnou podmínkou. Epidemiologická studie Základní kroky: • definovat pracovní hypotézy a cíle studie, • vymezit cílovou populaci, • určit metody sběru dat, • stanovit rozsah náhodného výběru, • provést pilotní studii, • instruovat pracovníky zapojené do studie, • zabezpečit úplnost odpovědí, • sumarizovat a vyčistit nasbíraná data, • provést statistickou analýzu a získané poznatky interpretovat. Typy epidemiologických studii OBSERVAČNÍ Korelační DESKRIPTIVNÍ ANALYTICKÉ INTERVENČNÍ Klinický pokus Terénní pokus Průřezové Kohortové Case-kontrol Kauzuistiky Deskriptivní metody (1) KAUZUISTIKY A SÉRIE PŘÍPADŮ (CASE REPORT, CASE SERIES) - detailní popis historie vzniku onemocnění u jednotlivého pacienta - jsou považovány za slabý vědecký důkaz - chybí kontrolní skupina - vhodný podnět pro vyslovení hypotézy STUDIE PRŮŘEZOVÁ (PREVALENČNÍ, CROSS-SECTIONAL) - zjišťuje prevalenci onemocnění - s reprezentativním výběrem osob se vedou rozhovory, vyšetřují se nebo se jinak studují za účelem získání odpovědi na nějakou specifickou klinickou otázku - data se sbírají v jednom časovém okamžiku, mohou se zpětně vztahovat na zdravotní otázky v minulosti - hlavním problémem je to, že se nedá určit, zda expozice předcházela nemoci či naopak. Deskriptivní metody (2) KORELAČNÍ (EKOLOGICKÉ) STUDIE (ecological study) – všechny základní údaje (zejména expozice rizikovému faktoru a výskyt onemocnění) jsou zjišťovány na úrovni populací, nikoliv na úrovni jednotlivců - nekoriguje vliv potenciálních zavádějících faktorů  zaměřena na průměrnou hladinu expozice - závěry nemusí platit na úrovni jednotlivce - vhodné k vytváření hypotéz, nevhodné k jejich ověřování Analytické metody (1) STUDIE PŘÍPADŮ A KONTROL (CASE-CONTROL STUDY) - retrospektivní studie - pacienti s určitou nemocí nebo stavem jsou „spárováni“ s kontrolami - poté se sbírají údaje o minulé expozici možnému etiologickému agens dané nemoci - nutné zabezpečit porovnatelnost obou skupin EXPOZICE NEMOC ZAČÁTEK STUDIE ? ………………………… + ………………………………. ? ………………………… - ……………………………….. Směr vyšetřování Analytické metody (2) KOHORTOVÉ STUDIE (COHORT STUDY) - obvykle prospektivní - dvě nebo více skupin jsou vybrány na základě odlišností v expozici určitému činiteli a následně jsou sledovány po delší časové období potřebné k rozvoji a klinickým projevům nemoci, - získané podklady umožňují porovnání skupin exponovaných a neexponovaných jedinců vzhledem k četnosti výskytu onemocnění, - časově a finančně náročné. EXPOZICE STUDIE NEMOC + …………………………………………………………………………………….. ? - ……………………………………………………………………………………… ? Směr vyšetřování Intervenční studie - vždy prospektivní (začíná se přiřazením expozice a čeká se na reakci) KLINICKÉ STUDIE (CLINICAL TRIAL) - porovnání dvou skupin, z nichž jedna je léčena klasicky a druhá novým postupem - zařazení může být prováděno náhodně či nenáhodně - randomizace výrazně omezuje možnost vzniku chyb TERÉNNÍ KONTROLOVANÉ STUDIE - Preventivním opatřením jsou ovlivňovány velké skupiny osob, vymezené např. geograficky Intervenční studie STUDIE EXPOZICE NEMOC ……………………………………… + …………………………….. ? ……………………………………… - ……………………………… ? Směr vyšetřování O expozici je aktivně rozhodováno. Výpovědní schopnost epidemiologických studií kauzuistiky korelační studie průřezové studie studie případů a kontrol kohortové studie terénní kontrolované studie klinické studie Základní cíl epidemiologie:  Existuje asociace mezi expozicí a následkem?  Je tato asociace kauzální? Je potřeba se zabývat otázkou, zda nález nebo vztah věrně odráží realitu, a zda nemohou být ovlivněny chybou. Pozorovaná asociace je důsledkem:  působení náhody  systematické chyby Přítomnost asociace neznamená vztah příčiny a následku = kauzalitu. Kauzální asociace je taková, kde změna frekvence nebo kvality expozice je následována korespondující změnou ve frekvenci následků. Chyby v epidemiologických studiích Podle povahy: – Náhodné chyby (random errors) - omezováním se zvyšuje přesnost a spolehlivost studie – Systematické chyby (systematic errors) - může k ní dojít v kterékoliv fází realizace studie - omezováním této chyby se zvyšuje validita studie - chyba, která se nezmenší, zvětšíme-li soubor NÁHODNÁ CHYBA SYSTEMATICKÁ CHYBA A B C D Chyby v epidemiologických studiích BIAS (zkreslení) - jakákoliv systematická chyba, která vznikne při sběru dat, jejich kontrole, analýze, interpretaci, - vede k závěrům systematicky se lišícím od skutečnosti – Výběrové zkreslení – Informační zkreslení – Zkreslení způsobené vyšetřovanou osobou – Zkreslení způsobené pozorovatelem – Zkreslení způsobené tazatelem – Publikační zkreslení Chyby v epidemiologických studiích • Zaváděcí faktor (confounding) - v jeho důsledku mohou ukazatele asociace vypovídat nepřesně o zkoumaných vztazích Při zkoumání asociace je třeba prověřit, zda pozorovaná asociace není ve skutečnosti projevem působení nějakého dalšího činitele (confounding factor) (např. věk, kouření …) Omezení vlivu zaváděcího faktoru:  při plánování studie – preventivní opatření  průběhu zpracování – korekce nebo adjustace při výpočtu Určování rizika Riziko – patří k výsledkům epidemiologických studií - matematická pravděpodobnost následků Rizikový faktor – jev zvyšující riziko RELATIVNÍ RIZIKO (RR) - udává, o kolik procent častěji se vyskytuje zkoumaný faktor u osoby postižené ve srovnání s osobou nepostiženou - je použitelné především k určení síly asociace znaku a choroby ABSOLUTNÍ RIZIKO - používá se v klinické praxi - výskyt choroby na 100 000 osob Nutriční epidemiologie Definice: Nutritional epidemiology can be defined as the study of the nutritional determinants of disease in human population. It is one of the most difficult types of epidemiological research (ILSI).  systematický přístup začal spolu s veřejným zdravotnictvím  epidemiologie zaměřena na eradikaci onemocnění způsobených deficitem vitaminů Současnost  pozornost zaměřena hlavně na prevenci chronických onemocnění Nutriční epidemiologie - historie James Lind - skotský lodní lékař 1753 - první známá kontrolovaná klinická studie (objev účinné léčby kurdějí) 1796 – zavedeno povinné používání citrónové šťávy u britského námořnictva Kardiovaskulární onemocnění - první onemocnění, kde byla prokázána dietární etiologie. Cíle nutriční epidemiologie: Obecným cílem je přispění k prevenci onemocnění a zlepšení zdravotního stavu. • Sledování spotřeby potravin, přívodu nutrientů a výživového stavu populace, • tvorba nových hypotéz, • podpora nebo vyvrácení existujících hypotéz, • odhad síly asociace mezi onemocněním a výživou. Výhody nutriční epidemiologie: • Výsledky studií jsou využívány k odhadu rizika, jsou převedeny na specifická doporučení, • výsledky mohou mít vliv na technologii výroby potravin (spojitost transmastných kyselin se zvýšeným rizikem kardiovaskulárního onemocnění/nové výrobní postupy) Omezení nutriční epidemiologie: Základním omezením nutriční epidemiologie je komplexnost výživy • Pravděpodobnost ovlivnění výsledků velkým množstvím chyb různého druhu, • Obtížnosti při určení, zda se jedná o kauzální asociaci  souvislost mezi pitím alkoholu a Ca plic • Příliš odvážný výklad výsledků Epidemiologie hledá odpovědi na tři základní otázky: 1. Jaké je zdraví lidí? (deskriptivní studie) 2. Proč je takové? (analytické studie) 3. Jak je lze zlepšit? (experimentální a intervenční epidemiologie) Nejlepší základ pro doporučení, jak by se lidé měli stravovat, aby zůstali zdraví, je zjistit, jak se zdraví lidé stravují. Děkuji za pozornost.