VÝŽIVA JEDINCŮ SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM Jana Petrová 11.12.2012 ÚVOD qvymezení pojmu qjednotlivé typy postižení qfaktory, které mohou mít vliv na výživu a výživový stav zdravotně postiženého člověka qkomplikace a patologické změny organizmu způsobené těmito faktory 2 POJEM ZDRAVOTNÍ POSTIŽENÍ •zcela obecný •zahrnuje v sobě mnoho různých kategorií, které se týkají například druhů či stupňů tíže postižení • • •Definice WHO: •„částečné nebo úplné omezení schopnosti vykonávat nějakou činnost nebo více činností, které je způsobeno poruchou nebo dysfunkcí orgánu“ 3 V odborné literatuře se vymezením pojmu zdravotní postižení zabývá například Vágnerová. „ Zdravotní postižení lze vymezit jako ztrátu nebo poškození určitého orgánového systému. V důsledku toho dochází k narušení, omezení či úplnému chybění některé ze standardních funkcí, resp. kompetencí“ VÝSKYT ZP •Podle údajů z šetření Českého statistického úřadu • •žije v ČR asi 1 milion osob se zdravotním postižením • •tvoří tedy takřka 10 % celkového počtu obyvatel ČR • • •procento výskytu ZP je nižší u dětí (3-5 %) • •velice narůstá s věkem 4 „Zdravotně postiženou je osoba, jejíž tělesné, smyslové anebo duševní schopnosti či duševní zdraví jsou odlišné od typického stavu pro odpovídající věk a lze oprávněně předpokládat, že tento stav potrvá déle než 1 rok. Odlišnost od typického stavu pro odpovídající věk musí být takového druhu či rozsahu, že obvykle způsobuje omezení nebo faktické znemožnění společenského uplatnění dané osoby.“ Věková struktura postižených osob 5 TYPY POSTIŽENÍ •Tělesné postižení •Mentální a duševní postižení •Smyslové postižení •Kombinované postižení • •Postižení způsobené vnitřními chorobami 000309o1.gif 000309o2.gif 000309o3.gif 6 Mezi nejčastější typy zdravotního postižení patří choroby vnitřních orgánů, následovány nemocemi pohybového ústrojí. Oba uvedené typy handicapu se vyskytují u nadpoloviční většiny osob se zdravotním postižením. S vrozenými vývojovými vadami jako příčinou zdravotního postižení se setkáváme u třetiny mentálních retardací. Dvě třetiny postižení pohybového aparátu vznikly v důsledku úrazů. Nemoc bývá nejčastější příčinou vzniku postižení vnitřních orgánů (57%). Vysoký věk člověka vede ve zvýšené míře k chorobám vnitřních orgánů, zejména oběhového ústrojí (42%) TĚLESNÁ POSTIŽENÍ •Vrozená qVady lebky a páteře qVady končetin a růstové odchylky qObrny qDMO • •Získaná qPoškození mozku a míchy qPostižení periferních nervů qAmputace končetin 000309o1.gif 7 MENTÁLNÍ RETARDACE A DEMENCE •Mentální retardace qvrozené nebo v časném období (do 2 let) získané postižení trvalého charakteru qlehká, středně těžká, těžká, hluboká, nespecifikovaná, jiná • •Demence qonemocnění získané, diagnostikovatelné až po druhém roce života qorganicky podmíněný syndrom vznikající na základě poškození CNS qpostupný úbytek kognitivních f-cí, … 8 SYNDROMY SPOJENÉ S MENTÁLNÍ RETARDACÍ •Down sy •Sy lomivého X •Rettův sy •Prader-Willi sy •Sy kočičího křiku •Angelmanův sy •Klienefelterův sy 9 Down sy - šikmý tvar očí, který je tvořen tím, že oční víčka jsou úzká a šikmá a ve vnitřním koutku oka je u většiny dětí výrazná kožní řasa. Dále je to menší postava ( u mužů 147 -162 cm, u žen 135-155 cm), širší a mohutnější krk, menší uši, malé a silné ruce a chodidla. Asi u poloviny dětí je pouze jedna rýha přes dlaně. Častý bývá slabý svalový tonus a ochablost vazů. POSTIŽENÍ DUŠEVNÍMI PORUCHAMI •Pervazivní vývojové poruchy •Schizofrenie •Afektivní poruchy •Poruchy osobnosti •Neurotické poruchy •Úzkostné poruchy • 10 SMYSLOVÁ POSTIŽENÍ •Postižení sluchu • •Postižení zraku • •Postižení řeči a jazyka • • 11 000309o2.gif 000309o3.gif KOMBINOVANÁ POSTIŽENÍ • •vícečetná postižení •dochází k narušení několika systémů najednou •nejčastěji mentální postižení v kombinaci s dalším postižením •k těžkým formám patří hlucho-slepota • • 12 Hirschhorn - Wolfův syndrom způsobující roštěpy tvrdého patra, Patauův syndrom je příčinou roštěpů rtů, pater, postižení sluchu a křečových záchvatů Tabulka č.13: Důsledky zdravotního postižení podle pohlaví, věku a typu postižení Omezení* počet sebe- vedení příjmu komunikační stravovacích právní celkem omezení mobility orientace obsluhy domácnosti informací schopnosti možností způsobilosti jiné celkem osob na 1 osobu Pohlaví absolutně Muži 293 204 85 835 173 495 147 205 82 188 98 994 87 542 41 966 102 581 1 113 010 490 452 2,269 Ženy 342 555 95 799 219 239 262 005 90 344 95 895 98 263 34 463 90 351 1 319 914 525 096 2,514 Celkem 635 759 181 634 392 734 409 210 172 532 194 889 185 805 76 429 192 932 2 432 924 1 015 548 Věkové skupiny absolutně 0-14 11 058 10 500 9 592 4 474 10 069 12 219 8 234 3 996 21 848 91 990 46 208 1,991 15-29 22 869 17 923 20 562 20 259 20 536 24 728 10 468 15 388 18 430 171 163 60 621 2,824 30-44 43 534 19 412 26 779 32 961 22 498 27 208 13 570 14 005 26 641 226 608 101 331 2,236 45-59 141 522 28 292 56 506 74 667 32 054 42 549 31 652 15 153 49 809 472 204 245 743 1,922 60-74 189 348 34 270 100 472 108 638 28 045 35 200 53 445 12 099 50 396 611 913 283 274 2,160 75+ 226 176 71 097 178 017 167 123 59 007 52 333 59 121 15 532 25 552 853 958 276 744 3,086 Celkem 635 759 181 634 392 734 409 210 172 532 194 889 176 805 76 429 192 932 2 432 924 1 015 548*** 2,396 Typ postižení** absolutně tělesné 208 727 8 363 84 135 79 029 5 106 7 822 14 503 1 755 24 159 433 599 244 896 1,771 zrakové 3 296 13 083 4 310 4 660 4 252 1 337 320 503 3 435 35 196 17 119 2,056 sluchové 148 6 217 339 852 11 252 12 552 - 148 661 32 169 16 201 1,986 mentální 4 044 2118 260 16 777 17 871 22 147 25 140 5 477 18 929 5 773 134 418 33 920 3,963 duševní 2 253 11 525 10 694 20 622 18 490 27 186 2 347 8 227 9 420 110 764 44 251 2,503 vnitřní 123 842 10 599 60 900 76 201 8 553 13 375 63 649 3 673 96 393 457 185 278 771 1,640 13 VÝŽIVA A ZDRAVOTNÍ POSTIŽENÍ • •zdravotně postižení lidé jsou v riziku stejných výživových problémů jako celková populace • •přesto jejich obtíže mohou mít určitá specifika vztažená ke konkrétní diagnóze, která mohou různými způsoby výživu a výživový stav člověka značně ovlivňovat • • healthy-plate.jpg 14 FAKTORY, KTERÉ MOHOU NEGATIVNĚ OVLIVŇOVAT VÝŽIVU A VÝŽIVOVÝ STAV • •Vrozené vývojové vady trávicího ústrojí •Gastrointestinální poruchy •Lékové interakce •Nedostatek pohybu, poruchy hybnosti, imobilita •Metabolické faktory •Psychosociální a socioekonomické faktory 15 VROZENÉ VÝVOJOVÉ VADY GIT •Rozštěpové vady obličeje – rozštěp rtu, čelisti a patra • ▫Rozštěp rtu • • • jednostranný neúplný jednostranný kompletní bilaterální kompletní trhlina.png trhlina-2.png trhlina-3.png 16 potíže s kojením, s výživou U kompletních rozštěpů dítě není schopno vytvořit v dutině ústní dostatečný podtlak k sání z prsu VROZENÉ VÝVOJOVÉ VADY GIT •Atrézie a stenózy GIT ▫ ▫Atrézie jícnu • osophagus_atresia.jpg 17 Atrézie je vrozená neprůchodnost či nevyvinutí tělních otvorů a trubicovitých orgánů Stenóza je abnormální zůžení trubicovitého orgánu GASTROINTESTINÁLNÍ PORUCHY • •Orálně motorické dysfunkce ▫potíže se sáním, ▫žvýkáním, ▫polykáním ▫ •Poruchy motility ▫ezofageální inkoordinace ▫dysfunkce dolního jícnového sfinkteru ▫zpožděné vyprazdňování žaludku ▫dysmotilita ▫ • awakefield-1105e.jpg 18 LÉKOVÉ INTERAKCE • •Léky ovlivňující absorpci, metabolizmus a exkreci nutrientů •Léky ovlivňující chuť k jídlu a čich •Léky způsobující suchost v ústech •Léky dráždící GIT •Léky ovlivňující činnost střeva •Léky poškozující střevní mikroflóru •… • • • 1159952242_200610040156_DDDOSFZDR_1.jpg 19 NEDOSTATEK POHYBU, PORUCHY HYBNOSTI, IMOBILIZACE • •Imobilizační syndrom qpři dlouhodobém upoutání na lůžku qsoubor negativních změn postihující všechny orgánové systémy –změny na kostech, kloubech i na svalech –ztráta chuti k jídlu –zácpa –snižuje se hodnota bazálního metabolizmu –redukce sekrece žláz –katabolizmus a hypoproteinemie koleckove_kreslo-122540711270961.jpg 20 PSYCHOSOCIÁLNÍ A SOCIOEKONOMICKÉ FAKTORY • •Psychosociální faktory ▫Sociální a komunikační bariéry ▫Izolovanost ▫Závislost na péči jiných osob ▫Psychická deprivace ▫ •Socioekonomické faktory ▫Vyšší riziko nezaměstnanosti deprese1.jpg 21 PORUCHY VÝŽIVY A PATOLOGICKÉ ZMĚNY ORGANIZMU • •Podvýživa •Deficity nutrientů •Nadváha, obezita •Poruchy růstu •Onemocnění hromadného výskytu s neinfekční etiologií •Zácpa •Dekubity 22 KAZUISTIKY KAZUISTIKA Č. 1 Chlapec s dětskou mozkovou obrnou •Základní údaje •Vojta, 12 let a 6 měsíců, žák speciální základní školy •Žije s matkou a sestrou v domě s pečovatelskou službou •Výška 142 cm, hmotnost 35 kg, BMI 17,36 • •Osobní anamnéza •Dětská mozková obrna, forma spastická, postižení všech čtyř končetin - příčina perinatální, předčasný (na konci 27. týdne), překotný porod, poranění hlavičky dítěte s krvácením do mozku, přítomna hypoxie •Epilepsie – v současnosti lékově korigovaná •Oční vada – kortikální slepota, výpadky zorného pole jako nežádoucí účinek antiepileptické léčby •Mentální deficit na úrovni středně těžké mentální retardace •Alergie na vosí a včelí bodnutí •Potíže s vyprazdňováním, chronická zácpa 24 image001.gif image003.gif Tělesná výška chlapci 2-18 r. Tělesná hmotnost chlapci 2-18 r. 25 image002.gif image004.gif Hmotnost k výšce chlapci 3-15,5 r. BMI chlapci 0-18 r. 26 •Farmakologická anamnéza •Orfiril long 300 mg, Sabril 500 mg, Dithiaden, Prednison, Lactulosa •Doplňky výživy – Multitabs žvýkací tablety pro děti • •Pohybová aktivita •Vlivem těžší formy DMO postihující všechny čtyři končetiny spazmy a dyskinezemi, je chlapec dlouhodobě ležící, neschopný chůze, pohybuje se na vozíčku. • • •Výživa a stravovací návyky - obvyklý stravovací režim •Snídaně 8:00-8:30 •Svačina dopolední 10:30 •Oběd 11:30-12:00 •Svačina odpolední 15:00-16:00 •Večeře 18:00-18:30 • 27 •Výživa a stravovací návyky • •Chlapec již od narození trpí gastrointestinálními poruchami - potíže s polykáním, sáním, zvýšené slinění, porucha střevní motility. • •Po narození krmen mateřským mlékem (ne od vlastní matky), dále přechod na umělou výživu. V případě nemléčných příkrmů strava mixována do 9. měsíce, dále částečně rozmělněná, nakonec tuhá. Díky takřka klasické batolecí stravě se postupně naučil alespoň částečně polykat. • •V současnosti má potíže s rychlým polykáním při pití, při konzumaci polévky, pokrmů s rýží. Při konzumaci tuhých potravin jako třeba jablka musí být upozorněn, aby vše dobře rozkousal, jinak hrozí dušení. Kusové potraviny například rohlík, kousek chleba, sušenka sní sám. Oříšky se dusí – může je konzumovat jedině mixované. Neumí cucat bonbóny. Příjem stravy lžící zvládá pouze s pomocí, s příborem ne. S pomocí umí pít ze sklenky, z lahve a brčkem. • •Chuť k jídlu je dobrá, nejsou vyloženě potraviny, které by odmítal. • •Po ránu trpí suchostí v ústech, žízní – nežádoucí účinek antiepileptik. 28 •Skladba výživy 1. den •Snídaně: kukuřičné lupínky, polotučné mléko 200 ml, černý čaj s citronem a medem 200 ml •Svačina: švestky 3 ks, ovocná šťáva 200 ml •Oběd: uzená polévka s rýží, dušené kuřecí maso, těstovinový salát, Bebe sušenka, čaj ovocný 200 ml •Svačina: rohlík, jablko, zmrzlina, voda 200 ml •Večeře: párek v rohlíku, ovocný čaj 200ml •krajíc chleba, Rama, paštika, salátová okurka, ovocný čaj 250 ml • •Skladba výživy 2. den •Snídaně: chléb s máslem, vařené vejce, kakao 200 ml (polotučné mléko + Granko), ovocný čaj 250 ml •Svačina: broskev, ovocná šťáva 250 ml •Oběd: hovězí vývar s nudlemi, segedínský guláš, 3 knedlíky, minerální neslazená voda 200 ml •Svačina: Tvaroháček, piškoty asi 10-15 ks, pomerančový džus 200 ml, Kofila •Večeře: krajíc chleba, rybí pomazánka, rajče, ovocný čaj s medem 250 ml 29 •Hodnocení a výživová doporučení • •Chlapcův stravovací režim lze hodnotit jako pravidelný s relativně pestrým zastoupením jednotlivých potravinových skupin. • •S ohledem na dlouhodobé potíže se zácpou způsobené nedostatečnou pohybovou aktivitou a poruchami střevní motility, bych doporučila zvýšit příjem potravin bohatých na vlákninu. •Místo klasického bílého pečiva častěji do jídelníčku zařadit celozrnné výrobky (např. celozrnné pečivo, müsli, ovesné vločky), dále luštěniny, navýšit počet porcí ovoce a zeleniny, ideálně alespoň 5 porcí ovoce a zeleniny denně v poměru 2:3 a také nezapomínat na denní příjem zakysaných mléčných výrobků jako jsou jogurty, jogurtové nápoje, zakysaná mléka, kefír, neboť tyto výrobky pozitivně ovlivňují činnost střev. •Mléčné výrobky by bylo vhodné zařadit například k dopolední svačince, kde má chlapec po oba dva dny uvedeno pouze ovoce a nápoj. •Na co je dobré si dát také pozor, jsou sladkosti a dále potraviny zpomalující činnost střeva (kakao, čokoláda, paštiky, pudinky…), které k zácpě mohou přispívat. • •Co se týká pitného režimu, lze jej zhodnotit jako dostatečný, chlapec dostává nápoj pravidelně ke každému jídlu i během dne mimo jídlo. Pitný režim v případě zácpy, je velice důležitým ovlivnitelným faktorem. • 30 KAZUISTIKA Č. 2 Těžce zrakově postižený muž • •Základní údaje: •Muž J. B., 53 let, v invalidním důchodě •Žije sám •Nekuřák, abstinent •Výška 172 cm, hmotnost 85 kg, BMI 28,73 • •Anamnestické údaje: • Rodinná anamnéza •Otec – diabetes mellitus •Matka – hypertenze, bércové vředy •Bratr – hypertenze, zemřel v 50-ti letech na komplikace diabetu mellitu 31 •Osobní anamnéza •Astma •Hypertenze, vysoká hladina cholesterolu •Osteopenie •Diabetes mellitus 2. typu (v současnosti dekompenzovaný), nejprve léčen perorálními antidiabetiky, nyní léčba inzulinem. Muž nevlastní glukometr, neboť díky zrakovému postižení by stejně nemohl kontrolovat hladinu glukózy v krvi. •Komplikace diabetu – těžké oboustranné zrakové postižení, neuropatie, nefropatie •Hraniční porucha osobnosti - výrazné změny nálad, potíže v mezilidských vztazích, dlouhodobý pocit prázdnoty • •Farmakologická anamnéza (neúplná) •Humulin N Cartridge, Lipanthyl, Flavobion, Sertralin, Ventolin, Beclomet easyhaler, Timonil retard, Calcii carbonici •Doplňky výživy – lecitin 32 •Pohybová aktivita •Pohybovou aktivitu lze hodnotit jako velice nízkou, většinu dne spíše polehává, trpí únavou. Jedinou pravidelnou pohybovou aktivitou je chůze na oběd do nedaleké nemocniční jídelny. • •Ekonomická situace •Muž pobírá invalidní důchod, stěžuje si na nedostatek finančních prostředků • • •Výživa a stravovací zvyklosti •Díky těžkému zrakovému postižení je muž odkázán v přípravě stravy (kromě oběda) na pečovatelku, každodenně (i o víkendu) svépomocí dochází na oběd do nemocniční jídelny. Mezi potraviny, které mu nechutnají, patří všechny druhy sýrů a rajčata. • 33 • Skladba výživy 1. den •Snídaně (8:15 hodin): houska – bílé pečivo, salám vysočina 3 plátky, kyška •Svačina (asi 10:00): bílý choceňský jogurt, Caro nápoj, jablko •Oběd (12:00): polévka zeleninová, hovězí maso na zázvoru, houskový knedlík, ovocný čaj 250ml •Svačina (16:00): houska, jablko, kyška •Večeře (19:30): nudlová polévka •2. večeře (před spaním 21:00): nudlová polévka • •Skladba výživy 2. den •Snídaně (9:00): klasický rohlík, bílý jogurt •Svačina (11:00): jablko, Caro nápoj •Oběd (12:15): polévka s krupicí, vepřový plátek, špenát, bramborové placky 4 ks, ovocný čaj 250 ml •Svačina (15:00): kyška, houska, jablko •Večeře (19:00): gulášová polévka •2. večeře (21:00): chléb, máslo, salám Vysočina 4 plátky • 34 •Hodnocení a výživová doporučení •Hodnocený jídelníček je sice pravidelný, nelze jej však hodnotit jako pestrý a různorodý, ale naopak jako velice jednotvárný a nedostatečný. Na jednotvárnost jídelníčku může mít vliv nedostatek finančních prostředků a závislost na péči jiných osob. Pestrost alespoň trochu zvyšuje denní docházení na oběd do nemocnice. Z hlediska doporučení je strava dosti chudá na zeleninu a celozrnné potraviny. • •Vzhledem k onemocnění diabetem (v současnosti dekompenzovaným) a přítomností nadváhy, je značně nevhodná konzumace bílého pečiva, mělo by být podle možností nahrazeno celozrnným pečivem, chlebem a dalšími celozrnnými produkty. K dalším potravinám, jejichž konzumace při diabetu je žádoucí, jsou luštěniny. Zcela nedostatečná je konzumace zeleniny, bylo by vhodné zařadit alespoň 3 porce denně. Konzumace pouze polévky k večeři při onemocnění diabetem, také není příliš vhodná, dle mého názoru s tímto příjmem muži hrozí riziko noční hypoglykemie. Vhodné by bylo doplnit alespoň pečivem. Zcela nedostatečný je dále pitný režim. Nejvhodnější by bylo vypít ke každému jídlu sklenku vody, hrníček čaje nebo jiného neslazeného nápoje. • •Strava při onemocnění diabetem léčeným inzulinem musí být pravidelná, s pravidelným rozdělením sacharidových potravin a sladěná s inzulinovou léčbou. Vzhledem k hypertenzi a vysoké hladině cholesterolu, je žádoucí do jídelníčku zařadit místo části živočišných tuků tuky rostlinné, vhodná je konzumace ryb a rybích produktů. Příkladem může být náhrada klasického másla za rostlinný margarin, náhrada salámu Vysočina rybičkami ve vlastní šťávě. • 35 ZÁVĚR •Problematika výživy zdravotně postižených jedinců je téma značně obsáhlé a rozmanité a rozhodně si zaslouží pozornost odborníků na výživu. • •Zdravotně postižené osoby se nacházejí v riziku stejných výživových problémů jako celková populace. •Tyto potíže je vždy nutné řešit individuálně s ohledem na osobnost zdravotně postiženého člověka, konkrétní typ postižení, možná rizika a také komplikace zdravotního stavu. 36 DĚKUJI ZA POZORNOST 37