Očkování MUDr.Soňa Nečesánková MUDr.Miroslava Zavřelová Rok 2009 Vakcíny - dle typu antigénu - klasické dělení Živé oslabené (atenuované) • bakteriálni - TBC (BCG) • virové - OPV, M, P, R, žlutá zimnice Inaktivované vakcíny • bakteriálni - P ( wP, aP) • virové - VH A, klíšťová menigoencefalitida, IPV, vzteklina ... splitová v. - chřipka (štěpený virion) Vakcíny - dle typu antigénu -klasické dělení Další inaktivované vakcíny : Toxoidy (anatoxiny) - D ,T Subjednotkové vakcíny • polysacharidové - meningoková meningoencefalitida, Hib, pneumokoková onemocnění ... • konjugované - meningokoková meningoencefalitida , HiB, pneumokoková onemocnění... • sub jednotková proti chřipce - antigény H a N Rekombinantní vakcíny -VH B, HPV Imunologické rozdělení antigénu 1 TI -na thymu nezávislé vakcinální antigény spec, protilátky převážně typu IgM navozeny přímou stimulací B-lymfocytů, minimální imunolog.paměť Vakcíny dle klasického členění: polysacharidové Trvání imunity : krátkodobé, revakcinace po 3 -5 letech Příklady: polysacharidové vakcíny proti meningokokokové meningoencefalitidě, pneumokokovým infekcím Imunologické rozdělení antigénu 2 TD -Ex -na thymu závislé exogénni vakcinální antigény Antigény (proteiny virů, bakterií, toxinů) navodí tvorbu specif.protilátek IgM i IgG stimulací B-lymfocytů za účasti T-lymfocytů.T-lymfocyty - tvorba imunolog. paměti. Vakcíny dle klasického členění: inaktivované -toxoidy -subjednotkové a rekombinantní Trvání imunity: protilátky detekovatelné několik let Příklady : P, D, T, IPV, konjugované v.proti menigokokům, pneumokokům, hemofilům,VH B, VH A Imunologické rozdělení antigénu 3 TD -End - na thymu závislé endogenní vakcinální antigény. Antigény j sou proteiny živých intracelulárně aktivních virů a bakterií. Navozují specifickou buněčnou imunitu, která je dlouhodobá . Imunologická paměť- T- lymfocyty. Vakcíny dle klasického členění: živé oslabené virové i bakteriální. Trvání imunity: dlouhodobé až doživotní Příklady : M, P, R, TBC (BCG) Druhy vakcín monovalentní - proti jednomu původci polyvalentní - proti několika typům původce téhož aruhu příklady: divalentní - meningokoková A+C trivalentní - 3 typy oslabeného viru polio -OPV polyvalentní - 23 polysacharidových antigénu Pneumo 23 naproti tomu kombinované (směsné) - 2 a více antigénu různých původců příklady: divakcina VH A + VH B tetravakcína D+T+P +Hib hexavakcína D+T+P+Hib+IPV+VH B Kontraindikace očkování (KI) • dočasné KI - očkující lékař hodnotí u každého výkonu • trvalé KI - specialista ( záznam o stanovisku odborného lékaře povinně uložen v dokumentaci) • obecné KI - platí pro všechna očkování absolutní relativní • zvláštní KI - liší se dle jednotlivých vakcín • „falešné " KI - odborně nezdůvodněny (obavy, neznalost) Obecné kontraindikace očkování • akutní onemocnění - těžký a středně těžký průběh • závažná reakce - po předchozí aplikaci vakcíny • anafylaktická reakce - na složky vakcíny v anamnéze • časná rekonvalescence - s ohledem na předchozí léčbu • inkubace infekční choroby - výjimky postexpoziční v. • ověřený defekt imunitního systému • imunosupresivní léčba • hemoblastózy, jiná maligní onemocnění • gravidita • aktuálně těžce probíhající alergické projevy Zásady a technika očkování • Volba vhodné vakcíny dle věku a zdravotního stavu očkované osoby. • Vybrat dle možnosti optimální dobu aplikace. • Bezpodmínečně dodržet aseptické podmínky a pokyny výrobce dle příbalového letáku . • Před aplikací důsledná kontrola ampulky, exspirace, vhodná DF místa vpichu. • Metoda suché jehly při parenterální aplikaci. • Zdravotnický dohled 30 minut po aplikaci. Složení očkovacích látek • antigény (složka navozující imunitní odpověď) • adjUVanCia (depotní účinek, immunomodulatory) • antibiotika (potlačení růstu kontaminujících mikroorganismů - na př. neomycin, kanamycin) • konzervační přípravky (prevence sekundární kontaminace -vícedávková balení - na př. thiomersal) • Stabilizátory (podpora stability vakcín - u různých vakcín odlišné - síran horečnatý, sacharóza, albumin ap.) Reakce po očkování Fyziologické reakce (mírné, středně těžké, těžké ) • místní - zarudnutí, otok , bolestivost a pod. • celkové - zvýšená T až horečka , únava , bolest hlavy , svalů, kloubů, zažívací potíže, vzácnej i vazomotorická synkopa Alergické reakce • bezprostřední -lehké projevy až anafylaktický šok • oddálené - poškození tkání imunokomplexy (sérová n.) • pozdní přecitlivělost (chronický až granulomatózní zánět) Reakce po očkování • Očekávané reakce -místní i celkové přehled v SPC, příbalovém letáku. • Neočekávané reakce - nejsou popsány v SPC a souvisí přitom s aplikací vakcíny . Při výskytu nežádoucí reakce : • urgentní léčebný zásah při anafylaktické reakci (požadavky na vybavení pracoviště !) • léčba místních i celkových příznaků dle Symptomatologie • hlášení nežádoucí reakce SUKL na určeném formuláři (zákon č.79/1997 Sb.,o léčivech) Intervaly mezi podáním očkovacích látek Vakcíny živé i neživé lze podávat na různá místa těla současně ( simultánně ). Jinak se dodržují intervaly: • po živé vakcíne 1 měsíc • po BCG minimálně 2 měsíce (je nutné úplné zhojení postvakcinační reakce ! ) • po inaktivované vakcině odstup 14 dní Doporučené intervaly : • po kožních tuberkulinových testech 1 týden • po imuno stimulačních preparátech 7-10 týdnů • po alergenech : vodné 2 týdny, depotní 3-4 týdny Dokumentace očkování Záznam o očkování obsahuje údaje : • druh a název očkovací látky • datum podání • číslo šarže vakcíny • podpis očkujícího lékaře • razítko Evidují se i veškerá nadstandardní očkování. Očkované dítě ( rodiče ) vlastní „Zdravotní a očkovací průkaz dítěte a mladistvého " s uvedenými údaji. Legislativa regulující očkování v CR • Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví • Vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem • Vyhláška č. 65/2009 Sb., o očkování proti infekčním nemocem Členění očkování dle legislativy • pravidelné • zvláštní • mimořádné • při úrazech a poraněních a nehojících se ranách,v predoperační přípravě a pod. (hradí zdravotní pojišťovny) • na žádost fyzických osob (hradí žadatel) -zahraniční cesty , nadstandardní v ČR Pravidelné očkování • tuberkulóza • záškrt, tetanus, dávivý kašel, invazivní hemofílova onem., dětská obrna,virová hepatitída B ( všechny děti) • spalničky, zarděnky, příušnice • chřipka a pneumokoková onemocnění (vyhláškou určená část populace ) • virová hepatida B (děti i dospělí ve vyšším individuálním riziku infekce ) Pravidelné očkování proti tuberkulóze primovakcinace - novorozenci od 4. dne života do 6 týdnů / bez předchozího tuberkulinového ( TU) testu / opožděná primovakcinace až po skončení ostatních pravidelných základních očkování (cca 2 roky věku) - jen u dětí s negat. TU testem vakcína :BCG - živá bakteriálni, lyofilizovaná v v CR nyní BCG-vaccine SSI /Statens serum institut Dánsko/ aplikace : přísně intradermální Pravidelné očkování proti záškrtu (D), tetanu(T), dávivému kašli (P), invazivním hemofílovým onemocněním (Hib), dětské obrně (IPV), virové hepatitíde B (VH B) Základní očkování: D+T+P+Hib+IPV+VHB l.d. - od 13. týdne po narození (po úplném zahojení postvakcinační reakce po kalmetizaci) 2.d. - za 1 - 2 měsíce po 1. dávce (odstup 1 měsíce dodržet!) 3.d. - za 1 - 2 měsíce po 2.dávce ( ZO dokončit do 1 roku věku) 4.d. ( booster) - před 18 měsícem věku Preočkovaní • D +T+P : 5 - 6 let věku 10-11 let věku • IPV: 10- 11 let věku • T : 14 - 15 let věku (dočasně) 25-26 let věku pak po každých 10-15 letech Základní očkování proti tetanu u dosud neočkovaných dospělých: l.d. - den 0 2.d. - za 6 týdnů po l.d. 3.d. - za 6 měsíců po 2.d. Vakcíny: Alteana,Tetavax (tetanický anatoxin) Revakcinace: po 10 - 15 letech Aplikace : parenterální - i.m. Poznámka :dostupná je též divakcina Td - pur obsahující difterický a tetanický anatoxin ;užití v individuálně indikovaných situacích ( i děti ) Další očkování dětí proti VH B v rámci pravidelného očkování • novorozenci matek HBsAg pozitivních 1 .d. ihned po narození - do 24 hod., pokračuje se od 6.týdne vhodnou kombinovanou vakcínou . Současně i.m. hyperimunní IG. Registrovány Hepatect Pasteurised human antihepatitis B IG ( Grifols) • děti dříve neočkované proti VH B ve věku 12 - 13 let ( 3 dávky ve schématu den 0-1 měsíc - 6 měsíců ) Další důvody očkování proti VH B v rámci pravidelného očkování • riziková expozice biologickému materiálu • zařazení do pravidelného dialyzačního programu • nové přijetí do domovů pro zdravotně postižené a domovů se zvláštním režimem Poznámka : netýká se osob dříve očkovaných proti VH B nebo s průkazem protilátek anti-HBs Vakcíny používané v ČR k očkování D+T+P+Hib+IPV+VH B Hexavakcíny :Hexavac, Infanrix Hexa obsahují: difterický anatoxin tetanický anatoxin acelulární pertusové antigény (Pa) polysacharid Hib inaktivované polioviry 1, 2, 3 rekombinantní antigen HBsAg Vakcíny používané v CR - D+T+P+Hib Tetravakcíny TetraActHib , Infanrix Hib obsahují: tetanický anatoxin polysacharid Hib pertusový bakterin( Pw) (TetraAct Hib) nebo acelulární pertusové antigeny( Pa) (Infanrix Hib) Aplikace : parenterální - i.m. Vakcíny používané v CR - D+T+P Trivakcína : Infanrix obsahuje idifterický anatoxin tetanický anatoxin acelulární pertusové antigény Aplikace : parenterální - i.m. Vakcíny používané v ČR - dětská obrna • IPV - Imovax polio inaktivované polioviry typ 1, 2, 3 § arenterální aplikace - základní očkování 3 ávky v rozestupu 1 -2 měsíce, booster za 10 let • OPV- Oral poliomyelitis vaccine Polio Sabin (oral) živé oslabené polioviry typ 1, 2, 3, aplikace per os (etapy březen, květen) 2 dávky, v následujícím r. 2 dávky, 5. d. nyní IPV Výhody a nevýhody OPV Výhody Nevýhody • aplikace per os • riziko mutace v • kvalitní imunitní neurovirulentní odpověď kmeny • ovlivnění imunity * protrahované kolektivu vylučování u osob • cena imunodeficientních • termolabilita Výhody a nevýhody IPV Výhody • není riziko mutace • vhodná i pro osoby imunodeficientní • není vylučování stolicí • termostabilita • součást vakcín kombinovaných Nevýhody • parenterální aplikace • neovlivňuje kolektivní imunitu • vyšší cena Vakcíny používané v CR - VH B (+VH A) • Engerix • HB-VAX ( obě rekombinantní HBsAg DNA) • Twinrix (inaktivovaný virus VH A a HBsAg rekombinantní) Všechny k dispozici ve verzi pro děti a dospělé Schema ZO : den 0 -1 m - 6 m Aplikace : parenterální - i.m. Pravidelné očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám ZO : 1 dávka živé vakcíny od 15.měs.věku Revakcinace : 6 - 10 měs. po ZO, i později -„catch up " dávka Vakcíny užívané v CR : trivakcína Trivivac, Priorix (živé atenuované viry spalniček, příušnic, zarděnek ) Registrovány další trivakcíny (Trimovax, M-M-R), di - a monovakcíny ( Mopavac, Movivac, Pavivac ) Pravidelné očkování proti chřipce a pneumokokovým nákazám Týká se osob institucionalizovaných proti chřipce každý rok • LDN , domovy pro seniory - všichni obyvatelé • domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy se zvláštním režimem - chronici ( R,KV,REN,diabetes ) proti pneumokokovým infekcím očkují se výše uvedené skupiny osob poly sacharidovou vakcinou ( dle souhrnu údajů o přípravku) Pravidelné očkování dětí proti pneumokokovým infekcím Indikace : dg.vyjmenovány ve vyhlášce -jde o : různé imunodefícity asplenie transplantace chronická onemocnění plieni recidivuj ící otitidy atd. Vakcíny: Prevenar - konjugovaná ( od 2 měs.) Synflorix - konjugovaná (od 6 týdnů) Pneumo 23 - polysacharidová (děti starší 2 let) Aplikace : parenterální - i.m. Poznámka : vyžádané očkování ostatních dětí je za úhradu. perspektivně plošná vakcinace Očkování proti chřipce mimo rámec pravidelného očkování Provádí se individuálně každý rok (praktičtí lékaři) Indikace : • věk nad 65 let • po splenektomii, transplantaci krvetvorných bb. • chronici (R, KV, REN, diabetes) mimo zařízení, v kterých se provádí pravidelné očkování Poznámka : výše uvedeným skupinám přispívá ZP, další zájemci mohou být očkováni za plnou úhradu, pokud je dostatek vakcíny. Vakcíny používané v CR - chřipka Split v. (inaktivavané, obsahují štěpený virion) Begrivac, Fluarix ,Vaxigrip Subjednotkové vakcíny ( inaktivované,obsahují povrchové antigény H a N) Fluad, Influvac Aplikace : parenterální - i.m. Vakcíny proti pneumokokovým infekcím polysacharidová : Pneumo 23 polyvalentní polysacharidová vakcína určena pro osoby starší 2 let ve vysokém riziku (senioři, zejména institucionalizovaní, chronicky nemocní, imunosuprimovaní, děti nad 2 r., atd.) konjugovaná : Prevenar 7 valentní konjugovaná polysacharidová pro prevenci invazivních pneumokokokových infekcí dětí od 2 měs. konjugovaná : Synflorix 10 valentní - od 6 týdnů věku Zvláštní očkování - práce na pracovištích s vyšším rizikem vzniku infekce • virová hepatitída B (VH B) • virová hepatitída A +B (VH A + VH B ) • vzteklina • chřipka Vyhláška stanoví pracoviště s vyšším rizikem infekce a podmínky nástupu pracovníků na tato pracoviště. Zvláštní očkování proti virové hepatitíde B • zdravotnická pracoviště • sociální péče a služby • manipulace se zdravotnickým odpadem • protidrogová prevence • vězeňská a justiční stráž • studium LF, ZS a dalších obdobných oborů Poznámka: Vyhláška jmenuje konkrétní pracoviště s vyšším rizikem ve zdravotnictví a sociální péči. Zvláštní očkování proti VH A a VH B, proti vzteklině, proti chřipce • VHA+VHB integrovaný záchranný systém - určení pracovníci • vzteklina laboratoře - práce s virem vztekliny • chřipka pracovníci LDN, domovů pro seniory, pro osoby se zdravotním postižením a se zvláštním režimem, domů s pečovatelskou službou Vakcíny proti vzteklině používané v ČR Rabipur - inaktivovaný virus Verorab - inaktivovaný virus Preexpoziční vakcinační schema: den 0,7, 21 , booster za rok, revakcinace po 5 letech Postexpoziční vakcinace: dny 0, 3, 7, 30, 90, v odůvodněných případech současně antirabický IG (Favirab -immunoglob. equinum rabicum ) Aplikace : parenterálně - i.m. Postexpoziční očkování proti vzteklině, proti tetanu • vzteklina - po poranění zvířetem podezřelým z nákazy (antirabická centra) • tetanus- úrazy, poranění, nehojící se rány predoperační příprava ( tlusté střevo , konečník) Poznámka : s aktivní imunizací se v indikovaných případech provádí i pasivní imunizace IG antitetanický ( Tetabulin , Human antitetanic IG Grifols) IG antirabický ((Favirab = IG equinum rabicum) Postexpoziční očkování proti tetanu • pacienti nad 15 let, očkovaní před více než 5 lety 1 dávka vakcíny proti tetanu • pacienti nad 60 let 1 d. vakcíny + 1 dávka imunoglobulinu • pacienti s poruchou imunity (dospělí + děti) 1 d. vakcíny + 1 dávka imunoglobulinu Vyžádaná očkování v ČR K dispozici proti: • planým neštovicím • meningokokovým infekcím • klíšťové meningoencefalitidě • virové hepatitíde A , B • chřipce • pneumokokovým onemocněním • papilomavirům • rotavirům Očkování proti planým neštovicím Doporučeno pro : • rizikové děti a vnímavé imunosuprimované osoby • vnímavé ženy fertilního věku • vnímavý personál ( školství a zdravotnictví) • starší osoby (prevence pásového oparu ) ? Perspektiva : plošná vakcinace ? Vakcína: Varilrix Aplikace : parenterální (s.c.) 1 dávka do 121et, 2 dávky starší osoby Očkování proti meningokovým infekcím Doporučeno : prevence invazivních onemocnění vyvolaných meningokoky u dětí, mladistvých, práce v riziku, cestování, atd. Vakcíny v CR dostupné: • polysacharidové: Menigococcal polysacharide A + C vaccine Menomune A+C+Y+W 135 (dovoz - neregistrovaná) • konjugované (polysacharid vázán na proteinový nosič ) NeisVac - C Menjugate (rovněž séroskupina C ) Očkování proti klíšťové encefalitidě Doporučeno: děti i dospělí (zejména starší osoby), kteří žijí, pracují nebo přechodně navštěvují přírodní ohniska s výskytem klíšťat Vakcíny používané v CR : inakti vo váné virové Encepur pro dospělé, Encepur pro děti FSME -IMMUN adult, junior ZO :den 0, za l-3měs.2.d., po ní za 9 - 12 měs.3.d. Možné i zrychlené schema ZO . Revakcinace : za 3 roky ( 5 let) Pasivní imunizace : FSME - Bulin Očkování proti virové hepatitíde A Doporučeno : cestování, práce ve zdravotnictví, školství, humanitární a sociální péči, potravinářství, v zařízeních kanalizace a odpadů, děti a mládež, sportovci atd. Vakcíny dostupné v CR : inaktivované virové Avaxim (od 2 let) Havrix ( H.720 junior (1 - 15 let), H.1440 (starší ) Vaqta (V.pediatric/adolesc. (2-17 let), V.adult ( starší) ZO :2 dávky - den 0, 2.d. za 6 - 12 měs. (Havrix) nebo za 6 - 18 měs. (ostatní vakcíny) Revakcinace : 10 let Očkování proti papilomavirům ( HPV) Kauzální souvislost HPV (typy 16, 18) s Ca čípku děložního je nepochybná , i některé další typy HPV (typ 31, 45) jsou onkogenní nebo původci kondylomat (typ 6, 11). Doporučeno: - především dívky prepubertální v 10 -14 let věku - ženy starší 15 let Vakcíny : rekombinantní ( antigen je rekombinantní LI protein virové kapsidy -VLP ) Silgard ( HPV typ 6, 11, 16, 18 ) Merck = v USA Gardasil Schema ZO : 0, 2, 6 měsíců, aplikace i.m. Červa rix (HPV typ 16, 18) SKB - v registračním řízení Očkování před cestou do zahraničí Brát v úvahu: • území - nejen stát, též detaily: město, venkov, terén • aktuální epidemiologickou situaci v lokalitě • věk a zdravotní stav, event.kontraindikace • charakter činnosti • délku pobytu • způsob dopravy, cestování, stravování • čas do odjezdu Očkování před cestou do zahraničí Povinná očkování: • žlutá zimnice (Afrika , Střední a Jižní Amerika - některé státy ) vakcína Stamaril, aplikace s.c. nebo i.m., 1 dávka min. 10 dní před odletem • meningokoková meningitis (pouť do Mekky) vakcína tetravalentní A+C+Y+W-135 Doklad: mezinárodní očkovací průkaz vydaný kompetentním pracovištěm Očkování před cestou do zahraničí Doporučená očkování: pravidelná očkování - zkontrolovat a doplnit T, IPV, D , u dětí dle věku event .další VH A ,VH B - vhodné pro většinu cest meningokokova meningitida A+C ,C, tetravalentní v. břišní tyf cholera japonská encefalitida vzteklina preexpoziční Poznámka:Vhodné chování a zásady protiepidemického režimu nutno dodržovat i po očkováni.