ROZDĚLENÍ ANTIMIKROBIÁLNÍCH LÁTEK, VYŠETŘOVÁNÍ CITLIVOSTI M.Hanslianová Antibiotické středisko OKM FN Brno Logo Antimikrobiální látky I.Antibiotika II.Antimykotika III.Antiparazitika IV.Antivirotika ¡ Antibiotika ¡= léčiva používaná k profylaxi a terapii infekčních onemocnění vyvolaných baktériemi ¡ ¡Mají jedinečné postavení ve skupině léčiv- ovlivnění nejen léčeného jedince Antibiotika ¡ Léčiva používaná k profylaxi a terapii infekčních onemocnění ¡ 1)Účinek na mikroorganismus (baktérie) 2)Účinek na makroorganismus 3)Účinek na prostředí 1) Účinek na mikroorganismus ØAntibiotika bakteriostatická ¡Zastavují růst a množení mikrobů ¡Účinek reverzibilní ¡Klinický efekt pomalejší ¡Tetracykliny, makrolidy, linkosamidy ØAntibiotika baktericidní ¡Usmrcení mikrobiální buňky ¡Účinek ireverzibilní ¡Rychlý klinický efekt ¡Betalaktamy, aminoglykosidy, chinolony •Zástava růstu nebo usmrcení mikroorganismu 2) Účinek na makroorganismus ¡Selektivní toxicita, ale - vždy je ovlivněn i makroorganismus- nežádoucí účinky ¡ ¡NÚ alergické ¡NÚ toxické ¡NÚ biologické ØNÚ alergické ¡ ¡Při alergii na peniciliny existuje asi 5-10% pravděpodobnost zkřížené reakce i na karbapenemy a cefalosporiny ¡Opačně se alergie na peniciliny předpokládá a jejich podání je konrtaindikované bez předchozích testů Ø NÚ toxické ¡jsou závislé na druhu použité látky, její dávce, způsobu aplikace a současném stavu makroorganismu ¡Neurotoxicita (aminoglykosidy-ototoxicita) ¡Hepatotoxicita (tetracykliny) ¡Nefrotoxicita (aminoglykosidy, vankomycin, amfotericin B) ¡Hematotoxicita(chloramfenikol) ¡Lokální toxicita (Synercid-flebitidy) Toxické účinky při běžných dávkách a toxické účinky při opomenutí poruchy základního eliminačního orgánu. ØNÚ biologické ¡ ¡Ovlivnění fyziologické mikroflóry organismu ¡Neexistuje antibiotikum, které by cíleně zasáhlo pouze určitého patogena a nemělo současně vliv na mikroorganismy tělu vlastní!! ¡ qPřemnožení endogenních potenciálních patogenů (postantibiotická kolitida Clostridium difficile, kandidové superinfekce) qExogenní superinfekce (polyrezistentní nozokomiální patogeny) ¡ ¡ Poruchy fyziologické mikroflóry mohou vést k závažným onemocněním, často těžším, než byla základní choroba ¡ • 3) Účinek na prostředí= ekologický účinek antibiotik ¡Vznik a šíření rezistentních bakteriálních kmenů!!!! ¡Antibiotika mají ve skupině léčiv unikátní postavení- jejich podání ovlivňuje nejen makroorganismus, jehož infekce je léčena, ale celou populaci ¡ Mechanismus vzniku a šíření rezistence ¡Největším rizikem pro vznik rezistence je neadekvátní podávání antibiotik ¡ ¡Nesprávné indikace podání (respirační virózy) ¡ ¡Nesprávné dávkování (velikost dávky, dávkovací interval…) •1935-1940: sulfonamidy •1941-1946: peniciliny,aminoglykosidy,cefalosporiny •1947-1952: chloramfenikol,tetracykliny, • makrolidy,linkosamidy •1953-1958: glykopeptidy,rifamyciny •1959-1964: nitroimidazoly,chinolony •1965-1970: trimetoprim •1997-2001: oxazolidinony •2002-2005: lipopeptidy •2006-2009: glycylcykliny •2013: makrocyklická antibiotika Daptomycin Nová antibiotika? Building-Titanic Betalaktamová antibiotika ¡Obsahují betalaktamový kruh ¡Inhibice syntézy buněčné stěny- baktericidní ¡Zanedbatelná toxicita (lze podávat i novorozencům, těhotným a lidem s poruchami orgánových funkcí) ¡Alergické reakce, zkřížené alergie 1)Peniciliny 2)Cefalosporiny 3)Karbapenemy 4)Monobaktamy ¡ ¡Peniciliny: Ø ØStále 100% účinnost vůči Streptococcus pyogenes ØRozšířené antimikrobiální spektrum u preparátů s inhibitorem betalaktamázy (Augmentin, Unasyn, Tazocin) ¡Cefalosporiny: Ø ØI-IV generace ØOd I do III generace klesá účinnost na grampozitivní baktérie a stoupá účinnost na gramnegativní baktérie ØIV generace- G+ i G- Ø Rezistence Klebsiella pneumoniae k CEF III, EARS-net, srovnání let •2005 •2014 2005-začátek klebsiel? Rezistence ¡= necitlivost mikroorganismů k antimikrobiálním látkám 1) 1)Primární(přirozená) 2)Získaná ØZměna cílové molekuly ØZhoršený průnik antibiotika do buňky ØAktivní eflux ØInaktivace vlivem bakteriálních enzymů (betalaktamázy) Betalaktamázy ¡Betalaktamázy úzkého spektra ¡ ¡Betalaktamázy širokého spektra (ESBL, AmpC, KPC, MBL) %rezistence Klebsiella spp. k vybraným antibiotikům, PMDV, FN Brno • •AMC=amoxicili/kys.klavulanová,AMI=amikacin,CIP=ciprofloxacin,CTX=cefotaxim,CTZ=ceftazidim,GEN=gent amicin,PPT=piperacilin/tazobaktam, KP=karbapenemy • CTX /CTZ* KP** GEN AMI CIP AMC /PPT*** ESCO 17 <0,5 10 <1 18 20 KLSP 44 <1 37 1 34 46 PSAE 14 15/14 17 4 23 17 •2015 • ¡Karbapenemy: ¡ ØRezervní antibiotika zejména u infekcí vyvolaných enterobaktériemi!! Rezistence Kl.pneumoniae ke karbapenemům, EARS-net, srovnání let •2009 •2010 •2014 Makrolidy ¡erythromycin, klarithromycin, azithromycin ¡Inhibice proteosyntézy- bakteriostatické ¡Lék volby u alergiků na penicilinová antibiotika ¡Účinek na tzv. „atypické mikroby“(mykoplasmata, ureoplasmata, chlamydie, legionely) Linkosamidy ¡(linkomycin), klindamycin ¡Inhibice proteosyntézy- bakteriostatické ¡Výborný průnik do kostní tkáně ¡Možnost vzniku pseudomembranózní kolitidy vyvolané Clostridium difficile ¡ ¡tetracyklin, doxycyklin ¡Inhibice proteosyntézy- bakteriostatické ¡Účinek na tzv. „atypické patogeny“(mykoplasmata, ureoplasmata, chlamydie, legionely) ¡ KI u dětí do 8 let ¡Glycylcykliny- nová řada tetracyklinů- tigecyklin Tetracykliny Aminoglykosidy ¡gentamicin, tobramycin, amikacin ¡Inhibice proteosyntézy- baktericidní! ¡Pouze parenterální ¡Nefrotoxické, ototoxické- nutnost měření hladin ¡Prokázaná synergie s betalaktamy ¡ Amfenikoly ¡chloramfenikol ¡Inhibice proteosyntézy- bakteriostatický ¡Výborné průniky do tkání včetně likvoru ¡Toxicita, zejména útlum kostní dřeně (reverzibilní, ireverzibilní) ¡Omezený pouze na některé indikace Polypeptidy ¡kolistin ¡Porucha funkce buněčné membrány- baktericidní ¡Toxické- nefrotoxicita ¡V současné době jediné fungující antibiotikum u polyrezistentních kmenů gramnegativních baktérií Glykopeptidy ¡vankomycin, teikoplanin, dalbavancin ¡Inhibice syntézy buněčné stěny- baktericidní ¡Rezervní antibiotika pro rezistentní stafylokoky a enterokoky ¡Nefro-, ototoxicita Chinolony ¡ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin ¡Inhibice syntézy nukleových kyselin- baktericidní ¡Antibiotika ohrožená v současné době výrazným vzestupem rezistence ¡Selektory rezistentních kmenů ¡Kolitida vyvolaná Cl.difficile ¡ •Comparison of reported CDI rates •between two large European studies •Reported CDI rates in ECDIS (2008)1 and EUCLID (2013)2 •ECDIS (2008)1 •25 •20 •15 •10 •5 •0 •Mean of 6.6 cases/10,000 patient-bed days in EUCLID (482 hospitals)2 compared with •mean of 4.1 cases/10,000 patient-bed days reported by ECDIS (87 hospitals)1 •ECDIS, European C. difficile infection surveillance network; EUCLID, European, multi-centre, prospective, bi-annual point-prevalence study of C. difficile infection in hospitalised patients with diarrhoea •Bauer MP, et al. Lancet 2011;377:63–73; •Davies KA, et al. Poster presented at ECCMID 2013; LB2968. •• •1. •2. • • • •EUCLID (2013) • • • • • •2 Ostatní antibiotika 1)Ansamyciny- rifampicin 2)Sulfonamidy- kotrimoxazol 3)Nitroimidazoly- metronidazol 4)Nitrofurany- nitrofurantoin 5)Streptograminy- Synercid 6)Oxazolidinony- Zyvoxid Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům 1)Disková difuzní metoda ¡ Stanoví se citlivost nebo rezistence podle toho, zda vyšetřovaná baktérie ve stanovené koncentraci buněk na agarové půdě vytvoří nebo nevytvoří přípustnou inhibiční zónu kolem disku s určitou koncentrací antibiotika po předepsané době inkubace 1) Půdy ¡Mueller Hinton agar (MHA)- nejpoužívanější, nízký obsah antagonistů antibiotik ¡MHA+ 5% ovčí krve- pro náročnější baktérie (pneumokoky, streptokoky,meningokoky) ¡ krev- ovlivňuje výsledky citlivosti! Stafylokoky na půdě s krví- u OXA až o 3 mm menší zóny, krev zesiluje účinek cefalosporinů a aminoglykosidů na enterokoky,příčina povlaků u disků se sulfonamidy ¡Obohacené půdy pro některé náročnější baktérie- haemofily- HTM, gonokoky ¡Ph půdy, výška půdy 2) Inokulum ¡Zásadním způsobem ovlivňuje výsledek diskové difuzní metody ¡Koncentrace inokula- 0,5-1 McFarlandova zákalového standardu (1,5-3x 10 na 8 buněk/ml) ¡Správné inokulum= splývavý růst kmene ¡Očkování na suché půdy vytemperované na pokojovou teplotu ¡Očkování přelitím ¡Očkování roztěrem 3) Antibiotické disky ¡Sestavy antibiotik podle vyšetřované baktérie (doporučené sestavy-NRL pro antibiotika) ¡Základní a rozšířené řady ¡Sestavy antibiotik podle klinického materiálu ¡Terapeutické disky, diagnostické disky ¡Inkubace 18-24 hodin při 36 st.C ¡Aerobní, anaerobní, mikroaerofilní (5% CO2) prostředí ¡Hodnocení inhibiční zóny- porovnání s hraničními hodnotami pro citlivé kmeny ¡Kvalitativní a kvantitativní hodnocení ¡U některých kmenů a některých materiálů je disková difuzní metoda nedostačující, nutno vyšetřit MIC- minimální inhibiční koncentraci! ¡MIC= nejnižší koncentrace antimikrobiální látky, která je schopna zastavit růst baktérie ¡MBC= nejnižší koncentrace antibiotika, která je schopna usmrtit baktérii Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům 2)Diluční mikrometoda ¡ hodnotí se MIC v jamkách mikrotitrační destičky, které obsahují zvolené koncentrace antibiotik v bujónu ¡ MIC= první nezkalená jamka mikrotitrační destičky ¡Inokulum (ředění 1:10) ¡Očkování ¡Inkubace ¡Sestavy antibiotik MIC- výhody ¡ ¡Hodnota MIC důležitá pro některé kmeny a diagnózy ¡Nutnost stanovení MIC pro některá antibiotika a mikroby (vankomycin-stafylokoky, kolistin-G- baktérie) ¡Klinické breakpointy: ¡ Streptococcus pneumoniae- meningitis x pneumonie ¡ MIC- nevýhody ¡Obtížné stanovení různých typů rezistence a produkce betalaktamáz E test ¡Plastikový proužek napuštěný antibiotikem ve stoupající koncentraci ¡MIC- odečítá se v místě, kde inhibiční zóna protíná proužek ¡Vyšetření citlivosti resp. rezistence k antibiotikům má řadu úskalí a vyžaduje erudici a přesnost ¡Ideální je kombinace více metod v laboratoři