Prediktivní (presymptomatické)
genetické testování
Onemocnění s nástupem příznaků v dospělosti
Onkogenetika
Monogenní onemocnění
Převážně se manifestují od ranného
dětského věku
Méně než 10% se manifestuje po pubertě,
asi 1% po skončení reprodukčního věku
Genetické testování
 Odhalování etiopatogenetických mechanismů, upřesnění
klasifikace nemocí, cílená léčba a prevence
 Limitace- vztah genotyp X fenotyp, genetická heterogenita,
neúplná penetrance
 Absence efektivní léčby, prevence u řady onemocnění
DNA diagnostika
 Nepřímá- vazebná analýza
 Přímá
 Diagnostické testy
 Prediktivní( presymptomatické) testy
Prediktivní testování
Predikce budoucího rizika rozvoje onemocnění
(blížící se jistotě u některých onemocnění)
Dopady
Zdravotní
psychologické
Sociální
etické
Důvody prediktivního testování
 Zdravotní- včasná léčba, chirurgická intervence, preventivní
opatření
 Osobní důvody-osvobození od nejistoty, životní plány:
partnerské vztahy, rodičovství, výběr zaměstnání…
 Současný nebo budoucí prospěch členů rodiny( zejména
potomků)
 Kombinace
Etické normy- dle WHO
 Všeobecná podpora, využití k prevenci nebo léčení
 Dobrovolnost- po předchozí adekvátní informaci, pouze s
informovaným souhlasem
 Dostupnost- zletilým osobám i při absenci možností léčby, k
předejití poškození testované osoby, nebo jejího partnera
a rodiny. Genetické konzultace odpovídající charakteru
diagnózy
 Testování nezletilých pouze za předpokladu zdravotního
prospěchu (léčba, prevence)
 Zaměstnavatelé, pojišťovny, školy, státní a jiné instituce by
neměly mít přístup k výsledkům testů .
Příklady
Huntingtonova chorea
Hereditární nádorové dispozice
Huntingtonova choroba
Neurodegenerativní onemocněníprogresivní
motorické, kognitivní,
psychiatrické projevy
Průměrný nástup mezi 35-44 rokem,
medián přežití 15-18 let po nástupu
amplifikace 36 a více CAG repetic
trinukleotidu v HTT (gen huntingtin 4p16.3).
Huntingtonova choroba
Léčba pouze symptomatická, nezabrání postupu
projevů onemocnění.
Podpůrná péče s důrazem na ošetřovatelskou
péči, péče o příjem potravy,péče ve speciálních
zařízeních, a zajištění státních příspěvků.
Huntingtonova chorea
 Diagnostický test- výsledky mají dopad i pro ostatní členy
rodiny
 Pochopení dopadu
 Prediktivní testy
 Protokolární postup
Protokolární postup
 Většinou zabere několik měsíců(3-6)
 Vstupní pohovor s genetikem
 Neurologické a psychologické, ev. psychiatrické vyšetření
 Odběr krve po písemném informovaném souhlase
 Osobní sdělení výsledků genetikem
 Následné podpůrné konzultace a sledování dle potřeby
 Žadatel má právo kdykoliv od testu odstoupit
 Vhodný doprovod partnera nebo jiné blízké osoby
 Kontakt na svépomocnou skupinu, informační materiály
 Test od 18 let, u nezletilých je nepřípustné
 Prenatální diagnostika je možná pouze u plodu pozitivně
testované osoby
Genetická konzultace před testem
 Zahrnuje vysvětlení a posouzení:
- očekávání klienta
- důsledků testování vs. netestování,
- metody
- přesnost metody
- pravděpodobnost, že výsledek bude pozitivní
- další dopady,náklady
- plán oznámení výsledků vyšetření, jakou formou
Genetická konzultace po testu
Zahrnuje:
- vysvětlení výsledku a jeho důsledků
- dopad na jednotlivce a členy rodiny- možnosti
terapie, péče, prevence
- plán na informování příbuzných
- psychologická podpora a kontakty na specialistydalší
péče,kontakty na svépomocné organizace
Prevence u plánovaných potomků
 Prenatální diagnostika
- Možná pouze pokud rodič v riziku je již prediktivně
otestovaný s pozitivním výsledkem
 Preimplantační genetická diagnostika
- Vazebná analýza může umožnit prevenci i v situaci, kdy rodič
ještě není prediktivně testovaný
Hereditární nádorové dispozice
Nádorová onemocnění- genetické
souvislosti
 Jsou 2. nejčastější příčinou úmrtí
 Každý 3. člověk má riziko onemocnění malignitou
 75-80%- sporadická forma onemocnění
 10% familiární formy – kumulace nádorových onemocnění v
rodině, není definován typ dědičnosti, vnímavé geny + zevní
faktory
 5-10% hereditární nádorová predispozice – germinální
mutace v tumor supressorových genech, onkogenech či
mismatch repair genech
Familiární výskyt
2 a více případů v rodině u příbuzných 1. a 2.
stupně
výskyt v pozdějším věku
nejasná dědičnost ( náhodný výskyt, vliv
zevního prostředí, genetické faktory - geny s
nízkou penetrancí, polygenní dědičnost)
Hereditární výskyt
2 a více případů v rodině u příbuzných 1. a 2.
stupně
časný výskyt
autosomálně dominanntní obraz dědičnosti
Hereditární nádorové syndromymechanizmy
onkogeneze
Knudsonova teorie- dvojzásahová
Tumor-supressorový gen je vyřazen z funkce až
mutací obou jeho alel
Vogelsteinova teorie- vícestupňový
proces kancerogeneze
Postupné hromadění genetických(a epigenetických)
změn, některé mohou být vrozené, jiné mohou vznikat
jako výsledek expozice kancerogenům nebo
onkogenním virům
Cíl genetického poradenství
Jedná se v rodině o v.s. hereditární
predispozici?
Vytipovat osoby v riziku
Zajištění molekulárně genetického vyšetření
dle možností
Určení osob v rodině ,které predispozici získaly
Ve spolupráci s dalšími klinickými obory zajistit
primární a sekundární prevenci u rizikových
osob
Suspekce na hereditární
nádorovou predispozici
příbuzní I. a II. stupně se stejným typem tumoru
kombinace určitých typů nádorů u blízkých
příbuzných (ca prsu a ovaria, kolorektální ca
a ca endometria)
2 členové rodiny s identickým vzácným
tumorem (ca štítné žlázy)
neobvykle časný výskyt tumorů
bilaterální tumor v párových orgánech
synchronní či metachronní metastázy,
nádorové duplicity
Genetické testování hereditárních
nádorových dispozic
Doporučení American Society of Clinical Oncology (ASCO):
(J.Clin. Oncol., 2003, 21:2397-2406)
Nabídnout genetické testování:
1. osobám s osobní nebo rodinnou anamnézou svědčící pro
geneticky podmíněnou nádorovou predispozici
2. pokud může být genetický test adekvátně interpretován
3. pokud výsledky testu pomohou při stanovení diagnózy
nebo ovlivní léčebnou nebo chirurgickou péči o pacienty
nebo členy rodiny s hereditárním rizikem karcinomu.
Genetické testování provádět jen v souvislosti s genetickou
konzultací před a po testování
Podmínky genetického testování
Vyšetření indikuje klinický genetik
protokolární postupy
Optimální je zahájení vyšetření u nemocného v
rodině
před vyšetřením vždy informovaný souhlas
vyšetření je podmíněno genetickým poradenstvím
od testování může pacient kdykoli odstoupit či
odmítnout znát výsledek
pokud není mutace u nemocného nalezena,
neznamená to, že je hereditární forma v rodině
vyloučena
vhodná i psychologická podpora
Příklady onemocnění
 Ca prsu a ovaria - BRCA 1/2
 Lynchův syndrom ( HNPCC) MMR geny: MLH1, MSH2, PMS1, PMS2, MSH6
 FAP - APC ,MUTYH
 Juvenilní polypóza – SMAD4/BMPR1A
 Peutz-Jeghers syndrom- STK11
 Cowden syndrom- PTEN
 Hereditární difúzní Ca žaludku- CDH1
 Li Fraumeni syndrom - TP53
 Von Hippel Lindau- VHL
 MEN1 - MEN1
 MEN 2 - RET
 Familiární melanom- CDKN2A
 Gorlinův syndrom- PTCH, SUFU
 Retinoblastiom - Rb1
 Neurofibromatosa - NF1/2
 Tuberózní skleróza- TSC1,TSC2
 Wilms tumor geny WT1, WT2, WT3
 Familiární papilární Ca ledvin- MET
 Syndromy chromosomální instability(AT,NBS,FA,Bloom sy)
Formy genetického testování
 Testování individuálních rizikových genů- postupný proces
testování využívající Sangerovo sekv., screeningové
metody(HRM-vysokorozišovací analýza křivek tání,
vysokorozlišovací kapalinová chromatografie) k detekci
patol.fragmentů a následné sekvenaci
 MLPA( multiplexová ligačně podmíněná amplifikace) pro
detekci genových a intregenových přestaveb.
 NGS, panelové skvenování (ThruSight Cancer panel,
CZECANCA,)
 Celoexomové, celogenomové sekvenování- zatím jen
výzkumně.
NGS-panelové sekvenace
 Detekce mutací v desítkách-stovkách genů
 Diagnostika rychlejší zahrnující větší spektrum kauzálních
genů
 Analýza výsledků je složitá a pracná, nutná filtrace
nevýznamných variant, ověření potenciálně patogenních
variant
 Ověření patogenní mutace nezávislou
metodou(Sanger.sekvenování)
 Zachytí bodové mutace, ale rozsáhlejší delece/duplikace
nezachytí- MLPA
 Obtížné vyšetření genů obsahujících pseudogeny
Interpretace genetického testování
 Pozitivní záchyt patogenní mutace- lze testovat příbuzné
 Záchyt varianty nejasného významu- nelze testovat příbuzné,
ale není vyloučena dědičná etiologie
 Žádný záchyt mutace- nelze testovat příbuzné, není
vyloučena dědičnost, stanovení rizik a prevence
empiricky(Clausův model u nádorů prsu), dle rodinné zátěže(
obecně doporučováno sledování alespoň o 10 let dříve než
se vyskytl nejčasnější nádor v rodině)
Prediktivní testování
Možné pouze při nálezu mutace v rodině
od 18 let (výjimka- FAP,MEN,VHL,Rb,NF-tam kde
lze nabídnout prevenci již u dětí)
Zcela dobrovolné
Genetická konzultace před testem- význam
testování, informovaný souhlas,následné
informace
Genetická konzultace po testu- sdělení výsledku,
vyplývajících rizik,možnosti prevence( sledování,
operace, chemoprevence)
Předání kontaktu na pracoviště(odborné lékaře)
zajišťující preventivního sledování
Problémy
etické: vzniku nádoru neumíme zabránit
u nosičů celoživotní riziko kolem 80%
u některých typů prevence obtížná
(Li-Fraumeni syndrom)
psychologické: vyrovnání se s vysokým rizikem
rozdělení rodiny- zdraví x nemocní
Vysoké riziko přenosu dispozice na děti
sociální: riziko diskriminace pojišťoven,
zaměstnavatele
Primární prevence
Omezit škodliviny - zákaz kouření, minimálně
alkohol, u GIT zákaz alkoholu
strava s omezením tuků, masa, kořeněných
jídel, uzenin
dostatek vlákniny, minimálně 4 -5 dávek
ovoce a zeleniny denně
prevence stresu
prevence nadměrného slunění
pravidlená přiměřená fyzická aktivita
Sekundární prevence
Cíleně podle onemocnění
Komplexní sledování
Zobrazovací vyšetření – UZ, MRI, CT,
endoskopie…
Klinické sledování
Preventivní léčba
Preventivní operace
HBOC-Hereditární nádor prsu a ovaria
 Incidence Ca prsu 6-8%, Ca vaječníků 1-2%
 Dědičná etiologie asi 5-10%
 52%- mutace BRCA1 genu
 32%-mutace BRCA2 genu
 16%- jiné geny (TP53, MLH1, MSH2, MSH6, STK11, CDH1,
PTEN, CDKN2A, geny středního rizika: ATM,CHEK2,PALB2,
BRIP1)
Indikační kriteria testování
BRCA1,2 genů
 Sporadické:
- Nádor prsu, včetně in situ- do 40- 45 let
- Ca ovarií/vejcovodů, primárně peritoneální v jakémkoliv věku
- Bilat. nádor prsu nebo ipsilat. 2 nezávislá ložiska-1.dg. do 50 let
- Nádor prsu medulární nebo triple negat. do 60 let
- Duplicita prs+ovarium v jakémkoliv věku
- Nádor prsu u muže v jakémkoliv věku
 Familiární:
- 3 příbuzní bez věkové limitace
- 2 příbuzní s nádorem prsu , alespoň 1 do 50 let
- Nádor prsu a nádor ovarií nebo nádor prsu u muže bez bez věkové limitace
- Nádor prsu a další 2 příbuzní s nádory pankreatu nebo prostaty
Rizika malignity u nosičů mutace
BRCA1/2
 BRCA1
- Ca prsu do 40 let 19%
- Ca prsu do 70 let 40-85%
- Sekund.Ca prsu až 60%
- Ca ovarií až 60%
- Kolorektální Ca 4xvyšší
- Ca prostaty 3x vyšší
- Ca prsu u muže až 3%
 BRCA2
- Ca prsu 40-85%
- Ca ovarií 10-20%
- Ca žl.cest 5x vyšší
- Ca žaludku 3x vxší
- Ca prostaty 4x vyšší
- Maligní melanom 3x vyšší
- Kolorektální Ca 4x vyšší
- Ca prsu u muže 6%
Schéma sledování zdravých
nosičů mutace BRCA1/2
 Samovyšetření prsů 1x měsíčně
 Sledování od 20-25 let
 Od 25-35 let střídavě MR/ UZ á 6
měs.
 Od 35-65 let střídat MR/ MMG á 6
měs
 Gynekol.vyš a TVUZ á 6 měs
 Ca markery á 6-12 měs
 UZ břicha 1x ročně
 Hemokult od 45 let 1x ročně
 Kolonoskopie od 45 let 1x za 3-5
let
 Kožní vyš. 1x ročně
 U mužů vyšetření prostaty od 45
let 1x ročně
 Profylaktická mastektomie
Optimální věk 30 let
90% redukce rizika vzniku Ca
prsu
 Profylaktická adnexektomie
Optimálně 35-40 let
50% redukce Ca prsu
97% redukce Ca ovaria
3% reziduální riziko
peritoneálního Ca
Stanovení empirických rizik
 Clausův model - odhad celoživotního rizika vzniku nádoru
prsu dle výskytu nádorů prsu a vaječníků v rodinné
anamnéze- 9 tabulek (www.linkos.cz)
 Pecnův model - výpočet rizika vzniku nádoru dle osobní a
rodinné anamnézy (www.koc.cz)
Rozdělení do 3 rizikových skupin
Riziko do 10%- nízké
10-20%- střední
20-30%- vysoké
HNPCC- Lynchův syndrom
 Incidence kolorektálního Ca (CRC) v populaci 2-4%
 HNPCC u 2-4% případů CRC
 Mutace v MMR genech: MLH1,MSH2,PMS1,PMS2,MSH6
 Muži: celoživotní riziko CRC 90%
 Ženy: celoživotní riziko CRC 70%
riziko Ca endometria 40%
riziko Ca ovaria 10-20%
 Obě pohlaví : riziko Ca žl.cest, Ca žaludku, Ca močových
cest, riziko sekundárního nádoru 60%
Indikační Amsterdamská kriteria II
 alespoň 3 příbuzní s Ca sdruženým s HNPCC( CRC,
endomatria,tenkého střeva, ureteru, ledvinné pánvičky..)
 Jeden nemocný je I.st.příbuzný ostatních dvou
 Jsou postiženy alespoň 2 po sobě jdoucí generace
 Alespoň jeden nemocný do 50 let věku
 Je vyloučena FAP
 Nádory ověřeny patologem
Dispenzarizace nosičů mutace v
genech pro HNPCC
 Hemokult od 20 let 1x ročně
 Kolonoskopie od 20 let 1x za 2 roky
 Gastroduodenoskopie 1x za 3 roky
 Gynekologické vyš, TVUZ, CA 125 od 20 let 1x ročně, od 30
let 2x ročně
 Cytologie stěru děložní sliznice od 30 let 1x ročně
 UZ břicha od 30 let 1x ročně
 Vyšetření moče 1x ročně
 Kožní vyšetření 1x ročně
 Profylaktická HYE a AE - 35-40 let
Empirická rizika CRC dle RA
 Populační riziko 2% *
 Příbuzný 1.st.s dg.CRC pod 45 let 5x (10%)
 Příbuzný 1.st.s dg.CRC nad 45 let 3x (6%)
 Příbuzný 1.a 2.st.v linii s dg CRC 4x (8%)
 Oba rodiče s dg CRC 5x (11%)
 Dva příbuzní 1.st.v linii s dg.CRC 8x (17%)
 Tři příbuzní 1.st.v linii s dg. CRC 25x (50%)
* Kumulativvní riziko CRC v ČR do 74 let je pro muže 7,32%, pro ženy 3,6%
Klin.Onkol 2009, 22(Suppl):S12-S15
Familiární adenomatózní polypóza
FAP
 Incidence 1 na 10 000
 Mezi 10-20 rokem života v tlustém střevě 100 až tisíce
adenomatózních polypů
 Téměř ve 100% malignizace
 Polypy v žaludku, duodenu, tenkém střevě
 Extrakolické projevy: osteomy čelisti, desmoidní tumory,
hypertrofie pigmentového listu sítnice(CHRPE)
 Mutace APC genu
Dispenzarizace nosičů mutace v
APC genu
Od 10 let věku:
 Celkové vyšetření 1x ročně
 Endoskopie konečníku, pří nálezu polypů kompletní
kolonoskopie 1x za 6 měsíců
 UZ břicha, AFP
 Oční vyšetření 1x ročně
Od 30 let věku
 Gastroduodenoskopie od 25 let, četnost dle počtu a
morfologie polypů á 6 měs-4 roky
FAP prevence
 Proktokolektomie- při invazivním Ca, těžké polypoze,
dysplázii vysokého stupně, následné sledování GIT á 1 rok
 Chemoprevence tvorby polypů- inhibitor COX-2(celecoxib)
 Prevence růstu desmoidů- Tamoxifen
Li-Fraumeni syndrom
 Hereditární predispozice k onemocnění širokým spektrem
nádorů:
- Sarkomy ( měkkých tkání, kostí)
- Nádory prsu( časný nástup)
- Nádory mozku
- Leukémie
U dětí:
- Adrenokortikální nádory
- Rhabdomyosarkomy
- Nádory chorioidálního plexu
 gen TP53
Indikační kriteria testování
Li-Fraumeni
 Proband : sarkom, n.mozku, premenopauzální Tu prsu, ADC
tu, leukemie, bronchovaskulární Ca plic( pod 46 let)
 Příbuzný 1. nebo 2. stupně s jedním z výše uvedených
nádorů pod 56 let, nebo s několika primárními nádory
 Proband s několika prim.nádory z nichž 2 jsou typické pro
LFS pod 46 let
 Proband s ADC tu nebo n. prsu pod 36 let bez mutace
BRCA1/2
Dispenzarizace osob s prokázanou
mutací genu TP53
 Samovyšetření varlat 1x měsíčně
 Samovyšetření prsů 1x měsíčně od 16 let
 Celkové vyšetření(v.,hm.,TK,moč)+ 1x za 6 měsíců
 UZ břicha a pánve á 6 měsíců
 KO,FW,LDH,bHCG, AFP, 17-OH-progesteron, testosteron, DHEAS á 6
měsíců
 Oční vyšetření 1x ročně
 MR mozku 1x ročně+ celotělové MR 1x ročně
 Kolonoskopie á 2 roky od 30 let, gastroskopie á 3 roky od 35 let
 Kožní vyšetření 1x ročně
 U žen sledování prsou a gynekol.sled. jako u BRCA+, včetně
profylaktické mastektomie
 U mužů vyšetření varlat, prostaty, PSA 1x ročně od 40 let
Syndromy chromosomální
instability- SCI
 Ataxia teleangiektasia(AT)- sy Louis-Barové
Syndrom s neurologickými, imunologickými, endokrinologickými, kožními, jaterními projevy
 Nijmegen breakage syndrom(NBS)
Mikrocefalie, pre- a postnatální růstová retardace, poruchy imunity
 Fanconiho anemie (FA)
Pancytopenie, imunodeficience, mikrocefale, růstová retardace, mentální retardace,
hluchota, abnormality palců
 Bloomův syndrom(BS)
Pre- a postnatální růstová retardace, imunodeficience, fotosenzitivita, erytém s
teleangiectasiemi
 Xeroderma pigmentósum(XP)
Extrémní senzitivita na UV záření,xerodermie, poruchy pigmentace, kožní nádory,
progerie,
SCI
 AR dědičná onemocnění
 Vzácné syndromy
 Porucha reprace DNA
 Vysoká přecitlivělost buněk vůči mutagenům(ionizační
záření-RTG,UV, chemické mutageny)
SCI-klinický obraz
 Porucha reparace DNA- nejvíce patrná u buněk rychle se
dělících
- Poruchy imunity, opak.infekty
- Poruchy růstu
- Poruchy pohlavního zrání
- Zvýšené riziko nádorů- leukemií, lymfomů( i pro přenašeče)
- Pigmentové změny po ozáření kůže(UV,RTG)
Laboratorní charakteristiky SCI
 Snížení imunoglobulinů, T a B lymfocytů
 Pancytopenie u FA
 Chromozomální a chromatidové zlomy a přestavby(ZCA)
 Enormní nárust ZCA po ozáření a styku s určitými
chemikáliemi (DEB/MMC)
 Molekulárně genetické vyšetření- průkaz mutací daného
genu
SCI- mol.gen.diagnostika
 AT- gen ATM(11q22)
 FA- heterogenní, geny 18 komplementčních skupin
FANCA(16q24),FANCB(Xp22),FANCC(9q22),FANCE(6p21),
FANCF(11p14),FANCD1-BRCA2(13q12),…
 NBS – gen NBN(8q21)
 Bloom sy – gen RECQL3 (15q26.1)
 XP - heterogenní, geny 8 komplementačních skupin –XPA
(9q22), XPB (2q14), XPC(3p25), XPD(19q13), XPE(11p11),
XPF(16p13), XPG(13q33), XPV( 6p21)
Prevence u SCI
 Prevence infekcí- trvalá imunostimulace
 Ochrana před ionizujícím zářením
 Trvale provitamín A,Ac.Folicum,C vitamín, E vitamín
 Při vyvinutí nádoru kontraindikace radioterapie a
radiomimetických cytostatik, ostatní cytostatika minimální
dávky(1/10)
Prekoncepční poradenství
 Plánování těhotenství
 Získané chrom. aberace
 Rizikové těhotesntví
 Prenatální sledování
 Kryokonzervace gamet
 Reprodukční obtíže - asistovaná reprodukce
literatura
 Molekulární genetika v onkologii ( Foretová,Svoboda,Slabý a kol.)
 Klinická onkologie, Supplementum,
 OMIM
 ORPHANET
 GENETSTS