VÝŽIVA TĚHOTNÝCH A KOJÍCÍCH ŽEN, STUDIE A PROGRAMY Mgr. Jitka Pokorná pokorna.jitka@gmail.com Osnova ¨Význam výživy v těhotenství a v období laktace ¨Obecná doporučení ¨Rizika z nedostatečně kvalitního stravování ¨Výzkumy a programy na podporu ¨ Význam výživy v těhotenství a v období laktace ¨ ØVytvořit podmínky pro optimální vývoj plodu ØPrevence komplikací v těhotenství (obezita, zácpa, pyróza, preeklampsie…) ØZachovat dobrý nutriční stav matky ØPrevence zdravotních komplikací u dítěte v pozdějším věku (alergie, hypertenze, diabetes mellitus 2. typu…) ØOptimální výživa dítěte ¨Výživová doporučení ØJsou obecná, založená na zdravé stravě (potravinová pyramida) a přizpůsobují se individuálně dle výchozího nutričního stavu matky Ø ¨ Obecná doporučení pro těhotné ženy ¨Energie: navýšení po 2 a 3. trimestru se zvedá potřeba energie přibližně o 200-300 kcal/den (255kcal/den DACH), ¨Bílkoviny: 15 % E příjmu, 0,8g/kg/den+ navýšení o 10g/den od 4 měsíce těhotenství, nevynechávat kvalitní zdroje bílkovin (živočišné potraviny), rost:živ =1:1 ¨Tuky: 30 -35 % E příjmu, DDD cca 75g/den, kombinace rostlinné a živočišné nasycené:mono:polyne 1(20-30g):1,4(28-42 g):1,6(12-18g), Pozor na transnenasycené MK (možná souvislost s předčasnými porody) ¨Sacharidy: až 60 % E příjmu, vzhledem k narušené regulaci glukózy vybírat spíše zdroje polysacharidů. ¨Vláknina: 30g/den ¨Tekutiny: 30-35 ml/kg tělesné hmotnosti/den, záleží na vnitřních a vnějších podmínkách (hl. zvracení, okolní teplota apod.). Základ voda slabě mineralizovaná 150-500mg/litr), pozor na bylinné čaje, vždy konzultovat s lékařem či lékárníkem. ¨ ¨ Obecná doporučení pro těhotné ženy ¤ Dostatečný přísun Ca (1000-1200mg), Fe (30 mg), I (200-230 µg), Zn (podpora imunity, pro inkorporaci Fe do hemoglobinu, resorpce snížena při nadbytku fytátů, vlákniny, extrémních dávkách jiných stopových prvků kyseliny listové, Zdroje: obilniny, maso, vejce, sýry plody moře)(7-10 mg), Mg (předčasná děložní činnost, Zdroje: zelené části rostlin, obilniny, luštěniny, ořechy, Vysoké dávky Ca ↑ exkreci Mg) (310-350 mg). ¤ Stoupá potřeba většiny vitaminu, ale nijak výrazně (vitamin D 5-10µg), E (14 mg), K (60 mg), B1 (1,0-1,2 mg), B2 (1,2-1,5 mg), B 6 (1,2-1,9 mg), k. listová (400-600 µg), Niacin (13-15 mg), B12 (3,5 mg). C (100-110 mg). Pozor! vitamin A – vysoké dávky = hrozí teratogenní účinky (DDD 0,8-1,1mg). ¤Zdroj DDD, DACH ¤ ¨ Časté deficity - Vitaminy ¨Kyselina listová ØZvýšení krvetvorby matky, růst placenty a plodu ØNedostatek: nízká porodní váha, vznik vývojových vad NS, spontánní potraty ØDDD: 400 ug (WHO) vs 600 ug (USDA) ØZdroje: listová zelenina, košťálová zelenina, ořechy, luštěniny, pšeničné klíčky, kvasnice a vnitřnosti Ø ¨ ¨ ¨Vitaminy skupiny B ¨Vitamin E ¨Vitamin C ¨Vitamin D Časté deficity - Minerální látky ¨Vápník ØSkelet plodu, zásoby na laktaci u matky ØDDD: 1000-1200 mg (DACH) ØZdroje: a)Květák, řeřicha, čínské zelí, hlávkové zelí, růžičková kapusta, kedluben, kapusta, brokolice, mák, ořechy b)Mléko a ml.výrobky, sardinky ¨ ¨Jod ØČinnost štítné žlázy, látková přeměna ØNedostatek: nízká porodní hmotnost, potrat, kreténizmus ØDDD: 200-230 ug (DACH) ØZdroje: mořské ryby, mléčné výrobky, jodidovaná sůl ¨ Časté deficity - Minerální látky ¨Železo ØTvorba erytrocytů, činnost enzymů ØNedostatek: anémie matky, předčasný porod, potrat ØNadbytek: tvorba volných radikálů, inhibice absorbce zinku ØDDD: 30 mg (po porodu 20mg) DACH ØZdroje: živočišné zdroje ¨! Riziko deficitu u vegetariánek ¨Zinek ØLátková výměna, syntéza DNA, imunita ØNedostatek: retardace plodu ØDDD: 14 mg ØZdroje: maso, mořské ryby, ořechy Obecná doporučení pro kojící ženy qTvorba mateřského mléka znamená pro matku ¤ zvýšený výdej energie: o cca 635 kcal, prví 4 měsíce po porodu, po 4 měsíci u plně kojící o 525 kcal/den, částečně kojící o 285 kcal/den. (DACH) ¤ živin: Bílkovin 0,8g/kg/den + cca 15 g/den (DACH) ¤ vitaminů – mírné navýšení u některých vitaminů ¤ minerálních látek – mírné navýšení u některých minerálních látek ¤ tekutin: přidat 500-1000ml/den Mléko a výživa matky ¨Množství stravy ani tekutin neovlivňuje množství mléka, pouze v případě těžkých malnutricí ¨jod, selen, mastné kyseliny a vitaminy rozpustné ve vodě (vitaminu C a některé vitaminy ze skupiny B) mohou obsahově v mateřském mléce kolísat. Tyto elementy je nutné dodávat stravou denně. ¨Vitaminy rozpustné v tuku v MM příliš nekolísají ¨Nutrienty jako je např. kyselina listová, vápník, železo, zinek, měď, vit. D→Obsahuje mateřské mléko ve stabilní koncentraci a její obsah není závislý na nutričním příjmu ¨Potřeba některých minerálních látek (Zn a Fe) nezávisí ani tak na jejich množství v mateřském mléce, je spíše důležitá kvalitní strava již v období těhotenství, kdy si dítě vytváří zásoby těchto minerálních látek. ¨vitamin D a vitamin K jsou v mateřském mléce zastoupeny v nedostatečném množství a měli by se dítěti dodávat. ¨ Doporučené potraviny pro těhotné ženy a kojící (denně) ¨Obiloviny – 3 -6 porcí ¨Zelenina - alespoň 3 porce ¨Ovoce – alespoň 2 porce ¨Mléko a mléčné výrobky – alespoň 3 porce ¨Maso, vejce, luštěniny – 1-2 porce, 1x denně maso, 2x týdně ryby, 4x týdně vejce ¨ ¨Dbát na čerstvost, vhodnou technologickou úpravu, používat kvalitní oleje ¨Při vyvážené stravě není nutné doplňovat ¨ nutrienty farmaceutickými preparáty Rizika v těhotenství a v období laktace plynoucí z nedostatečně kvalitní stravy ¨Matka ¨Nárůst hmotnosti a z ní plynoucí další komplikace ¨Anémie, těhotenská struma, karies, osteoporóza… ¨Dítě ¨Poruchy vývoje, nízká/vysoká porodní hmotnost, potraty, poruchy růstu dítěte ¨Riziko rozvoje neinfekčních onemocnění v pozdějším věku (alergie, obezity, vysokého TK, diabetu mellitu 2. typu, některých srdečních onemocnění u dítěte) Nutriční stav těhotných žen v ČR ¨Průzkum z roku 1997 u těhotných žen prokázal: ¨ ØRizikový nutriční stav (podvýživa, nadváha, obezita) na počátku gravidity u 34 % žen Ø Ø24h recall: ¨ - nedostatečný příjem jodu, kyseliny listové, železa a celkové energie ¨ - významná skupina žen měla nízký příjem vitaminu B1, B6 a vitaminu E Ø Ø50 % sledovaných žen využívala doplňky stravy ¨ ¨ ¨ ¨ ¨Pozn. 180 gravidních žen s průměrnou dobou gravidity 28 týdnů ¨(Svačina a kolektiv; Klinická dietologie 2008) Nutriční stav těhotných žen v ČR Průzkum z roku 2002 o primární prevenci v těhotenství ¨ ØOdbornou radu o zásadách zdravé výživy v těhotenství v prenatální poradně získala téměř 1/3 Ø Ø2/3 byly lékařem poučeny o vhodnosti užívání přípravků s obsahem vitaminů a minerálních látek Ø ØPojem „potravinová pyramida“ znala 1/3 žen a necelá 1/5 se těmito zásadami snažila řídit Ø Ø2/3 matek užívaly v těhotenství různé multivitaminové/minerálové přípravky, přičemž téměř 10 % si je kupovalo bez konzultace s lékařem ¨ ¨Pozn. Výzkumu se zúčastnilo 215 žen ¨(Hrubá D., Malíková E.; Praktická gynekologie 4/02) Nutriční stav těhotných žen v ČR Průzkum z roku 1996-2002 o primární prevenci v těhotenství qPříjem energie 83 % DDD qPříjem bílkovin 14% nižší než DDD, tuků o 7% vyšší než DDD a sacharidů o 26 % nižší než DDD. qCa – 68% DDD qFe – 60 % DDD qVitamin A o 29 % vyšší než DDD qRyboflavin B2- 85 % DDD qNiacin – 74 % DDD qKyselin askorbová - 63 % DDD qVláknina – 27 % DDD q ¨ ¨Pozn. Výzkumu se zúčastnilo 694 žen ¨(Hronek M, Výživa ženy v období těhotenství) Nutriční stav těhotných žen v ČR Průzkum z roku 2007, sledující příjem tekutin u těhotných a kojících žen ¨Doporučené množství tekutin přijímá pouze 62 % těhotných a 61 % kojících. ¨Ženy nejsou dostatečně informovány o potřebném množství tekutin ani o vhodných druzích nápoje. Často doporučené množství tekutin nadsazují. ¨I když vědí jaké je doporučené množství tekutin nejsou schopny pitný režim dodržet. Největší překážkou je absence pocitu žízně. ¨Nejčastěji konzumovanými nápoji jsou balené vody, voda z veřejného vodovodu a nápoje na bázi mléka. ¨Zdravotníci se podílejí na informovanosti těhotných a kojících v otázce pitného režimu pouze v 17 %, největším zdrojem informací v této oblasti jsou časopisy. Nutriční stav těhotných žen v ČR Průzkum z roku 2009 sledující přívod železa u těhotných žen prokázal: ¨Ve vyspělých zemích trpí sideropenickou anémií 14-20 % žen. U těhotných se výskyt sideropenické anémie pohybuje kolem 18 %. ¨Doporučeného denního přívodu železa nedosahuje cca 58 % žen. ¨Jak je situace řešena: ¤V ČR – hematologické vyšetření těhotné (standardně vyšetřen Hb, Ht, počet erytrocytů) v 1. nebo 2. trimestru těhotenství. ¤Dle hematologických výsledků doporučeny přípravky železa. ¤Hladina Hb, Ht a počet erytrocytů výrazně klesá až při prohloubeném deficitu železa. Prvními laboratorními ukazateli snížení zásob železa jsou ferritin v séru, cirkulující transferinový receptor a vazebná kapacita železa. ¤Laboratorní vyšetření jsou nejednotná, většinou omezená až na pozdní ukazatele nedostatku železa. ¤Indikace přípravků železa je rovněž nejednotná. Norma pro hemoglobin u gravidní: ¤Normální hladina hemoglobinu pro netěhotné ženy do120 g/l, těhotná norma do 110-100 g/l ¨Objem plazmy stoupá od 6.–8. týdne těhotenství a dosahuje maxima v 32.–34. týdnu gravidity, do konce těhotenství se potom již příliš nemění. Celkem stoupne o 40–60 %, vzestup je podmíněn vlivem estrogenů a progesteronu na osu renin-angiotensin-aldosteron. ¨Objem erytrocytární masy naroste během těhotenství jen o 20–30 % (zprostředkováno zvýšenou sekrecí erytropoetinu), vzniká hemodiluce. ¨Koncentrace hemoglobinu klesá o přibližně 10–20 g/l, nejedná se v pravém slova smyslu o anémii (jako chorobný stav). ¨Hemodiluce zlepšuje reologické vlastnosti krve, umožňuje tak lepší průtok krve placentou, a větší objem krve slouží při porodu jako „autotransfuze“ (vyrovnává účinek krevní ztráty). ¨Naopak absenci poklesu koncentrace hemoglobinu lze považovat za patologickou a vídáme ji u těhotenstvím indukované hypertenze a preeklampsie. ¨ Výsledky průzkumu sledující příjem železa u těhotných: ¨Ženy, které jsou nuceny užívat přípravky železa v těhotenství, konzumují méně často potraviny, které zlepšují status železa. ¨Negativní vliv kouření na status železa u těhotných žen se zdá být významný. ¨Ženy nejsou zdravotníky dostatečně informovány o vhodném způsobu stravování. Často získávají informace ze zdrojů méně validních. ¨ ¨ Jak situaci zlepšit: ¨V prvé řadě sjednotit postupy diagnostiky nedostatku železa ¤Zařadit paušálně podrobnější vyšetřovací metody jako ferritin v séru, cirkulující transferinový receptor a vazebnou kapacitu železa. ¤Vyšetřovat všechny ženy pokud možno již v 1. trimestru těhotenství. ¨Pokud dojde k poklesu zásob železa, prodiskutovat s ženou stravovací návyky. V prvé řadě se snažit upravit jídelníček až poté předepisovat přípravky železa. ¨Vhodné by bylo, kdyby ženy v prekoncepčním období byly informovány gynekologem o rizicích nevhodného způsobu stravování. ¨Zajímavý článek: http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2007-14/?pdf=23 ¨ ¨ Nutriční stav těhotných žen v ČR ¨Sledování výživy těhotných žen, průzkum z roku 2004-2006 ¨ ¨ ¨Charakteristika souboru: ¨ 221 těhotných žen do 25 týdne těhotenství, průměrného věku 26,5 let, které byly sledovány v privátních gynekologických ambulancích v Brně (59,2% primipary; 40,7% multipary) ¨ ¨Metodika: ¨Stravovací zvyklosti získány pohovorem strukturovaně pomocí 24 – h recallu ¨Zjištěné potraviny a nápoje byly převedeny do příslušné potravinové skupiny v počtech jednotkových porcí ¨Vše bylo graficky zaznamenáno a srovnáno s doporučením (Potravinová pyramida Ministerstva zdravotnictví ČR z roku 2005, Potravinová pyramida podle Brázdové 1999) ¨Těhotná žena pak byla intervenovaná o kolik porcí a v jaké potravinové skupině se liší od normy a co by měla zlepšit ¨Za 4 – 6 týdnů bylo vše znovu zopakováno, cílem bylo přiblížit se doporučeným porcím v jednotlivých potravinových skupinách ¨Další metodou, která byla použita byl FFQ Nutriční stav těhotných žen v ČR ¨Sledování výživy těhotných žen, průzkum z roku 2004-2006 ¨ ¨ ¨ Výsledky skupina potravin obiloviny zelenina ovoce mléko maso sůl, tuky, cukry průměrný počet porcí před intervencí 3,6 / +/- 1,88 1,3 / +/- 1,11 1,62 / +/- 1,19 1,7 / +/- 0,87 1,3 / +/-0,94 1,7 / +/- 0,89 průměrný počet porcí po intervenci 4,3 / +/ - 1,4 2,6 / +/- 1,22 1,68 / +/- 1,01 1,9 / +/- 0,95 1,1 / +/ - 0,71 1,7 / +/- 0,72 porce zvýšilo v % 62,8 67,4 32,5 39,3 27,1 23,5 porce nezměnilo v % 12,2 15,8 42,9 42 41,1 52,9 porce snížilo v % 24,8 16,7 24,4 18,5 31,6 23,5 Nutriční stav těhotných žen v ČR ¨Sledování výživy těhotných žen, průzkum z roku 2004-2006 ¨ • Nutriční stav těhotných žen v ČR ¨Sledování výživy těhotných žen, průzkum z roku 2004-2006 ¨ ¨ • Nutriční stav těhotných žen v ČR ¨Sledování výživy těhotných žen, průzkum z roku 2004-2006 ¨ • Nutriční stav těhotných žen v ČR ¨Sledování výživy těhotných žen, průzkum z roku 2004-2006 ¨ • Nutriční stav těhotných žen v ČR ¨Sledování výživy těhotných žen, průzkum z roku 2004-2006 ¨ ¨Závěr I: ¨ ØVe výživě těhotných žen je stále nedostatečná nutriční intervence Ø ØŽeny nepřijímaly doporučený počet porcí skupiny zeleniny, ovoce, mléka a mléčných výrobků Ø ØNaopak stále, i když v menší míře konzumují nadměrné množství nasycených tuků a jednoduchých sacharidů Ø ØPřetrvává nedostatečná konzumace ryb, vlákniny a vápníku Ø ØNutriční status těhotných žen je nedostatečný • Nutriční stav těhotných žen v ČR ¨Sledování výživy těhotných žen, průzkum z roku 2004-2006 ¨ ¨Závěr II: ¨ ØJe potřebné monitorovat klíčové nutriční rizika již mezi jednotlivými těhotenstvími Ø ØNutriční edukace je přínosná Ø ØSamotné těhotenství přináší řadu psychických, sociálních a dalších změn, které příjem stravy ovlivňují Ø ØJe potřebné, aby nutriční edukace byla poskytována individuálně v nutričních poradnách nebo v rámci gynekologických ordinací Ø ØRozšiřovat dle potřeb síť nutričních poraden a možnost pro gynekology v případě potřeby kontaktovat nutričního terapeuta, by mělo být běžným standardem Mysli na mě včas – projekt součástí programu Zdraví 21 ¨Cílem projektu je zpřístupnit laické veřejnosti informace o možnostech primární prevence vrozených vad ve srozumitelné podobě. ¨Cíl 3: Zdravý start do života. ¨Snížit podíl vrozených vad na úmrtnosti živě narozených dětí. Prvním bodem řešení je dílčí úkol 3.3.1: Zavedení programu primární prevence. ¨Zaměřen na: výživu v těhotenství, léky, kouření, alkohol v těhotenství, genetické poradenství ¨Více informací o programu naleznete zde: http://www.vrozene-vady.cz/primarni-prevence/ http://www.vrozene-vady.cz/primarni-prevence/ http://www.szu.cz/czzp/vvv/denniprijem.php ¨ Děkuji za pozornost