Chronické selhání ledvin Kamil Ševela CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN: •perfúze ledvin: 20 – 25% minutového srdečního výdeje •renální selhání je vždy spojeno s katabolizmem bílkovin: • otoky – dušnost • zvýšená incidence zánětlivých komplikací • úbytek aktivní svalové hmoty Glomerulární filtrace – clearance endogen. kreatininu •Závislost na: •filtrační tlak v glomerulech = hydrostat. tlak v glomerulech - onkot. tlak krve •propustnost bazál.glomerul.membrány •celková plocha baz.glom.membrány (počet zbylých funkčních nefronů) Glomerulární filtrace (ml/s) •norma 1,3 – 3,0 •pokles funkční rezervy 0,4 – 0,8 •renální insuficience méně než 0,4 •uremie méně než 0,2 •dlouhodobě neslučitelné s životem méně než 0,1 •indikace k hemodialýze 0,25-0,35 Ledviny v regulaci biologických systémů •erytropoetin •reninový systém •1-hydroxylace 25-hydroxyl-D3 vitaminu •prostaglandiny – místní vazodilatace: PG-E2 •kalikrein-kinin •inzulináza (odbourává asi 30% inzulinu) Příčiny chronického selhání ledvin •diabetická nefropatie •chronická nebo subak. glomerulonefritis •kongenitální anomalie vývodných cest •polycystická degenerace ledvin •chronická intersticiální nefritis (bakteriální, dnavá, po lécích) •systémová onemocnění pojiva Uremický syndrom •mnohočetné postižení orgánů – první příznak: suchá perikarditis •iontové změny •metabolická acidóza •snížení imunity organizmu •nauzea - zvracení Uremické kóma •hypotermie •hemoragická diatéza •srdeční arytmie •metabolická acidóza •zvracení Uremický faktor •fenoly ? •metylguanidin ? •acidóza ? •fosfáty ? •urea ? •středně molekulární polypeptidy ? Léčení chronické renální insuficience •dieta •medikamenty •hemodialýza •peritoneální dialýza •transplantace ledviny Dieta při chronické renální insuficienci •kreatinin do 250 umol/l : dieta bez omezení bílkovin (1 g/kg TH) •kreatinin 250 – 400 umol/l : dieta s omezením bílkovin (0,5 g/kg TH) dieta s omezením purinů dieta s omezením fosfátů •kreatinin nad 400 umol/l (hemodialýza): dieta se zvýšeným příjmem bílkovin (1,5 g /kg TH) •OMEZENÍ NaCl jen při hypertenzi, otocích Medikamentozní terapie nespecifická •vitaminy: B skupiny: thiamin, riboflavin, pyridoxin C vitamin (effervescens) do 100 mg/den E vitamin Rocaltrol – dihydroxylovaný D3-vitamin Není doporučován A vitamin • Zásady léčení nefrogenní hypertenze •nejsou vhodná sedativa •polyvalentní terapie a malé dávky •zohlednění snížené exkreční činnosti ledvin •léky s prolongovaným - déle než 24 h trvajjícím efektem •cave nephrotoxicita Léčebné schema nefrogenní hypertenze •diuretikum – Furosemid •kalciové blokátory •ACE – I (blokátory AT1 receptorů) •beta blokátory •antihypertonika s CNS efektem •periferní vazodilatátory • Léčení anemie při chronické renální insuficienci •ERYTROPOETIN !!!! •železo v parenterální aplikaci nebo i v perorální podobě Lze dosáhnout úpravy krevního obrazu do normálních hodnot !!! Výrazné omezení potřeby krevních transfuzí !!! •acidum folicum •vitamin B12 Léčení hyperurikemie při chronickém selhání ledvin • • •inhibice xantinoxidázy : ALOPURINOL • •omezení purinů v potravě ? Masivní retence tekutin – anasarka - léčení •restrikce příjmu tekutin (až na 800ml/den) •FUROSEMID !!! •revize příjmu bílkovin v potravě •albumin a následně furosemid •HEMODIALÝZA Léčení iontových poruch při chronické renální insuficienci •HYPOKALCEMIE •Ca effervescens + Rocaltrol •vazače fosfátů při jídle (CaCO3) aluminium hydroxid ?? • •kalium a magnezium verzus velikost diurezy v reziduálních nefronech Zákaz léků s K+ a Mg++ u ambulantních nemocných !!! • Léčení chron. ren. insuficience hemodialýzou - indikace •urea v krvi nad 30 mmol/l •kreatinin v krvi nad 500 umol/l u diabetiků : nad 400 umol/l • •masivní retence tekutin – anasarka • •klinické známky uremie : perikarditis sicca nauzea emesis Léčení hemodialýzou – princip metody •filtrace přes polopropustnou membránu – neselektivní: podle velikosti molekuly srovnání s glomerulární filtrací: stejná filtrační plocha 1,5 m2 stejný průměr pórů membrány 20-80 A • •zpětná selektivní rezorpce v ren. tubulech nemá ekvivalent u hemodialýzy !! řešení: dieta s vysokým obsahem bílkovin a polysacharidů ! Léčení hemodialýzou – princip metody II •difúze podle koncentračního gradientu: -turbulence na krevní straně membrány -omývání druhé strany membrány dialyzačním roztokem přestup látek podle velikosti molekuly ! •ultrafiltrace podle tlakového gradientu přestup látek spolu s rozpustidlem-H2O umožňuje řízenou filtraci vody!!! Hemodialýza – složení dialyzačního roztoku •ionty se shodnou koncentrací s krevními koncentracemi Na+ Cl- žádný přestup přes membránu •ionty s nižšími koncentracemi proti krevním koncentracím K+ Mg++ regulovaný přestup z krve •ionty s vyššími koncentracemi proti krevním koncentracím Ca++ regulovaný přestup do krve Technické předpoklady pro zahájení hemodialýzy •našití a-v shuntu (zkratu) s předstihem 6 týdnů: krevní průtok cca 500ml/min, zesílení stěny žíly •spotřební materiál na jedno použití •dialyzační monitor •vyškolený perzonál •dialyzační středisko •úpravna vody Léčení chron. ren. insuficience peritoneální dialýzou - indikace •urea v krvi nad 30 mmol/l •kreatinin v krvi nad 500 umol/l u diabetiků : nad 400 umol/l • •masivní retence tekutin – anasarka • •klinické známky uremie : na začátku spolu s hemodialýzou!!: •perikarditis sicca, nauzea, emesis Léčení hemodialýzou – princip metody •filtrace přes polopropustnou membránu – peritoneum: •neselektivní: podle velikosti molekuly • •zpětná selektivní rezorpce v ren. tubulech nemá ekvivalent u peritoneální dialýzy !! řešení: dieta s vysokým obsahem bílkovin a polysacharidů ! Léčení peritoneální dialýzou – princip metody II •difúze podle koncentračního gradientu, který je udržován pravidelnou obměnou peritoneálního roztoku: přestup látek podle velikosti molekuly ! •ultrafiltrace vody podle osmotického gradientu (hyperosmolární roztok glukozy v peritoneální dutině) nahrazuje renální vylučování vody!!! Peritoneální dialýza – složení peritoneálního roztoku •ionty se shodnou koncentrací s krevními koncentracemi Na+ Cl- žádný přestup přes membránu •ionty s nižšími koncentracemi proti krevním koncentracím K+ Mg++ regulovaný přestup z krve •ionty s vyššími koncentracemi proti krevním koncentracím Ca++ regulovaný přestup do krve Léčení chronického selhání ledvin transplatací • •Transplantace ledviny: do jámy lopaty kosti kyčelní: levá doprava, pravá doleva • •příbuzenská – z žijícího dárce náhodný dárce – kadaverozní ledvina •