Angiologie Anatomie a fyziologie cévního systému Vyšetřovací metody v angiologii Ischemická choroba končetinových tepen Kompresivní syndromy Imunokomplexové vaskulitidy Aneuryzmata, funkční poruchy Onemocnění žil Onemocnění lymfatických cest Anatomie a fyziologie cévního systému I •obecná stavba cévní stěny •intima – vnitřní nesmáčivá výstelka tvořená endotelem •media – střední vrstva tvořená elastickým vazivem u větších tepen, hladkou svalovinou u menších •adventicie – vazivová vrstva zajišťující vnější obal a spojení s okolím Anatomie a fyziologie cévního systému II •tepenný systém – krevní proud je laminární, ve zúženém místě dojde k turbulenci, stěna za stenózou je zatížena, dochází k poststenotické dilataci Øv místě stenózy proudí krev rychle a pod nižším tlakem, dochází k poškození endotelu a nasednutí trombu • Anatomie a fyziologie cévního systému III •žilní systém – stěny jsou poddajné, v žilách deponováno 80% krve, podléhají regulaci sympatiku Øjednosměrnost proudu je zajišťována chlopněmi, kontrakcemi kosterního svalstva, negativním nitrohrudním tlakem, sací silou srdeční systoly Øpři stagnaci DKK – dilatace žil s nedomykavostí chlopní Anatomie a fyziologie cévního systému III •lymfatický systém – vytváří síť cév doprovázejících krevní cévy, postupně se sbíhají do dvou hlavních lymfatických kmenů, do jejich průběhu jsou vřazeny lymfatické uzliny Øhlavním úkolem je sběr bílkovin z tkání a jejich dopravení zpět do krevního řečiště Øúčast v imunitních reakcích, kontakt s noxou, přeprava noxy Vyšetřovací metody cévního systému •anamnéza, fyzikální vyšetření •laboratorní – FW, KO (thr), biochemie, metabolismus lipidů, KM, glykémie, koagulační parametry (FG, aPTT, INR, DD, ATIII, PC, PS), imunologické vyšetření •přístrojová vyšetření – Doppler, duplex, angiografie, TLA, DSA, flebografie, scinti značeným fibrinogenem, vyšetření fragility kapilár, biopsie cévní stěny, CT, lymfografie Onemocnění tepen •základní rozdělení •organická Øobstrukční •ateroskleróza, mediokalcinóza •diabetická mikroangiopatie •kompresivní syndromy •imunokomplexové vaskulitidy Øneobstrukční •tepenné aneurysma •tepenno-žilní píštěl •funkční – Raynaudova choroba, fenomén, akrocyanóza, livedo reticularis, erytromelalgie Ischemická choroba končetinových tepen I •definice – uzavírání průsvitu tepen aterosklerotickým procesem, snižování prokrvení zásobené oblasti •etiologie – obliterující AS, recidivující tromboembolie, autoimunitní mechanizmy •rizikové faktory – HLP, kouření, obezita, DM, HT, virové infekce, stres •patogeneza – poškození endotelu, pronikání lipoproteinů pod endotel, vytváření plátů, provokace proliferace vaziva •průběh – uzavírání tepny vede k ischemizaci oblasti za stenózou, hromadění odpadních produktů, otevírání kolaterál Ischemická choroba končetinových tepen II •příznaky, stadia •stadium I – bez námahových bolestí, slyšitelný šelest na zúžením •stadium II – intermitentní klaudikace (2a – nad 200m, 2b pod 200m) •stadium III – klidové ischemické svalové bolesti, škubavé bolesti z ischemie nervů •stadium IV – trofické změny (vypadávání ochlupení, vyhlazená kůže, lividní zbarvení, ztluštělé nehty), nekrózy, gangrény Ischemická choroba končetinových tepen III •Lerichův syndrom – uzávěr nebo zúžení ilických tepen v blízkosti bifurkace aorty – bolesti v hýždích a stehnech, ztráta potence •uzávěr nebo zúžení karotid – TIA, ischemická ložiska v mozkové tkáni •uzávěr a. subclaviae – námahové bolesti HK, steal fenomén – obrácení toku v a. carotis Ischemická choroba končetinových tepen IV •diagnostika Øfyzikálně – nehmatný puls, slyšitelný šelest fonendoskopem ØRatschowův test – plantární a dorsální flexe ploskami zdvižených nohou, v postižené končetině se objeví ischemická bolest, po svěšení končetin se postižená prokrví později Øpřístrojové metody – Doppler, arteriografie, TLA, DSA •diff. dg. – venózní uzávěr, ortopedická onemocnění, neurologická onemocnění DSA při ICH DKK Ischemická choroba končetinových tepen V •komplikace – neuropatie, obtížné hojení ran, septické komplikace nekróz a gangrén, akutní tepenný uzávěr nasednutím trombózy •léčba Øodstranění rizikových faktorů, prevence poranění DKK, odborná péče o nehty, tréning přes bolest Ømedikamentózně – vazodilatace, reologika, antiagregace Ø Ischemická choroba končetinových tepen VI •katetrizační metody Øperkutánní transluminální angioplastika, event. s lokální trombolýzou Øimplantace stentů •operační metody Øtrombendarterektomie – odstranění intimy Øbypass štěpem nebo cévní protézou při dobrém výtokovém traktu Ølumbální sympatektomie – dilatace menších tepen Øamputace – poslední možnost Angioplastika Akutní tepenné uzávěry I •definice – náhlá obstrukce průsvitu tepny s následným přerušením zásobování tkání •etiologie – nasednutí trombózy na stenózu, embolizace při IM, fi síní, při endokarditidě, disekce aorty, poranění tepny, hormonální terapie •příznaky – chlad, bledost, krutá bolest postižené končetiny, poruchy kožní cítivosti, snížená hybnost, celková schvácenost, epidermolýza - puchýře Akutní tepenné uzávěry II •diagnostika – klinické příznaky, Doppler, známky hyperkoagulace, DD •diff. dg. – phlegmasia cerulea dolens – také chybí pulsace •komplikace – šik, ischemická nekróza, rozpad svalových buněk, uvolnění myoglobinu do oběhu Akutní tepenné uzávěry III •léčba vpřednostně chirurgická, předoperačně polohovat končetinu – svěšení zlepší prokrvení, analgetika, náhrada objemu, heparin k zabránění narůstání trombu vvlastní operace Fogartyho katetrem, lokální fibrinolýza •!!! Zúžení tepen v oblasti mesenterických tepen – abdominální angina, akutní uzávěr mesenterických tepen – náhlá příhoda břišní – nepůchodnost – ileus – nekróza!!! • Kompresivní syndromy I •definice – obtíže způsobené útlakem nervově cévního svazku na určitých místech mezi svaly a kostmi •etiologie – v oblasti pažního pletence – 1. žebro, úpony m. pectoralis, mm. Scaleni, krční žebro •příznaky – parestézie, pocity slabosti a svalové bolesti HKK při určitých pohybech – nesení břemene, práce s rukama nad hlavou Kompresivní syndromy II •diagnostika – v kritické poloze puls zeslábne až vymizí, objeví se parestézie – kufříkový test, Doppler v klidové poloze negativní, v kritické oblenění průtoku •diff. dg. – syndrom karpálního tunelu, CB syndrom, entézopatie •léčba – RHB a pravidelné cvičení, chirurgická léčba jen výjimečně • Imunokomplexové vaskulitidy I •definice – poškození tepen zánětlivého původu •etiologie – ukládání komplexů antigen-protilátka do cévní stěny, postižení podle lokalizace – kožní CNS, kardiální, ledvin, plic, končetin •příznaky - zhoršují se zátěží Øcelkové - teplota, noční pocení, hubnutí Økožní postižení – červené až modrofialové morfy velikosti 2-10mm, prominující, postupně se rozpadající Øplicní – narůstající dušnost, hemoptýza Øledvinné – hematurie Ønervové – poruchy hybnosti, cítivosti Øpostižení končetin – Buergerova choroba Imunokomplexové vaskulitidy II •diagnostika – pozitivita zánětlivých faktorů – FW, CRP, FG, průkaz autoPL, biopsie postižené tkáně •diff. dg. – jiná onemocnění postižené oblasti – plicní fibróza, kožní exantémy, vertebrogenní postižení •komplikace – selhání příslušného orgánu •léčba – imunosupresivní – kortikoidy samotné, kombinace s cytostatiky, plazmaferéza, pulzní terapie steroidy, podpůrná léčba postiženého orgánu Buergerova choroba – thrombangiitis obliterans I •definice – zánětlivé onemocnění postihující stěnu tepny a žíly, případně souběžný nervový kmen •etiologie – neznámá, postihuje častěji muže-kuřáky, příbývá žen-kuřaček dochází k ukládání imunokomplexů v drobných tepnách končetin a ztrátě trofiky končetin Øinterkurentní infekce zhoršují průběh •příznaky – v úvodu migrující flebitida, bolesti periferních částí končetin, chladná akra, disperzně tmavé zbarvení kůže, rozvoj trofických změn až nekróz Buergerova choroba – thrombangiitis obliterans II •diagnostika – pozitivita zánětlivých faktorů, na angiografii „mrkvovitý“ tvar stenózy, stenózy lokalizovány v periferii •diff. dg. – ICH DKK, diabetická polyneuropatie •komplikace – ztráta končetiny •léčba – vazodilatancia, imunosupresiva, péče o kůži, nehty, prevence poranění Aneuryzmata I •definice – lokalizované rozšíření tepny ve všech vrstvách její stěny •etiologie – úrazy, sklerotické změny, vrozená méněcennost tepenné stěny, dnes již výjimečně lues •predilekční místa – aortální oblouk, břišní aorta, mozkové tepny, podkolenní tepny •příznaky – většinou nevýrazné, útlak okolních tkání, při mozkových aneuryzmatech – někdy neurologická symptomatologie Aneuryzmata II •diagnostika – na dostupných místech palpací nebo poslechem, Doppler, angiografie, CT •komplikace – ruptura, embolizace z vaku, úplný trombotický uzávěr tepny •léčba – podle závažnosti a lokalizace chirurgická, při včasném zjištění sledování po půl roce, u AAA okamžitá kontrola při bolestech břicha Funkční cévní poruchy – vazoneurózy I •Raynaudova choroba, fenomén •definice – záchvatovitá vazokonstrikce na periferii končetin, nejčastěji vyvolaná chladem •etiologie – není jasná, vliv serotoninu, pokles syntézy EDRF Øprimární – u mladých žen, nevytváří trofické změny, spontánně mizí po porodu nebo menpauze Øsekundární – předchází nebo doprovází jiné choroby – systémová onemocnění pojiva, neurologická onemocnění, hemolytickou anemii, vyvolán vibracemi Funkční cévní poruchy – vazoneurózy II •příznaky – zblednutí prstů spasmem tepen, promodrání spasmem venul, reaktivní hyperémie, u sekundárního postupně trofické změny – tenké nehty, záděry •diagnostika – chladový provokační test, Allenův test – stlačení a. radialis, ulnaris při sevřené pěsti, arteriografie, pletysmografie – spasmus vymizí po NTG, k vyloučení základní choroby – FW, CRP, KO, chladové PL, kryoglobuliny, ANA, antiDNA • • Funkční cévní poruchy – vazoneurózy III •diff. dg. – embolizace do periferních tepen ruky – trvání ischemie nad 30min •komplikace – trofické změny u sekundárního Raynaudova syndromu •léčba – vyvarovat se chladného a vlhkého počasí, nekouřit, vysadit provokující léky (BB, ergotamin), NTG mast lokálně, u trofických změn prostaglandiny i.v. Další vazoneurózy •akrocyanóza – konstrikce arteriol se stagnací krve v kapilárách a venulách, postihuje mladé lidi, může mizet spontánně, v léčbě belladona, fyzikální metody •livedo reticularis – mramorovaná kůže, postihuje kožní cévní pleteně, často benigní, ale může doprovázet kolagenózy •erytromelagie – zvýšená citlivost končetin na teplo, reagují zčervenáním a bolestí, v léčbě aplikace chladu a ASA Onemocnění žil – varixy I •definice – vakovité nebo válcovité rozšíření žilního kmene postihující povrchový a/nebo hluboký systém •etiologie – multifaktoriální původ – vrozená nedostatečnost vaziva, hormonální působení, dlouhé stání, útlak pánevních žil při těhotenství, obezitě – nedostatečnost chlopenního aparátu, stagnace žilní krve, trofické změny •příznaky – viditelné a hmatné povrchové varixy, pocit přeplnění DKK a otoky večer okolo kotníků Varixy II •diagnostika – klinické příznaky, Doppler, flebografie při hlubokých, před event. operací nutno vyšetřit průchodnost hlubokého systému •diff. dg. – některý z funkčních syndromů, bolestivost při postižení tepny •komplikace – flebitidy, žilní insuficience •léčba – elastické punčochy, více chodit a běhat než stát nebo sedět, venotonika, operační odstranění, sklerotizace chemicky nebo laserem Povrchová flebitida I •definice – zánětlivé postižení varikózního uzlu nebo vény s trombotickým uzávěrem •etiologie – někdy mechanický útlak, ale většinou nezjištěna, na DKK většinou v. saphena parva a magna, na HKK po venepunkcích, migrující flebitidy – Buergerova choroba, malignity •příznaky – známky zánětu v oblasti postižené vény, většinou není otok •diagnostika – z klinického nálezu •diff.dg. – přerůstání z hlubokého systému - Doppler Povrchová flebitida II •komplikace – rozšíření zánětu z periferních oblastí na hluboký systém, výjimečně bakteriální infekce a tvorba abscesu •léčba – odstranit event. příčiny, lokální terapie, bandáž, chodit – v klidu nebezpečí narůstání trombu, antiflogistika, při větším rozsahu na v. saphena magna – miniheparinizace, klid na lůžku, protistafylokoková ATB Hluboká flebotrombóza I •definice – intravaskulární lokalizované srážení krve v hlubokých žílách DKK •etiologie – Wirchovovo trias Øpoškození endotelu Øzpomalení, turbulence krevního proudu Øzměny složení krve – zahuštění •predisponující faktory üperioperační období, úrazy üinterní choroby – sepse, obezita, st.p. CMP, IM, malignity, rozsáhlejší zánět üeconomy class syndrome üvrozené defekty koagulačních faktorů – AT III, PC, PS, Leidenská mutace Hluboká flebotrombóza II •příznaky – někdy nenápadné, otok končetiny, zteplání, bolestivost, pocit přeplnění, palpační bolestivost v průběhu žil, bolest lýtek při palpaci, Homans +, plantární znamení + •diagnostika – klinický nález Øzobrazovací metody - v proximální části DK Doppler, v distální flebografie, scintigrafie Ølaboratorní nález – zvýšení FW, CRP, leukocytóza, zvýšení DD, hladina AT III, PC, PS, antifosfolipidových PL, mutace Flebografie při hluboké žilní trombóze Hluboká flebotrombóza III •diff. dg. – posttrombotický syndrom s žilní insuficiencí, lymfedém, ruptura svalových vláken, LIS, akutní tepenný uzávěr •komplikace – PE, potrombotický syndrom s venózní insuficiencí, recidiva trombózy, phlegmasia cerulea dolens – stlačení arterií otokem •léčba Øbandáž končetiny, klid na lůžku Øantikoagulační léčba - Hluboká flebotrombóza IV •fibrinolýza, při nedostupnosti nebo KI (do 14 dní od operace, do 2 měsíců od operace CNS, st.p. punkcích do 14 dnů, dekomp. HT, pankreatitida, endokarditida, 1. trimestr těhotenství, st.p. mozkové hemoragii do 3 měs. •heparinizace – aPTT nad 2 •navazuje dlouhodobá terapie kumariny – INR 2-5 •při akutním stavu – chirurgická terapie Fogartyho katetrem Chronická žilní insuficience I •definice – stáza krve v dolních končetinách se zvýšením žilního tlaku a se sekundárními změnami za žílách a kůži •etiologie – porucha funkce chlopní a následnou poruchou mikrocirkulace a lymfatické drenáže •příznaky – přechodné otoky s metličkami okolo kotníků, trvalé otoky, uvolňování hemosiderinu do podkoží, ekzém z městnání, cyanotické zbarvení, bércový vřed (vnitřní kotník) Chronická žilní insuficience II •diagnostika – z klinického nálezu, Doppler, flebografie •diff. dg. – otoky jiného původu, vřed arteriálního původu (zevní kotník) •komplikace – sklon k eryzipelu, postižení kloubní pohyblivosti z otoků •léčba Øovlivnění varixů polohou, sprchováním studenou vodou, kompresní léčbou, venotonika Øléčba bércového vředu – očištění spodiny, odstranění nekrotických hmot, podpora epitelizace, případně ATB, případně chirurgická léčba - plastika Lymfedém •definice – stáza v lymfatickém oběhu způsobující stázu lymfy v podkoží •etiologie – primární – vrozené poruchy vývoje lymfatických cév, sekundární – poruchy průchodnosti při nádoru, operaci, zánětu, ozáření •příznaky – postupně se zhoršující otok končetiny s indurací podkoží •diagnostika – klinický nález, lymfografie •léčba – péče o kůži, lymfatická drenáž, kompresivní léčba, pohybová terapie, při selhání konzervativní léčby - chirurgické léčení Eryzipel I •definice – zánět kůže a podkoží způsobený beta-hemolytickým streptokokem •etiologie – oděrky a poranění - vstupní brána infekce •příznaky – teplota s třesavkou, horké výrazné zarudnutí laločnatě se šířící, bolestivé Eryzipel II •diagnostika – klinický stav, zvýšení FW, leukocytóza, přítomna vstupní brána infekce •komplikace – poststreptokoková nákaza – glomerulonefritida, karditida, recidivy, lymfedém •léčba – PNC nebo Erytromycin 10 dní, studené obklady, analgetika, antipyretika Lymfangoitida •definice - zánět lymfatických cest způsobený přestupem z okolí nebo zavlečením infekce přímo do lymfatických cest •etiologie – infikované rány, nejčastěji stafylokoky a streptokoky •příznaky – od původní rány zarudlé pruhy k regionálním uzlinám, uzliny jsou bolestivé, někdy teploty až septického charakteru •diagnostika – anamnéza a klinický nález •komplikace – sepse, po zhojení možnost lymfedému •léčba – sanace ložiska, ATB léčbä Děkuji za pozornost květina oranž