HOSPITALIZAČNÍ FÁZE KARDIOVASKULÁRNÍ REHABILITACE financováno z Operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost Mgr. Lucie Vymazalová, PhD. I. interní kardioangiologická klinika, Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Modifikace výuky fyzioterapie LF MU Registrační číslo: CZ 1.07/2.2.00/28.0240 Doba řešení: 01/2012 - 12/2014 Řešitel projektu: Lékařská fakulta MU •Proces, pomocí kterého se snažíme u nemocných se srdečními chorobami navrátit a udržovat jejich optimální fyzický, psychický, sociální, pracovní a emoční stav. •Komplexní přístup k nemocnému, který nezahrnuje pouze fyzickou aktivitu, ale jehož součástí je i dodržování zásad sekundární prevence a zdravého životního stylu. •Pokroky v léčbě kardiovaskulárních onemocnění postupně vedly k výraznému rozšíření spektra pacientů. KARDIOVASKULÁRNÍ REHABILITACE V současnosti pokládáme kardiovaskulární rehabilitaci za proces, pomocí kterého se snažíme u nemocných se srdečními chorobami navrátit a udržovat jejich optimální fyzický, psychický, sociální, pracovní a emoční stav. Jedná se tedy o komplexní přístup k nemocnému, který nezahrnuje pouze fyzickou aktivitu, ale jehož součástí je i dodržování zásad sekundární prevence a zdravého životního stylu. Pokroky v léčbě kardiovaskulárních onemocnění postupně vedly k výraznému rozšíření spektra pacientů, kteří z kardiovaskulární rehabilitace profitují. V současné době zahrnuje nejen nemocné po akutním infarktu myokardu, ale také pacienty po revaskularizačních zákrocích, pacienty po kardiochirurgických operacích, pacienty s implantovanými kardiostimulátory i defibrilátory, pacienty s chronickým srdečním selháním a pacienty před a po transplantaci srdce. Klasifikace onemocnění •Ischemická choroba srdeční •Srdeční selhání •Arteriální hypertenze •Poruchy srdečního rytmu •Kardiomyopatie, myokarditidy, onemocnění perikardu Ø Ischemická choroba srdeční FORMY AKUTNÍ 1.Náhlá smrt při maligní arytmii (stavy po úspěšné KPR) 2.Akutní koronární syndromy (AKS) ØNestabilní angina pectoris ØAKS bez elevace ST úseku (non-STEMI) ØAKS koronární syndrom s elevací ST úseku (STEMI) • Ischemická choroba srdeční FORMY CHRONICKÉ – 1.Stabilní angina pectoris 2.Němá ischemie myokardu 3.Stavy po infarktu myokardu 4.ICHS s městnavou srdeční slabostí 5.Arytmická forma ICHS • REHABILITAČNÍ PROCES •1. fáze – hospitalizační rehabilitace •2. fáze – časná posthospitalizační rehabilitace §Měla by začít co nejdříve po propuštění s délkou trvání do 3 měsíců, zahrnuje: Ø ambulantní řízený program Ø lázeňská léčba Ø individuální domácí trénink §Pokládá se za rozhodující pro navození potřebných změn životního stylu a dodržování zásad sekundární prevence. § • REHABILITAČNÍ PROCES •3. fáze – období stabilizace §Začíná během stabilizace klinického nálezu, klade se v ní důraz na pravidelný vytrvalostní trénink a upevnění změn životního stylu. •4. fáze – udržovací období §Pacient pokračuje v dodržování zásad předchozích aktivit s minimální odbornou kontrolou. Samozřejmě za předpokladu trvalé stabilizace zdravotního stavu. • HLAVNÍ CÍLE I. HOSPITALIZAČNÍ FÁZE §prevence dekondice pacienta §prevence trombembolických komplikací §prevence respiračních a zánětlivých komplikací §překonat strach z fyzické aktivity §návrat pacienta k běžným denním aktivitám s výhledem návratu do zaměstnání • V dnešní době používáme název akutní koronární syndrom místo označení infarkt myokardu, neboť rozvoj moderních léčebných postupů značně modifikoval pravidelně očekávané následky infarktu myokardu, dříve závisející převážně jen na lokalizaci uzávěru, dnes však výrazně ovlivněné časností a druhem terapeutického zásahu. Mezi hlavní cíle této fáze rehabilitace patří prevence dekondice pacienta, kdy fyzická zátěž vede ke zlepšení průtoku krve pracujícími svaly a zabraňuje nežádoucímu snižování svalové síly a celkové výkonnosti. Aktivní cviky dolních končetin představují mimo jiné i důležitou součást prevence tromboembolických komplikací a kloubní ztuhlosti. Včasná vertikalizace v kombinaci s respirační fyzioterapií předchází celé řadě respiračních, zánětlivých a dalších komplikací, zejména u nemocných s komplikovaným průběhem a delším pobytem na lůžku. V akutní fázi kardiálního onemocnění pomáhá rehabilitace také překonat strach z fyzické aktivity a napomáhá zvládnout vzniklou stresovou situaci. V posledních letech byl přidán další cíl rehabilitace, a to co nejrychlejší a co nejlepší příprava pacienta na běžné denní aktivity s výhledem brzkého návratu do zaměstnání. NEMOCNIČNÍ REHABILITACE U AKUTNÍCH KORONÁRNÍCH SYNDROMŮ Nemocniční rehabilitace u akutních koronárních syndromů Akutní koronární syndrom •Používán v poslední době k označení klinických projevů koronární nemoci se společným patofyziologickým podkladem: trombem nasedajícím na prasklý plát ve věnčité tepně. •Podle dalšího vývoje EKG a změn plasmatických hladin srdečních enzymů je konečnou diagnózou: 1. nestabilní angina pectoris u nemocných bez pozitivity biomarkerů, 2. infarkt myokardu bez elevace ST úseku (non- STEMI) 3. infarkt myokardu s elevací ST úseku (STEMI) plaque_long plaque_thrombus arrow28 arrow28 arrow28 arrow28 arrow28 arrow28 arrow28 arrow28 arrow28 arrow28 arrow28 arrow28 arrow28 X arrow28 arrow28 AP = parciální okluze AIM = totální okluze parciální vs.úplný uzávěr koronární tepny MehrgefaessKHK window_khk 90% stenóza RIA PTCA stent trombolýza by-pass časná revaskularizace po AIM katetrizace cévní štěp implantace stentu 06_15 stent implantován stent (ø 1.4mm x délka 14mm) insuflace balónku katetr céva místo okluze 1. 4. 3. 2. stent_animation stent – kovová výztuž v okludované cévě Coronary bypass operation 13_17 KORONÁRNÍ BY-PASS ► místo koronární okluze (uzávěr) implantace žilního štěpu do koronárního řečiště (arterializace) coronarybypass_grafts kch_obr4 l082 l082 Stratifikace pacientů pro časnou fázi kardiovaskulární rehabilitace 1.skupina pacientů s nekomplikovaným průběhem 2.skupina pacientů s komplikovaným průběhem 3.skupina pacientů s kontraindikací fyzické zátěže • Pro zahájení rehabilitačního procesu je nutné provést rozdělení nemocných do tří skupin: Při stratifikaci pacientů posuzuje ošetřující lékař 3 základní kritéria, která lze hodnotit již během 12 až 24 hodin po začátku příhody: 1. akutní stav funkce levé komory (LK) §lokalizace ischemického uzávěru §revaskularizace ischemického uzávěru (časná, pozdní, uzávěr trvá) §echokardiologické vyšetření (EF LK) §EKG křivka (dynamika ST úseku) §klasifikace srdečního selhání dle Killipa • Prvním kritériem je akutní stav funkce levé komory, který je ovlivněn nejen lokalizací ischemického uzávěru, ale i tím, zda došlo k časné revaskularizaci, zda byla revaskularizace pozdní, či dokonce zda uzávěr trvá. Rozhodujícím kritériem funkce levé komory je echokardiografické vyšetření s obrazy poruch kinetiky a se změřením výsledné ejekční frakce levé komory. Do rehabilitační skupiny nekomplikovaných pacientů řadíme pacienty s ejekční frakcí levé komory vyšší než 45% při vyšetření do 4. dne, od 5. dne změkčujeme hranici na vyšší než 40%. Stabilní EKG křivka po úspěšné revaskularizaci řadí pacienty k nekomplikovaným průběhům, naopak pokračující dynamika ST úseku hlavně do elevace je jasným signálem k oddálení tělesného zatížení, a to i při absenci klinických projevů. Tento stav označujeme jako němá ischemie. Kritériem zařazení do rehabilitační skupiny nekomplikovaných průběhů na základě stavu levé komory je oklasifikování akutního srdečního selhání 1.stupněm dle klasifikace Killipa, tedy pacienti bez manifestního srdečního selhání. Killipova klasifikace srdečního selhání • I. stupeň – bez projevů srdečního selhání a bez známek městnání • II. stupeň – projevy srdečního selhání s klinickou manifestací • III. stupeň – plicní edém • IV. stupeň – kardiogenní šok • Killipova klasifikace je založena na klinických projevech a rentgenovém nálezu. Má 4 stupně: První stupeň je bez projevů srdečního selhání a bez známek městnání. Druhý stupeň je charakterizován projevy srdečního selhání s klinickou manifestací, to znamená dušností, chrůpky na plicích, srdečním cvalem a známkami městnání v malém oběhu, případně známkami systémové venostázy. Třetí stupeň je těžké srdeční selhání s vlhkými chropy po celých plicích, provázené plicním edémem. Čtvrtý stupeň je kardiogenní šok s hypotenzí, periferní vazokonstrikcí, oligurií a cyanózou. 2. přítomnost rekurentní ischemie §recidivující klinické projevy ischemie (opakované stenokardie) §dynamika EKG změn §koronarografický nález (přetrvávající kritické stenózy) • Druhým kritériem je přítomnost tzv. rekurentní ischemie Nestabilita plátu je zřejmá jednak z recidivujících klinických projevů ischemie, kdy se objevují opakované stenokardie, jednak z dynamiky EKG změn, což může ze skupiny nekomplikovaných průběhů vyřadit i pacienty s dobrou funkcí LK. Pro zařazení pacienta do skupiny nekomplikovaných průběhů by měla být splněna podmínka minimálně 12 hodinové absence klidové stenokardie. Zprůchodnění koronárního řečiště časným invazivním zákrokem či úspěšnou trombolýzou riziko rekurentní ischemie odstraňuje. Pokud jde o hodnocení na základě koronarografického nálezu, tak každá kritická stenóza, která je diagnostikována a není momentálně řešena, řadí pacienta do skupiny komplikovaných průběhů, naopak každá úspěšná revaskularizace umožňuje pacienta zařadit k nekomplikovaným průběhům. 3. elektrická stabilita myokardu •Hodnotíme přítomnost arytmií v prvních 12 – 24 hod. •Klasifikace komorových extrasystol dle Lowna: • • 0 žádné komorové extrasystoly (KES) • Ia monomorfní KES < 30/hod, zároveň max. 1/min • Ib monomorfní KES < 30/hod, zároveň > 1/min • II KES > 30/hod • IIIa polymorfní KES • IIIb bigeminie a trigeminie KES • IVa párové kuplety KES • IVb salvy KES • V předčasné maligní KES • Třetím kritériem je elektrická stabilita myokardu Hodnotíme přítomnost arytmií v prvních 12 – 24 hodinách. Využívá se klasifikace dle Lowna, která hodnotí výskyt komorových extrasystol. Třída 0 - znamená, že pacient žádné komorové extrasystoly nemá Ia - výskyt monomorfní KES méně než 30 krát za hodinu, zároveň maximálně 1krát na minutu Ib - monomorfní KES více než 30 krát za hodinu, zároveň více než 1 za minutu II - KES více než 30 krát za hodinu IIIa - výskyt polymorfních KES IIIb - bigeminie a trigeminie KES IVa - výskyt párových kupletů KES IVb - salvy KES (3-5 komorových komplexů o frekvenci > 100/min V - výskyt předčasných maligních KES (tzv. přítomnost fenoménu R na T). Jsou potencionálně nebezpečné tím, že mohou spustit komorovou tachykardii nebo fibrilaci komor !!! Do rehabilitační skupiny nekomplikovaných průběhů řadíme pacienty s I a II třídou dle Lowna, mezi komplikované průběhy třídy III a IV. Hodnocení stability myokardu vyžaduje zkušeného kardiologa. Fyzioterapeut tedy musí u každého pacienta spolupracovat s jeho ošetřujícím lékařem a stav pacienta před každou cvičební jednotkou konzultovat. Absolutní kontraindikace LTV §nestabilní angina pectoris §manifestní srdeční selhání (Killip II, III, IV) §disekující aneurysma aorty §komorová tachykardie nebo jiné život ohrožující arytmie §sinusová tachykardie s frekvencí ≥ 120/min §těžká aortální stenóza §podezření na plicní embolii §akutní infekční onemocnění §STK > 200 mmHg, DTK > 115 mmHg §symptomatická hypotenze §lokální krvácivé komplikace po punkci stehenní tepny • Kromě těchto kritérií je třeba ještě oddělit pacienty s kontraindikacemi fyzického tréninku. Mezi Absolutní kontraindikace patři: nestabilní angina pectoris manifestní srdeční selhání (Killip II, III, IV) disekující aneurysma aorty komorová tachykardie nebo jiné život ohrožující arytmie sinusová tachykardie s frekvencí vyšší než 120 za minutu těžká aortální stenóza podezření na plicní embolii akutní infekční onemocnění, v první řadě myokarditida a perikarditida systolický krevní tlak vyšší než 200 milimetrů rtuti diastolický krevní tlak vyšší než 115 milimetrů rtuti symptomatická hypotenze a lokální krvácivé komplikace po punkci stehenní tepny, které mohou vést k prodloužení klidového režimu. Při přítomnosti některé z kontraindikací není pacient zařazen do rehabilitační skupiny, ale jeho rehabilitace probíhá přísně individuálně, fyzická zátěž je minimalizována na prevenční minimum, a to až do doby pominutí kontraindikace !!! Kardiorehabilitace u skupiny pacientů s nekomplikovaným průběhem Kardiorehabilitace u skupiny pacientů s nekomplikovaným průběhem Rehabilitační postup •12 – 24 hodin je pacient plně v péči kardiologa a má klid na lůžku. •Zahájení rehabilitace vždy ordinuje ošetřující lékař ! •Fyzioterapeut v této době může navázat kontakt s pacientem a vysvětlit mu další postup časné rehabilitace. •Před zahájením cvičební jednotky je nutné se pacienta zeptat na: •subjektivní potíže (stenokardie, palpitace, únava), •pohledem zhodnotit dechovou frekvenci, •barvu pokožky, •otoky dolních končetin •a tělesnou konstituci pro odhad náročnosti cvičební jednotky. • Rehabilitační postup •Prvních 48 hodin jsou všichni pacienti na koronární jednotce kontinuálně monitorováni. •Fyzioterapeut změří krevní tlak, srdeční frekvenci a saturaci kyslíkem v periferii. C:\Users\Tomík\Desktop\VIDEO KVS 1.fáze\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still002.png Cvičební jednotka vleže •Cvičební jednotku vleže zpravidla zařazujeme druhý den po vzniku příhody, a to v délce 5 – 10 minut. •Skládá se z cévní gymnastiky, statické i dynamické dechové gymnastiky a jednoduchých aktivních cvičení, která zahrnují základní pohyby horních i dolních končetin. •Každý cvik pacient opakuje 5-6x pravou i levou končetinou. •V průběhu cvičení fyzioterapeut stále sleduje tepovou frekvenci a saturaci kyslíkem, opakovaně se ptá na subjektivní pocity pacienta, a to zejména bolesti na hrudi (stenokardie), bušení srdce (palpitace), dušnost a subjektivní vnímání námahy zátěže. • Cvičební jednotka •Indikací k přerušení zátěže je vznik stenokardií či arytmií, výrazná dušnost nebo únava. •Náplň, intenzita a frekvence je plně v kompetenci erudovaných fyzioterapeutů! •Každý pacient je poučen o vhodnosti provedení dalších dvou krátkých cvičebních jednotek samostatně v průběhu dne dle edukace fyzioterapeutem. •Základní stupně zátěže jsou cvičení vleže, v sedu, postavení s prvními kroky, cvičení ve stoji, prodlužování chůze a chůze do schodů. •Zařazení jednotlivých zátěžových stupňů ordinuje lékař. • • V přiložené tabulce vidíte jednotlivé stupně zátěže. První stupeň zahrnuje cvičení vleže, druhý stupeň cvičení vleže a vsedě, třetí stupeň navíc stoj, čtvrtý stupeň kroky u lůžka s kontinuální monitorací, pátý stupeň chůze po odd. Jednotlivé zátěžové stupně každý den ordinuje ošetřující lékař dle aktuálního stavu pacienta konkrétního pacienta. Cvičební jednotka vsedě •Dle ordinace lékaře zařazujeme do cvičební jednotky sed a cvičení vsedě, zpravidla od druhého dne. •Cvičební jednotku postupně obohacujeme o další dynamické cviky a prodlužujeme. •Toleranci prováděné pohybové aktivity fyzioterapeut hodnotí měřením tepové frekvence před cvičením, v průběhu cvičení a na jeho konci, zpočátku při změnách polohy těla měří krevní tlak. •U pacientů po úspěšné revaskularizaci primární koronární angioplastikou s implantací stentu, může být postup rychlejší a pacienti mají již první den povolen stoj, někdy i chůzi. • • Postavování + chůze •Dle ordinace lékaře zařazujeme stoj u lůžka. •Dlouhodobou polohou vleže nastávají změny v hemodynamice, které se při změně polohy mohou projevit točením hlavy, nauzeou, dušností a tento stav může vyústit až do ortostatického kolapsu. •Z tohoto důvodu je při prvním postavování nutné monitorovat krevní tlak. Nesmí dojít k poklesu o 10 – 15 mmHg. •Další zátěžové stupně jsou kroky u lůžka a chůze po pokoji (v trvání 3 – 5 min). • Postavování + chůze •Nekomplikovaný pacient je zpravidla 3. den přeložen na standardní oddělení. K měření tepové frekvence na standardním oddělení využíváme pulzní oxymetr. •Cvičební jednotku prodlužujeme na 10 – 15 min, při dobré toleranci zátěže až na 20 min a provádíme častěji, a to až 5x denně. •V tomto období je možné zařadit prvky dynamického cvičení ve stoje a chůze po rovince v délce přibližně 70 metrů. • C:\Users\Tomík\Desktop\VIDEO KVS 1.fáze\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still012.jpg Postavování + chůze C:\Users\Tomík\Desktop\VIDEO KVS 1.fáze\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still009.jpg C:\Users\Tomík\Desktop\VIDEO KVS 1.fáze\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still011.jpg C:\Users\Tomík\Desktop\VIDEO KVS 1.fáze\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still014.png Chůze po schodech •U nekomplikovaných průběhů je od 4. – 5. dne ordinována plná zátěž potřebná pro denní domácí sebeobsluhu, včetně chůze po schodech. •Zpravidla se jedná o poslední cvičební jednotku před dimisí pacienta. •Před propuštěním by měl být nemocný poučen alespoň o základní strategii redukce rizikových faktorů, dietních opatřeních a doporučených pohybových režimech, včetně možnosti pokračování rehabilitace v rámci řízeného ambulantního tréninku na Klinice tělovýchovného lékařství a rehabilitace v naší nemocnici. • Limitace fyzické zátěže a cvičení v I. fázi §vznik subjektivních obtíží (stenokardie, dušnost, výrazná únava) nebo vznik arytmie §objevení ischemických EKG změn §vzestup srdeční frekvence: Øu skupiny nekomplikovaných průběhů o > 30/min Øu skupiny komplikovaných průběhů o > 20/min §vzestup absolutní SF nad 120/min §pokles systolického TK o > 10 – 15 mmHg oproti klidu §vzestup systolického TK o > 20 – 25 mmHg oproti klidu §překročení hodnoty 180 mmHg STK nebo 110 mmHg DTK • Limitace fyzické zátěže a cvičení v časné hospitalizační fázi: vznik subjektivních obtíží (stenokardie, dušnost, výrazná únava) vznik arytmie (ale izolované extrasystoly nejsou důvodem přerušení) objevení ischemických EKG změn vzestup srdeční frekvence: u skupiny nekomplikovaných průběhů o více než 30/min u skupiny komplikovaných průběhů o více než 20/min vzestup absolutní TF nad 120/min u mladších jedinců, nad 110/min u starších jedinců a nad 100/min při léčbě betablokátory pokles systolického TK o > 10 – 15 mmHg oproti klidu vzestup systolického TK o > 20 – 25 mmHg oproti klidu překročení hodnoty 180 mmHg u systolického krevního tlaku nebo 110 mmHg diastolického krevního tlaku. Při výskytu limitačního faktoru fyzioterapeut cvičení přeruší, zaznamená do dokumentace daný problém a po 5 minutách zkontroluje znovu překročené parametry, pokud se hodnoty nevrátí pod stanovené limity, informuje fyzioterapeut ošetřujícího lékaře. Při další cvičební jednotce volí zatížení o 30 – 40% nižší a zařazuje více prvků dechové gymnastiky. Kardiorehabilitace u skupiny pacientů s komplikovaným průběhem Kardiorehabilitace u skupiny pacientů s komplikovaným průběhem Rehabilitační postup •Pokud je pacient zařazen do skupiny komplikovaných průběhů, fyzioterapeut volí individuální přístup. •Ukáže-li se do 48 – 72 hodin, že komplikace pominuly, je možné pokračovat stejným tempem jako u nekomplikovaného průběhu. •Pokud ani po 48 – 72 hodinách pacient nesplňuje kritéria zařazení mezi nekomplikované průběhy a přitom nejde současně o kontraindikaci fyzické aktivity, je rehabilitace také zahájena. • • Cvičební jednotka •Rehabilitace probíhá v zásadě obdobných postupem, ale s následujícími odlišnostmi: –Časové trvání jednotlivých stupňů je individuálně prodlouženo, dle ordinace ošetřujícího kardiologa. –Pacient je častěji monitorován během zátěže, a to i na standardním oddělení. –Volíme přísnější kritéria k přerušení zátěže, neboť u těchto pacientů je častější výskyt dušnosti a ortostatických potíží. –Cvičební jednotku zkracujeme zpočátku na 3 – 5 min, v následujících částech maximálně na 10 min, až 5x denně. • • • Pacient s otoky dolních končetin • • • C:\Users\Tomík\Desktop\VIDEO KVS 1.fáze\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still017.jpg Kardiorehabilitace u skupiny pacientů s kontraindikací tělesné zátěže Kardiorehabilitace u skupiny pacientů s nekomplikovaným průběhem •Pacienty s kontraindikací fyzické zátěže do skupiny komplikovaných průběhů nezařazujeme. •Zde jsou na místě individuální postupy, kdy volíme minimální preventivní zátěž – cvičíme zpravidla pouze vleže (1-2 min), k péči přistupuje polohování a šetrně prováděná respirační fyzioterapie. •Poté, co kontraindikace pomine, provádíme rehabilitaci zpravidla dle doporučení pro 2. skupinu komplikovaných průběhů. • RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE •Dechová cvičení jsou důležitou součástí rehabilitace chronických plicních onemocnění. •Dechová nedostatečnost a dušnost se ale vyskytuje i u pacientů s onemocněním srdce, tudíž respirační fyzioterapie je nedílnou součástí i kardiovaskulární rehabilitace, zejména pokud je stav komplikován bronchopneumonií nebo pokud akutní fáze onemocnění vyžaduje dočasně umělou plicní ventilaci. Hlavní účinky RFT §zlepšení plicní ventilace §odstranění nadměrného bronchiálního sekretu §prohloubení dýchání a úprava dechového rytmu §zvýšení mobility hrudní stěny §zlepšení kvality života §zvýšení fyzické kondice §prevence sekundárních změn pohybového aparátu § C:\Users\Tomík\Desktop\VIDEO KVS 1.fáze\fotky KVS RHB Vymaz\KVS1_05.Still035.jpg Respirační fyzioterapie u těchto nemocných vede: ke zlepšení plicní ventilace, k odstranění nadměrného bronchiálního sekretu, způsobuje prohloubení dýchání a úpravu dechového rytmu, dále vede ke zvýšení mobility hrudní stěny a celkově ke zlepšení kvality života. Všechny formy dechové gymnastiky přispívají k zvyšování fyzické kondice a prevenci sekundárních změn pohybového aparátu nemocných. NEMOCNIČNÍ REHABILITACE U CHRONICKÉHO SRDEČNÍHO SELHÁNÍ Nemocniční rehabilitace u pacientů s chronickým srdečním selháním CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ •CHSS se v evropských zemích vyskytuje u 1-2% populace s výrazným nárůstem ve vyšších věkových skupinách (v 7. deceniu až 20%). •Zlepšená léčba akutních stavů (hlavně AIM) umožňuje, aby více nemocných dospělo do chronického srdečního selhání. •Prognóza CHSS se v posledních letech výrazně zlepšuje, ale stále je špatná – 50% nemocných se systolickým SS zemře do 4 let od stanovení diagnózy a více než 50% nemocných s těžkým SS ve funkční třídě NYHA IV. zemře do 1 roku. • •Současná léčba je zaměřena nejen na ovlivnění symptomů, ale především na ovlivnění výskytu a progrese srdečního selhání a na snížení úmrtnosti. •V posledních letech obrovský pokrok ve farmakoterapii, zavedení resynchronizační léčby a implantabilních defibrilátorů, pokračuje výzkum umělých srdcí a levostranných podpor, mnohem častěji jsou nemocní s CHSS indikování k revaskularizační léčbě (i po OTS). Definice onemocnění: •Neexistuje definice srdečního selhání, která by byla jednoznačně a všeobecně přijímána. •Srdeční selhání – označení pro řadu symptomů a známek, které jsou způsobeny narušením srdeční práce. •CHSS je syndrom postižení srdce, u kterého přes dostatečné plnění komor klesá minutový výdej a srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání. •CHSS bývá děleno na levostranné a pravostranné, podle toho, zda převládá městnání v systémovém nebo plicním řečišti. • •Srdeční dysfunkce: –systolická – klesá stažlivost, což vede ke snížení ejekční frakce (EF) a srdečního výdeje. –diastolická – srdeční komory se špatně plní krví, nejčastěji při poklesu jejich poddajnosti a zhoršené roztažitelnosti. (Při postižení pouze diastolické fce se SS také nazývá SS se zachovanou EF). • •Obecně můžeme SS klasifikovat na: –nově vzniklé – první prezentace, akutní nebo plíživé –přechodné – opakující se (rekurentní) nebo epizodické –chronické – perzistentní, stabilní nebo zhoršující se • •Městnavé srdeční selhání – stav, při kterém se objevují známky srdeční insuficience spolu s příznaky venózní kongesce, ať již v plicním nebo systémovém řečišti. •Kompenzované srdeční selhání – stav, kdy vlivem kompenzačních mechanismů nebo vlivem léčby došlo k vymizení (stabilizaci) klinických známek a projevů srdečního selhání. •Asymptomatická dysfunkce – snížená systolická a/nebo diastolická funkce LK, ale nemocný je i bez léčby bez obtíží. •(Situace, kdy nemocný je bez obtíží, ale pouze za současné léčby, je srdeční selhání ve stádiu NYHA I.)! • Klinické příznaky a známky •dušnost (námahová, později klidová), •kašel (při námaze, psychickém stresu či rozčilení), •únava a nevýkonnost (nízký srdeční výdej, periferní hypoperfúze s neadekvátní dodávkou O2 a živin do kosterních svalů a tkání), •periferní otoky (příčinou je jednak městnání krve ve venózním řečišti při dysfunkci LK, ale také aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron s následnou retencí Na a vody a poklesem renálních fcí při poklesu srdečního výdeje), •stenokardie (u ICHS), • Klinické příznaky a známky •paroxysmální noční dušnost (astma cardiale) – za několik hodin po ulehnutí, nemocný se musí posadit, což mu přináší subjektivní úlevu, •plicní edém – nejtěžší projev akutního nebo akutně zhoršeného levostranného CHSS, •chrůpky – jsou obvykle bilaterální, inspirační, vlhké, nepřízvučné, nemizí ani nemění svůj charakter při zakašlání, •pleurální výpotek – při těžších formách SS, vzácněji jednostranný, častěji oboustranný, •dekondice a atrofie kosterních svalů (kardiální kachexie) • Prevence CHSS •primární – důsledná léčba všech chorob, které mohou k CHSS vést (léčba hypertenze, arytmií, akutních forem ICHS se snahou o co nejčasnější rekanalizaci infarktové tepny, optimální načasování chirurgické léčby chlopenních vad a prevence vzniku onemocnění myokardu, u nichž je známá a odstranitelná příčina – alkohol, kardiotoxická cytostatika). •sekundární – zabránění progrese již existující komorové dysfunkce do manifestního SS a progrese již existujícího SS pomocí: • –režimová opatření •snížení tělesné hmotnosti u nemocných s nadváhou a obézních •omezení soli na ≤ 4 g NaCl/den •abstinence (omezení) alkoholu •abstinence kouření •přiměřené tělesné cvičení (klidový režim jen při akutním SS!!!) –farmakologická léčba •inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE-I), betablokátory, blokátory receptorů pro angiotenzin, blokátory aldosteronu, diuretika, digoxin, vasodilatancia, antikoagulancia, amiodaron, pozitivně inotropní látky (katecholaminy..) • –chirurgická a podpůrná přístrojová léčba •katetrizační (PCI) nebo chirurgická (CABG) revaskularizace myokardu •resynchronizační léčba - viz. arytmologie •implantabilní kardioverter/defibrilátor (ICD) – viz. arytmologie •mechanické podpůrné systémy •eliminační metody – ultrafiltrace, hemodialýza •srdeční transplantace (OTS) • Mechanické podpory, umělé srdce •Mechanické srdeční podpory jsou čerpadla, která jsou schopna částečně převzít úlohu srdce s cílem obnovení dostatečného srdečního výdeje (celá řada systémů pro krátkodobou i dlouhodobou podporu srdeční činnosti). •U nemocných s pokročilým CHSS je nejčastěji využívána nepulzatilní implantabilní podpora levé komory (LVAD). •Podpora je využívána jako „most“ k transplantaci srdce u nemocných, kteří dospěli do fáze terminálního selhání, s progresivním zhoršováním stavu a předpokladem úmrtí v krátké době. • •Další indikací je těžká plicní hypertenze a rozvoj kardiální kachexie v důsledku nízkého srdečního výdeje u kandidáta transplantace srdce. •Nejčastější komplikací jsou infekce, popřípadě krvácivé projevy při nutné antikoagulační léčbě. •Nemocní s implantovanou podporou mohou pobývat mimo nemocnici, na čekací listině k OTS zůstávají zařazení na urgentním místě. •Správně indikovaná mechanická podpora zásadně zlepšuje prognózu nemocných a u většiny z nich umožňuje úspěšné provedení OTS. • UMĚLÉ SRDCE artificial-heart-abiocor-diagram artificial-heart-abiocor-hand AbioCor® je typ umělého srdce, klinicky používaného již 20let Transplantace srdce •OTS je dnes zavedenou klinickou metodou pro léčení terminálních stádií CHSS, kde byly vyčerpány ostatní možnosti léčby. •K výkonu jsou indikováni nemocní ve IV. nebo pokročilé III. třídě klasifikace NYHA s doloženou závažnou poruchou systolické funkce LK (EF < 20%) a špatnou prognózou. •Nejčastější příčinou takto pokročilého SS je ischemická choroba srdeční (ICHS) nebo dilatační kardiomyopatie (KMP). • •Nemocní jsou nejčastěji limitováni dušností a únavou, ve výjimečných případech se o indikaci k OTS uvažuje při těžké angině pectoris (AP) nebo závažných, jinak nezvládnutelných poruchách rytmu. •Metodou volby je OTS provedená bikavální technikou, kdy z původního srdce příjemce zůstává pouze zadní strana levé síně s vyústěním plicních žil (je zachována fyziologická tvorba a vedení vzruchu, také menší trikuspidální regurgitace). • Indikace k OTS –srdeční selhání NYHA III. nebo IV. při optimální farmakoterapii, –ICHS s nezvladatelnou AP, –refrakterní život ohrožující arytmie, –hypertrofická a dilatační KMP, –vrozené srdeční vady, –nepřítomnost kontraindikací. • Kontraindikace k OTS –absolutní •malignita nebo jiné závažné onemocnění se špatnou prognózou •chronická infekce bez možnosti eradikace •vysoká fixovaná plicní arteriální hypertenze •psychiatrické choroby a drogové závislosti •BMI > 40 • –relativní •věk nad 65 let •diabetes mellitus (DM) •poruchy ledvin a jater •povšechná ateroskleróza •špatné psychosociální zázemí •BMI > 30 • –dočasné •aktivní infekce •nezhojený plicní infarkt •aktivní vředová choroba gastroduodena • •Nemocní po OTS potřebují trvalou péči, kterou zajišťuje příslušné kardiocentrum ve spolupráci s ambulantním kardiologem. •První měsíce je nemocný nejvíce ohrožen rejekcí (odhojováním) štěpu a infekcemi. Časná stádia rejekce štěpu lze zjistit pouze myokardiální biopsií (mikroskopickým vyšetřením vzorků srdečního svalu – 8x za první rok). •Prevence rejekce spočívá v podávání kombinace imunosupresiv. • •Dalšími komplikacemi jsou hypertenze, obezita, diabetes mellitus, hyperlipidémie, osteoporóza, selhávání ledvin, koronární nemoc štěpu a častější výskyt malignit. •Provedená OTS výrazně zlepšuje kvalitu života nemocného i jeho prognózu. •Operační úmrtnost je kolem 10%, 1 rok přežívá 80% a 5 let 70% transplantovaných. •Program je omezen především nabídkou dárců, a tak je tato metoda řešením pouze pro malou část pacientů se srdeční insuficiencí. • Vliv fyzické aktivity u CHSS §zlepšuje endoteliální funkci §snižuje periferní vaskulární rezistenci §zvyšuje průtok kosterními svaly §snižuje akumulaci laktátu a redukuje anaerobní metabolismus §zvětšuje se velikost svalových vláken §zlepšuje metabolismus svalů se snížením acidifikace §snižuje zvýšenou aktivitu svalových receptorů §snížení sympatické aktivace a vazokonstrikce §zlepšení kvality života §centrální hemodynamika nebývá výrazněji ovlivněna Fyzická aktivita u chronického srdečního selhání : zlepšuje endoteliální funkci, snižuje periferní vaskulární rezistenci, a zvyšuje průtok kosterními svaly. Trénink snižuje akumulaci laktátu a redukuje anaerobní metabolismus, zvětšuje se také velikost svalových vláken a obnovuje jejich narušený poměr. Tělesný trénink zlepšuje metabolismus svalů se snížením acidifikace, a snižuje zvýšenou aktivitu svalových receptorů. Aktivace ergoreceptorů tak přispívá ke snížení sympatické aktivace a vazokonstrikce. Tělesný trénink vede ke zlepšení kvality života u pacientů s CHSS. Naproti tomu centrální hemodynamika nebývá výrazněji ovlivněna. Fyzický trénink vychází ze stejných principů, které platí u nemocných po akutních koronárních syndromech. U pacientů s chronickým srdečním selháním je však kladen větší důraz na individuální přístup. Rehabilitace •RHB vychází ze stejných principů jako u pacientů po IM. •Intenzita, frekvence, trvání, způsob a progrese tělesné zátěže se řídí funkční klasifikací NYHA a stratifikací pacientů do rizikových skupin. •Je kladen větší důraz na individuální přístup. •Přísnější kritéria přerušení tréninku. • Rozdělení nemocných do funkčních skupin dle Klasifikace NYHA (New York Heart Association) • I. třída – bez zřetelného omezení fyzické aktivity. • Cíl – udržení či zvýšení fyzické zdatnosti. • II. třída – lehké omezení fyzické aktivity, bez symptomů v klidu a při mírné zátěži. • Cíl – udržení a zvýšení adaptace organismu na tělesnou zátěž. • III. třída – pacienti se zjevným omezením fyzické aktivity, potíže při běžných denních činnostech. • Cíl – udržení funkčního a dobrého psychického stavu nemocného. • IV. třída – symptomy i v klidu. • Obvykle upoutáni na lůžko, fyzická aktivita kontraindikována. • Rozdělení nemocných do funkčních skupin dle Klasifikace NYHA Pacienti v první třídě jsou bez zřetelného omezení fyzické aktivity. Cílem kardiorehabilitace u těchto pacientů je udržení či zvýšení fyzické zdatnosti. Druhá třída zahrnuje pacienty s lehkým omezením fyzické aktivity, bez symptomů v klidu a při mírné zátěži. Cílem kardiorehabilitace u těchto pacientů je udržení a zvýšení adaptace organismu na tělesnou zátěž. Třetí třída zahrnuje pacienty se zjevným omezením fyzické aktivity, potíže při běžných denních činnostech. Cílem kardiorehabilitace je udržet funkční a psychický stavu nemocného. Čtvrtá třída zahrnuje pacienty, kteří mají symptomy i v klidu. Obvykle jsou upoutáni na lůžko a fyzická aktivita je u nich kontraindikována. Stratifikace do rizikových skupin. na podkladě klinického nálezu a zhodnocené funkce LK Nízké riziko EF ≥ 45%, bez klidové nebo zátěžové ischemie, bez arytmie, zátěžová kapacita ˃ 100 W ( ˃ METs) Střední riziko EF 31 – 44 %, známky ischemie při vyšším stupni zátěže (˃ 100 W), zátěžová kapacita ˂ 100 W (˂ METs) Vysoké riziko EF ≤ 30 %, komorové arytmie, pokles TK ˃15 mmHg při zátěži, IM komplikovaný srdečním selháním, výrazné projevy ischemie Kritéria přerušení nebo nutnosti modifikovat tréninkový program u nemocných s CHSS §výrazná dušnost nebo únava §frekvence dýchání ˃ 40 dechů/min §vznik třetí srdeční ozvy nebo chrůpků na plicích §zesílení plicní komponenty druhé ozvy §nízký pulsní tlak (rozdíl mezi STK a DTK ˂ 10 mmHg ) §pokles TK během zátěže (˃ 10 mmHg) §pocení, bledost, zmatenost • Hlavní kritéria přerušení nebo nutnosti modifikovat tréninkový program u nemocných s CHSS: výrazná dušnost nebo únava, frekvence dýchání vyšší než 40 dechů/min vznik třetí srdeční ozvy nebo chrůpků na plicích zesílení plicní komponenty druhé ozvy nízký pulsní tlak (to znamená rozdíl mezi STK a DTK menší než 10 mmHg) pokles TK během zátěže (o více než 10 mmHg) pocení, bledost, zmatenost Cvičení v domácím prostředí u CHSS •závisí na aktuálním stavu nemocného •NYHA IV. – klidový režim v křesle •NYHA I. – II. běžná každodenní zátěž s vyloučením těžké námahy •trénink je indikován u stabilizovaných nemocných ve funkční třídě NYHA I.-III. bez maligních komorových arytmií •základem je 3-5x týdně 20-30 minut dynamické zátěže na úrovni individuální submaximální zátěže (např. jízda na kole nebo rychlá chůze) • •pro domácí cvičení, např. na rotopedu je vhodné, aby byl nemocný zacvičen v rehabilitačním zařízení, kde je mu zátěžovým testem také stanovena intenzita tréninku (II. fáze kardiovaskulární rehabilitace). •izometrické případně rezistenční cvičení (pohyb proti odporu – posilování) je doporučeno pouze pod kontrolou lékařem •nutností je naučit nemocného správně dýchat (neprovádět Valsalvův manévr). • Výsledek obrázku pro kardiostimulátory foto NEMOCNIČNÍ REHABILITACE U PACIENTŮ S KARDIOSTIMULACÍ Nemocniční rehabilitace u pacientů s kardiostimulací •Dočasná a trvalá kardiostimulace jsou nejúčinnějšími metodami léčby bradyarytmických poruch srdeční činnosti. •Přispívají: §ke zmírnění či odstranění nepříjemných a nebezpečných příznaků (synkopální a presynkopální stavy) §ke zvýšení výkonnosti a zlepšení kvality života. – •Biventrikulární stimulace, díky levokomorové, mezikomorové a síňokomorové resynchronizaci, příznivě ovlivňuje těžké srdeční selhání u vybraných pacientů. Dočasná a trvalá kardiostimulace jsou nejúčinnějšími metodami léčby bradyarytmických poruch srdeční činnosti. Přispívají nejen ke zmírnění či odstranění nepříjemných a často nebezpečných příznaků a následků chorobného stavu, jako jsou synkopální a presynkopální stavy, ale i ke zvýšení výkonnosti a zlepšení kvality života. Jedná se zejména o systémy napodobující fyziologickou srdeční aktivitu. V posledních letech zavedená biventrikulární stimulace, díky levokomorové, mezikomorové a síňokomorové resynchronizaci, příznivě ovlivňuje těžké srdeční selhání u vybraných pacientů. [USEMAP] –DOČASNÁ KARDIOSTIMULACE –Přispívá k zvládnutí přechodných bradyarytmií, tedy reverzibilních, s očekávanou úpravou do 10-14 dnů. –Pohybová aktivita v průběhu dočasné stimulace by měla odpovídat náplni nemocniční rehabilitace u pacientů po akutních koronárních syndromech. – –TRVALÁ KARDIOSTIMULACE –Přispívá u většiny pacientů k podstatnému zvýšení fyzické výkonnosti, které přináší zlepšení až normalizaci pohybové činnosti. • DOČASNÁ KARDIOSTIMULACE – přispívá k zvládnutí přechodných bradyarytmií, tedy reverzibilních, s očekávanou úpravou do 10-14 dnů. Patří sem například poruchy rytmu často spojené se zhoršením hemodynamického stavu u pacienta v akutní fázi infarktu myokardu. Pohybová aktivita v průběhu 10 dnů dočasné stimulace by měla proto odpovídat náplni nemocniční rehabilitace u pacientů po akutních koronárních syndromech. TRVALÁ KARDIOSTIMULACE – přispívá u většiny pacientů k podstatnému zvýšení fyzické výkonnosti, které přináší zlepšení až normalizaci pohybové činnosti. Specifické zvláštnosti rehabilitace §Programování stimulátoru •základní frekvenci •horní limit frekvence •děje po jeho překročení §Individuální přístup •typ a závažnost příslušné poruchy rytmu •vyvolávající kardiální onemocnění •stupeň srdečního postižení (EF LK) •věk, pohlaví, přidružené choroby, •pohybová anamnéza, fyzická zdatnost pacienta Jedním z faktorů, které podmiňují a doplňují terapeutický účinek stimulátorů je i vhodně zvolená, dávkovaná, kontrolovaná a pravidelná pohybová aktivita, která vychází ze všeobecných zásad kardiovaskulární rehabilitace, má však některé specifické zvláštnosti. Je nutné brát v úvahu programování kardiostimulátoru – to znamená základní frekvenci, horní limit frekvence a děje po jeho překročení. Individuální přístup musí přihlížet nejen k typu a závažnosti příslušné poruchy rytmu, která je částečně nebo plně korigována stimulátorem, ale zejména k vyvolávajícímu kardiálnímu onemocnění a stupni srdečního postižení vyjádřenému např. EF LK, dále k věku, pohlaví, přidruženým chorobám, somatickým zvláštnostem a k fyzické zdatnosti pacienta. Podrobné doporučení pohybové aktivity a přesné instrukce k jejímu provádění není možné vypracovat pro značnou různorodost kardiostimulačních systémů. Budou tedy uvedeny jen obecně platné základní údaje: Hlavní zásady rehabilitace po implantaci •relativní klid na lůžku po implantaci do druhého dne •první 4 dny minimalizace pohybů v pletenci ramenním •minimálně prvních 10 – 14 dnů, bez prudkých pohybů a maximální flexe či extenze v ramenním kloubu na straně stimulátoru •minimálně 3 měsíce bez činností s rázy při práci HK, popřípadě rázy celého těla •extrémní rázy přes HK na straně PM vyloučit do konce života •habituální a pracovní aktivity •kondiční cvičení Relativní klid na lůžku po implantaci pacient dodržuje do druhého dne. První 4 dny je třeba minimalizovat pohyby v pletenci ramenním na straně stimulátoru. Minimálně prvních 10 – 14 dnů, to znamená do zhojení kapsy se vyvarovat prudkých pohybů a maximální flexe či extenze v ramenním kloubu na straně stimulátoru, Minimálně 2 – 3 měsíce vynechat činnosti s rázy při práci horní končetiny na straně stimulátoru, popřípadě rázy celého těla, jako jsou skoky a doskoky. Extrémní rázy přes HK na straně PM a rázy celého těla musí pacient vyloučit do konce života. Habituální a pracovní aktivity zařazuje pacient průběžně podle zvyklostí, s výše uvedenými omezeními asi za 10 dní až měsíc od implantace stimulátoru. Z kondičních cvičení upřednostňujeme chůzi. Doporučuje se denně, minimálně 3x týdně po dobu 60 minut. Zahájení tréninku je možné již v prvním týdnu, dynamické posilování doporučujeme po 14 dnech podle stavu zhojení kapsy stimulátoru. Rizika poškození zdraví nevhodně zvolenou pohybovou aktivitou §nárazy na oblast implantovaného stimulátoru a hrudníku §extrémními pohyby pletence HK na straně PM §výrazné silové či rychlostní zatížení svalstva trupu a horních končetin §činnost ve výškách, kde je vysoké riziko pádu §pobyt a činnosti v prostředí s možným ovlivněním stimulátoru elektromagnetickou interferencí S nevhodně zvolenou pohybovou aktivitou však vznikají určitá rizika poškození zdraví související: s nárazy na oblast implantovaného stimulátoru a hrudníku vůbec, s extrémními pohyby pletence HK na straně PM, s výrazným silovým či rychlostním zatížením svalstva trupu a horních končetin, s činností ve výškách, kde je vysoké riziko pádu, a s pobytem a činností v prostředí s možným ovlivněním stimulátoru elektromagnetickou interferencí DĚKUJI ZA POZORNOST