Nemoci krve a krvetvorných orgánů •Anatomie a fyziologie krvetvorby •Poruchy pluripotentní kmenové buňky •Poruchy červené krevní řady •Poruchy bílé krevní řady •Poruchy koagulace •Vyšetřovací metody a další praktické aspekty Image result for krev Krev •= suspenze krevních buněk v krevní plazmě •Funkce: –Transport (dýchacích plynů, živin, hormonů, vitaminů, zplodin metabolizmu), –Termoregulace, –Udržování stálého vnitřního objemu a onkotického tlaku, –Udržování acidobazické rovnováhy (stálost pH), –Imunitní funkce –Zástava krvácení (hemostáza) a srážení krve (hemokoagulace). • Krvetvorba (hematopoeza) •= tvorba krevních buněčných komponent • •Probíhá jako neustálá obnova krevních elementů po celý život = množení (proliferace) a mnohostupňové vyzrávání (maturace a diferenciace) • •Je regulovaná cytokiny – např. růstovými faktory (GM-CSF, G-CSF, TPO, EPO), interleukiny (IL1-IL?)… • •v průběhu vývoje jedince se mění její intenzita v jednotlivých krvetvorných orgánech • • • • Obrázok, na ktorom je mapa, text Automaticky generovaný popis 1 kmenová buňka – 2 vývojové řady Obrázok, na ktorom je text, mapa Automaticky generovaný popis Kostní dřeň •Jako součást imunitního systému souvisí krvetvorba i se systémem lymfatickým (mízním) •= jednosměrný drenážní systém vedoucí z mezibuněčných prostor do krve •lymfatické orgány –primární (centrální) •Brzlík (thymus) •Kostní dřeň –sekundární (periferní) •Slezina (lien) •mízní uzliny • MALT (mucosa associated lymphoid tissue) •lymfatické cévy s protékající lymfou Obrázok, na ktorom je text, mapa Automaticky generovaný popis •kostní dřeň •– novotvořené buňky přestupují z oddílu krvetvorného do cévního a jsou vyplavovány do periferie •slezina •– fazolovitý orgán velikosti 12x6x6cm uložený v levém podžebří, imunitní rekce, dohled nad krevními elementy •thymus •– významný hlavně v dětství, v dospělosti regreduje, dodává lymfocytům předurčení T – pro buněčnou imunitu •MALT (mucosa-associated lymphoid tissue = lymfatická tkáň vázaná na sliznice, např. trávící trubice nebo dýchacích cest) •- dává lymfocytům předurčení B – pro protilátkovou imunitu •lymfatické uzliny •– vloženy do průběhu lymfatických cév, fazolovitého tvaru, lymfa přináší částice, ty jsou zachyceny a uzlina spouští imunitní odpověď • Poruchy krvetvorby •„-penie“ = snížení počtu pod normu §„bi-, tri- cytopenie“ = snížení počtu ve 2, 3 krevních řadách §„pancytopenie“ = týkající se všech krevních řad •„-émie, -fílie, -óza“ = zvýšení počtu nad normu §„polycytémie, polyglobulie“ = zvýšení počtu červených krvinek •„-patie“ = strukturální nebo funkční porucha bez ohledu na počet §„koagulopatie“ = chorobný stav zvýšené krvácivosti způsobené nedostatkem nebo poruchou koagulačních faktorů, popř. přítomností jejich inhibitorů Poruchy kmenové buňky •snížení krvetvorby •aplastická anémie (nebo aplastická pancytopenie) •dochází k nahrazování funkční kostní dřeně tukovou tkání; •krvácivé a infekční komplikace, riziko přetížení železem z opakovaných transfuzí, možnost přechodu v leukémii; •léčba – odstranění noxy, imunosuprese, cytostatika, splenektomie podle délky přežívání krevních elementů, růstové faktory, allogenní transplantace kostní dřeně, podpůrná terapie (antibiotika, antimykotika, virostatika, převody krevních derivátů) •primární myelofibróza - postupná náhrada krvetvorby ve dřeni fibrózní tkání, obnovení extramedulární krvetvorby •útlum kostní dřeně dále způsobují některé léky (antibiotika, antiepileptika, cytostatika...) • • biopsie kosti Trepanobiopsie kostní dřeně 1)normální nález 2)aplastická anémie 3)myelofibróza •zvýšení krvetvorby • •primární polycytémie (polyglobulie) •zmnožení všech řad, nejvíce červené, je potřeba odlišit od sekundární polycytémie (např. při snížené saturaci krve kyslíkem) •únavnost, červená barva v obličeji, překrvení spojivek, pálení kůže, svědění, splenomegalie; hrozí tendencí k TEN, přechodem do myelofibrózy, leukémie, hemoragická diatéza • •chronická myeloidní leukémie (CML) – viz dále • •primární trombocytémie – viz dále • •poruchy vyzrávání a diferenciace krevních elementů • • myelodysplastický syndrom (MDS) •porucha vyzrávání všech řad vedoucí k vývoji funkčně nekvalitních buněk, (pan)cytopenii, změny postupně narůstají až po obraz leukémie •slabost, bledost, náchylnost k infektům, krvácivé komplikace, dravě probíhající infekce pro nekvalitní granulocyty •léčba – není optimální; malé dávky cytostatik růstové faktory, podpora diferenciace, alogenní transplantace KD •porucha membrány krevních elementů • •paroxysmální noční hemoglobinurie •získanou genetickou mutací hematopoetické buňky dochází k změnám v buněčné membráně erytrocytů a tím k jejich zvýšenému odbourávání (systémem komplementu) •subikterus, občasné (zvláště noční) ataky křečí v břiše, celkově nepříznivého stavu a hemoglobinurie – chronická hemolytická anemie, krvácivé projevy z trombopenie, riziko obstrukce ledvinných tubulů hemoglobinem, krvácivé komplikace, trombóza jaterních žil, mozkových splavů, lienální žíly •léčba – není známá, steroidy ke stabilizaci membrán, v těžkých případech alogenní transplantace KD • Červené krvinky - erytrocyty •přenašeč krevních plynů •tvorba je stimulovaná hormonem erytropoetinem, výrazný vliv na ni má hladina železa, vitaminu B12 a kyseliny listové •dle velikosti normocyt (cca 7,5 um), mikrocyt a makrocyt → • • PBF showing spherocytes in hereditary spherocytosis Image result for echinocytes Image result for drepanocytes •normálně bikonkávní tvar (na příčném řezu „dlouhý piškot“) – patologické odchylky tvaru: poikilocyty (nepravidelné), sférocyty (kulovité), echinocyty (trnité výběžky), drepanocyty (srpkovité) •délka života 120 dní •normální počet u mužů 4,3–5,7 × 1012/l, u žen 3,8–4,9 × 1012/l • •zvýšení počtu = polycytémie / polyglobulie •– hyperviskózní syndrom - se stoupajícím hematokritem klesá průtok krve menšími cévami, zhoršuje se přenos kyslíku do tkání, plus zvýšené riziko cévních trombóz • •anémie = snížení koncentrace hemoglobinu pod 135g/l u mužů a pod 120g/l u žen (obvykle spojena i s erytrocytopenií) -slabost, únavnost, tachykardie, dušnost, závratě, pády, manifestace ischemické choroby srdeční, srdečního selhání, cévních mozkových příhod a TIA, jiné neurologické příznaky, plus příznaky z ev. deficitů -diagnostika – KO, retikulocyty (t.j. nezralé erytrocyty – zvýšeně se vyplavují při ztrátách nebo rozpadu erytrocytů), Hb, MCV, hladina Fe, vazebná kapacita, saturace, hladina B12, kyseliny listové, křivka železa, sternální punkce, trepanobiopsie -léčba – odstranění příčin, dodání chybějících stavebních kamenů - – • •Anémie ze snížené tvorby • •Útlum nebo útlak normální krvetvorby • •Sideropenická anémie –z nedostatku železa – tvoří se mikrocyty –zvýšené ztráty krve či spotřeba krvinek, snížená dodávka železa potravou, poruchy střevní resorpce železa, přítomnost nádorového onem. –postihuje 10% fertilních žen ve vyspělých zemích, 50% v rozvojových –léčba – řešení příčin ztrát, dodávka Fe se zajištěním kyselého pH žaludku (kombinace s kyselinou askorbovou), při poruchách resorpce podání železa i.v. nebo i.m. •Megaloblastové anémie -z deficitu vit. B12 nebo kyseliny listové -přítomny megaloblastová přestavba kostní dřeně a makrocyty v periferní krvi - •perniciózní anémie – z poruchy vstřebávání vit.B12 pro poruchu žaludeční sliznice (nedostatek intrinsic faktoru, chronická atrofická gastritida, možná produkce autoprotilátek proti žaludeční sliznici nebo proti vnitřnímu faktoru) -pro deficit vit.B12 spojena i s glossitidou, polykacími obtížemi, syndromem zadních provazců míšních -léčba – dodávka vitaminu B12 parenterálně: 1000ug denně, po 5-7 dnech nastává retikulární krize (t.j. několikanásobný vzestup retikulocytů), udržovací dávka 300ug měsíčně (i preventivně po resekcích žaludku a střev) –u nemocných s atrofickou gastritidou 1x ročně GFS – prekanceróza! – •další příčiny: střevní sliznice (celiakální sprue, poresekční – do 3 let), nutriční (snížení obsahu kyseliny listové ve stravě), polékové (cytostatika, biseptol), alkohol, těhotenská megaloblastová anémie • •Anémie ze zvýšené destrukce • -anémie způsobené zkráceným přežívání erytrocytů – hemolýza -subikterus až ikterus (ze zvyšené hladiny uvolněného bilirubinu), při zhoršení (hemolytická krize) bolesti břicha, bederní krajiny, může napodobit NPB, hemoglobinurie -při rozpadu erytrocytů se sice objem cirkulující krve neztrácí, ale je tu riziko selhání ledvin z ucpání ledvinných tubulů uvolněným hemoglobinem, dálé hrozí i rozvoj DIC • Image result for schistocytes •vrozené – tvarové odchylky erytrocytu, odlišné složení hemoglobinu, odlišný metabolizmus – anémie korpuskulární •získané – autoimunitní s tepelnými nebo chladovými PL, poléková, symptomatická (malignity), mikroangiopatická (schistocyty – helmicovité / skořápkovité útržky erytrocytů), paroxysmální chladová nebo noční hemoglobinurie - léčba : u získaných kortikoidy, imunosuprese, plazmaferéza, vysoké dávky Ig, u vrozených režimová a dietní opatření, vyvarovat se léků •Anémie ze zvýšených ztrát • •akutní posthemoragická anémie – -náhle vzniklá masivnější krevní ztráta - úrazy, krvácení do GIT, dýchacího traktu, extrauterinní gravidita, velké operační výkony -kromě tkáňové hypoxie ze ztráty „transportérů kyslíku“ přítomna i ztráta intravaskulárního objemu spojena (dle tíže ztráty) s hypotenzí, tkáňovou hypoperfuzí až šokovým stavem – zvýšené riziko multiorgánového selhání -léčba – řešení příčiny krvácení, doplnění intravaskulárního objemu – krystaloidy (glukóza, FR), koloidy (plazmaexpandéry), krevní plazma, erytrocytární masa - •chronická posthemoragická anémie – -z dlouhodobých menších krevních ztrát - drobné krvácení do GIT, urogenitálního traktu, opakované silnější menstruace -postupně dochází k vyčerpání zásob Fe a vzniká sideropenická anémie – Bílé krvinky - leukocyty •granulocyty – kulovitý tvar, velikost 20um, délka života 5 dní •eosinofilní - roli při alergických reakcích (fagocytují komplex alergen-protilátka) a při ochraně proti parazitárním onemocněním •basofilní - se uplatňují při vzniku alergické reakce a dále se podílejí na likvidaci parazitárních onemocnění •neutrofilní (polymorfonukleáry) - čím starší, tím dělenější jádro (mladý granulocyt – tyčka, starší – segment), úkolem je obrana proti extracelulárním bakteriím (fagocytózou) – • •agranulocyty •lymfocyt – imunokompetentní buňka, velikost 5-7um •lymfocyt T – buněčná imunity, •lymfocyt B – protilátková imunita, vyvíjí se v plazmatické buňky (plasmocyty) produkující protilátky (imunoglobuliny) a v paměťové B-lymfocyty •NK buňky - schopny rychle zabíjet některé nádorové buňky a buňky infikované virem, nemají antigenně specifické receptory •monocyt – jednojaderná buňka, velikost 6-8um, schopnost pohlcovat částice • Poruchy bílé krevní složky •kvantitativní, výjimečně kvalitativní odchylky bílých krvinek •normální diferenciální bílý obraz krevní („DBOK“, „diferenciál“): • neutrofily 50-75%, tyčky 4% • eosinofily 1-5% • basofily do 1% • lymfocyty 20-45% • monocyty 2-10% • •snížení počtu - cytostatika, ozáření, splenomegalie, toxické působení (např. některá ATB), útlak krvetvorby •zvýšení počtu – záněty, nádory, alergie, parazitózy, léčba steroidy, hypoxie, stres –- leukemoidní reakce = vzestup počtu leukocytů na hodnoty obvyklé při nádorových onemocněních krvetvorby, ale bez průkazu malignity, např. při těžkých infekcích, krvácení, intoxikaci, hemolýze v •Maligní transformace (klonální maligní zvrat) hematopoetické buňky • •vede k poruše vyzrávání a diferenciace, ale se zachovalým, případně zvýšeným proliferačním potenciálem • •příčinou je chromozomální aberace nebo mutace genu –ionizujícím zářením –chemickými látkami – benzen a další aromatické uhlovodíky, cytostatika, alkylační činidla a další karcinogeny, –některými genetickými chorobami / syndromy – např. Downův, Klinefelterův, Wiskottův-Aldrichův, Fanconiho anémie –zděděnou genetickou predispozicí k onkologickým onemocněním –viry – HTLV-1 působí vznik leukemie z T-buněk u dospělých, možná souvislost s EBV –z neznámé příčiny •Leukémie (hemoblastózy) • •heterogenní skupina zhoubných nádorových chorob krvetvorby • •vedle populace vycházející z normálních kmenových buněk pak existuje i leukemická populace vycházející z kmenových buněk maligně transformovaných • •vytlačování normální krvetvorby v kostní dřeni funkčně méněcennou leukemickou populací – symptomy z deficitu jednotlivých funkčních krevních elementů (projevy anémie, trombocytopenie, granulopenie, lymfopenie) • •možný autoimunitní podklad anémie a trombocytopenie při tvorbě autoprotilátek proti vlastním erytrocytům nebo trombocytům maligními (B-)lymfocyty • •tyto nezralé buňky (blasty) jsou vyplavovány do periferní krve a nacházejí se jako difusní nebo nodulární infiltráty zejména v játrech, slezině, uzlinách, ale i v jiných orgánech (CNS, kůže, ledviny...), pak se přidávají i příznaky z poruchy jejich funkce •možné příznaky a komplikace: • •(sub)febrilie neinfekčního původu, noční (i denní) pocení, úbytek hmotnosti (alespoň 10% za 6 měsíců), nechutenství • •příznaky anémie - únava, nevýkonnost, dušnost, v krajním případě hypoxie až ischemické příhody • •hromadění imunologicky nekompetentních leukocytů v některých řadách vede k imunodeficitu, opakovaným infekcím s možností fulminantního až septického průběhu, uplatňují se oportunní patogeny (Candida, plísně - Aspergillus, Pneumocystis, mykobakteria, Herpes simplex, Cytomegalovirus...), špatně se hojí rány • •vysoký počet leukocytů zvyšuje viskozitu krve, která může způsobit zmenšení průtoku až zástavu krve (leukostáza) • •krvácivé projevy v důsledku trombocytopenie - petechie, epistaxe, i vážnější krvácení • •bolesti v krku, bolesti kloubů a kostí (osteolýza při MM, kostní metastázy) • •lymfadenopatie v nejrůznějších lokalizacích, hepatomegalie nebo splenomegalie (tlak / bolest v podžebřích, dyspepsie, poruchy pasáže GIT), zvětšené uzliny mohou působit i lokální příznaky (kašel, syndrom HDŽ) • •leukémie podle klinického průběhu •akutní - neléčené končí smrtí během několika měsíců •chronické - nemocní mohou přežívat i několik let • •leukémie podle výchozí krevní řady •myeloidní –akutní myeloidní leukémie (AML) – typy1-4., ve 4.skupině se rozlišují M0-M7 •akutní promyelocytární leukémie (M3) - bouřlivý průběh s rychlým nástupem DIC a konsumpční koagulopatií (krvácení kvůli spotřebování srážlivých faktorů), smrtelnou komplikací bývá krvácení do mozku, •lymfoidní (lymfoblastické) –akutní lymfoblastická leukémie (ALL) – nejčastější leukémie dětstkého věku –chronická lymfoidní leukémie (CLL) – nejčastější leukémie dospělého věku, možný přechod v lymfom •maligní transformace pluripotentní kmenové buňky –chronická myeloidní leukémie (CML) – přítomnost Philadelphského chromozomu, možný blastický zvrat do obrazu akutní leukémie •není znám jejich nenádorový ekvivalent –leukemie z vlasatých buněk – chronicky probíhající, řadí se mezi non-Hodgkinské lymfomy s nízkou malignitou • Lymfomy •= maligní nádory z lymfatické tkáně (lymfatických uzlin + mimouzlinové lymfatické tkáně) •Hodgkinův lymfom - blastická transformace lymfocytů, méně často monocytů; lokální nebolestivé zvětšení lymfatických uzlin •Nonhodgkinské lymfomy (NHL) - skupina maligních lymfoproliferačních chorob z T nebo B lymfocytů, zvláštní chorobou je mnohočetný myelom; oproti HL navíc postihují i extralymfatické orgány a jsou agresivnější - horší prognóza, častěji recidivují; můžou primárně vznikat i v kůži (např. Mycosis fungoides), CNS... •B-lymfomy (80 %, většinou příznivější průběh) •T-lymfomy •NK-lymfomy •Primární extranodální lymfomy (MALTomy) – vychází ze slizniční lymfatické tkáně, 90% jsou nízce maligní lymfomy žaludku při infekci H. pylori • • • •Mnohočetný myelom • • = klonální transformace B-lymfocytů v plazmocyt produkující monoklonální protilátky (IgG, IgA, IgD) nebo lehké řetězce imunoglubilnů (tzv. paraprotein) • -vytváří ložiska osteolýzy (kostní bolesti, patologické fraktury) -komplikace: •myelomová ledvina, hyperkoagulační stavy, hyperkalcémie, hyperviskozita, fulminantní infekce, amyloidóza (t.j. ukládání nadbytečně se tvořících lehkých řetězců do tkání, např. játra, ledviny, střevo, myokard, způsobující poruchu jejich funkce) – Image result for multiple myeloma Léčba leukemií a lymfomů •léčba •kurativní nebo paliativní •indukční, po navození remise konsolidační, udržovací •komplexní podpůrná péče - likviduje nebo zmírňuje následky podané agresivní léčby (anémie, krvácení, infekce), profylaxe infekcí, léčba mukozitidy, další komplikace •hyperleukocytární formy - série leukodeplečních výkonů s cílem snížit počet leukocytů na méně než 50 000 × 109/l, což sníží riziko rozvoje syndromu nádorového rozpadu •hyperviskozita – plazmaferéza •hyperkalcémie (při osteolýze) – hemodialýza, bisfosfonáty, kalcitonin, diuretika •infekce – podpora Ig •transplantace kostní dřeně (allogenní, autologní) •imunoterapie monoklonálními protilátkami (tzv. biologická léčba) •infiltrace orgánů (zejm.lymfoblastické typy) – radioterapie, fotosenzibilizace Krevní destičky - trombocyty •= fragmenty cytoplazmy megakaryocytů, velikost 3-4um •životnost 9-12 dnů •role v hemostáze (stavění krvácení) –účast na tvorbě bílého trombu plus látky z destičkových granul se uplatňují při vazokonstrikci v místě poranění, hemokoagulaci a následné reparaci poraněné cévy •normální počet 150–300 · 109 v 1 litru krve –trombocytémie •primární trombocytémie = monoklonální proliferace megakaryocytární řady; vede ke zvýšení počtu trombocytů nad 600x109/l, méněcennosti destiček, a z toho komplikacím trombotickým i krvácivým –trombocytopenie – viz dále –trombocytopatie – viz dále – • (Hemo)koagulace Øjeden z dějů vedoucích k zástavě krvácení (hemostáze) Øzákladním principem je vytvoření fibrinové sítě, která zachytává erytrocyty, leukocyty a trombocyty z krevního řečiště a tvoří definitivní trombus, nahrazující primární (bílý) trombus Øcévní stěna je vystlaná endoteliálními buňkami a neporušená se vyznačuje elasticitou a nesmáčivostí. Při jejím narušení (poranění) se z poškozených endotelových buněk uvolní určité koagulační faktory a odhalí se smáčivý povrch pod endotelem, čímž se aktivuje koagulační kaskáda. Image result for white trombus Image result for white trombus Fáze krevní koagulace: • primární hemostáza = vasokonstrikce cévy, adheze a agregace trombocytů, degranulace trombocytů - vzniká primární (bílý) trombus • sekundární hemostáza = hemokoagulace = aktivace protrombinu (vnitřní a zevní systém) na trombin, tvorba fibrinu – vzniká definitivní (červený) trombus • rozpouštění fibrinu = fibrinolýza = aktivace plasminogenu na plazmin, degradace fibrinu - rozpouštění trombu •Inhibitory srážení krve: • •antitrombin III (AT III) – inhibitor trombinu a vytváří ireverzibilní komplex i s faktory XI,X,IX (čím je inaktivuje); jeho katalyzujícím kofaktorem je heparin •protein C, protein S – štěpí faktory V,VIII •trombomodulin – na membráně neaktivovaného endotelu; vyvazuje trombin, který pak následně aktivuje protein C a S •kumariny – antagonisté vitaminu K (warfarin) •vitamin K dependentní faktory: II,VII,IX,X (vit.K je zásadní pro jejich vazbu Ca2+ jako kofaktoru v koagulační kaskádě), protein C a S (role v jejich syntéze) •hirudin – přímý inhibitor trombinu; produkován pijavicemi • •Aktivátory fibrinolytického systému (fibrinolytika) • •urokináza, streptokináza – aktivují plazminogen na plazmin •tPA – tkáňový aktivátor plazminogenu (altepláza) • •Vyšetření při koagulačních poruchách • •anamnéza, fyzikální vyšetření •KO (krevní obraz) – počet destiček •zevní systém – INR, hladiny faktorů •vnitřní systém – aPTT, hladiny faktorů •trombinový čas, hladina fibrinogenu •D-dimery, EGT, FDP (degradační produkty fibrinu) •euglobulinová fibrinolýza •test kapilární krvácivosti •test fragility kapilár – Rumpel-Leede •hladiny inhibitorů – PC, PS, ATIII • • Hemokoagulace a fibrinolýza probíhají neustále současně, jde jen o to, na kterou stranu je právě nachýlená (ne)rovnováha ! Krajními polohami jsou potom krvácivé stavy (hemorhagické diatézy) na jedné straně a trombofilní stavy (trombembolická nemoc) na druhé straně. Krvácivé stavy – hemoragická diatéza •z poruch cévní stěny = vaskulopatie •z poruch počtu nebo kvality destiček = trombocytopenie a trombocytopatie •z poruch nebo nedostatku koagulačních faktorů = koagulopatie •vrozené – hemofilie, afibrinogenémie •získané – hypovitaminosa K, jaterní insuficience •diseminovaná intravaskulární koagulace •Krvácení z poruch cévní stěny •– vrozená nebo získaná porucha způsobující větší křehkost cévní stěny •etiologie – nedostatek vit.C, vrozené poruchy pojivové tkáně, stařecká purpura, léčba steroidy, Cushingův sy, vaskulitidy, Henoch-Schoenleinova purpura (závažnější postinfekční autoimunitní porucha) •příznaky – petechie až sufuze na kůži, při Henoch Schoenleinově purpuře i na vntiřních orgánech (projevující se jako bolesti břicha, kloubů, meléna, hematurie, neurologické příznaky) •diagnostika – Rumpel-Leede pozitivní, CIK •léčba – symptomatická, steroidy • Image result for rumpel leed Image result for henoch schonlein purpura •Krvácení ze sníženého počtu trombocytů •Etiologie trombocytopenie: •snížená tvorba – útlum •zvýšené odbourávání – tvorba PL – ITP •zvýšená spotřeba - TTP, HUS •poheparinová trombocytopenie •sekundární trombocytopenie •hypersplenismus – zvýšené vychytávání zvětšenou slezinou •mimotělní oběh, umělé srdeční chlopně – destičky se rozbíjí •Příznaky: •petechie na kůži a sliznicích, dobře pozorovatelné na měkkém patře •Diagnostika: •počet thr, PL proti thr, sternální punkce, CIK, pátrat po DIC, pátrat po systémových chorobách pojiva •Léčba: •základní choroba, dodávka trombocytárních koncentrátů, u ITP steroidy, vyšší dávky Ig, event. splenektomie • •POZOR! Neaplikovat injekce i.m. ! • •Krvácení při trombocytopatii •= vrozený nebo získaný defekt membrány nebo enzymatického vybavení destičky • •Etiologie •vrozená porucha •nepřilnavost (při poruše povrchových glykoproteinových kompelxů) - Glanzmanova choroba, Bernardův-Soulierův syndrom •von Willebrandova nemoc – narušuje funkci destiček sekundárně, viz další snímek •získaná porucha •při farmakoterapii - ASA a další antiagregancia, penicilin •urémie – •Příznaky: •spontánní krvácení obtížně stavitelné při poraněních, operacích, porodu •Diagnostika: •prodloužená doba krvácení •Léčba: •kauzální, stavění krvácení, vysazení léků •Von Willebrandova choroba •– nedostatek nebo špatná funkce von Willebrandova faktoru vedoucí k 1)porušení adheze a vzájemné agregace destiček 2)a také k neschopnosti vázat plazmatický faktor VIII (čímž ho nestabilizuje a neochrání před degradací) •AD dědičná mutace genu pro vWF, jedno z nejčastějších vrozených onemocnění srážlivosti krve •3 typy – různá tíže projevů (zvýšená krvácivost při operaci, porodu, úraze, časté epistaxe, zvýšená tvorba modřin, silnější menstruační krvácení, může být krev v moči a ve stolici, u těžkých forem krvácení do kloubů) •léčba není nutná, ev. před výkony substituce • Image result for von willebrand factor •Krvácivé stavy z vrozených poruch koagulačních faktorů •Hemofilie – vrozená porucha syntézy faktoru VIII (A), IX (B), XI (C) •neadekvátní krvácení při malých poraněních – do kloubů (následně může vést k trvalým deformitám – hemofilická artropatie), do GIT, do CNS, nadměrné krvácení z pupečníku při porodu, při obřízce •A,B – XR dědičnost (muž onemocní, žena pouze přenašečka); C – autosomálně intermediárně dědičná (postihuje i ženy), mírnější průběh •léčba substituční - koncentráty faktorů preventivně k udržení hladiny, doplnění faktorů před jakýmkoli invazivním výkonem, léčebně při počínajícím krvácení (riziko postupného vytvoření se protilátek), podpůrná léčba (RHB); •! POZOR - Neaplikovat injekce i.m. ! • • Image result for hemophilic joint Image result for hemophilic joint •Krvácivé stavy ze získaných poruch koagulačních faktorů •Diseminovaná intravaskulární koagulace - DIC •= aktivace intravaskulární tvorby trombů (hyperkoagulační stav, dochází k mikroischemizacím), tím se spotřebovávají koagulační faktory plus se aktivuje fibrinolýza (to vede zase k tendenci ke krvácení) •zpočátku bez příznaků, později zvýšené krvácení (rozkrvácí se i několik dní staré vpichy), orgánové dysfunkce z mikrotrombů, až možnost multiorgánového selhání •etiologie – intravaskulární přítomnost látek schopných aktivovat koagulační kaskádu •endotoxiny – při sepsi, malárii, virózách •embolie plodové vody, retence plodu, placenty •významné odkrytí smáčivé plochy – disekce, PE, popáleniny, crush syndrom •reakce antigen – protilátka, anafylaktický šok, inkompatibilní transfuze •další příčiny – akutní renální selhání, hadí jed, akutníi leukémie, mimotělní oběh •diagnostika a léčba DIC: AT III - aPTT INR trombocyty norma, mírné snížení fibrinogen norma, mírné snížení fibrinové monomery + + + degradační produkty - +- +++ fibrinolýza norma norma zkrácení Øpři hyperkoagulaci: nízkomolekulární hepariny, heparin10 000j. kontinuálně denně Øpři manifestním DIC: ATIII, event. čerstvá plazma Øpři hyperfibrinolýze: antifibrinolytika – Pamba, Cyklokapron, EAC Trombofilní stavy •= vyšší sklon k vzniku intravaskulární trombózy – recidivující trombózy od mladého věku (3. dekády) •vrozené - defektní hemokoagulační nebo fibrinolytické faktory •Leidenská mutace (mutace faktoru V), •mutace faktoru II, •deficit antitrombinu III, proteinů C a S, hyperhomocysteinemie •získané – vychází z Virchowovy trias: •stáza (pooperační období, období po porodu, těhotenství), •poškození cévní stěny (úrazy, popáleniny, varikozity, sepse, posttrombotické syndromy), •abnormality krve (těhotenství, orální kontraceptiva, malignity, nefrotický syndrom, traumata, popáleniny, infekce), –- hlavními rizikovými faktory jsou věk (nad 40 let) a pohlaví (ženy – estrogeny, kontraceptiva), dále kouření a obezita Vyšetřovací metody v hematologii •anamnéza, fyzikální vyšetření • •laboratorní vyšetření – KO (hladina Hb může poklesnout i s několikahodinovým zpožděním!), diff. bílý obraz krevní, FW (sedimentace), hladiny Fe, B12, folátu, Ca, KM, LD, B2M, CRP, jaterní soubor, urea, kreatinin, koagulační parametry – aPTT, INR, DDimer, EGT, FDP, fibrinogen • •hiatus leucaemicus – vedle nezralých buněk (myeloblastů) jsou přítomny zralé granulocyty, ale chybí mezistupně granulopoezy (promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty) – typický pro AML, chybí u CML • •speciální metodiky – barvení krevních nátěrů PAS – lymfoidní elementy, POX, Sudan – myeloidní, ALP v leu (u zánětu zvýšená), flowcytometrie s imunofenotypizací (podle CD antigenů na buněčném povrchu), délka přežívání krevních elementů, cytogenetické vyšetření – Philadelfský chromozom a jiné • • •sternální punkce (aspirát kostní dřeně na cytologické vyš.), trepanobiopsie (váleček kostní dřeně na histologické vyš.), biopsie lymfatických uzlin, sleziny, jater •lumbální punkce •stanovení histopatologického, ev. imunohistochemického typu z bioptického vzorku •RTG hrudníku, USG břicha (posouzení adenopatie, hepatosplenomegalie) •CT hrudníku, břicha a malé pánve v rámci stagingu onkologického onemocnění • Image result for sternální punkce Image result for trepanobiopsie •nádorové •nenádorové –infekční etiologie •virové – CMV, EB, HIV, hepatitidy, zarděnky, spalničky •bakteriální – TBC, brucelóza, tularémie, listerióza, chlamydie, syfilis •parazitární – toxoplazma, exotické •plísňové –neinfekční etiologie •autoimunitní, sarkoidóza, kožní onemocnění, štípnutí hmyzem, lékové reakce • Zvětšení lymfatických uzlin (lymfadenopatie) – dif.dg. Image result for lymfadenopatie Image result for lymfadenopathy Transplantace krvetvorné tkáně •autologní, allogenní •odběr kostní dřeně / sběr periferních kmenových buněk (vyplaveny do oběhu po stimulaci kostní dřeně) •příprava nemocného před transplantací •podání štěpu •období do uchycení štěpu •další průběh Děkujeme za pozornost !