Nemoci GIT II Nemoci tenkého a tlustého střeva Choroby tenkého střeva •anatomicko – fyziologicky – místo vstřebávání živin (cukry, tuky, aminokyseliny, Ca, Fe, žlučové kyseliny, vit. B12) •způsoby vstřebávání – aktivní transport, pasivní difúze, facilitovaná difúze, pinocytóza •motilita tenkého střeva – peristaltická vlna •lymfatický aparát – střevní plaky – obdoba bursy Fabricii – B-lymfocyty, vliv IgA na funkci a odolnost střevní sliznice Malabsorpční syndrom •porucha trávení (maldigesce) nebo vstřebávání (malabsorpce), vzniká sekundární porucha výživy •klinický obraz - slabost, úbytek hmotnosti, karenční syndromy, chronický průjem •diagnostika Ølaboratorně – anémie, sideropenie, hypalbuminemie, hypoproteinemie Øtoleranční testy – glykemická křivka, hladina vit. B12, křivka železa Øenteroklýza, biopsie sliznice tenkého střeva • Malabsorpční syndrom •Intraluminální příčiny (cholestáza, exo. Fuknce pankreatu, žaludeční hypersekrece) •Enterocytární příčiny (polékové, infekce, AI, Celiakie, Whippleova choroba) •Postenterocytární fáze (m.Crohn, amyloidóza,T-lymfom, střevní TBC) •Komplexní příčiny (syn. Bakteriálního přerůstání, sy. Krátkého střeva, endokrynopatie) Malabsorpční syndrom - léčba •dieta, omezení až vyloučení kritických složek – gliadin, mléko •chemicky definovaná strava – enterální podání •parenterální výživa •substituce vitaminů •enzymatické preparáty Deficit laktázy •neschopnost trávit mléčný cukr – laktózu •vznik v kterémkoli věku – po viróze? •příznaky – po požití syrového mléka křeče, nadýmání, průjem •postupně rozvoj karenčních příznaků •při nesnášenlivosti všech mléčných výrobků nutno dohrazovat Ca Další choroby tenkého střeva •nádory – karcinoid, velmi vzácné •akutní ischemie – infarzace – z důvodu embolie, trombózy, chronické venostázy – stavy předchozí : fi síní, srdeční selhání, hypoxie, hypotenze, abdominální angina •vaskulitida – bolesti v břiše, poruchy pasáže až infarzace, nebezpečí detrakčního syndromu •lymfadenitis mesenterialis – může napodobit appendicitidu, léčba ATB Choroby tlustého střeva •Dráždivý tračník •Obstipace •Divertikulóza •Ileus •Průjem •Kolitida •Tumory • Dráždivý tračník – colon irritabile •regulační porucha motility tlustého střeva, segmentární spasmy, hypo- a hypermotilita různých úseků •vznik podporuje málozbytková strava, abusus laxativ, antacida, codein •příznaky- ranní debakly, postprandiální průjem, funkční průjem, bolestivé pocity v břiše, intenzita závisí i na psychické zátěži • Colon irritabile II •diagnostika – většinou jasná již z anamnézy (opakované ranní stolice, závislost na psychickém zatížení), nutno vyloučit všechny organické příčiny •režim, dieta, spasmolytika, anxiolytika, krycí směs, někdy deriváty ASA Zácpa, obstipace •jako příznak Ømechanická – Tu, stenózy, hernie Øendokrinní a metabolická – hypotyreóza, dehydratace, hypokalémie Øneurogenní – aganglioza, míšní léze, SM, Parkinsonova choroba Ømedikamentózní – antacida, anticholinergika, hypotenziva, opiáty, antidepresiva Øbolestivé řitní afekce, reflexně podmíněná Zácpa jako nemoc •útlum defekačního reflexu - časové poměry, kvalita WC, vynechání snídaně, směny, sedavá práce •příznaky - zpočátku nenápadné - plnost, bolesti hlavy, při abusu laxativ irritace střeva, spasticita - paradoxní zhoršení zácpy •diagnostika - anamnesticky, nutno vyloučit další možné příčiny (Tu, hypotyreóza, hypokalémie)CAVE změna charakteru stolice! Zácpa - léčba •obnovení defekačního reflexu - ráno po probuzení vypít 200-300 ml vlažné vody, poté toaleta, snídaně, čípek a po 15 minutách se pokoušet o vyprázdnění - využití gastrokolického reflexu •dostatek tekutin •režim, dostatek pohybu •masáže břicha •laktulóza - jediné povolené laxans •domnělá zácpa - představa o nutnosti každodenního vyprázdnění Divertikulóza tračníku •výchlipky sliznice štěrbinami ve svalové vrstvě - nepravé divertikly •vznik - usilovnou peristaltikou při máloobjemové stolici •příznaky - asymptomaticky, divertikulitida, krvácení •diagnostika - endoskopicky, irrigo, nutno pravidelně kontrolovat - nebezpečí vzniku Ca!! •léčba - složení stravy, spasmolytika, při opakovaných krváceních chirugicky Divertikulóza Ileus - střevní nepůchodnost •mechanický - strangulační (hernie, volvulus, invaginace) - obturační (intralum., intra- extramurální) •neurogenní - paralytický - toxický, reflexní, metab. •cévní - trombóza, embolie mesent. •smíšený - peritonitida Ileus II •průběh - sekrety stagnují, vytváří se „třetí prostor“, vede k metabolickému rozvratu, šoku •příznaky - bolest, zvracení, zástava plynů a stolice, dehydratace, hapovolemický šok, u vysoko uloženého - zvracení žaludečního obsahu se žlučí, u nízko uloženého - „miserere“ •fyzikální vyšetření - vzedmuté břicho, bubínkový poklep difuzně, usilovná peristaltika a ztužování kliček u obstrukčního, „hrobové“ ticho u paralytického Ileus III •diagnostika - nativní RTG břicha vodorovným paprskem - hladinky - laboratorně - leukocytóza, ionty, acidobazická rovnováha •diferenciální dg - biliární, renální kolika, pankreatitida, extrauterinní gravidita, pseudoperitonitida diabetická •léčba - paralytický - úprava vnitřního prostředí, nasogatrická sonda, syntostigmin - mechanické a cévní - chirurgicky Průjem - diarrhoe I •zvýšení počtu stolic, zřídnutí konzistence •sekreční průjem - aktivní vylučování vody do střevního lumen, neutichá při lačnění •osmotický průjem - obsah střeva je hyperosmolární a nasává tekutinu z tkání do střevního lumen, při lačnění ustává •kombinace Průjem II •etiologie • enterotoxikózy • akutní infekční průjmy • stavy napodobující akutní infekční průjmy • subakutní • chronické nebo recidivující průjmy Nejčastější původci střevních nákaz v ČR Průjem III •léčba úvodní - rehydratace, úprava vnitřního hospodářství, dieta - černý čaj, rýžový, mrkvový odvar, 3 dny staré housky, banán, marmeláda, šunka, máslo •léčba medikamentózní •střevní desinficiencia (Endiaron, Ercefuryl) •zpomalení peristaltiky (Reasec, Imodium) Záněty tlustého střeva •primární - proktokolitida, colitis regionalis •sekundární - ischemická, postiradiační, při divertikulitidě Ischemická kolitida •stenóza a. mesenterica sup. nebo inf., hranicí povodí je lienální flexura - zde nejčastěji poruchy prokrvení •embolie, trombóza -infarzace střeva, nekróza •inkompletní uzávěr - AS, snížení min. výdeje •příznaky - bolesti obvykle v levém boku, průjem s příměsí, někdy jako NPB •diagnostika - endoskopie, Doppler, angiografie •léčba - chirurgická, ATB, normalizace cirkulace Ischemická kolitida Další záněty tračníku •Crohnova kolitida – IBD, projevy Crohnovy nemoci na tlustém střevě – vzácnější •Ulcerózní kolitida- IBD •iradiační kolitida - akutní reakce na ozáření, může přejít do chronicity - tenesmy a průjmy i několik let po ukončení terapie, poruchy vstřebávání minerálů, živin •pseudomembranózní kolitida - obávaná komplikace při léčbě ATB, ale i při celkově špatném stavu, vyvolává Clostridium difficile - léčba - Vancomycin p.o. Nádory tlustého střeva •benigní - polypy - prominence sliznice do lumina (přisedlý, stopkatý) •histologicky - hyperplastické, adenom - působí obtíže - krvácení tenesmy, mohou maligně metaplázovat •postup - opakované kontroly kolonoskopické, snesení polypů, histologická kontrola •Gardnerův syndrom, Peutz-Jeghersův syndrom - dědičná adenomatóza tračníku - 100% prekanceróza Polyp tračníku Kolorektální karcinom •nejčastější karcinom v našich zemích •60-70% v rektosigmoideu •60% rektálních palpovatelných prstem •etiologie - kancerogeny v potravě, čím upravenější strava, tím více Ca tračníku •příznaky - změna charakteru stolice!!! •vzestupný tračník - anemizace, okultní krvácení •sestupný tračník - subileózní stav, krvácení zřetelnější Kolorektální Ca •Lokalizace nádorů dle četnosti levý tračník – 64 %; –rektum – 30 %; –sigmoideum – 26 %; –colon descendens – 8 %; •colon transverzum – 13 %; •colon ascendens – 9 %; •caecum – 14 %. • Kolorektální CA Kolorektální CA Kolorektální CA . I chirurgická léčba St. II chirurgická léčba (v případě N1 NX následuje chemoterapie) St. III operace a vždy chemoterapie St. IV resekce, nebo indukční terapie a pak resekce, nebo paliativní léčba Stádium 0 Tis N0 M0 Dukes A Stádium 1 T1 N0 M0 Dukes A T2 N0 M0 DukesA Stadium 2 T3 N0 M0 Dukes B T4 N0 M0 Dukes B Stadium 3 T1–4 N1–3 M0 Dukes C Stadium 4 T1–4 N1–3 M1 Dukes D Hemoroidy •vnitřní -větévky arterie, proto krvácení častěji a více, může vést až k anemizaci, prolabují •vnější - rozšíření análních žil, krvácení řidčeji, více trombotizují nebo se zanítí •léčba - péče o řídkou stolici, omývání po stolici, masti, čípky, celková léčba venotoniky Karcinoid •benigní, ale progredující nádor na tenkém střevě, ale i na mnoha jiných místech, produkuje serotonin - biogenní ami, pomalý průběh •příznaky - záchvatovité vzestupy TK s výsevem prchavého exantému na horní polovině těla •diagnostika - sběr moči na HIOK, CT angiografie, enteroklýza •léčba - chemoterapie, interferon, 5-FU, streptozocin • IBD •Jedná se o chronická zánětlivá onemocnění trávicího traktu, která bývají provázena bohatými extraintestinálními příznaky • Obě choroby začínají v dětství nebo během dospívání a jejich etiologie je nejasná. •Incidence a prevalence nespecifických střevních zánětů v posledních letech stoupá, 20-30 % pacientů jsou děti do 18 let. M.Crohn •chronické zánětlivé onemocnění s granulomatózní reakcí postihující nejčastěji terminální úsek ilea •etiologie – genetické vlivy, autoimunitní vlivy •postihuje segmenty střeva formou aftózních vředů, stenóz •často vznikají ileózní stavy, píštěle •nejčastěji operovaná část populace • M.Crohn •příznaky chronické – vleklý průjem, tendence k tvorbě píštělí, kloubní projevy, iridocyklitida, sakroileitida, erytema nodosum •příznaky akutní – bolest stálá nebo kolikovitá, teploty, subileózní stav, podoba s appendicitidou •diagnostika – laboratorně FW, anémie, sideropenie, RTG – enteroklýza, biopsie •léčba – desinfekce střeva, spasmolytika, sulfasalazin, kortikoidy, imunosuprese, zpomalení peristaltiky Reasec, Imodium • IBD Mukózní postižení ilea při m. Crohn Pseudopolypy při m.Crohn Ulcerózní kolitis •hemoragicko-hnisavý až ulcerózní zánět sliznice a submukózy konečníku a přilehlé části colon (proctocolitis, popř. celého colon – pancolitis, nikdy nejsou změny v tenkém střevě). 20 % pacientů je diagnostikováno před dvacátým rokem života • UC •Gastrointestinální příznaky: –průjmy s krví; bolesti podbřišku v souvislosti s defekací; tenesmy (bolestivé nucení na stolici, po defekaci přetrvává pocit nucení).[1] –Podle lokalizace rozlišujeme dva základní syndromy: rektální syndrom – tenesmy (nutkavý pocit na stolici s defekací malého množství stolice nebo hlenu s krví); kolitický syndrom – křečovité bolesti břicha s vodnatými průjmy s příměsí krve a hlenu, ztráty albuminů. •Extraintestinální manifestace: Jsou podstatně méně časté než u Crohnovy choroby. Patří mezi ně: artralgie, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum • IBD Crohnova choroba ulcerózní kolitida lokalizace celý trávicí trakt, nejčastěji terminální ileum rektum a kolon způsob postižení segmentární (střídání zánětlivých a nepostižených úseků) kontinuální postup orálním směrem RTG břicha ztluštění střevní stěny, stenózy vymizelá haustrace endoskopie diskontinuální postižení, fokální afty, lineární vředy hemoragická sliznice, difuzní zánět, pseudopolypy histologie zánět všech vrstev střevní stěny (transmurální) zánět sliznice a submukózy typické epiteloidní granulomy, lymfocytární infiltráty kryptitida, kryptové abscesy klinický obraz bolesti břicha, průjmy – vzácně s krví krvavé průjmy s tenezmy horečka, úbytek hmotnosti, anorexie, opoždění růstu komplikace tvorba píštělí, stenóz a abscesů zvýšené riziko vzniku karcinomu IBD Děkuji za pozornost! •