Pneumologie II Záněty průdušek Nádory průdušek Dělení zánětů dolních cest dýchacích: 1.Tracheobronchitida 2.Bronchitida 3.Bronchiolitida 4.Pneumonie (zánět/zápal plic) Tracheobronchitis acuta. Bronchitis acuta, I •definice –zánětlivé onemocnění sliznice tracheobronchiálního stromu, –vyskytují se poměrně často, většinou společně se záněty horních cest dýchacích –záněty katarální, hnisavé, hemoragické, ulcerózní •etiologie –50% viry (adeno, echo, rino-), mykoplazmata, bakterie (většinou komplikují virovou), plísně, –inhalace dráždivých látek, –iatrogenní poškození (endotracheální kanyla) •příznaky –dráždivý kašel, zpočátku bez expektorace, později produktivní do 14 dnů– bělavé,žluté, zelené sputum, –bolest za hrudní kostí, –bolesti kloubů, svalů –zvýšení teploty, –poslechově prodl. exspir., pískoty, vrzoty, Tracheobronchitis acuta. Bronchitis acuta II •diagnostika –příznaky a fyzikální nález, –RTG nepřínosné, pouze u komplikovaného průběhu (↑ CRP, hnis sputum, teploty) k vyloučení pneumonie –CRP u virové etiologie nereaguje, u bakteriální zvýšeno, Leu ↑ –vzhled sputa •bělavé šedé – virový původ, •hnědé, zelené, žluté – bakteriální –mikroskopie, kultivace sputa •komplikace –zhoršuje průběh chronických onemocnění, –možná progrese do bronchopneumonie, – zhoršení astmatu, –u dětí možnost bronchiolitidy, –opakované bronchitidy mohou být projevem imunodeficitu Tracheobronchitis acuta. Bronchitis acuta III •léčba –klid a hydratace, –expektoriancia a mukolytika, –při neproduktivním kašli antitusika –ATB terapie (aminopnicilin, makrolid) : •u zřetelně hnisavé expektorace, ↑ CRP, horečky •chronicky nemocných ATB jako profylaxe nasednutí bakteriální infekce, –při spastické formě bronchodilatancia, steroidy, –při inhalaci dráždivých plynů lokálně kortikoidy Akutní bronchiolitida I •definice - akutní zánět průdušinek, jehož charakteristickým znakem je generalizovaná, často těžká obstrukce (zvláště u dětí), může přejít do fibroindurativního procesu •etiologie –masivní inhalace málo rozpustných plynů (čpavek, kys. sírová), –infekční etiologie u dospělých zřídka – CMV, HIV, po chřipce, –systémové choroby pojiva •příznaky –výrazná dušnost a dráždivý kašel, –teploty, schvácenost, –necharakteristické chrůpky, –hypoxémie při rozsáhlém postižení Akutní bronchiolitida II •diagnostika –základní laboratorní vyšetření –biochem a KO, diff –Funkční vyšetření plic (obstrukční nebo smíšená ventilační porucha –Skiagram hrudníku, ev. (HRCT) –Vyšetření krevních plynů a ABR •komplikace –respirační insuficience, –vývoj obliterující bronchiolitidy •léčba – ATB, kortikoidy, O2, beta-mimetika, steroidy po několik měsíců k prevenci obliterace bronchiolů Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) •léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet •Definice - CHOPN je charakterizováno omezeným průtokem vzduchu v průduškách tzv. bronchiální obstrukcí ( není plně reverzibilní, je obvykle progredující), která vzniká postupně v důsledku patologické, chronické zánětlivé reakce dýchacích cest a plicního parenchymu na škodlivé částice a plyny (zejm. kouření) •Častěji muži • • • CHOPN I •patogeneze: •Škodlivé částice nebo plyny → dlouhodobá expozice vyvolá abnormální zánětlivou reakci (primárně neinfekční zánět) dýchacích cest a plic → dochází k hypersekreci hlenu a komplexní remodelaci postihující: –Proximální DC → chronická bronchitida –Periferní průdušky → obstrukční bronchiolitida –Plicní parenchym → emfyzém –Plicní cévy → plicní hypertenze •Remodelace vede k bronchiální obstrukci •rizikový faktor (RF): –Kouření tabáku, genetika – deficit AAT, prachové a chemické znečištění vzduchu v pracovním prostředí, komunitní prostředí •příznaky: –Dušnost, kašel, hlenotvorba, pískoty, cyanóza, tíha na hrudníku •diagnostika: nález bronchiální obstrukce , resp. příznaky a inh. Rizika –spirometrie (obstrukční ventilační porucha), krevní plyny, CT plic, hladina AAT •terapie: odstranění RF, plicní RHB, inhalační bronchodilatans a kortikosteroidy, expectorancia, mukolytika, oxygenoterapie •Dělení dle fenotypu: –Bronchitický •Produktiv kašel a nad 3měs/rok v posl. min. 2l •může se vyvinout z chronické bronchitidy –Emfyzematický •Neproduktivní kašel •Známky emfyzému –Bronchiektatický –překryv s Astmatem CHOPN II Chronická bronchitida I •definice – kašel s expektorací přetrvávající nejméně 3 měsíce po sobě jdoucí ve 2 letech po sobě jdoucích •etiologie –exogenní – kouření, infekce, vlivy pracovního prostředí, –endogenní – alergie, věk, pohlaví (muži), imunodeficit, mukoviscidóza •diagnostika –fyzikálně od negativního nálezu až po kombinaci vlhkých a suchých fenomenů, –RTG, –funkční vyšetření plic – prostá bez obstrukce, komplikovaná s obstrukcí – dle FEV1 a TI indexu (FEV1/FVC), obecně FEV1 sníženo pod 80% – Chronická bronchitida II •komplikace – exacerbace, bronchopneumonie, bronchiektázie, plicní absces •léčba – odstranění příčin, sanace fokusů, dechová cvičení, poklepové masáže, imunizace, balneoterapie, při exacerbaci ATB, sekretolytika, hydratace, betamimetika, steroidy lokálně •preventivní opatření – nekouřit, zajištění bezprašnosti pracovního prostředí • • Plicní emfyzém I •definice - zvětšování vzdušných prostorů distálně od terminal. respiračních bronchiolů resorpcí alveolárních sept →hyperinflace plic, zmenšování dých. plochy, vznik bul •etiologie – bronchiální obstrukce – při výdechu zůstává vlivem zmenšení průsvitu bronchů část vzduchu v alveolu – air trapping (↑ rezidual.V) •příznaky – dušnost, inspirační postavení hrudníku, zapojování pomocného dýchacího svalstva, špulení rtů při výdechu – zvyšování odporu v dýchacích cestách Plicní emfyzém II •diagnostika –hypersonorní poklep, snížená hranice plic, tiché dýchání s prodlouženým exspiriem, –RTG – zvýšeně transparentní parenchym, nízký stav bránic, –spirometrie – obstrukce, snížení FVC •komplikace – cor pulmonale, respirační insuficience, PNO při prasknutí buly •léčba – vyloučení škodlivin přeléčování infektů ATB, dechová cvičení – výdech proti odporu, sekretolytika, dlouhodobá oxygenoterapie nízkým průtokem, náhrada alfa1 antitrypsinu Plicní emfyzém III plicní emfyzém parenchnorm CLE IMG_0037 Astma bronchiale I •definice – heterogenní on. charakterizované chronickým zánětem a remodelací průdušek, spojenými s jejich hyperreaktivitou a variabilní, často reverzibilní, obstrukcí •etiologie –Dědičné faktory (atopie - ↑ tvorba IgE na alergeny) –vlivy vnějšího prostředí –(infekce, dráždivé a toxické látky, námaha, chlad, léky – ASA, betablokátory, psychogenní vlivy) •příznaky –opak. stavy dušnosti, dráždivý kašel, pískoty, sevření/tíha na hrudi, zapojování přídatného dech. svalstva, hleny –Často v noci či nad ránem Astma bronchiale - mechanismus Astma bronchiale II •komplikace – status astmaticus, vývoj CHOPN •diagnostika –Anamneza, fyzikálně, –vyšetření sputa – eosinofily, –alergologie, –spirometrie, –Bronchoskopie, –bronchodilatační test ( ukazuje reverzibilitu BO), bronchokonstrikční test (vyšetřuje hyperreaktivitu) •léčba –Nefarmakologická:snížení expozice alergenům, nekouřit, sanace fokusů, odstranění anatomických abnormalit, –Farmakologická: inhalační beta-mimetika a anticholinergika, KST inh. I systémově, retardované teofyliny, balneoterapie, anti IgE –Kontrolující léčba (dlouhodobě působící) x úlevová (rychlý nástup, krátkodobý účinek) –Status astmaticus – krátkodobé bronchodilatans (B2SM), i.v. kortikosteroidy,., O2 , inhalace sekretolytik, ATB, event. NIV či UPV – • Astma bronchiale III •status astmaticus –forma exacerbace astma bronchiale, která způsobí protrahovanou dušnost nereagující na běžnou terapii. •dělení AB: lehké, středně těžké, těžké •OLA – obtížně léčitelné astma (nespolupráce v léčbě, expozice alergenům) a TRA – těžké refrakterní astma (i přes dobře nastavenou léčbu) Astma versus CHOPN •začátek v mladém věku (často v dětství) •Náhlý začátek, příznaky se mění den ode dne •zhoršení v noci nebo nad ránem – cirkadiánní rytmus bronch. tonu •alergie, rhinitis allergica, ekzém (často současně) •rodinná anamnéza •Reverzibilita obstrukce •Léčba eliminuje zdravotní potíže •Nízká úmrtnost • •začátek ve středním věku • •Postupný začátek, příznaky pomalu progredují •Zhoršování v chladném období • • •anamnéza kouření • • •Ireverzibilita obstrukce •Léčba zpomaluje průběh nemoci •Vysoká úmrtnost Bronchiektázie I •definice - vakovité nebo válcovité trvalé rozšíření bronchů středního a malého průsvitu, často po zánětech – slabost stěny bronchu •etiologie –vrozené – syndrom ciliární dyskineze, cystická fibróza, defekty imunity, – získané – recidivující pneumonie, CHOPN, TBC, stenóza bronchu •příznaky – vykašlávání velkého množství sputa, trojvrstevné – pěna, hlen, hnis, časté exacerbace se zhoršením dušnosti, teplotami Bronchiektázie II •diagnostika – anamnéza, poslechově přízvučné chropy v místě ektázie, mikrobiologické vyšetření sputa, RTG hrudníku, HRCT, bronchoskopie, vyloučení vrozených příčin •komplikace – hemoptýza, opakované pneumonie, plicní absces, metastatické abscesy, amyloidóza, respirační insuficience, cor pulmonale •léčba – chirurgická u jednostranných, konzervativní – bronchiální toaleta, masáže, inhalace, léčba ATB při zhoršení, imunizace Bronchiektázie - RTG Nádory průdušek a plic I •Benigní nádory – asi 10% plicních nádorů, rostou expanzivně •histologicky – hamartomy, leiomyomy, lipomy, fibromy, chondromy •příznaky – periferně uložené jsou němé, pokud utlačují bronchus – atelektázy, recidivující pneumonie •diagnostika - RTG hrudníku, bronchoskopie •léčba - chirurgická Nádory průdušek a plic II •Maligní nádory •bronchogenní karcinom •malobuněčný 25% - vyhradně kuřáci, rychlý růst a časné mts, špatná prognoza, •nemalobuněčný 74% -i nekuřáci, •plicní sarkom, •sekundární nádory – metastázy •etiologie –kouření 90% nemocných s nádory jsou kuřáci, hranice rizika - 200 000 vykouřených cigaret, –profesionální – azbest, arsen, nikl, ionizační záření, nitrosaminy, aromatické uhlovodíky, mykotoxiny, silikózy, pneumokoniózy –potencující vlivy – genetická zátěž, znečištění ovzduší, mutageny, jizvy v plicním parenchymu, kaverny – Nádory průdušek a plic III •příznaky včasné (intrabronchiální růst) – hemoptýza, teploty, recidivující pneumonie v témže místě, kašel, dušnost vpozdní – celkové – váhový úbytek, slabost, nechutenství, způsobené místním růstem – dysfonie, dysfagie, dechové obtíže, Hornerův syndrom, Pancoastův sy, sy horní duté žíly vmimoplicní příznaky - paraneoplastický syndrom – nádorové mediátory – endokrinní, koagulační, myastenie, polymyositida, dermatomyositida •komplikace – metastázy do regionálních uzlin, mediastina, kostí, jater, mozku, nadledvin, bolest, tromboembolické komplikace, karcinomatózní pleuritida, •diagnostika – RTG hrudníku, bronchoskopie s biopsií, CT, HRCT, význam cytologie sputa sporný, nádorové markery – NSE, CYFRA 21-1, TPA •stadia – u nemalobuněčného podle TNM, u malobuněčného – forma limitovaná nebo extenzivní • Nádory průdušek a plic - RTG plicníTu Nádory průdušek a plic - RTG Cabronchgenní 30 P2120015 spikulace do okolí bronchus vedoucí do zastínění MALIGNITA Nádory průdušek a plic IV •léčba vmalobuněčný Ca, limitovaná forma - systémová chemoterapie s radioterapií, extenzivní forma systémová chemoterapie, profylaktické ozáření CNS, chirurgie méně vhodná vnemalobuněčný – chirurugická léčba vzhledem k celkovému stavu a rozsahu resekce, neoadjuvantní chemoterapie – zmenšit rozsah nádoru před operací, zabránění vzniku metastáz, inoperabilní stadium IIIB – chemo a radioterapie, stadium IV – chemoterapie • Nádory průdušek a plic V •léčba komplikací – vkostní metastázy – analgetická radioterapie vmetastázy do CNS – chir. Odstranění, antiedematózní léčba vkarcinomatózní pleuritida – pleurodéza bleomycinem vléčba bolesti vléčba dušnosti Děkuji za pozornost