Onemocnění srdce I Anatomie a fyziologie srdce Vyšetřovací metody v kardiologii Srdeční selhání Arytmie Anatomie a fyziologie srdce •anatomie – síně, komory, septum, chlopně, aorta, plicnice, perikard, epikard, endokard, věnčité tepny •mikroskopická anatomie - převodní systém srdeční, pracovní myokard •fyziologie srdeční činnosti – srdce jako pumpa, srdeční baroreceptory, faktory ovlivňující sílu srdečního stahu (kontrakce, preload, afterload, synergie stahu), endokrinní funkce (ANP, BNP) Vyšetřovací metody v kardiologii I qanamnéza, fyzikální vyšetření – poslech srdeční ozev, plic, TK, TF, SpO2, hepatomegalie, hepatojugulární reflux, náplň krčních žil, DKK qlaboratorní vyšetření – KO, iontogram, Troponin, NTproBNP, DD, funkce ledvin, TSH, fT4, astrup qEKG, zátěžové testy, Holterovo monitorování, HUT test qEchokardiografie qRTG S+P Normální EKG Normální RTG hrudníku normalRTG Vyšetřovací metody v kardiologii I qkatetrizace – intrakardiální tlaky, měření výdeje, ventrikulografie, koronarografie qCT koronarografie qCT angiografie plicnice, scintigrafie qradionuklidová vyšetření – perfúzní scintigrafie myokardu, SPECT – jednofotonové emisní CT, radionuklidová ventrikulografie qMR – k posouzení přesné lokalizace nekrózy – rozdíl mezi myokarditidou (střední část stěny, subepikardiální), ICHS (transmurální, subendokard.), KMP q Ventrikulografie RLVG RLVG diast Srdeční selhání I •definice – klinický syndrom vznikající jako důsledek působení KVS chorob na myokard. Ty vedou k systolické a nebo diastolické dysfunkci srdce. •etiologie qICHS qHypertenze qKardiomyopatie, myokarditidy, endokarditidy qChlopenní vady qArytmie Srdeční selhání II •kompenzační mechanizmy Øsrdeční hypertrofie Øsrdeční dilatace Øzvýšení aktivity sympatiku Øzvýšená aktivita renin – angiotenzin – aldosteronového systému Srdeční selhání III •druhy selhání Øpodle selhávající komory – pravostranné, levostranné Øpodle rychlosti průběhu – akutní, chronické, akutně dekompenzované chronické Øpodle typu vyvolávající dysfunkce – systolické, diastolické ØPodle ejekční frakce LK – ze zachovalou (>50%), sníženou (<40%) nebo EF ve středním rozmezí (EF 40-50%) •funkční klasifikace NYHA (New York Heart Association) •NYHA I – bez omezení činnosti •NYHA II – běžné činnosti vyvolávají dušnost •NYHA III – nevelká námaha vyvolává dušnost •NYHA IV – klidová dušnost Akutní levostranné selhání I •definice – náhlá ztráta schopnosti levé komory přečerpat krev do systémvého oběhu (systolické) a nebo odčerpat z plicního řečiště (diastolické) •etiologie – akutní zhoršení chronického selhání, AIM, hypertenze, myokarditidy, kardiomyopatie, ruptura papilárního svalu a jiná poškození chlopní, hyperkinetická cirkulace, arytmie •Zhoršující faktory – fyzická námaha, zvýšení přívodu tekutin a solí, infekt, vynechání léků Plicní edém před a po terapii Akutní levostranné selhání II •příznaky – dušnost, ortopnoe (dušnost horší vleže, obv. v noci), tachypnoe, pocení, centrální cyanóza, distanční vlhké chropy, expektorace narůžovělého zpěněného sputa •diagnostika üposlechově vlhké nepřízvučné chropy, zpočátku bazálně, později výše, astma cardiale ü RTG – hyperémie plicního oběhu, obraz plicního edému, zvětšení srdečního stínu ü EKG – arytmie, hypertrofie LK, známky staršího nebo akutního IM ü ECHO – dilatace LK, snížení EF, chlopenní vady, poruchy kinetiky Akutní levostranné selhání III •komplikace – arytmie, kardiogenní šok, žilní trombózy, respirační selhání •Léčba: üAkutní: poloha vsedě, O2, nitráty, diuretika, morphin, antiarytmika, při neúspěchu řízená ventilace üStředně a dlouhodobá: ACEi, BB, diuretika, MRA, ARNI •Nutná léčba vyvolávající choroby – snížení TK, léčba IM, arytmií… Akutní pravostranné selhání I •definice – náhlá ztráta schopnosti pravé komory přečerpat krev přitékající z velkého oběhu nebo odtékající do malého (plicního) oběhu •etiologie – ICHS, arytmie, přenesení levostranné selhání, náhle vzniklá překážka v oběhu - PE, PNO, perikarditida •příznaky – dušnost (pleurální výpotky), tachypnoe, tachykardie, zvýš. Náplň krčních žil, hepatomegalie, ascites, otoky DKK až anasarka, pocení, úzkost Akutní pravostranné selhání II •diagnostika – přeplnění hrdelnic, cyanóza, bolestivost jater, EKG – pravostranné přetížení, RTG - vpotky, ECHO – dilatace pravostranných oddílů, plicní hypertenze, scintigrafie, angiografie, Doppler žil •komplikace – arytmie, respirační/ jaterní/ renální selhání, predispozice k infektům a DVT •diff. dg. – plicní edém, astmatický/CHOPN záchvat, psychogenní dušnost, IM, pleuritida Akutní pravostranné selhání III •léčba – kyslík, poloha v polosedu, podle příčiny antikoagulace, trombolýza u PE, diuretika, bronchodilatancia, sedace, obvykle obdobná jako u levostranného Øpři pneumoniích ATB, mukolytika Øpři PNO drenáž •preventivní opatření üantikoagulační léčba u rizikových k prevenci PE üantiarytmika, diuretika a léčba chronického srdečního selhání k prevenci akutní dekompenzace Chronické levostranné selhání I •definice – postupná systolická či diastolická dysfunkce LK •etiologie – opakované akutní srdeční selhání, dlouhodobé působením KVS chorob •příznaky – snížená výkonnost, únavnost, námahová dušnost postupně přicházející v klidovou, postupně neschopnost ležet na rovné podložce, zvyšování počtu polštářů, u starších zhoršení mentálních funkcí, bolesti hlavy, spavost Chronické levostranné selhání II •diagnostika – fyzikálně – zvedavý úder hrotu, cval, tachykardie, nepřízvučné chrůpky při bazích, RTG – zvětšení LK, zmnožení plicní kresby, venostáza v malém oběhu, EKG – přetížení, hy LK, difúzní známky ischemie, poruchy rytmu – extrasystoly •diff. dg. – dušnost a únava jiného původu, u starších mentální poruchy jiného původu • Chronické levostranné selhání III •komplikace – arytmie, akutní zhoršení s plicním edémem, kardiogenní šok, tromboembolické komplikace ze zpomalení žilního toku •léčba Øléčba příčiny – kompenzace hypertenze, léčba ICHS, chlopenních vad, redukce hmotnosti, profylaxe trombózy, omezení příjmu soli, vynechání negativně inotropních léků ØACEI, ARB, MRA, ARNI Ødiuretika Øbetablokátor Øantiarytmika Øu mladších nemocných zvažovat transplantaci srdce Chronické pravostranné selhání I •definice - postupná ztráta schopnosti pravé srdeční komory přečerpávat krev přitékající z velkého oběhu •etiologie a patogeneze – ICHS, arytmie, plicní choroby (CHOPN, astma, fibróza), CTEPH, porucha chlopenního aparátu, pokročilé levostranné selhání •příznaky – slabost, únavnost, dušnost, otoky DKK gravitační, ztráta chuti k jídlu z městnání v oblasti břicha, nykturie – vleže uvolněné edémy, závratě, nespavost, neklid, zmatenost ze snížené perfúze mozku Chronické pravostranné selhání II •diagnostika – poslechově známky plicního postižení, cval, zvýšená náplň jugulárních žil, cyanóza, hyperémie jater, HJ reflux, •RTG – zvětšení srdečního stínu, výpotek v pleurálních dutinách – častěji vpravo •EKG – pravostranné přetížení, BPTR, často FS /flutter síní •ECHO – zvětšení, dilatace dx oddílů, plicní hypertenze, v KO polyglobulie Chronické pravostranné selhání III •komplikace – arytmie, žilní trombózy, plicní embolizace, kožní změny při edémech DKK •diff. dg. – hypoproteinemické edémy, dušnost jiného původu, cyanóza jiného původu, sy horní duté žíly, konstriktivní perikarditida, uroinfekce, ascites a pleurální výpotek jiného původu, otoky renálního původu •léčba – spíše klidový režim, restrikce soli, redukce hmotnosti, ACEI, ARB, BB, MRA, ARNI, diuretika, antiarytmika Arytmie I •definice – poruchy tvorby a nebo vedení srdečního vzruchu •etiologie Øpoškození struktur převodního systému ischemií, zánětem, toxicitou xenobiotik Øhypertenze, iontové dysbalance, hormonální dysbalance, podání léků, neurovegetativní dystonie Arytmie II •příznaky – pocit nepravidelnosti chodu srdce, bušení, bušení se vznikem stenokardií, vynechávání, závratě, synkopy, pády, slabost, nevýkonnost, až NSS •diagnostika – EKG, fyzikální vyšetření k vyloučení hypertyreózy, hypertenze, chlopenních vad, Holter, zátěžové EKG, ECHO, event recorder, loop recorder, iontogram, TSH, fT4, vyšetření vegetativního systému HUT test (head-up tilt test) •komplikace – srdeční selhání, hypotenze až šok, KMP, manifestace poruch prokrvení mozku – synkopa Arytmie III •Dělení dle mechanizmu qz poruch tvorby vzruchu qz poruch vedení vzruchu qz poruch tvorby i vedení vzruchu q •Dle projevů q Tachykardie, bradykardie, eufrekvenční q Arytmie z poruch tvorby vzruchu I •respirační arytmie – změny TF s dýcháním •bradyarytmie Øsyndrom nemocného sinu (SSS) – akutně atropin, dlouhodobě kardiostimulátor Øsyndrom karotického sinu – podráždění sinu vede k aktivaci vagu, reflexní pokles TK a TF, synkopa ØHypotyreoza, hyperkalemie, hypoxemie, centrální Arytmie z poruch tvorby vzruchu II •tachyarytmie Øsinusová tachykardie – převaha sympatiku, hypertyreóza, kardiální selhávání, plicní embolizace, reflexně při poklesu TK, léčba – základní onemocnění, beta-blokátory, verapamil Øfibrilace síní – nejčastější arytmie, mikroreentry arymtie, kroužení vzruchu chaoticky v síních- nevyvolá adekvátní stah síní, nepravidelný převod na komory, léčba – kontrola rytmu/kontrola frekvence qKontrola rytmu - kardioverze üFarmakologická – propafenon,amiodaron üElektrická- el. Výboj v celk. anestezii qKontrola frekvence – BB, verapamil, digoxin qNutná antikoagulace (obvykle trvale): LMWH, VKA, DOAC qÚspěch léčby závisí na věku, komorbitidách a velikosti LS. Sinusová tachykardie Fibrilace síní Arytmie z poruch tvorby vzruchu III •flutter síní – makroreentry arytmie - krouživý vzruch po síních vyvolává rychlé drobné pravidelné depolarizace síní – pravidelný převod na komory. léčba – jako fi síní •komorová tachykardie – 3 a více za sebou následující široké komorové komplexy, vede k hypotenzi, synkopě, srdeční zástavě. léčba – dle závažnosti antiarytmika, akutně defibrilace, při recidivách ICD Flutter síní Komorová tachykardie Arytmie z poruch tvorby vzruchu IV •komorový flutter, komorová fibrilace – maligní arytmie, kontrakce komor hemodynamicky neúčinné, zástava oběhu, bezvědomí, léčba – defibrilace 150J u bifazických defib., profylaxe recidiv – antiarytmika, event. ICD Komorový flutter Komorová fibrilace Arytmie z poruch vedení vzruchu I •poruchy A-V vedení = AV blokády: ØI. stupeň - prodloužení PQ intervalu >0,2s ØII. stupeň 1.Typ - Wenckebach- postupné produžování PQ až vypadne jeden QRS 2.Typ - Mobitz – výpadek QRS bez prodlužování PQ – vážnější, porucha distálněji v převodním systému ØIII. stupeň – kompletní a-v blokáda, síně 70/min, komory 30-40/min, náhradní junkční nebo idioventrikulární rytmus •léčba – akutně atropin, kardiostimulátor, typické pro předávkování digoxinem, BB, verapamilem A-v blokáda I. stupně A-v blokáda II. stupně A-v blokáda III. stupně Arytmie z poruch vedení vzruchu II •blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB) – impuls se dostává nejprve na septum, pak do LK, potom do PK, proto rozšířený a rozštěpený komplex QRS (rSR ve V1,2) •blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) – impuls prochází nejprve do PK, potom do LK (pozit. QRS ve V5,6) ØQRS 0.1-0,12s – inkompletní, nad 0,12s kompletní •preexcitace – WPW syndrom– zkrácení převodu přídatnými vlákny mezi síněmi a komorami - tendence k tachykardiím, zkrácení PQ pod 0,12s, rozšíření QRS o delta vlnu Blokáda pravého Tawarova raménka Blokáda levého Tawarova raménka Preexcitace – WPW syndrom Léčba arytmií •léky – betablokátory, amiodaron, dronedaron, propafenon, verapamil, digoxin – rozděleny do 5 tříd •kardiostimulátory – při bradyarytmiích, označení písmeny kóduje vlastnosti stimulátoru •kardiovertery defibrilátory (ICD) – u recidivujících maligních arytmií •ablace – katetrově (radiofrekvenčně, kryoablace) destrkukce arymtogenního substrádu (přidatných drah a ektopických ložisek)