Ischemická choroba srdeční
Arteriální hypertenze


}= soubor chorob s postižením věnčitých tepen, vedou k reverzibilní nebo ireverzibilní ischemii
části myokardu
}forma akutní (AIM, NAP, náhlá smrt), chronická (st.p.IM, SAP, němá ischemie, vazospastická AP,
mikrovaskulární AP, CHSS)
}etiologie – většinou AS, méně embolizace vegetací u IE, arteritidy, spasmy věnčitých tepen…
}

}rizikové faktory AS:
vneovlivnitelné – familiární dispozice, věk, mužské pohlaví
vovlivnitelné I. řádu – HLP, HT, DM, metabolický syndrom, kouření
vovlinitelné II. řádu – zvýšení FG, homocysteinu, PL proti fosfolipidům, nedostatek pohybu,
osobnostní typ D - depresivní, A - ambiciózní

}= recidivující bolest na hrudi vzniklá v důsledku ICHS
¢ vznik v důsledku ruptury nestabilního AS plátu s nasedající trombózou (oproti  AIM nedochází k
nekróze myokardu)
¢Projevy:
} 1) nově vzniklá klidová nebo námahová AP
} 2) zhoršení stávající stabilní AP
} 3) klidová stenokardie se spont.ústupem nebo   po aplikaci nitrátu
} 22222222222)

¢Příznaky: projevy jako AIM, ale trvají kratší dobu-do 20min, typicky po snížení poptávky myokardu
po O2
¢diagnostika :
}1) fyzikální nález může být v normě, HT, anxieta, tachykardie
}2) EKG  - deprese ST, inverze T, vzácněji elevace (repol.změny), někdy v normě
}3) NG test – ústup do 2minut
}4) ECHO – těsně po záchvatu může být porucha kinetiky srdečních stěn
¢komplikace – přechod v IM, v záchvatu nebezpečí maligních arytmií, náhlá smrt
¢diff. dg. – AIM, PE, vertebrogenní obtíže, pyróza, bolest pleurálního charakteru, Tietzův syndrom,

}léčba
vklidový režim, hospitalizace na KJ
vASA, LMWH, BB, Statin, ACEi,Nitráty
vSKG
vpo stabilizaci stavu rehabilitace

}= ložisková nekróza myokardu vzniklá na podkladě poruchy prokrvení
¢etiologie :
}1) nejčastějsi AS plát – narůstají skokovitě v důsledku drobných hemorhagií – tím můžou skokovitě
narůstat
}2) Vzácnějsi - embolizace vegetací u IE, arteritidy, spasmy věnčitých tepen

¢Manifestace:
}1) Bolest na hrudi-svíravá, tlaková, pálivá s propagací do krku a LHK, někdy epigastrium!
}2) Dušnost
}3) Vegetativní doprovod (nauzea, opocení, zvracení, anxieta)
}4) 20% asymptomatické ! (neuropatie u DM)

¢Diagnostika:
}1) Anamnéza a fyzikální vyšetření – němý až po vlhké fenomeny při selhání LK, abnormality TK, nově
vzniklý systolický šelest, perikardiální třecí šelest
}2) EKG:
}a) STEMI (ST elevace v alespoň 2 sousedních svodech a elevace alespoň 1mm) (STE aVR-postižení
kmene levé tepny-superemergentní situace)
}b) NSTEMI (ST elevace, deprese, normální EKG)
}3) laboratorní známky – CK, troponin T – dynamika
}4) ECHO – poruchy kinetiky stěn, perikardiální výpotek, funkce chlopní, ruptury papilárního svalu,
EF LK













}Komplikace :
1)Srdeční selhání až po kardiogenní šok
2)Jizva myokardu – aneuryzma, ruptura septa, volné stěny, papilárního svalu
3)Perikard.výpotek a perikarditida
4)Arytmie – FiSi, FIKO, KT

}diff. dg. – nestabilní AP, bolesti v epigastriu (imitace pankreatitidy, cholecystitidy, perforaci
žaludečního vředu, PE, dissekující aneurysma aorty, pleuritida, vertebrogenní postižení, pyróza
}Léčba domácí: volat RZP, ASA 400mg
}Léčba předhospitalizační – ASA, Trombex, Heparin, O2 při výrazné hyposaturaci, Nítráty, Sedace,
analgézie – fentanyl, BB, při bradykardii atropin, městnání – diuretika, morfin?

}
}SKG
}-zobrazení koronárního řečiště a objevení případné stenózy – dilatace a implantace stentu
}-STEMI akutně, NSTEMI většinou odloženě
}
}CABG (aortokoronární bypass) – nemoc 3tepen
-

¢terapie po proběhlém IM
}- Betablokátory, ACEi, Duální antiagregace, hypolipidemika, nitráty – pokud trvá AP
¢režim
vpohybová aktivita do submax TF 4x týdně
veliminace rizikových faktorů – obezita, kouření, HLP, HT, dna

}rehabilitace – při nekomplikovaném průběhu
v1. den – pasivní cvičení na lůžku
v2. den – aktivní cvičení na lůžku
v3. den – sezení na lůžku
v5. den – stání vedle lůžka
v10. den – výstup do 1. patra po schodech
}pro provedené PTCA se zkracuje na 5-7 dní
}propuštění domů se stanovením tréningových dávek, obvykle do TF 90/min 2x denně
}první ergometrické vyšetření stanoví další postup

}= smrt do 1 hodiny od prvních příznaků zhoršení stavu
}etiologie – komorová tachykardie, fibrilace komor, zástava srdeční činnosti, ruptura stěny s
tamponádou
}rizika zvyšující pravděpodobnost – HT, hyLK,  muži, rozsah AS koronární tepen, poruchy funkce LK,
stres

}= opakované krátkodobé reverzibilní ischemie myokardu při zvýšených metabol.nárocích
}Vznik na podkladě AS stenóz o 60-70%
}Manifestace:
}Stenokardie po velké námaze – během námahy se pacient musí zastavit až bolest odezní
}Bolest pokud pac.nezastaví se zhoršuje. Po zastavení nebo aplikaci nitrátu odezní do 5minut.

•diagnostika:
}a) Anamnéza !
}Fyzikální nález jeněmý
}b) klidové EKG může být bez nálezu
}c) zátěžové EKG
}d) ECHO
}e) koronarografie
}f) laboratorní vyšetření – negativní, ale rizikové faktory – HLP, DM, arytmií




}Atypické formy AP:
}1) Prinzmetalova AP – bolesti při fyzické nebo emoční zátěži, způsobeno spazmy tepen (negat.SKG,
KI BB!)
}2) syndrom X – small vessel disease – změny v periferii koronárního řečiště, negativní SKG,
pozitivní zátěžový test
}Komplikace – přechod do nestabilní anginy, vznik IM, vývoj selhání LK, vznik arytmií
}Diff. dg. -  vertebrogenní obtíže, disekce aorty, Tietzův syndrom – bolestivost chrupavek úponů
žeber, bolest sternokostálního skloubení, interkostální neuralgie, pleuritida, preeruptivní bolesti
herpetické, NCA, GIT

}Léčba:
}1) ASA (riziko krvácení do GIT), BB (snížení spotřeby O2 myokardem, snížení rizika maligních
arytmií), Statin (prevence progrese velikosti AS plátu), ACEi, Nitráty, Ca blokátory – u
Prinzmetalovy anginy
}2) revaskularizace –  SKG, CABG – při nedostupnosti stenózy pro PTCA
}3) odstranění rizikových faktorů, pohybový režim – izotonická zátěž 3-4x týdně po dobu ½-1 hodiny
do submax TF
}

zařazení TK
TKs (mmHg)
TKd (mmHg)
optimální
pod 120
pod 80
normální
pod 130
pod 85
hraniční
130-139
85-99
hypertenze I hypertenze II
hypertenze III
140-159
160-179
180 a více
90-99
100-109
110 a více
= OPAKOVANÉ ZVÝŠENÍ TK NAD 140/90MM HG

}Etiologie:
}- v 90% není příčina zřejmá (= primární, esenciální HT)
}- sekundární hypertenze – TK zvýšen v důsledku jiného patologického stavu – renální,
renovaskulární, endokrinní, koarktace Ao, léčba steroidy, těhotenská hypertenze
}Rizikové faktory
}-  RA, androidní obezita, kouření, HLP, DM, dna, zvýšený příjem Na, nízký příjem K, Ca, Mg, stres
}- přímá dědičnost není, tendence ve vyšším věku
}- vrozená odchylka průběhu mozečkové tepny – útlak centra kontroly TK

}Manifestace: část pacientů asymptomatických, část zvýšené pocení, bolest hlavy, únava, dušnost,
nevolnost, zvracení, vertigo, poruchy spánku, bolesti na hrudi, bušení srdce, nervozita, epistaxe
}Formy zvýšení TK:
vlabilní – zvýšení při námaze, pomalu klesá
vfixovaná – stálé zvýšení
vurgentní hypertenzní krize – nad 230/130 bez orgánového poškození
vemergentní hypertenzní krize - nad 230/130 s orgánovým poškozením
•

}Stadia hypertenze dle WHO:
vI. pouze zvýšení bez orgánových změn, angiopatie
vII. hypertrofie LK, angiosclerosis retinae hypertonica
vIII. orgánové dekompenzace – CMP, IM, retinopatie
vIV. dekompenzovaná nekontrolovaná HT, HT krize, neuroretinopatie, edém papily, encefalopatie

}Diagnostika:
}- měření TK na obou rukou po 5 min zklidnění,  opakovaně (u lékaře, doma)
}- Holterovo monitorování TK
}- stanovení stadia – EKG, RTG, oční pozadí, renální funkce, ev.sběr moči/24h, vyloučení sekundární
hypertenze (UZ ledvin, a.renalis, aldosteron, kortizol, metanefriny, renin, ŠŽ…), ECHO
•

}Komplikace:
}- hypertenzní krize s encefalopatií
}- levostranné srdeční selhání
}- urychlení AS
}- disekce aorty
}- hemoragická CMP
}Diff. dg. :
}- vyloučení chyby meření
}- vyloučení sekundární HT

}Léčba:
}1) kauzální u sekundární hypertenze
}2) nefarmakologická opatření:
}- redukce hmotnosti
}- nekouřit
}- nízkocholesterolová dieta
}- redukce přijmu soli, kávy, alkoholu
}- zvýšení příjmu K, Ca, Mg
}- nízkopurinová dieta
}- zvýšení pohybové aktivity
}- autogenní tréning ke snížení vlivu stresu
}- self-monitoring

}Farmakologická léčba:
}- zahájení - monoterapie nebo kombinace 2 léků v nižších dávkách (účinější) (většinou ACEi+Ca
blokátor nebo diuretikum)
}- další skupiny – BB, blokátory AT1receptorů, alfa blokátory, centrální léky, nitráty
}- při rezistenci - troj- a více kombinace (často sekundární HT)
}Příčiny neúspěchu:
}- nedodržování dietních a režimových opatření
}- vynechání léčby
}- interakce (HAK)
}- sekundární HT

}Léčba hypertenzní krize:
}- iniciálně v první hodině snížení o 20% původních hodnot
}- p.o. rychle a krátkodobě působící ACEI – captopril
}- i.v. - urapidil – Ebrantil, nitráty – Isoket, vasodilatátory – dihydralazin, alfa-lytika,
nitroprusid

}Léčba hypertenze u starších nemocných:
}- pokles TK pozvolný
}- častější kontroly
}- snahu o další snížení přerušujeme, pokud má nemocný obtíže – závratě, slabost, nejistota,
bolesti na hrudi
}- volba podle dalších chorob – ACEI, alfa-lytika
}- co nejjednodušší schéma užívání
}- kontroly v domácím prostředí, self-monitoring